Radiation therapy ng prostate cancer

Ito ay naniniwala na ang pangmatagalang resulta ng radiotherapy para sa kanser sa prostate ay kapareho ng sa kirurhiko paggamot, at ang kalidad ng buhay ay hindi magdusa mula sa ito. Mula noong 1990, ang mga posibilidad ng radiotherapy ay pinalawak na sa pamamagitan ng pagpapakilala ng mga diskarte sa pag-iilaw ng kontak at pagpaplano ng volumetric. Sa nakalipas na mga taon, ang intensity modulation ay lalong ginagamit sa mga specialized center.

Ang mga paghahambing ng pagiging epektibo ng radiotherapy (remote o contact) at prostatectomy para sa naisalokal na kanser sa prostate ay hindi nakuha sa petsa.

Sa pagpili ng mga taktika ng paggamot, ang surgeon at ang radiologist ay bahagi. Dapat itong isaalang-alang ang yugto ng sakit, Yandex Gleason, antas ng PSA, pag-asa sa buhay, at ang mga epekto ng paggamot. Dapat pasabihan ang pasyente ng lahat ng impormasyon tungkol sa diagnosis at mga posibilidad ng paggamot. Ang huling desisyon ay ginawa ng pasyente. Tulad ng radikal na prostatectomy, ang index ng Gleason ay itinuturing na ang pinakamahalagang salik ng prognostic.

[1], [2], [3]

Paraan ng pag-iilaw ng kanser sa prostate

Isinasagawa ang volumetric na pagpaplano ng mga patlang ng pag-iilaw batay sa CT, na isinagawa sa posisyon kung saan ang pasyente ay iradiado. Ihiwalay ang klinikal na dami (ang dami ng tumor), na, kasama ang nakapalibot na malusog na tisyu, ay bumubuo sa dami ng therapeutic. Ang mga multi-petalled collimators ay awtomatikong ilakip ang nais na hugis sa patlang ng pag-iilaw. Ang visualization ng mga patlang ng pag-iilaw ay nagbibigay-daan sa real-time na paghahambing ng mga aktwal na field na may kunwa at pagwawasto ng mga paglihis na lumalagpas sa 5 mm. Ang pagpaplano ng volumetric ay tumutulong upang madagdagan ang dosis at, nang naaayon, ang pagiging epektibo ng pag-iilaw, nang hindi nadaragdagan ang panganib ng mga komplikasyon. Intensity modulasyon radiation ay maaaring maging isang linear accelerator nilagyan ng mga modernong multileaf collimator at isang espesyal na programa: ang mga kilusan ng collimator flaps namamahagi ang dosis ng pag-iilaw field, ang paglikha ng isang malukong isodose curves. Ang radiasyon therapy (hindi alintana ng pamamaraan) ay pinlano at isinasagawa ng isang radiologist, isang dosimeter, isang physics engineer at isang programmer.

Therapy radiasyon para sa kanser sa prostate T _1-2c N ₀ M ₀

Para sa mga pasyente na may mababang _{kakulangan sa oncolohiko}, ang T _1-2b Gleason index mas mababa sa 6, antas ng PSA na mas mababa sa 10 ng / ml) na may remote exposure dosis ay 70-72 Gy, ang pagtaas nito ay hindi nagpapabuti ng mga resulta.

Sa katamtamang peligro (T _2b, PSA - 10-20 ng / ml o Gleason na marka - 7) Ang pagtaas ang dosis sa 76-81 Gy makabuluhang nagpapabuti 5-taon na sakit-free na kaligtasan ng buhay na walang nagiging sanhi ng malubhang late radiation reaksyon. Ang mga randomized na pagsubok ay nagpakita na sa isang katamtamang panganib na grupo, ang pagtaas sa dosis ng radiation ay makatwiran. Isang pag-aaral kung ikukumpara sa mga epekto ng dosis ng 70 Gy at 78 (at correspondingly sa maginoo volumetric pagpaplano) sa 305 mga pasyente na may mga bukol, T _1-3 at PSA antas ng mas malaki kaysa sa 10 ng / ml. Pagkatapos ng isang panggitna observation oras ng 40 na buwan 5-taon na sakit-free na kaligtasan ng buhay rate ay 48 at 75%, Sa isa pang pagsubok na kasama 393 mga pasyente na may mga bukol, T _1b-2b (15% ng mga kaso Gleason iskor ay mas mababa sa 6, PSA antas - mas mababa sa 15 ng / ml ). Ang unang grupo ng mga pasyente underwent pag-iilaw prostate proton beam sa isang dosis ng 19.8 izoGr na sinusundan ng pag-iilaw sa mas malaking dami ng prostate sa isang dosis ng 50.4 Gy. Sa pangalawang grupo, ang dosis ng pag-iilaw na may proton beam ay nadagdagan sa 28.8 isoGr. Sa isang median follow-up na oras ng 4 na taon, ang 5-taong sakit na walang kaligtasan sa unang grupo ay mas mataas kaysa sa pangalawa. Ang pinakamainam na dosis ay hindi pa natutukoy, ngunit para sa araw-araw na pagsasanay posible upang magrekomenda ng isang dosis ng 78 Gy.

