Purulent arthritis

Ang terminong "purulent arthritis" ay tumutukoy sa iba't ibang anyo ng di-tiyak na nagpapasiklab at necrotic na proseso na nagaganap sa joint cavity at sa paraarticular tissues. Ang purulent arthritis ng malalaking joints ay nagkakahalaga ng 12-20% ng lahat ng purulent surgical disease. Sa ngayon, ang kanilang paggamot ay napakahirap, na pinatunayan ng mataas na porsyento ng mga relapses ng sakit, na nagkakahalaga ng 6.1-32.3%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ano ang nagiging sanhi ng purulent arthritis?

Anumang pyogenic microbes na tumagos sa magkasanib na lukab ay maaaring maging sanhi ng pamamaga ng magkasanib na mga elemento o ang joint sa kabuuan, purulent arthritis. Ang pinakakaraniwang mga pathogen ay Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Ang mga microbiological na pag-aaral ay madalas na nagpapakita ng pagtaas sa mga asosasyon ng mga gramo-negatibo at gramo-positibong microorganism na may mataas na kontaminasyon ng microbial ng magkasanib na likido at nakapaligid na mga tisyu (hanggang sa 108-109 microbial body sa 1 g ng tissue). Nangibabaw ang mga gramo-negatibong mikroorganismo (Pseudomonas aeruginosa at Acinetobacter).

Ang isang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng purulent arthritis ng malalaking joints ng exogenous at endogenous na pinagmulan. Ang exogenous purulent arthritis ay bubuo pagkatapos ng bukas na joint injuries (post-traumatic at gunshot), pagkatapos ng iniksyon at surgical treatment ng closed injuries at iba't ibang orthopaedic disease (post-injection at post-operative). Ang endogenous purulent arthritis ay isang komplikasyon ng iba't ibang sakit at isang pangalawang pagpapakita ng sepsis.

Ang karamihan sa mga pasyente na may purulent arthritis ng malalaking joints ay may post-traumatic genesis ng sakit. Sa mga sugat ng baril ng malalaking kasukasuan, ang mga purulent na komplikasyon ay sinusunod nang mas madalas (32-35%) kaysa sa mga bukas na bali ng iba pang genesis (14-17%). Pagkatapos ng mga interbensyon sa kirurhiko at iniksyon, nabubuo sila sa 6-8% ng mga kaso. Ang post-injection purulent arthritis ng malalaking joints ay medyo bihira. Bilang isang patakaran, ito ay nangyayari pagkatapos ng pagpapakilala ng mga steroid na gamot sa magkasanib na lukab (madalas na Kenalog) para sa deforming arthrosis, rheumatoid polyarthritis at diabetic osteoarthropathy. Ang post-traumatic purulent arthritis ay nakakaapekto sa bukung-bukong joint sa kalahati ng mga kaso. Sa grupo ng mga pasyente na may post-injection arthritis, ang pinsala sa joint ng tuhod ay nangingibabaw.

Ang tagal at kalubhaan ng purulent arthritis ay ang sanhi ng patuloy na pagkawala ng kapasidad sa pagtatrabaho sa mga pasyente sa 40-45% ng mga kaso. Sa pangkalahatang istraktura ng kapansanan, ang purulent arthritis ng malalaking joints ay nagkakahalaga ng 11.7-12.5%.

Ang mga kinakailangan para sa pagbuo ng impeksiyon sa kasukasuan ay isang paglabag sa higpit nito at ang pagkakaroon ng mga fluid cavity na napapalibutan ng isang synovial membrane na may isang rich capillary network. Depende sa yugto ng pag-unlad ng proseso ng nagpapasiklab, ang arthritis ay maaaring mangyari sa anyo ng synovitis (pamamaga ng synovial membrane lamang), paraarticular phlegmon, panarthritis, chondritis at osteoarthritis. Ang pamamaga ng synovial membrane ay maaaring purulent o serous. Kapag ang nagpapasiklab na proseso ay kumakalat sa articular cartilage at bone tissue, purulent-destructive osteoarthritis, paraarticular phlegmon, epiphyseal osteomyelitis, panarthritis ay nabuo.

