Neonatal sepsis

Ang Sepsis sa mga bagong silang ay isang pangkalahatang anyo ng purulent-inflammatory infection na dulot ng oportunistikong bacterial microflora, ang pathogenesis na kung saan ay nauugnay sa dysfunction ng immune system (pangunahin ang phagocytic) na may pag-unlad ng isang hindi sapat na systemic inflammatory response (SIR) bilang tugon sa pangunahing septic focus.

Ang systemic inflammatory reaction ay isang pangkalahatang biological non-specific na immunocytological na reaksyon ng katawan bilang tugon sa pagkilos ng isang nakakapinsalang endogenous o exogenous factor. Sa kaso ng impeksyon, ang SIR ay nangyayari bilang tugon sa isang pangunahing purulent-inflammatory focus. Ang SIR ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mabilis na pagtaas sa produksyon ng pro-inflammatory (sa mas malaking lawak) at anti-inflammatory (sa mas mababang lawak) na mga cytokine, hindi sapat sa pagkilos ng damaging factor, na nag-uudyok sa apoptosis at necrosis, na nagiging sanhi ng nakakapinsalang epekto ng SIR sa katawan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiology ng neonatal sepsis

Walang maaasahang data sa dalas ng impeksyon sa mga bagong silang sa domestic literature, na higit sa lahat ay dahil sa kakulangan ng karaniwang tinatanggap na pamantayan ng diagnostic para sa diagnosis. Ayon sa dayuhang data, ang dalas ng mga kondisyon ng septic sa mga bagong silang ay 0.1-0.8%. Ang isang espesyal na contingent ng mga pasyente ay mga bata sa intensive care units (ICUs), pati na rin ang mga premature newborns, kung saan ang dalas ng pag-unlad ng sakit na ito ay nasa average na 14%.

Sa istruktura ng neonatal mortality, ang mga kondisyon ng septic ay bumubuo ng isang average ng 4-5 sa bawat 1000 live na panganganak. Ang dami ng namamatay mula sa mga impeksyon sa dugo ay medyo matatag din at umaabot sa 30-40%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ano ang nagiging sanhi ng neonatal sepsis?

Ang septic condition ay sanhi ng eksklusibo ng oportunistikong microflora. Sa ilang mga kaso, halimbawa, na may immunodeficiency ng isang bagong panganak, ang impeksyon sa dugo ay maaaring isang bahagi ng isang pangkalahatang halo-halong impeksiyon - viral-bacterial, bacterial-fungal, atbp.

Ang sanhi ng sakit na ito sa mga bata ay maaaring higit sa 40 oportunistang mga mikroorganismo, ngunit kadalasan ang impeksyon sa dugo ay sanhi ng streptococci, staphylococci, E. coli, Klebsiella at iba pang mga gramo-negatibong bakterya at anaerobes.

Ang etiological na istraktura ng neonatal sepsis ay depende sa oras ng impeksyon ng fetus at bagong panganak.

Ang maagang (congenital) neonatal septic condition ay kadalasang sanhi ng gram-positive cocci S. agalacticae na kabilang sa grupo B streptococci. Ang pathogen na ito ay maaaring maging sanhi ng antenatal at intranasal infection ng fetus;

Ang pinaka-malamang na etiology ng maagang neonatal sepsis depende sa oras ng impeksyon ng fetus at bagong panganak

Oras ng impeksyon	Malamang causative agent
Panahon ng antenatal	S. agalacticae E. coli (bihirang)
Panahon ng intranatal	S. agalacticae E. coli S. aureus
Panahon ng postnatal	S. aureus et epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

Ang E. coli at iba pang miyembro ng pamilya ng bituka gram-negative bacilli ay nagiging sanhi ng impeksyon sa pangsanggol na mas madalas.

Ang late neonatal sepsis ng bagong panganak ay kadalasang nangyayari bilang resulta ng postnatal infection. Ang mga pangunahing pathogen ay E. coli, S. aureus at Klebsiella pneumoniae; Ang grupo B streptococci ay bihira. Ang kahalagahan ng grupo A streptococci, pseudomonas at enterococci ay tumataas.

Ang istraktura ng mga gramo-negatibong pathogens ng sakit na ito, na bumubuo ng halos 40%, ay sumailalim sa ilang mga pagbabago sa nakalipas na 10 taon. Ang papel ng Pseudomonas spp., Klebsiella spp. at Enterobacter spp. ay nadagdagan. Bilang isang patakaran, ang mga pathogen na ito ay nagdudulot ng mga impeksyon sa dugo sa mga pasyente ng intensive care sa artipisyal na bentilasyon at nutrisyon ng parenteral, at mga pasyente ng kirurhiko.

Ang etiologic na istraktura ng postnatal morbidity ay makabuluhang apektado ng lokalisasyon ng pangunahing septic focus. Halimbawa, sa etiology ng umbilical type of infection, ang nangungunang papel ay nilalaro ng staphylococci at E. coli, at sa etiology ng cutaneous at rhinoconjunctival septic na kondisyon - staphylococci at ß-hemolytic streptococci ng grupo A. Gayundin, ang spectrum ng mga pathogens ng impeksyon sa ospital ay nakasalalay sa entry portal ng impeksyon. Halimbawa, sa catheterization septic condition, ang nangingibabaw na papel ay ginagampanan ng staphylococci o halo-halong pangkalahatang impeksyon na dulot ng pagkakaugnay ng staphylococci sa fungi ng genus Candida. Sa impeksyon sa ospital sa tiyan, ang enterobacteria at anaerobes ay madalas na nakahiwalay.

Ang pinaka-malamang na pathogens ng neonatal sepsis depende sa lokasyon ng pangunahing pinagmumulan ng impeksiyon

Lokalisasyon ng pangunahing sugat	Malamang na mga pathogen
Sugat sa pusod	S. aureus et epidermidis E. coli
Mga baga	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (na may mekanikal na bentilasyon) Acinetobacter spp. (may mekanikal na bentilasyon)
Mga bituka	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Cavity ng tiyan (pagkatapos ng surgical interventions)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Anaerobes
Balat, rehiyon ng rhinoconjunctival	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans
Oropharynx at nasopharynx, gitnang tainga	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans E. coli
Daluyan ng ihi	E. coli at iba pang mga species ng Enterobacteriaceae pamilya Enterococcus spp.
Venous bed (pagkatapos gumamit ng intravenous catheter)	S. aureus et epidermidis

Ang etiology ng mga pangkalahatang impeksyon sa mga pasyenteng immunocompromised (kabilang ang mga bagong silang na malalim na wala pa sa gulang) ay mayroon ding ilang mga tampok at depende sa likas na katangian ng immunosuppression (nakuhang mga dysfunction ng immune system, pangalawang kakulangan sa immune, immunosuppression na dulot ng droga, congenital, namamana o nakuha na neutropenia, pangunahing immunodeficiencies at impeksyon sa HIV). Hindi palaging ang impeksiyon na nabubuo laban sa gayong background ay neonatal sepsis.

Pathogenesis ng neonatal sepsis

Ang nag-trigger na sandali ng sakit ay ang pagkakaroon ng isang pangunahing purulent focus laban sa background ng paunang pagkabigo ng anti-infective na proteksyon. Sa sitwasyong ito, ang napakalaking microbial seeding, na lumalampas sa mga kakayahan ng antimicrobial na proteksyon, ay humahantong sa isang pambihirang tagumpay ng nakakahawang ahente sa systemic bloodstream ng pasyente (bacteremia).

Ang pinaka-malamang na sanhi ng mga ahente ng pangkalahatang impeksyon sa immunodeficiencies sa mga sanggol

Kalikasan ng immunodeficiency	Malamang na mga pathogen
Pangalawang immune dysfunctions, kabilang ang mga dysfunction na nauugnay sa gestational immaturity	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Fungi ng genus Candida
Immunosuppression na dulot ng droga	Cytomegalovirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Fungi ng genus Aspergillus et Candida
Neutropenia	S. aureus E. coli Candida fungi
AIDS	Opportunistic microflora (fungi, mycobacteria, cytomegalovirus, atbp.)
Pangunahing immunodeficiencies	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis Hemolytic streptococci group A

Ang Bacteremia, antigenemia at toxemia ay nagpapalitaw ng kaskad ng mga sistema ng depensa ng katawan - ang SVR, na kinabibilangan ng immune system at mga tagapamagitan, acute phase proteins, ang coagulation at anticoagulation system ng dugo, ang kinin-kallekriin system, ang complement system, atbp. ang paggana ng iba pang mga selula at sistema ng katawan. Ang mga neutrophilic granulocytes ay may mataas na potensyal na effector at halos agad na tumutugon sa mga pagbabago sa mga tisyu at mga selula ng katawan, nagagawang mabilis na baguhin ang metabolismo bilang tugon sa anumang stimulating effect, hanggang sa pagbuo ng isang "respiratory burst" at secretory degranulation na may paglabas ng mga bactericidal enzymes na bumubuo ng mga nakakalason na oxygen radical. Ang mga cell na ito ay synthesize hindi lamang mga nagpapaalab na tagapamagitan, mga bahagi ng mga sistema ng coagulation at fibrinolysis, kundi pati na rin ang mga biologically active substance na nagpapasigla sa paglaki ng cell. Ang mga neutrophilic granulocytes ay may kakayahang makipag-ugnayan sa mga cascade inflammatory humoral system ng katawan. Ang antas ng aktibidad ng bactericidal at cytotoxicity ay higit na nakasalalay sa aktibidad ng neutrophilic granulocytes. Ang mga cationic peptides ng mga cell na ito ("peptide antibiotics", defensins) ay may aktibidad na bactericidal, fungicidal at antiviral.