Sa high-risk group (T _2c, Gleason index mas malaki kaysa sa 7 o isang PSA antas ng 20 ng / ml) na pagtaas sa ang dosis ng radiation pinatataas ang sakit-free na kaligtasan ng buhay, ngunit hindi maiwasan ang pagbabalik sa dati sa labas ng pelvis. Ayon sa randomized pag-aaral ng 206 mga pasyente (PSA nilalaman ng 10-40 ng / ml, Gleason index - hindi mas mababa sa 7 o tumor na umaalis mula sa capsule; median observation oras - 4.5 taon), na koneksyon para sa 6 na buwan upang hormone therapy na may radiation therapy Ang pagpaplano ng volumetric ay makabuluhang nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay, binabawasan ang panganib ng kamatayan mula sa isang tumor at nagpapalawak ng oras bago magsimula ang therapy ng hormon.

Adjuvant radiation therapy ng prosteyt cancer T ₃

Ang paggamit ng adjuvant radiotherapy ay mas matagumpay sa mga pasyente na may mga palatandaan ng extracapsular pagtubo o may positibong kirurhiko margin kaysa sa mga pasyente na may panghihimasok sa mga seminal vesicle o lymphogenous metastasis. Kung ang tumor ay lampas sa kapsula ng prosteyt (pT3), ang panganib ng lokal na pag-ulit ay umaabot sa 10-50%. Tulad ng nabanggit sa itaas, ang panganib ay nakasalalay sa antas ng PSA, ang index ng Gleason, at pagkakaroon ng mga selulang tumor sa margin ng pagputol. Ang mga pasyente ay hinahayaan ang adjuvant radiotherapy na rin: ang paglitaw ng malubhang komplikasyon mula sa ihi ay posible sa 3.5% ng mga kaso; Ang kawalan ng ihi at paghihigpit ng ihi sa zone ng anastomosis ay hindi nangyayari nang walang pag-iilaw. Ang limang-taong pag-ulit-libreng rate ng kaligtasan ay 12.2% (sa control group - 51.8%).

Kung sa 1 buwan pagkatapos ng pagtitistis PSA level sa ibaba 0.1 Ng / ML at nakita pagtubo capsules o seminal vesicles (pt ₃ N ₀ ), ang mga cell tumor sa pagputol margin ay isinalarawan adjuvant radiotherapy. Ito ay nagsisimula kaagad matapos ang normalisasyon ng pag-ihi at pagpapagaling ng sugat (pagkatapos ng 3-4 na linggo). Ang isa pang pagpipilian ay ang dynamic na pagmamasid kasama ang pag-iilaw (sa antas ng PSA na higit sa 0.5 ng / ml). Dahil ang nilalaman ng PCA ay higit sa 1 ng / ml, ang pagiging epektibo ng radiotherapy ay makabuluhang bumababa. Ang dosis ng radiation sa kama ng inalis na prosteyt ay dapat na hindi bababa sa 64 Gy. Karaniwan, ang radiation therapy ay ginanap kaagad pagkatapos ng operasyon.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Therapy radiasyon para sa mga tumor T _3-4 N ₀ M ₀ at T _1-4 N ₁ M ₀

Sa kasamaang palad, sa kabila ng mga tagumpay ng maagang pagsusuri, ang mga naturang mga tumor sa Russia ay madalas na sinusunod kaysa sa mga binuo bansa. Dahil sa mataas na panganib ng micrometastasis, hindi lamang nadagdagan (N ₁ ), kundi pati na rin panlabas na hindi nabago pelvic lymph nodes (N ₀ ) ay dapat kasama sa patlang ng pag-iilaw . Ang nakahiwalay na paggamit ng radiotherapy sa ganitong mga kaso ay hindi epektibo, samakatuwid, isinasaalang-alang ang hormone-dependent na kalikasan ng PCa, ito ay sinamahan ng hormone therapy.

Maraming mga pag-aaral na nakumpirma ang bentahe ng pinagsamang paggamot: ang pagbabawas ng panganib ng malayong metastasis (sa pamamagitan ng pagsira micrometastases), pagpapatibay ng epekto sa mga pangunahing tumor - ang isang potensyal na pinagmulan ng bagong metastases (sa pamamagitan ng pagpapabuti ng apoptosis sa background radiation).

