Rational antibiotic therapy: mga remedyo at taktika

Mga impeksiyon - isa sa mga pangunahing problema ng ICU (maaaring ang pangunahing dahilan para sa pagpapaospital ng mga pasyente sa ICU o komplikasyon ng iba pang mga sakit), ang pinakamahalagang predictive measure para sa mga pasyente. Ang mga pasyenteng nakabatay sa komunidad na nangangailangan ng ospital sa ICU at mga impeksyon sa ospital ay mga independyenteng salik ng mortalidad. Sila ay humantong sa isang extension ng paggamot sa inpatient. Batay sa nabanggit, upang mapabuti ang pagbabala ng mga pasyente, ito ay mahalaga upang bumuo ng isang diskarte para sa antibyotiko therapy.

Ang pagiging kumplikado ng paggamot ng mga impeksiyong bacterial sa ICU ay dahil sa maraming mga bagay, ngunit ang pinakamahalaga:

• mataas na antas ng paglaban ng mga pathogens sa mga tradisyonal na antibiotics at mabilis na pag-unlad ng paglaban sa panahon ng paggamot,
• kadalasan ang polymicrobial na kalikasan ng sakit,
• kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyente,
• madalas na paghihiwalay ng tinatawag na microorganisms na problema,
• madalas na relapses o superinfeksyon sa panahon at pagkatapos ng pagtatapos ng antibyotiko therapy

Bilang karagdagan, ang di-makatwirang, hindi sistematikong paggamit ng mga antibiotics ay humantong sa mabilis na pagpili at pagkalat ng mga lumalaban na strain ng mga mikroorganismo.

Mga kadahilanan na nag-aambag sa pag-unlad ng impeksyon sa mga pasyente sa ICU:

• Ang pangunahing sakit.
• Ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente sa sukat ng pagtatasa ng talamak at talamak na mga pagbabago sa pagganap APACHE II> 15.
• Edad higit sa 60 taon.
• Diagnostic and curative invasive procedure:
  • intubation,
  • ivl,
  • catheterization ng pantog,
  • central venous catheterization.
• Paggamit ng antacids at H2-receptor blockers.
• Tagal ng pananatili sa ICU.

Walang karunungan o malawakang paggamit ng mga antibiotics. Ang pinagmulan ng impeksyon ay maaaring endogenous (oropharyngeal colonization o aspiration) o exogenous (kagamitan sa paghinga, catheters, mga medikal na tauhan, iba pang mga pasyente).

Dahil sa tindi ng mga pasyente at ang panganib ng impeksyon para sa kanilang mga antimicrobial therapy ay dapat na pinasimulan mapilit sa unang mga senyales ng sakit (nang hindi na naghihintay para sa mga resulta ng bacteriological test), dahil ang pagka-antala ay maaaring harapin mapanganib na kahihinatnan. Sa kanilang pang-araw-araw na pagsasanay sa ospital, ang mga doktor ay nakaharap sa dalawang grupo ng mga nakakahawang sakit:

• out-of-hospital - lumabas sa labas ng ospital, na naging sanhi ng ospital,
• Ospital (nosocomial) - binuo sa isang pasyente sa isang ospital.

Ang mga pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng mga pangkat na ito ay ang mga uri ng mga pathogen at ang kanilang antibyotiko na pagtutol. Para sa mga impeksyon sa labas ng ospital, ang isang limitado at medyo matatag na komposisyon ng posibleng mga pathogens, depende sa lokalisasyon ng proseso, ay katangian. Ang spectrum ng mga pathogens ng mga impeksyon sa ospital, bilang panuntunan, ay hindi gaanong nakikita. Ang mga causative agent ng impeksyon sa ospital ay mas lumalaban sa ani antibiotics kaysa sa mga pathogens ng mga impeksyon na nakuha sa komunidad. Ang mga pagkakaiba ay mahalaga para sa pagpili ng makatuwiran na empirical therapy.

Sa mga ospital, at lalo na sa ICU, ang mga paborableng kondisyon ay nilikha para sa pagpapalit ng mga mikroorganismo sa pamamagitan ng malapit na pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga pasyente at tauhan. Kahanay sa background ng masinsinang paggamot, ang kanilang pagpili ay nagaganap. Bilang isang resulta, ang isang microecological sitwasyon arises sa pangingibabaw ng ilang mga strains (halos lumalaban sa antibiotics). Ang mga ito ay tinatawag na ospital. Ang malinaw na pamantayan na posible upang makilala ang isa o isa pang strain bilang ospital ay hindi naroroon (mahalaga ang antibiotic resistance, ngunit hindi kinakailangan).

Kapag pumapasok sa ospital, ang pasyente ay hindi nakakaalam ng mga strains ng bakterya ng ospital. Habang ang haba ng pananatili sa pagtaas ng ospital, ang posibilidad na palitan ang sariling microflora ng pasyente na may isang ospital ay nagdaragdag - ang panganib ng pagbuo ng mga impeksyon na dulot ng pagtaas nito. Tumpak na i-set ang panahon na kailangan para sa kolonisasyon ng ang mga pasyente microflora ospital ay medyo mahirap, dahil ito ay depende sa maraming mga kadahilanan (edad, manatili sa intensive yunit ng pag-aalaga, ang kalubhaan ng comorbidities, antibyotiko therapy o pag-iwas). Mahirap ring magtatag ng agwat ng oras kapag ang nagresultang impeksiyon ay dapat ituring na ospital. Sa karamihan ng mga kaso, ang impeksyon ay itinuturing na ospital kung ito ay nagpapakita ng mga sintomas nito nang higit sa 48 oras pagkatapos ng oras ng ospital.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiology at mga sanhi ng mga impeksiyon

Ang pagtatantya ng dalas ng mga impeksyon sa ospital sa ating bansa ay mahirap dahil sa kakulangan ng opisyal na pagpaparehistro ng mga naturang sakit. Sa ICU, ang panganib na magkaroon ng mga nakakahawang komplikasyon sa mga pasyente ay 5-10 beses na mas mataas kaysa sa pangkalahatang mga kagawaran. Isang isang-kapat ng kabuuang bilang ng mga impeksyon sa ospital ang nangyayari sa mga intensive care unit. Ayon sa mga internasyonal na pag-aaral ng multicenter, ang average na pagkalat ng mga impeksyon sa ospital sa mga ospital ay 5-10%, at sa ICU umabot na ito ng 25-49%. Ang mga gawaing pang-agham na nakatuon sa pag-aaral ng kanilang etiology ay sumasalamin sa sitwasyon sa mga nasuring mga ospital, kaya ang kanilang mga resulta ay extrapolated sa iba pang mga institusyon na may isang mahusay na pakikitungo conventionality. Kahit ang mga pag-aaral ng multicenter ay hindi itinuturing na lubusan, kahit na ang mga ito ay pinaka-kinatawan.

Ang istraktura at etiolohiya ng mga impeksiyon sa ICU ay lubos na pinag-aralan. Ayon sa EPIC, natupad multicenter pag-aaral out sa isang araw sa 1417 17 mga tanggapan sa Europa (na sumasakop sa higit sa 10 libong mga pasyente), 44.8% ay nagpakita ng impeksyon, at ang dalas ng ICU na may kaugnayan - 20,6%. Ang pinaka-madalas ay ICU pneumonia (46.9%), mas mababang respiratory infection (17.8%) at urinary tract (17,6%), angiogenic (12%) Sa etiological istraktura pinangungunahan ng Gram-negatibong bakterya ng pamilya Enterobacteriaceae (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), coagulase-negatibong staphylococci (19.1%), fungi (17.1%). Maraming mga microorganisms na kinilala sa etiologically makabuluhang pagtutol sa tradisyonal na antibiotics, sa partikular methicillin-lumalaban staphylococci pagkalat ng 60%, ang isang 46% P aeruginosa ay lumalaban sa gentamicin.