Bilang karagdagan sa itaas, ang mga neutrophil ay kumikilos bilang mga phagocytes. Ang kahalagahan ng phagocytosis na ginagampanan ng mga neutrophil at macrophage ay makabuluhang naiiba - ang tunay na phagocytosis ay ginagawa ng mga macrophage. Ang neutrophilic phagocytosis, bagaman mas matindi kaysa sa mononuclear cells, ay dahil sa iba pang mga biochemical na proseso, dahil ang kanilang gawain ay iba. Ang pangunahing pag-andar ng neutrophils ay upang simulan ang isang nagpapasiklab na reaksyon. Ang mga biologically active substance na itinago ng neutrophil granulocytes ay may pro-inflammatory focus; kasama ng mga ito, may mga cytokine na gumagana sa foci ng talamak na pamamaga (IL-8, IL-1, tumor necrosis factor, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor at granulocyte colony-stimulating factor) at ang mga kasangkot sa regulasyon ng talamak na pamamaga (IL-6, y-interferon, transforming growth factor). Ang mga neutrophil ay synthesize ng isang malawak na hanay ng mga molekula ng pandikit sa ibabaw, sa tulong ng kung saan sila ay nakikipag-ugnayan sa mga selula ng vascular endothelium, immune system, mga tisyu at mga organo. Bilang resulta ng pagdirikit, ang sensitivity ng mga neutrophil mismo sa mga cytokine at iba pang mga tagapamagitan ay nagbabago, na nagpapahintulot sa kanila na sapat na tumugon sa mga pagbabago sa mga tisyu at organo. Ang cytotoxicity ng neutrophils ay makabuluhang mas mataas kaysa sa killer lymphoid cells (T-lymphocytes) at natural killers (NK-cells). Ang mga kadahilanan ng neutrophil cytotoxicity ay naglalayong sa mga istrukturang nuklear ng mga target na cell, mga elemento ng istruktura ng genetic apparatus ng hinihigop na bagay, at ang pagkasira ng genome gamit ang apoptosis-inducing factor (AIF). Ang mga cell na sumasailalim sa apoptosis ay nagiging mga bagay ng phagocytosis at mabilis na nawasak.

Ang mga neutrophil ay aktibong nag-phagocytize ng mga microorganism, na hindi nagmamalasakit sa kanilang tunay na panunaw, nagtatapon ng malaking halaga ng FIA sa intercellular space upang magdulot ng pinsala sa genetic apparatus ng mga pathogenic microorganism sa lalong madaling panahon. Ang epekto ng pagpapalabas ng mga nilalaman ng neutrophil granules sa mga proseso ng pamamaga ay napakalaki. Ang mga nilalaman ng neutrophil granules ay nag-udyok sa pagsasama-sama ng platelet, ang pagpapalabas ng histamine, serotonin, protease, arachidonic acid derivatives, blood coagulation activators, ang complement system, ang kinin-kallekrein system, atbp. Ang FIA ng neutrophils ay mapanira para sa anumang mga selula, dahil ito ay nagiging sanhi ng pagkasira ng mga nucleoprotein complex.

Kaya, sa mga kondisyon ng nakakahawang proseso, ang mga neutrophil ay nagpapasimula ng SVR, lumahok sa pagtatanghal ng pathogen antigen upang maisaaktibo ang tiyak na immune response ng katawan. Sa labis na pag-activate ng mga neutrophil, ang kanilang cytotoxic effect ay hindi limitado sa mga dayuhang selula, na natanto na may kaugnayan sa sariling mga selula at tisyu ng katawan.

Ang sobrang SVR ay sumasailalim sa hyperactivation ng hypothalamic-pituitary-adrenal system, na karaniwang nagsisiguro ng sapat na tugon ng katawan sa stress. Ang pag-activate ng sistemang ito ay humahantong sa pagpapalabas ng ACTH at pagtaas ng nilalaman ng cortisol sa dugo. Ang labis na pag-activate ng hypothalamic-pituitary-adrenal system sa septic shock, ang fulminant course ng sakit na ito ay humahantong sa isang hindi sapat na tugon sa pagpapalabas ng ACTH. Kasabay nito, ang functional na aktibidad ng thyroid gland ay makabuluhang nabawasan, na nauugnay sa isang pagbagal sa oxidative metabolism, na nililimitahan ang mga kakayahang umangkop ng katawan ng bagong panganak. Sa matinding septic na kondisyon (fulminant course, septic shock), ang nilalaman ng somatotropic hormone (STH) ay bumababa sa ilang mga pasyente. Ang mababang nilalaman ng STH sa mga kondisyon ng basal hypercortisolemia ay nag-aambag sa mabilis na pag-unlad ng mga proseso ng necrotic (pinipigilan ng STH ang proseso ng pamamaga).

Ang isa pang pagpapakita ng hindi sapat na SVR ay ang hindi makontrol na pag-activate ng sistema ng coagulation ng dugo, na, sa ilalim ng mga kondisyon ng pagtaas ng depression ng fibrinolysis, hindi maaaring hindi humahantong sa thrombocytopathy at coagulopathy ng pagkonsumo.

Kaya, ang SVR, na sapilitan ng labis na pag-activate ng peripheral blood neutrophils, activation ng hypothalamic-pituitary-adrenal system at ang hemostasis system, ay pinagbabatayan ng pagbuo ng maramihang organ failure, na humahantong sa malalim na homeostasis disorder, kung minsan ay hindi tugma sa buhay.

Para sa mga mononuclear cell, ang mga neutrophil ay mga helper cell. Ang pangunahing papel ng monocytes at macrophage ay totoong phagocytosis na may kasunod na masusing pagtunaw ng mga particle ng mga target na cell, neutrophils mismo, at ang nagpapaalab na cell dendrite, kalahating nawasak ng neutrophils. Ang phagocytosis na isinasagawa ng mga macrophage ay nakakatulong na pakalmahin ang mga proseso ng pamamaga at pagalingin ang mga nasirang tissue.

Ang pagbuo ng isang tagapamagitan na tugon sa isang bacterial infection, na sumasailalim sa SVR syndrome, ay isang genetically controlled na proseso na kinasasangkutan ng mga cell receptor na kumikilala sa iba't ibang istruktura ng microbial na pinagmulan at naghihikayat sa pagpapahayag ng mga nonspecific na mga salik ng paglaban.

Ang SVR syndrome ay sumasailalim sa progresibong organ dysfunction, sa ilang mga kaso ay umaabot sa antas ng organ failure. Ang pathogenesis ng septic na kondisyon ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na pag-unlad ng maraming pagkabigo ng organ at malalim na mga karamdaman sa homeostasis. Ang isa sa mga palatandaan ng homeostasis disorder sa impeksyon sa dugo ay binibigkas na paglaganap ng oportunistikong microflora, na lumilikha ng mga kinakailangan para sa paglitaw ng mga bagong nakakahawang foci at karagdagang pagsasalin ng nakakahawang ahente sa systemic na daloy ng dugo. Sa kasalukuyan, ang isang tanyag na konsepto ay ang mga karamdaman sa homeostasis ay nauugnay sa pagpasok sa dugo ng endotoxin o lipopolysaccharide complex ng endotoxin ng gram-negative na bakterya na masiglang sumakop sa itaas na bahagi ng maliit na bituka sa ilalim ng mga kondisyon ng tissue hypoxia. Ang endotoxin ay makabuluhang pinahuhusay ang SVR, nagdudulot ng mga karamdaman sa homeostasis, at hypotension na matigas ang ulo sa paggamot. Ang pagpasok ng mga antigen sa daluyan ng dugo ay humahantong sa disorganisasyon ng SVR - kaguluhan ng tagapamagitan. Ang antigenic overload ay ang sanhi ng binibigkas na immunosuppression sa mga kondisyon ng bacteremia at microcirculation disorder, na nag-aambag sa pagbuo ng metastatic purulent foci na sumusuporta sa SVR, toxinemia at antigenemia. Ang disorganisasyon ng SVR ay ang batayan para sa pagbuo ng septic shock.