Mga sintomas ng purulent arthritis

Ang purulent arthritis ay nagpapakita ng sarili sa iba't ibang paraan, ang mga sintomas nito ay nakasalalay sa pagkalat ng proseso. Ang nakahiwalay na bursitis at pinsala sa synovial membrane ay nagpapakita ng kanilang sarili pangunahin sa sakit at lambing sa palpation. Ang mga aktibong paggalaw ay limitado dahil sa sakit, ang magkasanib na pagtaas sa lakas ng tunog, ang mga fold ng balat ay makinis; natutukoy ang hyperthermia at hyperemia ng balat. Ang pagkasira ng ligamentous apparatus ay humahantong sa pathological mobility o dislocations ng joint. Ang pangunahing pamamaraan ng diagnostic ay isang pagbutas ng kasukasuan na may kasunod na pagsusuri ng pagbutas. Ang yugto ng pag-unlad ng purulent arthritis at ang lawak ng pinsala sa paraarticular tissues ay tinutukoy ng mga klinikal na pamamaraan at gamit ang isang hanay ng parehong layunin na pamantayan tulad ng sa osteomyelitis. Dapat tandaan na sa mga nagpapaalab na sakit ng mga kasukasuan, ang MRI ay may mas mataas na sensitivity kaysa sa CT. Ang Arthroscopy ay may higit na kakayahang diagnostic sa pagtukoy ng antas ng pinsala sa mga intra-articular na istruktura.

Pag-uuri

Depende sa mga ruta ng pagtagos ng mga microorganism, ang purulent arthritis ay maaaring pangunahin - bilang isang resulta ng pinsala sa kasukasuan, at pangalawa - kapag ang nagpapasiklab na proseso ay gumagalaw mula sa nakapalibot o malayong foci ng pamamaga. Ayon sa dami ng pinsala sa tissue, tatlong uri ng arthritis ay nakikilala:

Purulent arthritis na walang mapanirang pagbabago sa magkasanib na elemento:

• walang pinsala sa paraarticular tissues;
• na may purulent na pamamaga at purulent-necrotic na sugat ng paraarticular region.

Purulent arthritis na may mapanirang pagbabago sa kapsula, ligaments at cartilage:

• walang pinsala sa paraarticular tissues;
• na may purulent na pamamaga at purulent-necrotic na mga sugat ng paraarticular na rehiyon;
• na may purulent fistula ng paraarticular region.

Purulent osteoarthritis na may mapanirang pagbabago sa articular cartilage at osteomyelitis ng mga buto:

• walang pinsala sa paraarticular tissues;
• na may purulent na pamamaga at purulent-necrotic na mga sugat ng paraarticular na rehiyon;
• na may purulent fistula ng paraarticular region.

Ang pinsala sa malambot na tissue ay maaaring kinakatawan ng mga sumusunod na anyo: paraarticular phlegmon, purulent-necrotic at purulent-granulating na mga sugat sa lugar ng isang malaking joint, purulent fistula ng paraarticular area. Ang lawak ng pinsala sa tissue ay tumutukoy sa likas na katangian ng pangunahing pinsala sa panahon ng trauma, ang laki ng pangunahing purulent na pokus at ang dami ng mga interbensyon sa kirurhiko (immersion metal osteosynthesis na kumplikado ng purulent infection at maraming mga surgical treatment na hindi maaaring hindi na humantong sa pagtaas sa orihinal na laki ng mga sugat).

[ 11 ], [ 12 ]

Paggamot ng purulent arthritis

Ang purulent arthritis ay ginagamot sa parehong paraan tulad ng osteomyelitis.