Ang mga katulad na resulta sa etiologic structure ng mga impeksiyon ay nakuha sa ibang pag-aaral. Ang mga resulta ring kumpirmahin na ang karamihan sa mga pasyente sa ICU (72.9%) para sa therapeutic o kontra sa sakit layuning inireseta antibiotics. At pinaka - aminoglycosides (37.2%), carbapenems (31.4%), glycopeptides (23.3%), cephalosporins (18.0%). Ang listahan ng mga bawal na gamot di-tuwirang kinukumpirma ang mataas na antas ng antimicrobial ahente sa ICU. Pagtatasa ng mga resulta sa paglipas ng kontrol ng sistema ng US nosocomial impeksyon 1992-1997 gg ipinapakita sa ICU pagkalat ng urinary tract infection (31%), pneumonia (27%), pangunahing angiogenic mga impeksiyon (19%). Dagdag pa rito, 87% ng mga pangunahing angiogenic mga impeksiyon ay nauugnay sa gitnang kulang sa hangin catheters, 86% pneumonia - isang ventilator, at 95% ng mga impeksyon sa ihi lagay - na may ihi catheters. Nangungunang mga ahente ng pneumonia na nauugnay sa ventilator (NPIVL) ay Enterobacteriaceae (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), isama impeksyon ng angiogenic mga ahente - coagulase-negatibong staphylococci (36%), enterococci (16% ), S. Aureus (13%), kabute (12%) Sa ihi impeksyon pinangungunahan fungi at Enterobacteriaceae.

Batay sa pangunahing lokalisasyon ng pokus ng impeksyon, maaaring hatulan ng isa ang pinaghihinalaang etiology ng sakit, na tiyak na nagsisilbi bilang isang maaasahang gabay sa pagpili ng empirical na rehimen ng antibyotiko therapy.

[6], [7], [8], [9], [10],

Mga prinsipyo ng pagpaplano ng antibyotiko therapy para sa mga impeksiyon

Given ang mga pagkakumplikado pagpapagamot ng nosocomial impeksyon (kalubhaan ng kalagayan ng pasyente, ang mga ito ay madalas na polymicrobial kalikasan, paglaan sa nosocomial impeksyon na may pathogens lumalaban sa maramihang mga antimicrobial gamot), ito ay kinakailangan upang makilala ang mga sumusunod na mga prinsipyo ng nakapangangatwiran paggamit ng mga antibiotics sa ICU:

• Ang antibiotiko therapy ay nagsisimula kaagad matapos ang pagtuklas ng impeksyon, nang hindi naghihintay para sa mga resulta ng bacteriological research.
• Ang pagpili ng pagsisimula ng paggamot sa paggamot sa empirical ay dapat na maprogram, na isinasaalang-alang ang posibleng spectrum ng mga pathogens at ang kanilang posibleng paglaban (data mula sa lokal na pagsubaybay ng antibyotiko paglaban).
• Inisyal na pagsusuri ng pagiging epektibo ng therapy ay natupad 48-72 oras pagkatapos ng simula nito, binabawasan ang kalubhaan ng lagnat at pagkalasing. Kung walang positibong epekto sa tinukoy na oras, pagkatapos ay itama ang paggamot na paggamot.
• Ito ay hindi makatwiran at hindi kanais-nais na gumamit ng prophylactic antibiotics sa postoperative period o sa panahon ng bentilasyon (sa kawalan ng clinical signs of infection).
• Ang pangangasiwa ng antibiotics ay isinasagawa alinsunod sa mga opisyal na tagubilin. Ang pangunahing ruta ng pangangasiwa ay intravenous, intramuscular, oral. Ang iba pang mga pathway (intraarterial, endolymphatic, intra-tiyan, endotracheal, atbp.) Ay walang napatunayang pakinabang sa mga tradisyunal na mga.

Ang pagpili ng isang antibacterial na gamot ay maaaring isagawa batay sa itinatag na etiolohiya ng sakit at ang pagkamaramdamin ng pathogen sa antibiotics - etiotropic therapy. Sa mga sitwasyon kung saan hindi alam ang causative agent, ang gamot ay pinangangasiwaan batay sa isang empirical na diskarte. Sa huling kaso, ang antibyotiko ay pinili batay sa isang kilalang listahan ng mga mikroorganismo na nagdudulot ng impeksyon sa isang partikular na lokalisasyon, at kaalaman sa mga pangunahing uso sa paglaban sa antibyotiko sa posibleng mga pathogens. Ito ay malinaw na sa klinikal na kasanayan na madalas na bago ang pagtutukoy ng etiology ng sakit ang doktor ay pinilit na gumamit ng isang empirical diskarte.

Sa malubhang mga impeksiyon, dapat sundin ng isa ang prinsipyo ng maximum na pagsisimula ng empirical therapy - ang pangangasiwa ng mga gamot na kumikilos sa pinakamataas na bilang ng mga potensyal na mga ahente sa paglitaw ng mga sakit ng localization na ito. Ang pagsunod sa prinsipyong ito ay kinakailangan lalo na sa paggamot ng NPIVL, peritonitis, malubhang sepsis. Dahil ito ay itinatag na sa kaso ng hindi sapat na unang therapy, ang panganib ng isang nakamamatay na kinalabasan ay makabuluhang tataas (halimbawa, para sa NPIVL ito ay nagdaragdag ng 3 beses).

Sa ilalim ng sapat na empirical antibacterial therapy ay nauunawaan:

• sa piniling mode ay may impluwensya sa lahat ng mga potensyal na pathogens,
• kapag pumipili ng isang antibacterial na gamot, ang panganib ng multidrug resistance ng mga pathogens ay isinasaalang-alang,
• Ang paggamot sa paggamot ay hindi dapat magpalaganap ng pagpili sa paghihiwalay ng mga lumalaban na strain.

Mga empirical at naka-target na etiotropic antibacterial therapy

Ang pagsasagawa ng makatuwiran na antibacterial therapy ng mga impeksyon sa ospital sa ICU ay imposible nang walang modernong kaalaman tungkol sa etiological na istraktura ng mga sakit at antibiotic paglaban ng kanilang mga pathogens. Sa pagsasagawa, ito ay nangangahulugan na ang pangangailangan upang makilala ang pathogen sa pamamagitan ng microbiological pamamaraan, pagtukoy nito antibyotiko sensitivity. Talakayin ang pagpili ng pinakamainam na antibacterial na gamot ay maaari lamang matapos ang mga pag-aaral sa itaas.

Gayunpaman, sa praktikal na medisina, ang sitwasyon ay hindi napakasimple, at kahit na ang pinaka-modernong mga pamamaraan sa microbiological ay madalas na hindi bigyan ang doktor ng isang mabilis na sagot o kahit na linawin ang causative ahente ng sakit. Sa kasong ito, dumating sa aid ng kaalaman sa mga pinaka-malamang pathogens tiyak na mga paraan ng impeksiyon ng ospital, ang spectrum ng natural na aktibidad ng antibiotics at antas ng nakuha paglaban sa mga ito sa rehiyon at ang mga partikular na ospital. Ang huling kondisyon ay pinakamahalaga sa pagpaplano ng antibyotiko therapy ng mga impeksyon ng ospital sa ICU, kung saan ang antas ng nakuha paglaban ay pinakamataas. Dahil sa kakulangan ng kagamitan microbiological Laboratories at mababang antas ng standardisasyon ng antibyotiko pagkamaramdamin pag-aaral pagsusuri ay hindi nagpapahintulot upang bumuo ng isang tunay na larawan ng epidemiological sitwasyon sa isang medikal na pasilidad at upang bumuo ng matalinong mga rekomendasyon para sa paggamot.

Ang etiology ng mga nakakahawang sakit ay ang pangunahing kadahilanan na tumutukoy sa diskarte at taktika ng antibyotiko therapy. May kaugnayan sa imposible ng mabilis na pagsusuri ng mga impeksiyong bacterial at pagsusuri ng antibyotiko na pagkamaramdamin ng kanilang mga pathogens, ang pagtatalaga ng antibyotiko therapy sa intensive care karaniwang nangyayari empirically.