Mga sintomas ng neonatal sepsis

Ang mga sintomas ng neonatal sepsis, anuman ang anyo (septicemia o septicopyemia), ay nailalarawan sa kalubhaan ng pangkalahatang kondisyon ng bagong panganak. Ang mga karamdaman sa thermoregulation ay ipinahayag (sa full-term na morphofunctionally mature na mga bagong silang - lagnat, sa wala sa panahon, mababang timbang na mga bata, laban sa isang pinalubha na premorbid background - progresibong hypothermia), ang functional na estado ng central nervous system ay may kapansanan (progresibong depresyon). Ang isang marumi-maputla o kulay-abo na tint ng balat na may paninilaw ng balat at pagdurugo, ang mga lugar ng sclerema ay katangian. Ang marbling ng balat ay ipinahayag, posible ang acrocyanosis. Maagang lumilitaw ang jaundice at mabilis na tumataas. Kadalasang nabubuo ang pangkalahatang edema syndrome. Ang isang pagkahilig sa kusang pagdurugo ay katangian. Ang mga tampok ng mukha ay madalas na matalas.

Ang pagkabigo sa paghinga ay bubuo nang walang mga nagpapaalab na pagbabago sa radiograph, kadalasan ay may pinsala sa puso sa pamamagitan ng uri ng nakakalason na cardiopathy, na sinamahan ng pag-unlad ng talamak na pagpalya ng puso. Ang katangian ay isang pagtaas sa laki ng pali at atay, bloating, isang binibigkas na venous network sa nauuna na dingding ng tiyan, regurgitation, pagsusuka at anorexia, dysfunction ng gastrointestinal tract hanggang sa bituka paresis ay madalas na sinusunod. Kadalasan, walang pagtaas ng timbang, ang pagbuo ng hypotrophy.

Ang mga sanggol na wala sa panahon ay karaniwang may subacute course ng sakit na ito sa anyo ng respiratory distress syndrome (dyspnea na may mga panahon ng bradypnea o apnea), bradycardia, may kapansanan sa pagsuso ng reflex, at isang tendensya sa hypothermia. Ang mga nakalistang sintomas ng neonatal sepsis ay sumasalamin sa iba't ibang antas ng pag-unlad ng multiple organ failure. Ang pinakakaraniwang mga sindrom ng maramihang organ failure sa mga impeksyon sa dugo, pati na rin ang mga pagbabago na katangian ng mga ito, na nakita ng mga pamamaraan ng laboratoryo at instrumental na pagsusuri, ay ipinapakita sa talahanayan.

Pangunahing septic focus

Tulad ng nabanggit sa itaas, kapag pinag-aaralan ang klinikal na larawan ng sakit sa huling bahagi ng neonatal sepsis, sa karamihan ng mga kaso posible na makita ang isang pangunahing septic focus.

Matapos ang pagpapakilala ng pangunahing kirurhiko paggamot ng umbilical cord stump, ang saklaw ng omphalitis ay nabawasan; sa kasalukuyan, ang mga sakit na ito ay nangyayari sa hindi hihigit sa isang katlo ng mga kaso. Laban sa background na ito, ang saklaw ng pulmonary (hanggang sa 20-25%) at mga kondisyon ng bituka na septic (hindi bababa sa 20%) ay tumaas nang malaki. Ang iba pang mga lokalisasyon ng pangunahing pokus ay hindi gaanong karaniwan at hindi lalampas sa 2-6%. Sa ilang mga kaso, ang entry point ng impeksyon ay hindi matukoy. Ito ay partikular na katangian ng mga bata na may maliit na edad ng gestational, kung saan ang mga proseso ng pagbabago ay mahina na ipinahayag.

Mga pamantayan sa klinika at laboratoryo ng pagkabigo ng organ sa mga kondisyon ng septic (Balk R. et al., 2001, bilang binago)

Lokalisasyon ng sugat	Klinikal na pamantayan	Mga tagapagpahiwatig ng laboratoryo
Sistema ng paghinga	Tachypnea, orthopnea, cyanosis, mekanikal na bentilasyon na mayroon o walang positibong end-expiratory pressure (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. Mga pagbabago sa balanse ng acid-base
Mga bato	Oliguria, anuria, edema syndrome	Tumaas na antas ng creatinine at urea
Atay	Pinalaki ang atay, jaundice	Hyperbilirubinemia (sa mga bagong silang dahil sa pagtaas ng hindi direktang bahagi). Tumaas na AST, ALT, LDH. Hypoproteinemia
Cardiovascular system	Tachycardia, hypotension, pagpapalaki ng mga hangganan ng puso, pagkahilig sa bradycardia, pangangailangan para sa hemodynamic na suporta	Pagbabago sa central venous pressure, pulmonary artery wedge pressure. Nabawasan ang ejection fraction. Nabawasan ang cardiac output.
Sistema ng hemostasis	Pagdurugo, nekrosis	Thrombocytopenia. Ang pagpapahaba ng oras ng prothrombin o APTT. Mga palatandaan ng DIC syndrome
Gastrointestinal tract	Paresis ng bituka, pagsusuka, regurgitation, abnormal na pagdumi, kawalan ng kakayahang kumuha ng enteral nutrition	Dysbiosis
Endocrine system	Kakulangan ng adrenal, hypothyroidism	Nabawasan ang mga antas ng cortisol. Nabawasan ang mga antas ng triiodothyronine at thyroxine na may normal na antas ng thyroid stimulating hormone.
Immune system	Splenomegaly, hindi sinasadyang thymus involution, nosocomial infection	Leukocytosis, leukopenia, lymphopenia. Neutrophil index (NI) >0.3. Nadagdagang C-reactive na protina. May kapansanan sa ratio ng subpopulasyon ng lymphocyte. May kapansanan sa digestive function ng phagocytes. Dysimmunoglobulinemia
Sistema ng nerbiyos	Depression o paggulo ng CNS functions, convulsions	Tumaas na antas ng protina sa cerebrospinal fluid na may normal na cytosis. Tumaas na presyon ng cerebrospinal fluid.

Septicemia

Ang Septicemia ay klinikal na nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng toxicosis at maramihang pagkabigo ng organ laban sa background ng isang pangunahing purulent inflammatory focus. Ang congenital early septicemia ay nailalarawan sa pagkakaroon ng mga nakahiwalay na sintomas ng nakakahawang toxicosis at organ failure sa kawalan ng pangunahing purulent focus.

Septicopyemia

Ang Septicopyemia ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng isa o higit pang foci na tumutukoy sa mga katangian ng klinikal na larawan at kurso ng sakit. Kabilang sa metastatic foci ng neonatal sepsis, ang meningitis ay nasa una (higit sa kalahati ng mga kaso), ang osteomyelitis at abscessing pneumonia ay pumapangalawa at pangatlo. Ang iba pang mga lokalisasyon ng pyemic foci (mga abscess sa atay at bato, septic arthritis, mediastinitis, panophthalmitis, phlegmon ng dingding ng tiyan, bituka, atbp.) ay hindi gaanong karaniwan, na magkakasama na nagkakaloob ng hindi hihigit sa 10% ng lahat ng mga kaso ng neonatal sepsis.

Septic shock

Ang septic shock, ayon sa iba't ibang mga may-akda, ay sinusunod sa 10-15% ng neonatal sepsis, na may parehong dalas sa septicemia at septicopyemia. Sa 80-85% ng mga kaso, nagkakaroon ng septic shock sa isang septic na kondisyon na dulot ng gram-negative na bacilli. Ang coccal etiology ng sakit ay mas madalas na humahantong sa pag-unlad ng shock. Ang pagbubukod ay ang grupo B streptococci at enterococci (70-80%). Ang dami ng namamatay sa pagbuo ng septic shock ay higit sa 40%.

Ang klinikal na larawan ng septic shock sa mga bagong silang ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mabilis, kung minsan ay sakuna, pagtaas sa kalubhaan ng kondisyon, progresibong hypothermia, maputlang balat, pagsugpo sa mga walang kondisyong reflexes, tachycardia at bradycardia, pagtaas ng dyspnea sa kawalan ng mga infiltrative na pagbabago sa mga radiograph ng dibdib, pagdurugo mula sa mga lugar ng pag-iniksyon, petechial na pantal o edema ng tissue mula sa pantal o pantal ng tissue. Posible ang Exicosis laban sa background ng edema ng mga tisyu at organo, lalo na ang mga parenchymatous.