Preventive radiation ng pelvic lymph nodes

Ang metastasis sa pelvic lymph nodes ay nagpapalala sa pagbabala, gayunpaman, ang mga random na pagsubok na isinagawa noong dekada 1970 at 1980 ay hindi nakumpirma ang bisa ng kanilang preventive irradiation. Ang pagkakalantad sa radyasyon sa mga lymph node ay hindi nakakaapekto sa panganib ng lokal na pag-ulit at kaligtasan. Upang masuri ang panganib ng metastasis sa mga lymph node, ang mga nominam ng Partin at isang espesyal na formula ay nagpapahintulot;

Panganib ng metastases (%) = 2/3 PSA + (Gleason index 6) x 10.

Ang posisyong biopsy sa lymph sa panahon ng laparoscopy o laparotomy ay posible rin.

Modulasyon ng intensity ng radiation

Pag-iilaw intensity modulasyon ay nagbibigay-daan upang madagdagan ang dosis ng 80 Gy sa isang pare-parehong pamamahagi sa tumor at walang karagdagang pinsala sa malusog na tissue. Ang pinakamalaking karanasan sa paggamit ng modulasyon ay ang Sloan-Kettering Cancer Center sa New York: noong 1996-2001, 772 mga pasyente na natanggap radiotherapy sa isang dosis ng 81-86.4 Gy. Sa panggitna follow-up ng oras ng 2 taon (6-60 na buwan), ang panganib ng radiation proctitis srednetyazhologo 4%, pagtanggal ng bukol - 15%; tatlong-taong pagbabalik sa dati-free na kaligtasan ng buhay sa mababa, intermediate at mataas na peligro - ayon sa pagkakabanggit 92, 86 at 81%, paraan Ang ay nagbibigay-daan upang madagdagan ang maliit na bahagi ng radiation, at dahil doon pagbabawas ng oras ng paggamot (hal, 70 Gy ay tinustusan ng 28 fractions ng 2.5 Gy sa 5.5 linggo) .

Mga komplikasyon ng radiotherapy para sa kanser sa prostate

Ang posibilidad ng postradiation komplikasyon ay depende sa piniling dosis ng pag-iilaw diskarteng ito, ang lakas ng tunog ng irradiated tissue, at tolerance (radiosensitivity) subjected sa pag-iilaw ng malusog na tisiyu, kadalasang markahan matalim gilid reaksyon (sa panahon ng isang tatlong-buwan na pagkakalantad) at late radiation komplikasyon (pagkakaroon ng isang panahon ng 1 buwan bago ang taon pagkalantad). Talamak na reaksyon (proctitis, pagtatae, dinudugo, disorder dizuricheskie) nasubukan sa loob ng 2-6 linggo pagkatapos ng katapusan ng pag-iilaw.

Bago ang simula ng pag-iilaw kinakailangang mag-ulat sa mga pasyente ng panganib ng late radiation komplikasyon sa ihi lagay at gastrointestinal tract (GIT), pati na rin ang erectile dysfunction. . Sa isang pagsubok sa European Organization para sa Research at Paggamot ng mga bukol (EOKTS) nagastos sa 1987-1995, 415 mga pasyente (90% ng mga ito - na may mga bukol ng T _3-4 ) ay natamo sa radiotherapy sa isang dosis ng 70 Gy; Ang mga nahuling komplikasyon ay nabanggit sa 377 mga pasyente (91%). Komplikasyon ng moderate kalubhaan (pagbabago sa ihi lagay at gastrointestinal tract; lymphostasis sa mas mababang limbs) ay na-obserbahan sa 86 pasyente (23%) sa 72 pasyente ay katamtaman, at 10 - mabigat at 4 pasyente (1%) - nakamamatay. Sa pangkalahatan, sa kabila ng mga pagkamatay na ito, ang mga malubhang komplikasyon ay bihira - mas mababa sa 5% ng mga pasyente.

Ayon sa survey ng mga pasyente, radiotherapy na may volumetric na pagpaplano at modulasyon ng intensity mas malamang na maging sanhi ng kawalan ng lakas kaysa sa operasyon ng paggamot. Ang isang kamakailan-lamang na mga meta-pagtatasa ay nagpakita na ang posibilidad ng pagsunod ng isang garol sa isang taon matapos ang panlabas na beam radiotherapy, prostatectomy sa pangangalaga ng maraming lungga ugat at karaniwang operasyon ay ayon sa pagkakabanggit 55, 34 at 25%, sa pagsusuri ng mga pag-aaral na may follow-up, ang mga numero ng higit sa dalawang taon nahulog sa 52, 25 at 25% ayon sa pagkakabanggit, i.e. Ang puwang sa pagitan ng radiation therapy at pagtitistis ay nadagdagan.

[10], [11]