Sa kabila ng isang makabuluhang iba't ibang mga nakakahawang ahente sa intensive care unit, lamang ng isang limitadong bilang ng mga bacterial species ang naglalaro ng isang nangungunang papel sa kanilang aetiology. Sa batayan ng pangkaraniwang katangian ng spectra ng natural na sensitivity sa mga antibacterial na gamot at ang mga mekanismo ng kanilang paglaban, maaari silang mapangkat sa apat na grupo:

1. S. Aureus at isang taxonomically heterogeneous subgroup ng coagulase-negative staphylococci,
2. Enterococcus spp. (higit sa lahat E. Faecalis),
3. mga kinatawan ng pamilya Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Ang mga nakalistang pathogens ay pinagkukunan ng higit sa 80% ng mga kaso ng mga impeksyon sa ihi at respiratory tract, intra-tiyan at surgical intervention, at angiogenic infection. Para sa mga impeksiyon ng iba't ibang lokalisasyon, ang ilang mga katangian ng etiology ay katangian. Halimbawa, angiogenic mga impeksiyon ay pinaka-madalas na sanhi ng staphylococci, at urinary tract - Gram-negatibong organismo, enterococci halos hindi nakakaapekto sa respiratory tract. Para sa mga impeksyon sa intra-tiyan at sugat, ang pinakadakilang etiological diversity ay katangian.

Ang data na ibinigay ay maaaring magsilbing unang sanggunian para sa pagpili ng empirical na antibyotiko therapy. Napaka-simple at, sa ilang mga kaso, lubhang kapaki-pakinabang na pananaliksik ay ang smear microscopy mula sa pokus ng impeksyon. Sa kasamaang palad, ang simpleng pamamaraan na ito sa karamihan sa mga institusyon ay binabayaran ng napakakaunting pansin, sa kabila ng katotohanan na ang impormasyon tungkol sa paglaganap ng gram-positibo o gram-negatibong flora ay napakahalaga para sa pagpili ng antibyotiko therapy.

Kahit na mas mahalagang impormasyon ay maaaring makuha sa isang araw pagkatapos ng pagkuha ng pathological materyal at ang pangunahing kultura nito. Sa pamamagitan ng isang mahusay na naitaguyod na gawain ng laboratoryo, ang relasyon sa klinika ng doktor ay maaaring makakuha ng isang sagot sa tanong na "Nasasangkot sa kurso ng impeksiyon, staphylococci, enterococci, enterobacteria at P. Aeruginosa?». Pag-alam ang sensitivity hanay ng mga natural na microorganisms na nakalista sa mga grupo at lalo na pagpapalaganap ng paglaban sa mga partikular na institusyon ay maaaring ipatupad adjustment ng antibyotiko therapy, at may mataas na posibilidad na mangyari, upang matiyak ang kasapatan.

Ang pinaka-tumpak na pagwawasto ng antibacterial therapy ay posible matapos makuha ang huling mga resulta ng pagkakakilanlan ng pathogen at pagsusuri ng antibiyotiko pagkamaramdamin nito.

Sa ibaba ay ang data sa spectrum ng natural na sensitivity ng mga pangunahing grupo ng mga pathogens ng mga impeksyon sa ICU at sa mga gamot na pinili para sa paggamot ng mga sakit ng kilalang etiology.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Ang pagpili ng isang antibyotiko sa paggamot ng mga impeksyon ng kilalang etiology

Ang seksyon ay nakatuon sa paraan ng pagpili para sa paggamot ng malubhang at impeksyon sa ospital. Para sa paggamot sa mga nakuha na komunidad at mga pormang liwanag, maaaring gamitin ang iba pang mga antibacterial na gamot.

Streptococcus pyogenes

Ang droga ng pagpili ay benzylpenicillin. Pantay na epektibo aminopenicillins, iba pang ß-lactams ay walang pakinabang. Ang nakuha paglaban sa ß-lactams ay hindi inilarawan.

Ang mga alternatibong paghahanda ng mga macrolide at lincosamides (ipinakita kapag ang mga allergic sa ß-lactams).

Ang pagkalat ng nakuhang pagpapanatili ay nag-iiba sa iba't ibang mga heyograpikong rehiyon.

Streptococcus pneumoniae

Paghahanda para sa pagpili ng benzylpenicillin (parenteral), amoxicillin (per os) iba pang ß-lactams.

Ang pagkalat ng nakuhang pagpapanatili ay nag-iiba sa iba't ibang mga heyograpikong rehiyon. Sa pneumonia na dulot ng penicillin-resistant pneumococci, ang benzylpenicillin at amoxicillin ay epektibo, na may meningitis - ang mga pagkabigo ay posible.

Alternatibong formulations - cephalosporins III-IV henerasyon (cefotaxime, ciprofloxacin, cefepime), carbapenems (na may meningitis - meropenem) antipnevmokokkovye fluoroquinolones. Sa meningitis na dulot ng penicillin-resistant pneumococci, ang paggamit ng glycopeptides

Streptococcus agalactiae

Mga paghahanda para sa pagpili ng benzylpenicillin, ampicillin, ipinapayong ipagsama ang aminoglycosides (gentamicin). Ang nakuhang katatagan ay isang bihirang pangyayari.

Ang mga alternatibong paghahanda ng cephalosporins ng ikatlong henerasyon, carbapenems.

Greenening streptococci

Mga paghahanda para sa pagpili ng benzylpenicillin, ampicillin. May endocarditis at malubhang mga impeksiyong pangkalahatan - kasama ang aminoglycosides (gentamicin). Ang nakuhang katatagan ay isang bihirang pangyayari.

Ang mga alternatibong paghahanda ng cephalosporins ng ikatlong henerasyon, carbapenems. Kapag ang alerdyi sa ß-lactams, maaaring gamitin ang glycopeptides.

Enterococcus faecalis

Gamot ng pagpili - benzylpenicillin o ampicillin sa kumbinasyon sa gentamicin at streptomycin - endocarditis at malubhang generalized infection ampicillin, o nitrofurans, fluoroquinolones - urinary tract infection.

Ang nakuhang paglaban ay nakatagpo sa mga penicillin, madalas sa aminoglycosides.

Ang mga alternatibong paghahanda ng glycopeptides (ipinapayong ipagsama sa aminoglycosides), oxazolidinones.

Ang nakuhang pagtutol sa glycopeptides sa mga strain na inilarawan sa Russia ay isang pambihira.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Enterococcus faecium

Paghahanda para sa pagpili ng mga glycopeptides (mas mahusay - kasama ang aminoglycosides). Gayunman, ang mga pagkabigo sa paggamot ay posible.

Ang nakuhang pagtutol sa glycopeptides sa mga strain na inilarawan sa Russia ay isang pambihira.

Mga alternatibong paghahanda ng oxazolidinones

[23], [24], [25], [26]

Methicillin-sensitive staphylococci

Paghahanda para sa pagpili ng oxacillin, protektadong aminopenicillins, cephalosporins ng unang henerasyon.

Ang nakuhang pagtutol na may sensitivity sa oxacillin ay hindi sabay-sabay na paglaban sa ß-lactams na nakalista sa itaas.

Alternatibong formulations na may mas mataas na aktibidad ng fluoroquinolones in otno-shenii Gram-positive microorganisms (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), oxazolidinones. Sa malubhang impeksiyon at alerdyi ng agarang uri, posible na gumamit ng glycopeptides para sa ß-lactams, subalit mas mababa ang kanilang pagiging epektibo.

Methicillin-resistant staphylococci

Paghahanda para sa pagpili ng glycopeptides. Ang nakuha na pagtutol ay nakilala ang mga solong lumalaban strains.