Ang pinaka-katangian na pag-sign ay ang pagtaas ng arterial hypotension, refractory sa pangangasiwa ng adrenomimetics. Ang pagkabigla ay nailalarawan din sa pagbuo ng disseminated intravascular coagulation syndrome (DIC) na may thrombocytopenia at coagulopathy ng pagkonsumo, at fibrinolysis depression. Kasabay ng pagdurugo, mabilis na nabubuo ang maraming nekrosis, kabilang ang mga dingding ng maliit na bituka, mga bahagi ng cortical ng bato, myocardium, utak, at iba pang mga organo, na tumutukoy sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente.

Ang pagkabigla ay sinamahan ng malubhang hormonal dysfunction sa anyo ng hypercortisolemia, isang pagbaba sa konsentrasyon ng mga thyroid hormone, thyroid-stimulating at somatotropic hormones ng pituitary gland, at hyperinsulinism. Ang pagkabigla ay nagdudulot ng matinding kaguluhan sa halos lahat ng cascade mechanism ng homeostasis regulation, kabilang ang systemic mediator response ng katawan, na tumatagal sa karakter ng "chaos ng tagapamagitan."

Kurso at kinalabasan ng neonatal sepsis

Ang neonatal sepsis ay inuri bilang isang acyclic infectious disease; nang walang paggamot o may hindi sapat na therapy, ang kondisyon ay halos palaging humahantong sa kamatayan.

Ang pag-unlad ng septic shock sa simula ng sakit ay maaaring humantong sa isang mabilis na kurso ng septic na kondisyon na may isang sakuna na pagkasira ng kondisyon, maraming organ failure at mga sintomas ng DIC syndrome. Ang isang nakamamatay na kinalabasan ay nangyayari sa loob ng 3-5 araw ng sakit. Ang sepsis sa mga bagong silang ay nangyayari nang mabilis sa kidlat sa humigit-kumulang 15% ng mga kaso, sa mga pasyente ng kirurhiko at may impeksyon sa dugo sa ospital, ang saklaw ng form na ito ay umabot sa 20-25%.

Sa pormula ng dugo, na may fulminant na kurso ng sakit na ito, ang isang pagkahilig sa leukopenia ay ipinahayag, isang paglipat sa leukocyte formula sa kaliwa, isang pagtaas sa neutrophil index (NI), ganap na lymphopenia, thrombocytopenia, aneosinophilia, monocytosis ay sinusunod. Ang mga nakalistang pagbabago ay karaniwan para sa malubhang SVR.

Kung walang septic shock sa simula ng sakit o ito ay tumigil, mayroong isang talamak na kurso ng sakit, ang tagal nito ay hanggang 8 linggo. Ang variant ng kurso ng sakit na ito ay sinusunod sa 80% ng mga kaso. Ang isang nakamamatay na kinalabasan ay maaaring mangyari sa ika-3-4 na linggo ng sakit mula sa malubhang pagkabigo ng maraming organ na hindi tugma sa buhay.

Ang panahon ng talamak na pagpapakita ng nakakahawang proseso ay hanggang 14 na araw, pagkatapos ay dumating ang panahon ng reparasyon, na kung saan ay nailalarawan sa pagkupas ng mga sintomas ng toxicosis, unti-unting pagpapanumbalik ng functional na aktibidad ng mga indibidwal na organo at sistema, at ang kalinisan ng metastatic foci. Ang splenomegaly, maputlang balat, lability ng mga function ng central at autonomic nervous system, dysbacteriosis ng balat at mucous membrane, at body weight deficit hanggang grade I-III hypotrophy ay nagpapatuloy.

Sa panahong ito, nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba ng resistensya ng katawan, may mataas na panganib ng superinfection ng bacterial, fungal o viral etiology. Kadalasan ang pinagmumulan ng superinfection ay ang mabilis na paglaganap ng bituka microflora ng bata; Posible rin ang impeksyon sa nosocomial.

Hematological larawan sa talamak na panahon ng septic kondisyon: binibigkas leukocytosis (mas madalas - normal na mga halaga o leukopenia), shift ng leukocyte formula sa kaliwa, pagtaas sa NI. Posible ang thrombocytopenia, eosinopenia, lymphopenia, pagkahilig sa monocytosis.

Sa panahon ng reparation, ang redistribution anemia at moderate monocytosis ay bubuo. Ang neutrophilia sa ikatlong bahagi ng mga kaso ay pinalitan ng neutropenia. Ang isang ugali sa eosinophilia ay katangian. Ang mga basophil at plasma cell ay matatagpuan sa peripheral blood.

Pag-uuri ng neonatal sepsis

Sa kasalukuyan ay walang pangkalahatang tinatanggap na klinikal na pag-uuri ng neonatal sepsis. Ang huling klinikal na pag-uuri ng sakit na ito na pinagtibay sa Russia ay nai-publish higit sa 15 taon na ang nakakaraan at hindi nakakatugon sa mga modernong kinakailangan. Ang International Classification of Diseases, 10th revision (ICD-10), na tumutukoy sa diagnostic code para sa mga istatistika, ay tumutukoy sa "bacterial sepsis ng bagong panganak", code P36.

Hindi tulad ng pag-uuri ng coding, kapag nag-iipon ng isang klinikal na pag-uuri ng sakit, kinakailangang isaalang-alang ang oras at kondisyon ng paglitaw ng impeksyon sa dugo - na binuo bago ang kapanganakan ng bata, pagkatapos ng kapanganakan; lokalisasyon ng entry gate at / o pangunahing septic focus, mga klinikal na tampok ng sakit. Ang mga parameter na ito ay nagpapakilala sa etiological spectrum ng sakit, ang dami at likas na katangian ng therapeutic, preventive at anti-epidemic na mga hakbang. Ang mga parameter na ito ay angkop na gamitin sa pag-uuri ng neonatal sepsis.

Sa pamamagitan ng oras ng pag-unlad:

• maagang neonatal;
• late neonatal.

Sa pamamagitan ng lokalisasyon ng entrance gate (pangunahing septic focus):

• pusod;
• baga;
• balat;
• nasopharyngeal;
• rhinoconjunctival;
• otogenic;
• urogenic;
• tiyan;
• catheterization;
• isa pa.

Sa pamamagitan ng klinikal na anyo:

• septicemia; Septicopyemia.

Sa pagkakaroon ng mga sintomas ng maraming pagkabigo sa organ:

• septic shock;
• talamak na pagkabigo sa baga;
• talamak na pagkabigo sa puso;
• talamak na pagkabigo sa bato;
• talamak na sagabal sa bituka;
• talamak na kakulangan sa adrenal;
• tserebral edema;
• pangalawang immune dysfunction;

DIC syndrome.

Sa kaso ng antenatal o intranatal infection ng fetus na may clinical manifestation ng sakit sa unang 6 na araw ng buhay ng bata, kaugalian na magsalita ng maagang sepsis ng mga bagong silang. Ang mga tampok nito ay: intrauterine infection, kawalan ng pangunahing nakakahawang pokus at pamamayani ng klinikal na anyo na walang metastatic pyemic foci (septicemia).

Kapag ang neonatal sepsis ay clinically manifests sa ika-6-7 araw ng buhay at mamaya, kaugalian na magsalita ng late neonatal septic condition. Ang kakaiba nito ay postnatal infection. Sa kasong ito, ang pangunahing pinagmumulan ng impeksiyon ay karaniwang naroroon, at ang sakit sa 2/3 ng mga kaso ay nagpapatuloy bilang septicopyemia.

Ang klinikal na pag-uuri sa itaas ng mga kondisyon ng neonatal septic ay malapit na nauugnay sa spectrum ng mga pinaka-malamang na pathogens, ang kaalaman kung saan ay napakahalaga para sa isang makatwirang pagpili ng pangunahing antibacterial therapy. Ang spectrum ng mga posibleng pathogen ay nag-iiba depende sa lokalisasyon ng entry portal ng impeksyon, na may kaugnayan kung saan ipinapayong ipahiwatig ang parameter na ito sa klinikal na diagnosis ng impeksyon sa dugo. Ang lokalisasyon ng entry portal ay may tiyak na epidemiological significance at mahalaga para sa pagbuo ng anti-epidemya at preventive na mga hakbang. Mayroong umbilical, cutaneous, otogenic, nasopharyngeal, urogenital, catheter, pulmonary, abdominal at iba pa, hindi gaanong karaniwang mga uri ng impeksiyon.

Ang Septicemia ay isang klinikal na anyo ng sakit na ito, na nailalarawan sa pagkakaroon ng mga microbes at / o ang kanilang mga lason sa daloy ng dugo laban sa background ng binibigkas na mga sintomas ng nakakahawang toxicosis, ngunit walang pagbuo ng pyemic foci. Morphologically at histologically, ang mga palatandaan ng microbial damage at myelosis ng parenchymatous organs ay maaaring makita.