Paggamot sa kirurhiko

Ang mga taktika ng kirurhiko paggamot ay batay sa mga prinsipyo ng paraan ng aktibong kirurhiko pamamahala ng purulent na mga sugat. Binubuo ito ng mga sumusunod na pangunahing sangkap:

• magkasanib na pagbutas;
• flow-aspiration drainage ng joint cavity na may butas-butas na tubo na sinusundan ng pangmatagalang pagbabanlaw ng joint cavity na may antiseptic at antibiotic solution;
• radical surgical treatment ng purulent focus na may excision ng lahat ng non-viable soft tissues at resection ng necrotic areas;
• lokal na paggamot ng mga sugat sa paraarticular na rehiyon na may mga multicomponent ointment batay sa polyethylene glycol o sa isang kinokontrol na abacterial na kapaligiran;
• karagdagang pisikal na paraan ng paggamot sa sugat: pulsating stream ng antiseptics at antibiotics, low-frequency ultrasound exposure sa pamamagitan ng mga solusyon ng antibiotics at proteolytic enzymes;
• maagang pagsasara ng plastik ng sugat at pagpapalit ng depekto sa malambot na tissue na may full-layer vascularized flaps;
• reconstructive bone plastic surgeries.

Ang pagsusuri sa mga resulta ng paggamot sa mga nakaraang yugto ay nagpakita na ang pagiging kumplikado ng paggamot ay dahil sa mga sumusunod na salik:

• ang kahirapan sa pagtukoy ng kalikasan at lawak ng pinsala sa isang malaking kasukasuan at nakapaligid na mga tisyu gamit ang mga tradisyonal na pamamaraan ng diagnostic;
• ang kalubhaan ng sugat at ang kahirapan ng paglaban sa purulent na impeksiyon sa lukab, dahil sa anatomical at functional na mga tampok ng istraktura nito;
• ang paggamit ng isang malaking bilang ng mga palliative operations na idinisenyo lamang para sa cavity drainage, kahit na sa mga mapanirang anyo ng pinsala;
• hindi maganda ang napili at matagal na immobilization sa panahon ng multi-stage na paggamot, na makabuluhang nagpapalala sa pagganap na mga resulta sa paggamot ng purulent arthritis nang walang mga mapanirang pagbabago;
• kalubhaan ng pangunahing joint damage sa post-injection forms ng arthritis.

Ang mga taktika sa kirurhiko at ang saklaw ng paggamot sa kirurhiko ay binalak depende sa mga resulta ng isang komprehensibong pagsusuri ng pasyente. Depende sa sitwasyon ng operasyon (saklaw, kalikasan at mga tampok ng pinsala sa mga istruktura), ang mga pangunahing prinsipyo ng kirurhiko paggamot ng purulent arthritis ng malalaking joints ay inilalapat sa isa o ilang yugto.

Ang paraan ng paggamot para sa purulent arthritis ay pinili batay sa uri ng sakit. Sa purulent arthritis na walang mapanirang pagbabago sa magkasanib na elemento (uri I), ang synovitis at purulent exudate ay sinusunod sa magkasanib na lukab. Matapos matukoy ang lawak ng sugat, ang isang pagbutas at pagpapatuyo ng lukab ng isang malaking kasukasuan ay isinasagawa gamit ang isang butas-butas na silicone tube. Ang magkabilang dulo ng tubo ay inilalabas sa balat sa pamamagitan ng magkahiwalay na pagbutas. Kung kinakailangan, depende sa pagsasaayos ng apektadong joint, maraming mga tubo ng paagusan ang ipinasok. Sa malalang kaso, ang drainage ay isinasagawa sa ilalim ng ultrasound o CT control. Kasunod nito, ang pangmatagalang flow-aspiration drainage ay itinatag na may mga antiseptic at antibiotic solution na pinili batay sa sensitivity ng mga microorganism sa kanila. Ang average na tagal ng cavity lavage ay 20-25 araw. Dapat itong bigyang-diin na ang pangmatagalang daloy-aspiration drainage ay pinakamahalaga sa paggamot ng nakahiwalay na arthritis, kapag posible pa ring mapanatili ang anatomical at functional na integridad ng apektadong joint. Sa panahong ito, laban sa background ng systemic antibacterial therapy, sa napakaraming karamihan ng mga kaso, ang mga phenomena ng purulent arthritis ay maaaring maalis. Ang paggamot ng purulent na mga sugat at pagpapalit ng mga depekto sa malambot na tissue sa paraarticular na rehiyon sa mga pasyente na may purulent na pamamaga at purulent-necrotic na mga sugat sa lugar na ito ay isinasagawa ayon sa mga prinsipyo ng paggamot ng purulent na mga sugat.