Mga alternatibong paghahanda ng oxazolidinones. Kung minsan ang mga fluoroquinolones, fusidic acid, rifampicin, co-trimoxazole, phosphomycin ay epektibo. Gayunpaman, ang mga regimen ng paggamot ay hindi malinaw na tinukoy.

Corynebacterium diphtheriae

Mga paghahanda para sa pagpili ng mga macrolide at lincosamides. Ang pagkalat ng nakuhang paglaban ay hindi sapat na pinag-aralan.

Ang mga alternatibong paghahanda benzylpenicillin, rifampicin, tetracyclines.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Corynebacteriumikeikeium

Paghahanda para sa pagpili ng glycopeptides. Ang pagkalat ng nakuhang paglaban ay hindi sapat na pinag-aralan.

Ang mga alternatibong gamot ay hindi tinukoy.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Listeria monocytogenes

Mga gamot para sa pagpili ng ampicillin, mas mahusay sa kumbinasyon ng gentamicin. Ang mga Cephalosporins ay hindi epektibo. Ang pagkalat ng nakuhang paglaban ay hindi sapat na pinag-aralan.

Ang isang alternatibong gamot ay co-trimoxazole. Ang clinical significance ng in vitro sensitivity sa macrolides, tetracyclines at chloramphenicol ay hindi tinukoy.

Bacillus anthracis

Mga paghahanda para sa pagpili ng benzylpenicillin, ampicillin. Ang Cephalosporins ay hindi masyadong epektibo.

Ang nakuhang pagtutol ay naglathala ng iisang ulat sa pagtuklas ng mga lumalaban na strain.

Mga alternatibong paghahanda ng fluoroquinolones, tetracyclines, macrolides, chloramphenicol.

[40], [41], [42]

Bacillus Cereus

Mga gamot para sa pagpili ng clindamycin, vancomycin. Ang nakuhang katatagan ay hindi sapat na pinag-aralan. Mga alternatibong paghahanda gentamycin, ciprofloxacin.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Nocardia asteroides

Ang droga ng pagpili ay co-trimoxazole. Ang nakuhang katatagan ay hindi sapat na pinag-aralan.

Ang mga alternatibong paghahanda ay ang imipenem + glycopeptides, amikacin + cephalosporins, minocycline (hindi sapat ang kanilang paggamit).

Neisseria meningitidis

Ang droga ng pagpili ay benzylpenicillin. Ang nakuhang pagtutol ay naglathala ng iisang ulat sa pagtuklas ng mga lumalaban na strain.

Ang mga alternatibong paghahanda ng cephalosporins ng ikatlong henerasyon, chloramphenicol.

Haemophilus spp.

Paghahanda para sa pagpili ng aminopenicillins. Ang nakuhang pagtutol sa ilang mga rehiyon ay malawakang lumalaban strains na gumagawa ng β-lactamases (ang kanilang bahagi sa Russia ay mas mababa sa 5-6%).

Ang mga alternatibong paghahanda ng cephalosporins ng ikatlong henerasyon, chloramphenicol. May mga lokal na impeksyon - cephalosporins ng ikalawang henerasyon, protektado ng mga penicillin, fluoroquinolones.

Legionella spp.

Mga gamot para sa pagpili ng erythromycin, azithromycin o clarithromycin (mas mahusay na kasama ang rifampicin). Ang nakuhang pagtutol ay wala. Ang mga alternatibong paghahanda ng fluoroquinolones, doxycycline, co-trimoxazole.

Vibrio cholerae

Gamot para sa pagpili ng fluoroquinolones. Ang nakuhang paglaban ay naglalarawan ng mga solong kaso.

Alternatibong gamot doxycycline, co-trimoxazole.

Enterobacteriaceae

Ang mga gamot na pinili sa paggamot ng malubhang impeksiyon na dulot ng mga mikroorganismo ng pamilya ng Enterobacteriaceae ay β-lactam antibiotics. Gayunpaman, depende sa likas na sensitivity ng ilang mga species, iba't ibang mga gamot ay dapat gamitin. Ang paggamit ng aminoglycosides at fluoroquinolones ay makatwiran din. Ang pagpili ng mga partikular na gamot batay sa data sa localization at kalubhaan ng impeksiyon, ang pagkalat ng pagtutol.

[51], [52], [53]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Ang mga paghahanda ng pagpili ay protektado aminopenicillins, cephalosporins II-III generation. Malawak ang nakuhang pagtutol.

Alternatibong gamot - fluoroquinolones, aminoglycosides, IV generation cephalosporins, cefoperazone + sulbactam, carbapenems (kanilang iba't ibang mga kumbinasyon). Sa lahat ng mga alternatibong gamot, posible ang pagbubuo ng paglaban. Gayunpaman, ang hindi bababa sa malamang - sa amikacin, carbapenems (paglaban sa kanila - isang napakabihirang kababalaghan).

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter iba't ibang

Ang mga gamot na pinili ay protektado ng aminopenicillins, cephalosporins II-III na henerasyon. Malawak ang nakuhang pagtutol.

Ang mga alternatibong paghahanda ng fluoroquinolones, aminoglycosides, cefoperazone + sulbactam, cephalosporins ng IV generation, carbapenems (ang kanilang iba't ibang mga kumbinasyon).

Sa lahat ng mga alternatibong gamot, posible ang pagbubuo ng paglaban. Gayunpaman, ang hindi bababa sa malamang - sa amikacin, carbapenems (paglaban sa kanila - isang napakabihirang kababalaghan).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Paghahanda para sa pagpili ng cephalosporin III-IV generation. Malawak ang nakuhang pagtutol.

Ang mga alternatibong paghahanda ng fluoroquinolones, aminoglycosides, cefoperazone + sulbactam, cephalosporins ng IV generation, carbapenems (ang kanilang iba't ibang mga kumbinasyon).

Sa lahat ng mga alternatibong gamot, posible ang pagbubuo ng paglaban. Gayunpaman, ang hindi bababa sa posibilidad - sa amikacin, carbapenem (may mga nakahiwalay na ulat ng mga strain resistant).

[60], [61], [62], [63], [64]

Shigella spp.

Gamot para sa pagpili ng fluoroquinolones. Nakuha ang katatagan - ilang mga kaso.

Mga alternatibong paghahanda ng co-trimoxazole, ampicillin Salmonella spp., Kabilang ang S. Typhi (pangkalahatan na mga impeksiyon).

Paghahanda para sa pagpili ng fluoroquinolones, cephalosporins ng ikatlong henerasyon (cefotaxime, ceftriaxone). Nakuha ang katatagan - ilang mga kaso.

Ang mga alternatibong gamot ay chloramphenicol, co-trimoxazole, ampicillin.

Pseudomonas aeruginosa

Paghahanda para sa pagpili ng ceftazidime + aminoglycosides. Malawak ang nakuhang pagtutol.

Alternatibong formulations antipsevdomonadnye protektado penicillin (ginagamit lamang sa kumbinasyon na may aminoglycosides), ciprofloxacin, cephalosporins IV generation, carbapenems, polymyxin B.

Marahil ang pag-unlad ng paglaban sa lahat ng alternatibong gamot.

Burkholderia cepacia

Ang mga bawal na gamot ng mga pagpipilian carbapenems, ciprofloxacin, ceftazidime at ceftazidime, ureidopenitsilliny (kabilang protektado), co-trimoxazole at chloramphenicol. Gayunpaman, ang mga rehimeng paggamot ay hindi maitatag.

Ang nakuhang pagtutol ay karaniwan. Sa cystic fibrosis, ang mga strain na lumalaban sa lahat ng mga gamot na ito ay karaniwang karaniwan.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Stenotrophomonas maltophilia

Ang droga ng pagpili ay co-trimoxazole. Ang nakuhang pagtutol ay isang relatibong bihirang kababalaghan.