Ang Septicopyemia ay isang klinikal na anyo ng impeksyon sa dugo na nailalarawan sa pagkakaroon ng isa o higit pang pyemic, metastatic, purulent-inflammatory foci. Ang criterion para sa septicopyemia ay ang pagkakapareho ng pathogen na nakahiwalay sa foci ng pamamaga at dugo ng pasyente.

Tinutukoy ng mga organ failure syndrome ang kalubhaan at kinalabasan ng sakit, na nangangailangan ng tiyak na paggamot, at samakatuwid ay ipinapayong i-highlight ang mga ito sa klinikal na diagnosis. Kabilang sa mga ito, dahil sa kalubhaan ng pagbabala, ang sintomas na kumplikado ng septic (nakakahawang-nakakalason) na pagkabigla ay nararapat na espesyal na pansin.

Ang septic shock ay ang pagbuo ng progresibong arterial hypotension na hindi nauugnay sa hypovolemia sa konteksto ng isang nakakahawang sakit. Sa kabila ng pangalan nito, ang septic shock ay hindi itinuturing na isang predictor ng impeksyon sa dugo - ang kondisyon ay maaaring mangyari sa iba pang malubhang nakakahawang sakit (peritonitis, meningitis, pneumonia, enterocolitis).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosis ng neonatal sepsis

Ang diagnosis ng neonatal sepsis ay binubuo ng ilang yugto. Una sa lahat, ito ay kinakailangan upang maitaguyod o ipalagay ang diagnosis ng isang septic na kondisyon. Ang ikalawang yugto ay ang etiological diagnosis ng sakit. Ang ikatlong yugto ay ang pagtatasa ng mga dysfunction ng mga organo at sistema, mga pagbabago sa homeostasis.

Ang unang antas ng diagnostic ay ang pinakamahirap - sa kabila ng maraming taon ng pag-aaral ng mga impeksyon sa dugo, wala pa ring karaniwang tinatanggap na klinikal at laboratoryo na diagnostic na pamantayan sa pediatric practice na nakakatugon sa mga kinakailangan ng gamot na batay sa ebidensya. Isa sa mga dahilan nito ay ang kawalan ng pangunahing nakakahawang pokus sa pasyente; ito ay naisalokal sa katawan ng ina o sa inunan. Bilang karagdagan, ang binibigkas na mga palatandaan ng SVR sa mga bata ay nangyayari sa maraming malubhang sakit ng hindi nakakahawa (respiratory distress syndrome, hereditary aminoaciduria, atbp.) At nakakahawa (necrotic enterocolitis ng bagong panganak, phlegmon, meningitis, atbp.) Na kalikasan.

Batay sa mga modernong konsepto ng mga diagnostic ng sakit na ito, ang sakit ay dapat ipalagay sa isang bagong panganak sa unang 6 na araw ng buhay kung siya ay may malubhang nakakahawang toxicosis at mga palatandaan ng SVR:

• matagal (higit sa 3 araw) lagnat (>37.5 °C) o progresibong hypothermia (<36.2 °C);
• hyperleukocytosis sa unang 1-2 araw ng buhay >30x10 ⁹, sa ika-3-6 na araw ng buhay - >20x10 ⁹, sa mga batang mas matanda sa 7 araw ng buhay - >15x10 ⁹ /l O leukopenia <4x10 ⁹ /l, NI >0.2-0.3, thrombocytopenia < ^1.2-0.3;
• isang pagtaas sa nilalaman ng C-reactive na protina sa serum ng dugo na higit sa 6 mg / l;
• pagtaas sa nilalaman ng procalcitonin sa serum ng dugo ng higit sa 2 ng/ml;
• pagtaas ng nilalaman ng IL-8 sa serum ng dugo ng higit sa 100 pg/ml.

Ang pagkakaroon ng hindi bababa sa tatlo sa mga sintomas sa itaas ay isang malakas na dahilan upang ipagpalagay ang diagnosis ng impeksyon sa dugo at agad na magreseta ng empirical antibacterial therapy at isagawa ang mga kinakailangang hakbang sa paggamot.

Sa mga bagong silang na mas matanda sa 6 na araw, ang diagnosis ng isang septic na kondisyon ay dapat ipagpalagay sa pagkakaroon ng isang pangunahing nakakahawa at nagpapasiklab na pokus (na nauugnay sa kapaligiran) at hindi bababa sa tatlo sa mga nakalistang palatandaan ng SVR. Dahil ang diagnosis ng impeksyon sa dugo ay mayroon pa ring klinikal na katayuan, ipinapayong kumpirmahin o tanggihan ito nang retrospektibo sa loob ng 5 hanggang 7 araw. Ang kawalan ng koneksyon sa pagitan ng mga klinikal na sintomas ng SVR at impeksiyon ay nagsasalita laban sa diagnosis ng "sepsis ng mga bagong silang" at nangangailangan ng karagdagang diagnostic na paghahanap.

Ang diagnosis ng isang septic na kondisyon ay kumpiyansa na itinatag sa pagkakaroon ng isang pangunahing nakakahawa at nagpapasiklab na pokus o metastatic purulent foci na may pathogen na nakahiwalay din sa dugo, sa kondisyon na hindi bababa sa tatlong mga palatandaan ng SVR ay naroroon.

Ang Bacteremia ay hindi itinuturing na diagnostic sign ng sakit na ito; ang kundisyong ito ay maaaring maobserbahan sa anumang nakakahawang sakit na pinagmulan ng bacterial. Ang pagtatatag ng bacteremia ay mahalaga para sa pagtukoy ng etiology at pagbibigay-katwiran sa makatwirang paggamot na antibacterial (ang pangalawang yugto ng mga diagnostic). Kasama ng pag-aaral ng kultura ng dugo, ang etiological diagnosis ng neonatal sepsis ay may kasamang microbiological na pag-aaral ng discharge mula sa primary at metastatic foci.

Ang microbiological na pagsusuri ng loci na nakikipag-ugnay sa kapaligiran (conjunctiva, mucous membrane ng ilong at oral cavity, balat, ihi, feces) at hindi kasangkot sa pangunahing purulent-inflammatory focus ay hindi maaaring gamitin upang maitaguyod ang etiological diagnosis ng isang septic na kondisyon. Kasabay nito, ang pagsusuri sa microbiological ng mga kapaligiran na ito ay ipinahiwatig para sa pagtatasa ng antas at likas na katangian ng dysbacteriosis - isa sa mga patuloy na kasama ng impeksyon sa dugo dahil sa pagbawas sa immunological reactivity ng katawan ng pasyente (ang ikatlong yugto ng diagnosis). Ang pangunahing klinikal, laboratoryo at instrumental na katangian ng maraming organ failure na kasama ng neonatal sepsis at pagtukoy sa kinalabasan nito ay ibinigay sa itaas. Ang pagsubaybay sa mga tagapagpahiwatig na ito ay kinakailangan para sa pag-aayos ng sapat na paggamot sa mga pasyente.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differential diagnosis ng neonatal sepsis

Ang mga pagkakaiba-iba ng diagnostic ng neonatal sepsis ay dapat isagawa na may malubhang purulent-inflammatory localized na sakit (purulent peritonitis, purulent mediastinitis, purulent-destructive pneumonia, purulent meningitis, purulent hematogenous osteomyelitis, necrotic enterocolitis ng mga bagong silang), na nangyayari rin sa mga palatandaan ng SVR. Hindi tulad ng sakit na ito, ang mga naturang sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malapit na kaugnayan sa pagitan ng pagkakaroon ng purulent na pokus at binibigkas na mga palatandaan ng SVR, pati na rin ang kaluwagan ng mga palatandaang ito sa lalong madaling panahon matapos ang pokus ay sanitized. Gayunpaman, ang mga pangunahing direksyon ng paggamot at mga prinsipyo ng antibacterial therapy para sa mga impeksyon sa dugo at malubhang purulent-namumula na sakit na pinagmulan ng bacterial ay magkapareho.

Ang sepsis sa mga bagong silang ay dapat na maiiba sa pangkalahatan (septic) na mga anyo ng bacterial infection na dulot ng mga pathogenic agent (salmonella septicemia at septicopyemia, disseminated tuberculosis, atbp.). Ang tamang diagnosis ng mga sakit na ito ay tumutukoy sa kalikasan at saklaw ng mga hakbang na anti-epidemya, ang appointment ng partikular na antibacterial therapy. Ang batayan ng differential diagnosis ay ang epidemiological history at data mula sa bacteriological at serological studies ng mga materyales na kinuha mula sa pasyente.