Ang kirurhiko paggamot ng mga pasyente na may purulent arthritis at mapanirang pagbabago sa kapsula, ligaments at cartilage (uri II) ay binubuo ng malawak na arthrotomy, pag-alis ng mga di-mabubuhay na malambot na tisyu, pagputol ng mga apektadong articular na ibabaw. Ang pagpapatuyo ng lukab ay isinasagawa sa ilalim ng visual na kontrol sa paraang inilarawan sa itaas na may koneksyon ng isang sistema ng daloy-aspirasyon. Ang pagpapanumbalik ng kapsula at ganap na balat ay isinasagawa pangunahin o sa mga unang yugto ng isa sa mga pamamaraan ng plastic surgery. Ang immobilization o arthrodesis ay ginagawa gamit ang isang orthosis o isang external fixation device.

Ang paggamot sa pinakamalubhang contingent ng mga pasyente, kung saan ang purulent-necrotic na proseso ay sumasaklaw sa lahat ng mga elemento ng joint at umaabot sa mga buto na bumubuo sa joint, na nagiging sanhi ng kanilang pagkawasak at sequestration (type III), kasama ang lahat ng mga prinsipyo ng paraan ng aktibong kirurhiko paggamot ng purulent arthritis. Ang interbensyon sa kirurhiko ay binubuo ng pagputol ng nawasak na kasukasuan, malawak na pagbubukas ng purulent na pokus na may pagtanggal ng mga hindi mabubuhay na malambot na tisyu at pagtatapos ng pagputol ng mga apektadong bahagi ng mga buto sa loob ng malusog na mga tisyu. Pagkatapos ng radikal na kirurhiko paggamot ng purulent focus, ang malawak na mga ibabaw ng sugat at mga depekto sa buto ay nabuo. Pagkatapos ng pagputol ng mga articular surface, ang arthrodesis ng joint ay ginaganap gamit ang isang panlabas na fixation device. Kung ang depekto ng buto ay higit sa 3 cm, ang isang dosed approximation ng mga fragment ng buto ay isinasagawa kasama ng kanilang kasunod na compression. Ang nagresultang depekto ng mahabang buto o pag-ikli ng paa ay naitama gamit ang Ilizarov distraction osteosynthesis method.

Ang kirurhiko paggamot ng purulent-necrotic na mga sugat ng paraarticular area, pati na rin ang pagtanggal ng purulent fistula na may cicatricially altered na balat ay sinamahan ng pagbuo ng malawak na mga ibabaw ng sugat at mga depekto sa malambot na tissue. Upang isara ang mga ito at maibalik ang ganap na balat sa mga paraarticular na lugar, ginagamit ang iba't ibang paraan ng plastic surgery - mula sa plastic surgery sa sugat na may libreng split skin flap sa isang non-functional zone hanggang sa plastic surgery na may iba't ibang mga flap na binigay ng dugo, kabilang ang mga microsurgical technique. Ang likas na katangian ng pagpapanumbalik ng mga operasyon ay nakasalalay sa laki ng mga nagresultang mga depekto sa sugat ng malambot na mga tisyu. Ang pangunahin at maagang mga plastic na operasyon ay nagbibigay-daan para sa maagang pagsasara ng mga malalawak na ibabaw ng sugat na may ganap na balat. Lumilikha ito ng pinakamainam na kondisyon para sa normal na paggana ng magkasanib na bahagi o epektibong operasyon ng osteoplastic at pagbuo ng callus.

Ang paggamit ng paraan ng aktibong kirurhiko paggamot ng purulent arthritis ay nagbibigay-daan upang maalis ang purulent focus, ibalik ang suporta sa kakayahan ng apektadong paa. Sa mga nagdaang taon, ang mga arthroscopic technique ay epektibong ginamit sa paggamot ng malubhang arthritis na may buo na articular cartilage at isang limitadong proseso ng pamamaga. Pinapayagan ng teknolohiyang ito na tanggihan ang bukas na arthrotomy at maagang synovectomy sa isang makabuluhang bahagi ng mga pasyente, na humahantong sa mas mahusay na mga resulta para sa mga may purulent arthritis.