Alternatibong mga gamot ticarcillin + clavulanic acid, doxycycline at minocycline, chloramphenicol. Maaari silang magkaroon ng sapat na aktibidad, ngunit ang kanilang mga rehimeng paggamit ay hindi sapat na pinagtibay.

Kadalasan ay sapat na upang matugunan ang mga strain na lumalaban sa mga alternatibong gamot.

Acinetobacter spp.

Ang mga gamot na mapagpipiliang may kaugnayan sa matinding iba't ibang sensitivity ng mga strain, ang pagbibigay-katwiran ng mga rehimen ng empirical therapy ay mahirap. Ang pinaka-karaniwang mga kumbinasyon ay carbapenems o ceftazidime na may aminoglycosides (pangunahin sa amikacin), pati na rin ang fluoroquinolones na may aminoglycosides. Maaaring epektibo ang magreseta ng ampicillin o cefoperazone sa sulbactam (dahil sa aktibidad ng antibacterial ng huli).

Ang nakuhang pagtutol sa lahat ng gamot na ginamit ay laganap.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79],

Clostridium petfringens

Paghahanda para sa pagpili ng benzylpenicillin, marahil sa kumbinasyon ng clindamycin. Ang nakuhang katatagan ay hindi sapat na pinag-aralan.

Ang mga alternatibong gamot ay halos lahat ng ß-lactams, chloramphenicol, metronidazole.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Clostridium difficile

Ang droga ng pagpili ay metronidazole. Ang hindi nakuha paglaban ay hindi inilarawan. Ang isang alternatibong gamot ay vancomycin.

[89], [90], [91], [92], [93]

Actinomyces israelii at iba pang mga anaerobic actinomycetes

Paghahanda para sa pagpili ng benzylpenicillin, aminopenicillins. Ang hindi nakuha paglaban ay hindi inilarawan. Ang mga alternatibong paghahanda ng cephalosporins ng ikatlong henerasyon, erythromycin at clindamycin, doxycycline.

[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]

Peptostreptococcus

Ang droga ng pagpili ay benzylpenicillin. Ang nakuhang paglaban ay hindi lakit.

Alternatibong mga gamot iba pang ß-lactams, metronidazole clindamycin, erythromycin, doxycycline.

Bacteroidesfragilis

Ang droga ng pagpili ay metronidazole. Ang nakuhang katatagan ay napakabihirang.

Mga alternatibong gamot clindamycin, carbapenems, cefoxitin, protektadong mga penicillin.

[105], [106], [107], [108], [109], [110],

Staphylococcus spp.

34 na uri ng staphylococci ay kasalukuyang inilarawan. Sila ay may kakayahang gumawa ng isang makabuluhang bilang ng magkakaibang mga kadahilanan ng pagkawasak. Ang pinaka-kumpletong "hanay" ay matatagpuan sa mga strain ng S. Aureus. Ang paghihiwalay ng mga bakterya mula sa isang pathological na materyal (na may angkop na klinikal na larawan) halos palaging nagpapahiwatig ng kanilang etiolohikal na kahalagahan.

Sa tumpak na pagkakakilanlan ng mga species ng staphylococci ng iba pang mga species, nagkakaisa sa grupo ng mga "coagulase-negatibo", sa pagsasanay, ito ay madalas na hindi kinakailangan. Ang ganitong impormasyon ay mahalaga para sa epidemiological monitoring, pati na rin ang mga malubhang impeksyon. Ang paghihiwalay ng coagulase-negatibong staphylococci mula sa di-sterile na lugar ng katawan ng tao ay karaniwang nagpapahiwatig ng kolonisasyon o kontaminasyon na may pathological na materyal. Ang problema ng pagbubukod ng kontaminasyon ay lumilitaw kahit na ang mga naturang mikroorganismo ay nakahiwalay sa sterile na media (dugo, alak).

Ang spectrum ng natural na sensitivity ng Staphylococcus spp. At nakuha paglaban. Para staphylococci nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na likas na sensitibo sa napakatinding karamihan ng antibacterial na gamot (beta-lactam, aminoglycosides, fluoroquinolones, macrolides, lincosamides, tetracyclines, glycopeptides, co-trimoxazole, chloramphenicol, fusidic acid, at rifampicin). Gayunpaman, kahit na may tulad na malaking pagkakataon para sa pagpili ng mga antibiotics sa paggamot ng ilang mga kaso ng staph - isang malubhang problema na nauugnay sa pagbuo ng antibyotiko pagtutol sa microorganisms.

β-Lactam antibiotics

Kabilang sa mga antibacterial ahente ay pinaka-aktibo laban staphylococci, ngunit dahil sa ang malawak na pamamahagi ng mga bakterya ng kakayahan upang makabuo ng β-lactamases natural at semi-synthetic penicillin ay may ganap na nawala ang kanilang mga klinikal na kahalagahan. Sa kabila ng ilang mga pagkakaiba sa antas ng microbiological aktibidad, oxacillin protektado penicillins, cephalosporins henerasyon I-IV (maliban cefoperazone at ceftazidime), carbapenems at may halos ang parehong kahusayan. Ang pagpili ng isang partikular na gamot ay nakasalalay sa kadalian ng paggamit, gastos at posibilidad ng isang halo-halong nakakahawang proseso (paglahok ng gram-negative bacteria).

Gayunman, ang paggamit ng β-lactam antibiotics ay posible lamang sa kawalan ng staphylococci isa pang mekanismo ng paglaban - isang karagdagang penicillin protina. Ang isang marker ng mekanismong ito ay paglaban sa oxacillin. Ayon sa makasaysayang tradisyon ng S. Aureus na may katulad na mekanismo ng paglaban iningatan ang pangalan methicillin-resistant (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), sa kabila ng ang katunayan na ang methicillin ay may haba na halos eliminated mula sa mga medikal na kasanayan.

Sa pagkakakilanlan ng paglaban sa oxacillin, ang paggamot ng mga impeksyon ng staphylococcal na may β-lactams ay hindi na ipagpapatuloy.

Ang pagbubukod ay cephalosporin antibiotic ceftobiprol. Ito ay maaaring sugpuin ang aktibidad ng penicillin-binding protein ng staphylococci.

Ang isang mahalagang katangian ng MRSA ay ang mataas na dalas ng kaugnay na paglaban sa mga antibacterial na gamot ng ibang mga grupo (macrolides at lincosamides, aminoglycosides, tetracyclines at fluoroquinolones).

Sa loob ng mahabang panahon, ang MRSA ay itinuturing na eksklusibong pathogenic pathogens ng estado (ang dalas ng kanilang pagkalat sa maraming mga ICU ng Russia ay higit sa 60%). Gayunpaman, kamakailan lamang ang sitwasyon ay nagbago dahil sa mas malalang mga mikroorganismo na nagiging sanhi ng malubhang impeksyon sa labas ng ospital sa balat at malambot na tisyu, pati na rin sa mapanirang pneumonia.

Ang glycopeptide antibiotics (vancomycin, teicoplanin at isang bilang ng iba pang mga gamot sa iba't-ibang yugto ng pag-unlad) ay itinuturing bilang isang pagpipilian para sa paggamot ng mga impeksyon na sanhi ng MRSA. Gayunman, ang kasalukuyang magagamit glycopeptides (vancomycin at teicoplanin) laban staphylococci exhibit ng bacteriostatic effect (makabuluhang dehado kung ikukumpara sa β-lactam). Sa mga kaso kung saan ang glycopeptides para sa iba't ibang dahilan ay inireseta para sa paggamot ng mga impeksiyon na dulot ng methicillin-susceptible staphylococci, ang kanilang clinical efficacy ay mas mababa kaysa sa β-lactams. Ang mga katotohanan na ito ay nagbibigay-daan sa amin upang isaalang-alang ang grupo ng mga antibiotics bilang suboptimal para sa paggamot ng staphylococcal impeksiyon.