Kapag nagsasagawa ng differential diagnostics ng sakit na ito at congenital generalised forms ng viral infections (cytomegalovirus, herpes, enterovirus, atbp.), Ang kumpirmasyon ng huli ay nagbibigay-katwiran sa partikular na antiviral at immunocorrective na paggamot, nililimitahan ang paggamit ng mga antibiotics. Para sa layuning ito, ang immunocytological na pananaliksik ay isinasagawa gamit ang polymerase chain reaction (PCR) na paraan ng dugo, cerebrospinal fluid at ihi, serological test.

Ang sepsis sa mga bagong silang ay dapat na naiiba mula sa pangkalahatan mycoses, lalo na candidiasis, mas madalas - mula sa aspergillosis, upang bigyang-katwiran ang reseta ng antimycotics, paghihigpit o pagkansela ng mga antibiotics at upang linawin ang mga taktika ng immunocorrective na paggamot. Ang mga differential diagnostic ay batay sa mga resulta ng microscopic at mycological (paghahasik sa medium ng Sabouraud) na pagsusuri ng dugo, cerebrospinal fluid, discharge mula sa pyemic foci.

Sa mga bagong silang, ang sepsis ay dapat na naiiba mula sa namamana na patolohiya ng metabolismo ng amino acid, na sinamahan ng lahat ng mga palatandaan ng SVR, ngunit hindi nangangailangan ng antibacterial therapy. Sa kaso ng namamana na mga depekto ng metabolismo ng amino acid, ang kondisyon ng bagong panganak ay mabilis na lumala sa lalong madaling panahon pagkatapos ng kapanganakan, dyspnea, pulmonary-cardiac insufficiency, depression ng central nervous system, hypothermia, leukopenia, thrombocytopenia, pag-unlad ng anemia. Ang isang natatanging tanda ng isang depekto ng metabolismo ng amino acid ay patuloy na matinding metabolic acidosis, ang hitsura ng isang binibigkas na amoy mula sa pasyente ay posible. Ang Bacteremia ay hindi maaaring maalis, na nagpapakita ng malubhang dysbacteriosis at nabawasan ang resistensya ng katawan. Ang pangunahing paraan ng differential diagnosis ay isang biochemical blood test (detection of pathological acidemia) kasama ng intractable metabolic acidosis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Paggamot ng neonatal sepsis

Ang paggamot sa neonatal sepsis ay dapat isama ang mga sumusunod na sabay-sabay na mga hakbang:

1. etiological therapy - impluwensya sa causative agent ng sakit, kabilang ang lokal na paggamot na naglalayong sa sanitasyon ng pangunahin at metastatic foci, systemic antibacterial na paggamot at pagwawasto ng mga kaguluhan sa biocenosis ng balat at mauhog na lamad;
2. pathogenetic therapy - isang epekto sa katawan ng pasyente, kabilang ang paggamot na naglalayong iwasto ang mga karamdaman sa homeostasis, kabilang ang mga reaksyon ng immune.

Etiological na paggamot ng neonatal sepsis

Ang antibacterial na paggamot ay isang kardinal na paraan ng etiological na paggamot ng isang septic na kondisyon. Kapag ang neonatal sepsis ay pinaghihinalaang, sa karamihan ng mga kaso, ang mga antibiotic ay inireseta sa empirically, batay sa pag-aakala ng pinaka-malamang na spectrum ng posibleng mga nakakahawang ahente sa isang partikular na pasyente.

Pangkalahatang mga probisyon para sa pagpili ng antibacterial therapy:

1. Ang pagpili ng mga gamot sa simula ng paggamot (bago ang etiology ng sakit ay nilinaw) ay isinasagawa depende sa oras ng paglitaw (congenital, postnatal), mga kondisyon ng paglitaw (outpatient, ospital - sa isang therapeutic o surgical department, intensive care unit), lokalisasyon ng pangunahing septic focus.
2. Ang mga antibiotic sa anyo ng isang kumbinasyon ng mga antibacterial na gamot na may bactericidal na uri ng pagkilos, na aktibo laban sa mga potensyal na pathogen ng sakit na ito (de-escalation principle) ay itinuturing na mga gamot na pinili sa empirical therapy. Kapag ang likas na katangian ng microflora at ang pagiging sensitibo nito ay nilinaw, ang antibacterial na paggamot ay nababagay sa pamamagitan ng pagpapalit ng gamot, paglipat sa monotherapy o makitid na spectrum na mga gamot.
3. Kapag pumipili ng antibiotics, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga sistematikong gamot na tumagos sa mga biological na hadlang ng katawan at lumikha ng sapat na therapeutic na konsentrasyon sa cerebrospinal fluid, utak at iba pang mga tisyu (buto, baga, atbp.).
4. Sa lahat ng mga kaso, ipinapayong magreseta ng hindi bababa sa nakakalason na antibiotics, na isinasaalang-alang ang likas na katangian ng mga karamdaman sa organ, pag-iwas sa isang matalim na pagtaas sa konsentrasyon ng endotoxin sa dugo, na binabawasan ang panganib ng pagkabigla.
5. Mas gusto ang mga gamot na maaaring ibigay sa ugat.

Empirical Antibacterial Treatment Program para sa Neonatal Sepsis

Mga katangian ng isang septic na kondisyon	Mga gamot na pinili	Mga alternatibong gamot
Maaga	Ampicillin + aminoglycosides	Pangatlong henerasyong cephalosporins + aminoglycosides
Umbilical	Aminopenicillins o oxacillin + aminoglycosides. III generation cephalosporins (ceftriaxone, cefotaxime) + aminoglycosides	Carbapenems. Glycopeptides. Linezolid
Cutaneous, nasopharyngeal	Aminopenicillins + aminoglycosides. II generation cephalosporins + aminoglycosides	Glycopeptides. Linezolid
Rhinopharyngeal, otogenic	III generation cephalosporins (ceftriaxone, cefotaxime) + aminoglycosides	Glycopeptides. Linezolid
Bituka	III at IV generation cephalosporins + aminoglycosides. Aminopenicillins + aminoglycosides na protektado ng inhibitor	Carbapenems. Aminoglycosides
Urogenic	Cephalosporins III at IV na henerasyon. Aminoglycosides	Carbapenems
Iatrogenic na tiyan	Mga cephalosporins ng ikatlong henerasyon (ceftazidime, cefoperazone/sulbactam) + aminoglycosides. Inhibitor-protected carboxycins + aminoglycosides	Carbapenems. Metronidazole
Laban sa background ng neutropenia	Cephalosporins ng ikatlong henerasyon + aminoglycosides. Glycopeptides	Carbapenems. Glycopeptides
Laban sa background ng immunosuppression na dulot ng droga	Cephalosporins III o IV generation + aminoglycosides. Glycopeptides	Carbapenems. Linezolid. Inhibitor-protected carboxapenicillins
Iatrogenic catheterization, pulmonary (kaugnay ng artipisyal na bentilasyon)	Third-generation cephalosporins na may antipseudomonal effect + aminoglycosides. Inhibitor-protected carboxocillins + aminoglycosides. Glycopeptides + aminoglycosamides. Third-generation cephalosporins (ceftazidime, cefoperazone/sulbactam) + aminoglycosides. Inhibitor-protected carboxocillins + aminoglycosides	Carbapenems. Linezolid. Glycopeptides. Metronidazole. Lincosamides

Sa ngayon, walang unibersal na antimicrobial na gamot, kumbinasyon ng gamot o regimen ng paggamot na nakakagamot sa sinumang bagong panganak na may pantay na kahusayan. Mayroon lamang mga inirerekomendang scheme para sa pagpili ng mga antibacterial na gamot. Ang makatwirang pagpili ng mga gamot sa bawat partikular na kaso ay nakasalalay sa mga indibidwal na katangian ng pasyente, rehiyonal na data sa mga pinaka-malamang na pathogen, at ang kanilang pagiging sensitibo sa mga antibiotic.

Ang pagmamasid sa isang may sakit na bata sa panahon ng antibacterial na paggamot ay kinabibilangan ng mga sumusunod na parameter:

• pagtatasa ng pangkalahatang pagiging epektibo ng antibacterial therapy;
• pagtatasa ng pagiging epektibo ng paggamot ng pangunahing at metastatic foci, paghahanap para sa bagong umuusbong na purulent foci;
• pagsubaybay sa epekto ng antibiotic therapy sa biocenosis ng pinakamahalagang loci ng katawan at pagwawasto nito;
• pagkontrol sa mga posibleng nakakalason at hindi kanais-nais na epekto, ang kanilang pag-iwas at paggamot.