Ang paglaban sa mga glycopeptides sa MRSA ay hindi pa napansin sa loob ng mahabang panahon, gayunpaman, mula pa noong ikalawang kalahati ng dekada 1990, ang mga ulat ng mga strain na may nabawasan na antas ng pagiging sensitibo sa kanila ay sinimulang ilathala. Ang mekanismo ng katatagan ay hindi na-decipher. Mahirap na tantyahin ang dalas ng pagkalat ng naturang mga strain dahil sa mga problema sa metodolohiya sa kanilang pagtuklas, subalit maliwanag na sa mga impeksiyon na sanhi nito, ang pagiging epektibo ng vancomycin ay nabawasan nang malaki. Mayroon ding ilang mga ulat sa paghihiwalay ng MRSA na may mataas na antas ng paglaban sa vancomycin (paglipat ng mga gene ng paglaban mula sa enterococci).

Oxazolidinones

Ang tanging gamot ng pangkat ay linezolid. Ito ay isang mataas na aktibidad at ay epektibo laban sa lahat ng staphylococci, hindi alintana ng paglaban sa iba pang mga antibiotics. Ito ay itinuturing na isang malubhang alternatibo sa glycopeptides sa paggamot ng mga impeksyon na dulot ng MRSA. Ang Linezolid ay maaaring maging isang paraan ng pagpili para sa paggamot ng mga impeksyon na dulot ng mga strain ng staphylococci na may pinababang sensitivity sa glycopeptides.

Fluoroquinolones

Paghahanda ng pangkat na ito ay may iba't ibang aktibidad laban staphylococci ciprofloxacin at ofloxacin - relatibong mababa, ngunit clinically may-katuturan, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin, at iba pang mga bagong quinolones - mas mataas. Klinikal at bakteryolohiko ispiritu ng levofloxacin sa staphylococcal impeksiyon ay mahusay na napatunayan na. Gayunpaman, tulad ng ipinahiwatig sa itaas, sa MRSA, kadalasang iniuugnay sila sa paglaban.

Paghahanda ng iba pang mga grupo

Ang epektibong laban sa staphylococcus ay fusidic acid, co-trimoxazole at rifampicin. Gayunpaman, ang detalyadong mga klinikal na pagsubok para sa kanilang otsekke ay hindi isinasagawa. May kaugnayan sa ang katunayan na ang lahat ng mga nakalistang gamot ay mabilis na nagkakaroon ng paglaban, ang mga ito ay marapat na pagsamahin (halimbawa, co-trimoxazole at rifampicin). Ang ganitong mga kumbinasyon ay partikular na umaasang sa paggamot ng mga mild impeksyon na dulot ng MRSA.

Dahil sa mga katotohanang ito, ito ay malinaw na kapag ang pagbuo ng mga taktika para sa empirical therapy ng mga impeksyon ng staphylococcal sa bawat partikular na kompartimento, dapat isaalang-alang ang dalas ng pagkalat ng MRSA.

[111], [112], [113]

Enterococcus spp.

Ang Enterococci ay nahiwalay mula sa genus streptococcus noong 1984. Sa loob ng genus Enterococcus, higit sa 10 species ang nakahiwalay, karamihan sa kanila ay lubhang bihira na nagdudulot ng mga sakit ng tao. Kabilang sa mga clinical isolates, 80-90% ay nasa E faecalis at 5-10% sa E faecium, ang iba pang mga species ay may limitadong papel. Sa pagsasanay ng ICU, ang mga enterococcal angiogenic infection, kadalasang nauugnay sa mga catheter, ang pinakamahalaga. Sa impeksiyon ng sugat, ang enterococci, bilang isang panuntunan, ay bahagi ng mga microbial association at hindi naglalaro ng isang makabuluhang independiyenteng papel. Ang kanilang kahalagahan sa pathogenesis ng mga impeksyon sa intra-tiyan ay hindi tumpak na itinatag, gayunpaman, ang partikular na anti-enterococcal therapy ay hindi nagpapabuti sa mga resulta ng paggamot. Ang mga impeksyong impeksiyon sa ihi ng ihi ay kadalasang nauugnay sa mga catheter at pumasa pagkatapos ng kanilang pag-alis sa pamamagitan ng spontaneously o gamit ang makitid na spectrum na mga gamot.

Spectrum ng natural na sensitivity Enterococcus spp. At nakuha paglaban. Ng mga kilalang gamot antienterokokkovoy aktibidad exhibit ilang ß-lactam, glycopeptides, rifampin, macrolides, chloramphenicol, tetracyclines (doxycycline), nitrofurantoin, at quinolones. Gayunman, ang mga klinikal na halaga ng rifampicin, chloramphenicol, macrolides at sa paggamot ng mga impeksyon undefined. Tetracycline, fluoroquinolones at nitrofurantoin lamang na ginagamit para sa pagpapagamot ng enterococcal urinary tract infection.

[114], [115], [116], [117], [118]

ß-Lactam antibiotics

Kabilang sa mga ito, benzylpenicillin, aminopenicillins, ureidopenicillins (ang pinakamalaking karanasan ay naipon para sa piperacillin) at carbapenems ay may anti-enterococcal na aktibidad. Ang lahat ng mga cephalosporins ay wala dito. Mahalagang tandaan na ang natural na sensitivity sa ß-lactams sa dalawang pangunahing uri ng enterococci ay iba E. Fecalis ay kadalasang sensitibo, at E. Faecium ay matatag. Walang alinman sa ureidopenicillins o carbapenems ang may pakinabang sa ampisilin. Ang mga paghahanda ng pangkat na ito ay may aktibong aktibidad na bacteriostatic laban sa enterococci, dapat itong isama sa aminoglycosides upang makamit ang isang bactericidal effect.

Glycopeptides

Glycopeptide antibiotics (vancomycin at teicoplanin) ay ayon sa kaugalian itinuturing na bawal na gamot ng mga pagpipilian sa paggamot ng enterococcal impeksiyon na sanhi ng strains lumalaban sa SS-lactam antibiotics. Gayunpaman, ang glycopeptides, pati na rin ang ß-lactams, ay nagtataglay lamang ng aksyon na bacteriostatic laban sa enterococci. Upang makamit ang isang bactericidal effect, ang glycopeptides ay dapat isama sa aminoglycosides.

Ang paglaban sa glycopeptides sa enterococci ay nagsimulang matukoy mula noong kalagitnaan ng 80s ng huling siglo, sa mga nakaraang taon, ang mga naturang strain ay lumitaw sa Russia.

Oxazolidinones

Ang Linezolid ay ang tanging gamot na nakukuha sa Russia para sa paggamot ng mga impeksiyon na dulot ng vancomycin-resistant enterococci (VRE).

[119], [120], [121], [122], [123], [124],

Ang enterobacteriaceae ng pamilya

Kabilang sa pamilya ng enterobacteria ang higit sa tatlumpung genera at ilang daang uri ng mga mikroorganismo. Ang pangunahing klinikal na kahalagahan ay ang bakterya ng genera Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Mayroong maraming mga data na nagpapatunay sa etiological kabuluhan ng mga microorganisms. Sa bawat kaso, ang kanilang paghihiwalay mula sa mga pangunahing di-sterile na lugar ng katawan ng tao upang masuri ang kanilang kahalagahan ay dapat na lumapit sa lahat ng kabigatan.

Spectrum ng antibyotiko pagkamaramdamin ng enterobacteria at nakuha paglaban. Iba't ibang ang natural na sensitivity sa antibiotics ng mga indibidwal na miyembro ng pamilya. Gayunpaman, ang batayan ng paggamot - ß-lactams, fluoroquinolones at aminoglycosides.