Ang antibacterial therapy ay itinuturing na epektibo kung ito ay nagreresulta sa pagpapapanatag o pagpapabuti ng kondisyon ng pasyente sa loob ng 48 oras.

Ang paggamot ay itinuturing na hindi epektibo kung nagreresulta ito sa pagtaas ng kalubhaan ng kondisyon at pagkabigo ng organ sa loob ng 48 oras; Ang kawalan ng bisa ng therapy ay ang batayan para sa paglipat sa isang alternatibong regimen ng paggamot.

Sa neonatal sepsis na dulot ng gram-negative microflora, ang epektibong antibiotic therapy ay maaaring maging sanhi ng paglala ng kondisyon ng pasyente dahil sa paglabas ng endotoxin mula sa namamatay na bacteria. Sa pagsasaalang-alang na ito, kapag pumipili ng mga antibiotics, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga gamot na hindi nagiging sanhi ng makabuluhang paglabas ng endotoxin sa daluyan ng dugo. Ang paggamot na antibacterial ay isinasagawa laban sa background ng sapat na detoxification, kabilang ang infusion therapy at intravenous administration ng immunoglobulin enriched (pentaglobin).

Ang tagal ng matagumpay na antibacterial therapy ay hindi bababa sa 3-4 na linggo, maliban sa aminoglycosides, ang tagal ng paggamot na hindi dapat lumampas sa 10 araw. Ang kurso ng paggamot sa parehong gamot, kung ito ay sapat na epektibo, ay maaaring umabot ng 3 linggo.

Ang batayan para sa paghinto ng mga antibacterial na gamot ay dapat isaalang-alang ang kalinisan ng pangunahing at pyemic foci, ang kawalan ng bagong metastatic foci, kaluwagan ng mga palatandaan ng talamak na SVR, patuloy na pagtaas ng timbang, normalisasyon ng leukocyte formula ng peripheral blood at ang bilang ng mga platelet.

Ang buong pagpapanumbalik ng mga function ng organ at system, pagkawala ng pamumutla, splenomegaly at anemia ay nangyayari nang mas maaga (hindi mas maaga kaysa sa 4-6 na linggo mula sa simula ng paggamot). Ang mga klinikal na sintomas na ito mismo ay hindi nangangailangan ng reseta ng mga antibacterial na gamot, kailangan lamang ng restorative treatment.

Isinasaalang-alang ang pangangailangan para sa pang-matagalang intensive antibacterial therapy, ang makabuluhang papel ng dysbacteriosis sa pathogenesis ng neonatal sepsis, ipinapayong pagsamahin ang antibacterial na paggamot sa "accompaniment therapy". Kabilang dito ang sabay-sabay na pangangasiwa ng probiotics (bifidumbacterin, lactobacterin, linex) at ang antimycotic fluconazole (diflucan, forcan) sa isang dosis na 5-7 mg / (kg x araw) sa 1 dosis. Mababang therapeutic at prophylactic efficacy ng nystatin, ang napakababang bioavailability nito ay hindi pinapayagan ang pagrekomenda nito para sa pag-iwas sa candidiasis sa mga bagong silang. Ang ketoconazole (nizoral) ay hindi inirerekomenda para sa mga batang wala pang 7 taong gulang.

Kasama ng mga probiotic at antifungal, mahalagang ayusin ang mga hakbang sa kalinisan (kalinisan sa paggamot ng balat at nakikitang mga mucous membrane, paliligo) at tamang pagpapakain upang maiwasan ang dysbacteriosis. Ang pagpapakain ng gatas ng katutubong ina ay ganap na ipinahiwatig (pagpapasuso, katutubong gatas mula sa isang bote o pagpapapasok ng gatas sa pamamagitan ng tubo, depende sa kondisyon ng sanggol). Sa kawalan ng gatas ng ina, ang mga inangkop na formula para sa pagpapakain sa bata, na pinayaman ng bifidobacteria (fermented milk formula "Agusha", "NAN fermented milk", acidophilic formula "Malutka") ay ginagamit. Dapat alalahanin na sa mga bata na may matinding acidosis, ang mga formula ng fermented milk ay madalas na pumukaw ng regurgitation. Sa kasong ito, ipinapayong gumamit ng mga sariwang inangkop na formula na pinayaman ng mga prebiotic, na may mababang nilalaman ng lactose, na inihanda sa whey (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110, atbp.). Sa mga sanggol na wala pa sa panahon na may agalactia sa ina, ginagamit ang mga espesyal na inangkop na formula para sa mga sanggol na wala pa sa panahon (Alprem, Nenatal, Fresopre, atbp.).

Ang sanitasyon ng pangunahing septic at pyemic foci, kahit na sa pamamagitan ng surgical intervention, ay isang ipinag-uutos na bahagi ng etiotropic na paggamot ng neonatal sepsis.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Pathogenetic na paggamot ng neonatal sepsis

Ang pathogenetic therapy ng neonatal sepsis ay kinabibilangan ng mga sumusunod na pangunahing lugar:

• immunocorrection;
• detoxification;
• pagpapanumbalik ng balanse ng tubig at electrolyte, balanse ng acid-base;
• anti-shock therapy;
• pagpapanumbalik ng mga pag-andar ng mga pangunahing organo at sistema ng katawan.

Immunocorrective therapy

Ang arsenal ng mga pamamaraan at paraan ng immunocorrection na kasalukuyang ginagamit upang gamutin ang neonatal sepsis ay medyo malawak. Kasama sa mga "agresibo" na pamamaraan ang bahagyang exchange transfusion, hemosorption at plasmapheresis. Ginagamit lamang ang mga ito sa mga matinding kaso ng fulminant neonatal sepsis, na may ganap na klinikal na larawan ng septic shock at isang agarang banta ng kamatayan. Ang mga nakalistang pamamaraan ay nagbibigay-daan upang bawasan ang antas ng endotoxinemia, bawasan ang antigen load sa immunocompetent at phagocytic blood cells, at lagyang muli ang nilalaman ng opsonins at immunoglobulins sa dugo.

Sa neonatal sepsis na sinamahan ng absolute neutropenia, pati na rin sa isang pagtaas sa neutrophil index sa itaas 0.5, ang pagsasalin ng leukocyte suspension o leukocyte concentrate ay ginagamit para sa layunin ng immunocorrection sa rate na 20 ml/kg ng timbang ng katawan ng bata tuwing 12 oras hanggang sa maabot ang leukocyte na konsentrasyon sa peripheral 40-9 sa dugo ^. /l. Ang pamamaraan ng paggamot na ito ay nabibigyang katwiran ng pangunahing kahalagahan ng neutrophils sa pathogenesis ng SVR sa neonatal sepsis.

Sa kasalukuyan, sa halip na leukocyte suspension transfusions, ang recombinant granulocyte o granulocyte-macrophage colony-stimulating factor ay lalong inireseta. Ang mga gamot ay inireseta sa rate na 5 μg/kg ng timbang ng katawan ng pasyente sa loob ng 5-7 araw. Dapat alalahanin na ang therapeutic effect na dulot ng pagtaas ng bilang ng mga leukocytes sa peripheral na dugo ay nagbubukas sa ika-3-4 na araw ng paggamot, at samakatuwid, na may fulminant na kurso ng sakit na ito, ang leukocyte suspension transfusion ay mas kanais-nais. Ang pinagsamang paggamit ng mga pamamaraang ito ay posible. Ang paggamit ng recombinant granulocyte colony-stimulating factor ay makabuluhang nagpapataas ng survival rate ng mga pasyente.

Malaki ang pag-asa sa paggamit ng mga paghahanda ng polyclonal antibody. Sa lugar na ito, ang mga immunoglobulin para sa intravenous administration ay sumasakop sa isang nangungunang posisyon. Ang paggamit ng mga immunoglobulin sa mga bata ay pathogenetically justified. Ang konsentrasyon ng IgM at IgA sa panahon ng neonatal ay mababa at tumataas lamang pagkatapos ng 3 linggo ng buhay. Ang kundisyong ito ay tinatawag na physiological hypogammaglobulinemia ng mga bagong silang; sa mga sanggol na wala pa sa panahon, ang hypogammaglobulinemia ay mas malinaw.

Sa mga kondisyon ng isang malubhang nakakahawang proseso ng bacterial etiology, ang physiological hypogammaglobulinemia ng sanggol ay matinding pinalubha, na maaaring humantong sa pagbuo ng isang malubhang pangkalahatang nakakahawang proseso. Ang sabay-sabay na epekto ng bacterial antigenemia at toxemia ay nagpapalala ng pagkalasing at humahantong sa pagkagambala ng normal na intercellular na pakikipag-ugnayan sa immune response, na pinalala ng maraming organ failure.