ß-Laktamы

Depende sa spectrum ng natural na sensitivity sa kanila, enterobacteria ay nahahati sa maraming grupo:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis ay may pagtutol sa lahat ng antibiotics ß-lactam, maliban sa natural at semi-sintetiko na penicillinase-resistant penicillins. Gayunpaman, sa ICU semisynthetic penicillin (amino, carboxy at ureidopenitsilliny) at cephalosporins ko generation entity ay isang maliit na dahil sa ang pagkalat ng paglaban. Sa gayon, depende sa kalubhaan at uri ng mga impeksyon (nosocomial o komunidad-nakuha) bawal na gamot ng mga pagpipilian para sa pag-obserba paggamot ng mga impeksyon sa pamamagitan ng microorganisms ng pangkat na ito, - ingibitorzaschischennye penicillin o mga cephalosporin ng henerasyon II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus magkaroon ng isang mas makitid na spectrum ng natural na limitado Siya sensitivity cephalosporins henerasyon II-IV, ingibitorzaschischennymi penisilin at carbapenems.
• Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii - .. Common ospital pathogens, isa sa mga pinaka-kumplikadong mga grupo sa paggamot ß-lactam antibiotics. Ang hanay ng kanilang natural na sensitivity limitadong cephalosporins III-IV henerasyon, carbapenems at mga gamot tulad ng ticarcillin + clavulanic acid, at tazobactam + piperacillin.

Ang batayan para sa paggamot ng mga impeksyon sa enterobacter sa ICU ay cephalosporins ng III-IV na henerasyon. Para sa isang mahabang panahon naniniwala na ang carbapenems protektado ng penicillins at cephalosporins (cefoperazone + sulbactam) - paghahanda reserve, ngunit sa kasalukuyan ay tulad ng isang diskarte ay dapat na binagong. Dahil sa labis na laganap sa Russia katatagan mekanismo sa anyo ng mga ss-lactamases ng pinalawig na spectrum (beer), pagsira sa lahat ng cephalosporins, ang pagiging epektibo ng mga bawal na gamot sa paggamot ng mga impeksyon sa ICU nang masakit nabawasan.

Maximum na kahusayan impeksyon enterobacteria paggawa ng beer, proyavlyut carbapenems (imipenem, ertapenem at meropenem), mas mababa - cefoperazone + sulbactam. Sa kasalukuyan, ang kakayahang mag-synthesize ng ESBL ay laganap, higit sa lahat sa mga pathogens ng mga impeksyon sa ospital. Bukod dito, imposibleng mahulaan ang kanilang pagkalat sa isang partikular na institusyon o kahit na isang departamento na walang espesyal na pananaliksik sa mikrobiyolohiya.

Ang batayan para sa mga taktika ng empirical therapy ng mga impeksiyon na dulot ng mga producer ng BLBC ay kaalaman sa kanilang pagkalat sa isang partikular na institusyon, pati na rin ang isang malinaw na paghihiwalay ng patolohiya ng komunidad at ospital.

• Sa pamamagitan ng out-of-ospital kahit na lubhang malubhang mga impeksiyon, ang cephalosporins ng III-IV na mga henerasyon ay malamang na maging lubos na epektibo.
• Kapag ang paggamit ng mga impeksyon ng ospital cephalosporin posible sa mababang frequency ESBL sa institusyon, pati na rin sa mga pasyente na walang mga panganib kadahilanan para sa pang-matagalang ospital, nakaraang antibyotiko therapy, comorbidities.
• Para sa mga impeksyon sa ospital sa mga institusyon na may mataas na pagkalat ng LDRD, lalo na sa mga pasyente na may mga kadahilanan sa panganib sa itaas, ang mga droga ng pagpili ay carbapenems o cefoperazone + sulbactam.

Paghahanda ng iba pang mga grupo

Ang aminoglycosides at fluoroquinolones ay makabuluhang mas mababa sa ß-lactams sa paggamot ng mga impeksyon sa ICU.

Una sa lahat, dapat tandaan na ang paggamit ng mga aminoglycosides bilang monotherapy ay di-nararapat. Bukod dito, sa kasalukuyang panahon walang data na nagpapatunay na ang pangangailangan para sa kanilang paggamit sa kumbinasyon ng ß-lactams. Dahil ang pagiging epektibo ng nasabing mga kumbinasyon ay hindi mas mataas kaysa monotherapy sa ß-lactams.

Monotherapy enterobakternyh impeksyon sa ICU fluoroquinolones ay lubos na posible, bagaman ang kanilang paggamit ay nabigyang-katarungan na mas masahol pa kaysa sa ss-lactam. Dapat ito ay nabanggit na ang 'bagong' fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) para sa kanyang antibacterial aktibidad laban enterobacteria at kahusayan ay hindi higit sa pangkaraniwang gamot sa grupong ito (ciprofloxacin at ofloxacin). Sa lahat ng fluoroquinolones, ang halos kabuuang cross resistance ay sinusunod. Medyo madalas fluoroquinolones ginagamit sa kumbinasyon sa ss-lactam, ngunit ang bisa ng mga naturang mga kumbinasyon din sapat. Ang isang makabuluhang limitasyon para sa paggamit ng fluoroquinolones - mataas na dalas ng katatagan na nauugnay sa ss-lactam na 50-70% ng mga strains ng Enterobacteriaceae paggawa ESBL, at nagpapakita ng paglaban sa fluoroquinolones.

Pseudomonas aeruginosa

Ang Pseudomonas aeruginosa ay bahagi ng genus Pseudomonas. Siya, kasama ang genera Burkholderia, Comamonasu ng iba, ay bahagi rin ng pamilya Pseudomonadaceae. Ang mga kinatawan ng grupong taxonomic na ito ay mga libreng pamumuhay, aerobic gram-negative rods na hindi matagal sa mga kondisyon ng paglilinang. Nabibilang sila sa tinatawag na non-fermenting bakterya (walang kakayahan ng fermenting asukal) K "fermenting" pamilya Enterobacteriaceae isama microorganisms (E. Coli, atbp). Ang Pseudomonadaceae ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang oxidative metabolism.

Spectrum ng sensitivity ng antibyotiko

Ang ilang mga ß-lactams, aminoglycosides, fluoroquinolones, pati na rin ang polymyxin B, ay may isang clinically significant antipseudomonas activity.

ß-Laktamы

Ang pinakamataas na aktibidad laban P. Aeruginosa exhibit karbapenemnye antibiotics (meropenem medyo mas aktibo sa vitro imipenem, ertapenem at hindi aktibo). Susunod sa pababang pagkakasunud-sunod ng aktibidad na sinusundan IV generation cephalosporin (cefepime) aztreonam, cephalosporins III generation (ceftazidime, ceftazidime) ureidopenitsilliny (lalo na - piperacillin), carbenicillin at ticarcillin. Dapat itong bigyang-diin na ang mga karaniwang cephalosporin (cefotaxime o ciprofloxacin) ay halos walang wala antipsevdomonadnoy aktibidad.

Nakuha paglaban sa ß-lactams - isang pangkaraniwang kababalaghan sa P. Aeruginosa. Nito pangunahing mekanismo hyperproduction sariling chromosomal ß-lactamases produksyon pamamaraan masiguro pag-alis ng mga antibiotics mula sa panloob na kapaligiran ng bacterial cell pagkamatagusin pagbabawas panlabas na istruktura mula sa kabuuang o bahagyang pagkawala ng Porin protina. Sa pagitan ng P. Aeruginosa, ang mga nakuha na ß-lactamases ng iba't ibang grupo (kadalasan ay ang mga grupong OXA) ay karaniwan din.

Ang iba't ibang mga mekanismo ng paglaban ay humahantong sa isang makabuluhang iba't ibang posibleng phenotypes. Ang napakalaki karamihan ng mga strains na nagpapalipat-lipat sa ICU ay nalalabi na ngayon sa mga carbenicillin at piperacillin, na halos ganap na nag-aalis ng mga gamot na ito ng anumang kabuluhan. Madalas, ang P. Aeruginosa ay nagpapanatili ng sensitivity sa kumbinasyon ng piperacillin + tazobactam.

Ngayon, ang ceftazidime at cefepime ay itinuturing na pangunahing paghahanda ng antipseudomonas. Sa pagitan nila ay walang kumpletong cross-resistance. May mga strains lumalaban sa isa sa mga antibiotics, ngunit sensitibo sa iba. Kabilang sa mga pseudomonads, ang paglaban sa carbapenems ay hindi pangkaraniwan, at walang kumpletong cross-resistance sa pagitan ng imipenem at meropenem. May mga kaso kapag ang mikroorganismo ay hindi sensitibo sa carbapenems, ngunit ang paggamit ng ceftazidime o cefepime ay epektibo. Sa ganoong sitwasyon, ang pagpaplano ng empirical therapy para sa mga impeksyon ng pseudomonas ay posible lamang batay sa lokal na data sa mga katangian ng antibyotiko na paglaban ng mga mikroorganismo sa isang partikular na institusyon.

Gayunpaman, ang pinaka-pagbabanta para sa buong sistema ng antibacterial therapy ay ang relatibong kamakailang kakayahan ng pseudomonads upang i-synthesize ang metal-ß-lactamases (katulad na mga strain ay karaniwan sa Russia). Ang isang katangian ng mga enzymes na ito ay ang kakayahang hydrolyze sa halos lahat ng β-lactams, kabilang ang mga carbapenems. Sa mga ganitong kaso, kung minsan ay nananatili ang aktibidad sa aztreonam.

[125], [126], [127], [128], [129]

Aminoglycosides

Lahat ng mga magagamit sa Russia aminoglycosides (gentamicin, tobramycin, netilmicin at Amikacin) eksibit ng humigit-kumulang sa parehong aktibidad laban P. Aeruginosa MIC Amikacin medyo mas mataas kaysa sa ibang mga kasapi ng pangkat, ngunit ang dosis at sa gayon ay ang dugo suwero na konsentrasyon ay mas mataas. Sa strains ng R. Aeruginosa na karaniwan sa Russia, ang paglaban sa gentamicin at tobramycin ay kadalasang natutugunan, at bihira sa amikacin. Ang mga pattern ng cross-resistance sa aminoglycosides ay medyo kumplikado at halos anumang mga variant ay matatagpuan sa pagsasanay. Ang pagkakaroon ng data sa pagiging sensitibo ng microorganism sa tatlong aminoglycosides, imposibleng mahuhulaan nang lubos ang katiyakan sa ikaapat.

Ang aminoglycosides ay hindi ginagamit bilang monotherapy agent para sa mga impeksyon ng pseudomonasal. Gayunpaman, hindi katulad enterobakternyh sakit, impeksiyon na dulot ng P. Aeruginosa, ang paggamit ng mga kumbinasyon ng mga ss-lactam at aminoglycosides sapat na laganap at nang makatwiran (lalo na laban neutropenia).

Fluoroquinolones

Kabilang sa lahat ng magagamit na fluoroquinolones, ang ciprofloxacin ay ang pinaka aktibo laban sa P. Aeruginosa. Gayunpaman, iminumungkahi ng mga pagkalkula ng pharmacodynamic na makakuha ng maaasahang klinikal na epekto, ang araw-araw na dosis ay dapat na higit sa 2.0 g, na mas mataas kaysa sa mga pinapahintulutang halaga.

[130]

Maramihang katatagan

Ang isang lubhang komplikadong problema para sa antibacterial therapy ay ang tinatawag na pan-resistant strains ng P. Aeruginosa. Ang mga ito ay lumalaban sa lahat ng ß-lactams, aminoglycosides at fluoroquinolones. Ang nasabing mga strains ay karaniwang lamang panatilihin ang pagiging sensitibo sa polymyxin B. Ang isang posibleng diskarte sa paggamot ng mga impeksyon na sanhi ng naturang microorganisms ay maaaring nabibilang na pagtatasa ng sensitivity at hanay ng mga kumbinasyon ng dalawa o higit pang mga antibiotics exhibiting ang pinakamababang MIC halaga, ngunit ang pagiging epektibo ng diskarteng ito sa klinika hindi sapat na pinag-aralan.

Ang tagal ng antibyotiko therapy

Ang antibacterial therapy ay ginaganap hanggang sa matatag na positibong pagbabago sa kondisyon ng pasyente at ang pagkawala ng mga pangunahing sintomas ng impeksiyon. May kaugnayan sa kawalan ng pathognomonic na mga palatandaan ng impeksiyong bacterial, mahirap matukoy ang ganap na pamantayan para sa pagwawakas nito. Karaniwan, ang isyu ng paghinto ng antibyotiko therapy ay lutasin nang isa-isa batay sa isang komprehensibong pagsusuri ng pagbabago ng kundisyon ng pasyente. Gayunpaman, ang pangkalahatang pamantayan para sa kasapatan ng antibyotiko therapy ay ang mga sumusunod:

• ang pagkawala o pagbabawas ng bilang ng mga mikroorganismo sa materyal na nakuha ng invasive na paraan mula sa pangunahing pokus ng impeksiyon,
• negatibong resulta ng pagpapasiya ng kultura ng dugo,
• ang kawalan ng mga palatandaan ng isang systemic na nagpapaalab na tugon at ang dysfunction na may kaugnayan sa katawan na dulot ng impeksiyon,
• positibong dynamics ng mga pangunahing sintomas ng impeksiyon,
• patuloy na normalisasyon ng temperatura ng katawan (maximum na araw-araw <37.5 ° C).

Sine-save lamang ng isang pag-sign ng isang bacterial infection (fever o leukocytosis) ay hindi itinuturing na isang absolute indikasyon para sa pagpapatuloy ng antibyotiko therapy. Dahil pag-aaral ay pinapakita na sa panahon ng kanilang pamamalagi sa mga pasyente ICU sa mechanical bentilasyon upang makamit ang normal na temperatura, leukocytosis pagkalipol at isterilisasyon tracheal mucosa ay malamang na hindi, kahit na laban sa background ng sapat na antibyotiko therapy. Insulated mababang-grade temperatura ng katawan (maximum araw-araw na <37,9 ° C) nang walang Nanginginig at mga pagbabago sa paligid ng dugo ay maaaring maging isang manipestasyon ng postinfectious asthenia abacterial pamamaga pagkatapos ng pagtitistis, polytrauma na hindi nangangailangan ng sa pagpapatuloy ng antibyotiko therapy. Katulad nito alang at pagpapanatili ng moderate leucocytosis (9-12h10 ⁹ / l) nang walang paglilipat sa kaliwa leukocyte at iba pang mga palatandaan ng bacterial infection.

Karaniwang mga tuntunin ng antibacterial therapy ng mga impeksyon sa ospital ng iba't ibang lokalisasyon - 5-10 araw. Ang mas mahahabang panahon ay hindi kanais-nais dahil sa pagpapaunlad ng mga posibleng komplikasyon ng paggamot, ang panganib ng pagpili ng mga strain resistant at ang pag-unlad ng superinfection. Sa kawalan ng paulit-ulit na klinikal laboratoryo bilang tugon sa naaangkop na antibyotiko therapy para sa 5-7 araw ay kinakailangan upang magsagawa ng karagdagang pagsusuri (ultratunog, CT, atbp) upang maghanap para sa mga komplikasyon o iba pang mga localization hearth impeksiyon.

Ang mga mahahalagang termino ng antibiotiko therapy ay kinakailangan para sa mga impeksyon sa organ at tissue kung saan nakakapagpagaling ang mga therapeutic drug concentrations, kaya mayroong mas mataas na panganib ng pagtitiyaga ng mga pathogens at relapses. Para sa naturang mga impeksyon lalo na kinabibilangan ng osteomyelitis, nakahahawang endocarditis, secondary purulent meningitis Dagdag dito, para sa mga impeksyon na sanhi ng S. Aureus, kadalasang Inirerekumenda rin mas matagal na kurso ng antibyotiko therapy (2-3 linggo).