Para sa maximum na bisa ng anti-infective therapy sa mga septic na kondisyon, pinakaangkop na pagsamahin ang antibacterial therapy sa intravenous immunoglobulin. Sa mga sanggol, lalo na ang mga sanggol na wala pa sa panahon, ipinapayong ibigay ang gamot hanggang ang antas ng dugo ay umabot ng hindi bababa sa 500-800 mg%. Ang inirekumendang pang-araw-araw na dosis ay 500-800 mg/kg ng timbang ng katawan, at ang tagal ng kurso ng pangangasiwa ay 3-6 na araw. Ang immunoglobulin ay dapat ibigay nang maaga hangga't maaari, kaagad pagkatapos maitatag ang nakakahawang diagnosis, sa sapat na dami. Ang pagrereseta ng intravenous immunoglobulin sa ika-3-5 na linggo ng sakit ay hindi epektibo.

Para sa intravenous administration, karaniwang immunoglobulins (paghahanda ng normal na donor Ig) ay ginagamit: sandoglobin, alphaglobin, endobulin C/D4, intraglobin, octagam, domestic immunoglobulin para sa intravenous administration, atbp. Ang kanilang mekanismo ng pagkilos at klinikal na epekto ay humigit-kumulang pareho.

Ang mga paghahanda ng immunoglobulin na pinayaman ng IgM ay partikular na epektibo. Sa Russia, kinakatawan sila ng isang paghahanda - pentaglobin (Biotest Pharma, Germany). Naglalaman ito ng 12% IgM (6 mg). Ang pagkakaroon ng IgM sa pentaglobin (ang unang immunoglobulin na nabuo bilang tugon sa antigenic stimulation at pagdadala ng mga antibodies sa endotoxin at capsular antigens ng gram-negative bacteria) ay ginagawang lubos na epektibo ang paghahanda. Bilang karagdagan, ang pag-aayos ng IgM ay mas mahusay kaysa sa iba pang mga klase ng Ig, pinapabuti ang opsonization (paghahanda ng bakterya para sa phagocytosis). Ang intravenous administration ng pentaglobin ay sinamahan ng isang maaasahang pagtaas sa nilalaman ng IgM sa ika-3-5 araw pagkatapos ng pangangasiwa.

Detoxification therapy, pagwawasto ng mga pagkagambala sa electrolyte at balanse ng acid-base

Ang detoxification ay isang ipinag-uutos na bahagi ng pathogenetic na paggamot ng talamak na panahon ng neonatal sepsis. Kadalasan, isinasagawa ang intravenous drip infusion ng sariwang frozen na plasma at glucose-salt solution. Ang sariwang frozen na plasma ay nagbibigay sa katawan ng bata ng antithrombin III, ang konsentrasyon nito ay bumaba nang malaki sa neonatal sepsis, na pinagbabatayan ng depression ng fibrinolysis at ang pagbuo ng DIC syndrome. Kapag kinakalkula ang dami ng infusate, ginagamit ang mga karaniwang rekomendasyon na isinasaalang-alang ang gestational maturity ng bata, ang kanyang edad, timbang ng katawan, ang pagkakaroon ng dehydration o edema syndrome, lagnat, pagsusuka, pagtatae, at dami ng enteral nutrition.

Ang iba pang mga paraan ng detoxification (hemosorption, partial exchange transfusion, plasmapheresis) ay ginagamit nang mahigpit ayon sa mga espesyal na indikasyon (daloy ng kidlat) na may naaangkop na teknikal na suporta.

Ang infusion therapy ay nagbibigay-daan upang lagyang muli ang dami ng nagpapalipat-lipat na dugo, iwasto ang mga karamdaman sa electrolyte at pagbutihin ang mga hemorheological na katangian ng dugo. Para sa layuning ito, ginagamit ang rheopolyglucin, dopamine, complamine, potassium, calcium at magnesium solution.

Upang iwasto ang balanse ng acid-base, ang sapat na oxygen therapy ay ipinahiwatig, ang intensity at paraan kung saan ay depende sa kondisyon ng pasyente (mula sa supply ng humidified at warmed oxygen sa pamamagitan ng mask o nasal catheters hanggang sa mekanikal na bentilasyon).

Sa ilang mga kaso (kawalan ng kakayahang magpakain), ang infusion therapy ay pinagsama sa parenteral na nutrisyon ng sanggol, kabilang ang mga solusyon sa amino acid sa pagbubuhos.

Para sa maximum na pagtitipid ng enerhiya sa panahon ng talamak na panahon ng clinical manifestations ng toxicosis sa isang septic condition, septic shock, ipinapayong panatilihin ang bata sa isang incubator sa temperatura na hindi bababa sa 30 °C at halumigmig ng hindi bababa sa 60%.

Ang pagwawasto ng mahahalagang pag-andar ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng pagsubaybay, kabilang ang:

• pagtatasa ng mga parameter ng balanse ng acid-base, pO2;
• pagpapasiya ng konsentrasyon ng hemoglobin, hematocrit;
• pagtatasa ng nilalaman ng glucose, creatinine (urea), potassium, sodium, calcium, magnesium, at, kung ipinahiwatig, bilirubin, aktibidad ng transaminase at iba pang mga tagapagpahiwatig;
• pagtatasa ng presyon ng dugo, electrocardiogram.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Anti-shock therapy

Ang septic shock ay ang pinakakakila-kilabot na sintomas ng neonatal sepsis, na may mortality rate na higit sa 50%. Ang mga pangunahing pathogenetic na bahagi ng shock ay matinding proinflammatory SVR, na sa huling bahagi ng shock ay nagiging yugto ng "tagapamagitan na kaguluhan"; matinding pag-igting ng adaptive reaction ng hypothalamic-pituitary-adrenal system na may kasunod na pagkabigo ng adaptive mechanism, sintomas ng latent o over adrenal insufficiency, thyroid hypofunction, pituitary dysregulation at ang pagbuo ng DIC syndrome hanggang sa blood coagulability dahil sa thrombocytopathy at consumption coagulopathy. Ang matinding multiple organ failure ay palaging kasama ng septic shock. Kasama sa paggamot sa shock ang tatlong pangunahing lugar:

• intravenous administration ng immunoglobulins (mas mabuti ang immunoglobulin na pinayaman ng IgM), na binabawasan ang konsentrasyon sa dugo at ang synthesis ng mga proinflammatory cytokine ng mga cell;
• ang pagpapakilala ng mababang dosis ng glucocorticoids, na nagbibigay-daan para sa kaluwagan ng latent adrenal insufficiency at ang pag-activate ng reserbang kapasidad ng hypothalamic-pituitary-adrenal system;
• pagwawasto ng hemostasis, kabilang ang araw-araw na pagsasalin ng sariwang frozen na plasma, pangangasiwa ng sodium heparin sa isang dosis na 50-100 mg/kg ng timbang ng katawan.

Bilang karagdagan sa mga nabanggit na lugar, ang regimen ng paggamot para sa septic shock ay may kasamang suporta para sa mga pag-andar ng mahahalagang organo at sistema.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Pagpapanumbalik ng paggamot ng neonatal sepsis

Nagsisimula ang restorative therapy habang nawawala ang mga sintomas ng nakakahawang toxicosis. Sa panahong ito, ang mga bata ay lubhang mahina laban sa superinfection, may mataas na panganib ng pag-activate ng bituka microflora at ang pagbuo ng matinding dysbacteriosis. Sa pagsasaalang-alang na ito, maraming pansin ang binabayaran sa kawastuhan ng rehimeng kalinisan at ang katwiran ng pagpapakain sa bata.

Sa panahon ng pagbawi, ipinapayong ayusin ang magkasanib na pananatili ng bata sa ina, ihiwalay siya mula sa iba pang mga pasyente ng departamento, tinitiyak ang mahigpit na pagsunod sa rehimeng kalinisan, pagwawasto ng biocenosis ng bituka, pagreseta ng mga antimycotic na gamot (kung kinakailangan) at pinapayagan ang pagpapasuso. Maipapayo na magsagawa ng metabolic therapy na naglalayong ibalik ang mga proseso ng oxidative intracellular, pagpapanatili ng anabolic orientation ng metabolismo. Para sa layuning ito, ginagamit ang mga bitamina complex, mahahalagang amino acid, at mga enzyme.

Kung ang neonatal sepsis ay sinamahan ng malubhang sakit sa immune na nakumpirma ng mga pagsubok sa laboratoryo, ipinahiwatig ang immunotherapy. Sa panahon ng pagbawi, depende sa likas na katangian ng mga sakit sa immune, maaaring magreseta ng likopid, azoximer, at interferon. Ang partikular na atensyon ay binabayaran sa pagpapanumbalik ng functional na aktibidad ng mga indibidwal na organo at sistema.