Rational antibiotic therapy: paraan at taktika

Ang mga impeksyon ay isa sa mga pangunahing problema ng intensive care unit (maaari silang maging pangunahing dahilan para sa pag-ospital ng mga pasyente sa intensive care unit o isang komplikasyon ng iba pang mga sakit), ang pinakamahalagang criterion para sa pagbabala ng mga pasyente. Ang mga impeksyon na nakuha sa komunidad na nangangailangan ng pagpapaospital sa intensive care unit at mga impeksyon sa ospital ay mga independiyenteng salik ng dami ng namamatay. Humahantong sila sa pagpapalawig ng paggamot sa inpatient. Batay sa itaas, ang pagbuo ng isang diskarte sa antibacterial therapy ay pangunahing mahalaga para sa pagpapabuti ng pagbabala ng mga pasyente.

Ang pagiging kumplikado ng paggamot sa mga impeksyon sa bacterial sa ICU ay dahil sa maraming mga kadahilanan, ngunit ang pinakamahalaga ay:

• mataas na antas ng paglaban ng mga pathogen sa tradisyonal na antibiotics at mabilis na pag-unlad ng paglaban sa panahon ng paggamot,
• karaniwang polymicrobial na katangian ng sakit,
• kalubhaan ng kondisyon ng pasyente,
• madalas na paghihiwalay ng mga tinatawag na problemang mikroorganismo,
• madalas na relapses o superinfection sa panahon at pagkatapos ng pagkumpleto ng antibacterial therapy

Bilang karagdagan, ang hindi makatwiran, hindi sistematikong paggamit ng mga antibiotics ay humahantong sa mabilis na pagpili at pagkalat ng mga lumalaban na strain ng mga mikroorganismo.

Mga salik na nag-aambag sa pag-unlad ng impeksyon sa mga pasyente sa intensive care unit:

• Pinag-uugatang sakit.
• Ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente ayon sa sukat ng APACHE II para sa pagtatasa ng talamak at talamak na mga pagbabago sa pagganap ay >15.
• Edad higit sa 60 taon.
• Mga diagnostic at therapeutic invasive na pamamaraan:
  • intubation,
  • IVL,
  • catheterization ng pantog,
  • central venous catheterization.
• Paggamit ng mga antacid at H2 receptor blocker.
• Tagal ng pananatili sa intensive care unit.

Walang pinipili o malawakang prophylactic na paggamit ng mga antibiotic. Ang pinagmulan ng impeksyon ay maaaring endogenous (oropharyngeal colonization o aspiration) o exogenous (respiratory equipment, catheters, medical personnel, iba pang pasyente).

Dahil sa kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyente at ang panganib ng mga nakakahawang komplikasyon para sa kanila, ang antibacterial therapy ay dapat na magsimula kaagad sa mga unang palatandaan ng sakit (nang hindi naghihintay ng mga resulta ng bacteriological testing), dahil ang pagkaantala ay maaaring humantong sa mga mapanganib na kahihinatnan. Sa kanilang pang-araw-araw na pagsasanay sa mga ospital, nakatagpo ang mga doktor ng dalawang grupo ng mga nakakahawang sakit:

• extra-hospital - na nagmumula sa labas ng ospital at nagdudulot ng pagkaospital,
• ospital (nosocomial) - binuo sa isang pasyente sa isang ospital.

Ang pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng mga grupo ay ang mga uri ng pathogen at ang kanilang resistensya sa antibiotic. Ang mga impeksyon na nakuha ng komunidad ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang limitado at medyo matatag na komposisyon ng mga pinaka-malamang na pathogen, depende sa lokalisasyon ng proseso. Ang spectrum ng mga pathogens ng mga impeksyon sa ospital ay karaniwang hindi mahuhulaan. Ang mga pathogen ng mga impeksyon sa ospital ay mas lumalaban sa mga antibiotic kaysa sa mga pathogen ng mga impeksyon na nakuha ng komunidad. Ang mga pagkakaibang ito ay mahalaga para sa pagpili ng rational empirical therapy.

Sa mga ospital, at lalo na sa mga intensive care unit, ang mga kanais-nais na kondisyon ay nilikha para sa pagpapalitan ng mga microorganism - malapit na pakikipag-ugnay sa pagitan ng mga pasyente at kawani. Kasabay nito, laban sa background ng masinsinang paggamot, ang kanilang pagpili ay nangyayari. Bilang resulta, ang isang microecological na sitwasyon ay lumitaw na may pangingibabaw ng ilang mga strain (karamihan ay lumalaban sa antibiotics). Tinatawag silang mga strain ng ospital. Walang malinaw na pamantayan para sa pagkilala sa isang partikular na strain bilang mga strain ng ospital (ang antibiotic resistance ay mahalaga, ngunit hindi sapilitan).

Kapag na-admit sa isang ospital, ang pasyente ay hindi maiiwasang magkaroon ng contact sa mga strain ng bacteria sa ospital. Habang tumataas ang haba ng pananatili sa isang institusyong medikal, ang posibilidad na palitan ang sariling microflora ng pasyente ng microflora ng ospital ay tumataas - ang panganib na magkaroon ng mga impeksiyon na dulot nito ay tumataas. Napakahirap na tumpak na matukoy ang panahon na kinakailangan para sa katawan ng pasyente na ma-kolonya ng microflora ng ospital, dahil ito ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan (edad, manatili sa mga intensive care unit, kalubhaan ng magkakatulad na patolohiya, antibiotic therapy o prophylaxis). Mahirap ding tukuyin ang agwat ng oras kung kailan dapat ituring na nakuha sa ospital ang impeksyon. Sa karamihan ng mga kaso, ang isang impeksyon ay itinuturing na nakuha sa ospital kapag ang mga sintomas nito ay lumitaw nang higit sa 48 oras pagkatapos ng ospital.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiology at sanhi ng mga impeksyon

Mahirap tantiyahin ang dalas ng mga impeksyon sa ospital sa ating bansa dahil sa kakulangan ng opisyal na pagpaparehistro ng mga naturang sakit. Sa mga intensive care unit, ang panganib na magkaroon ng mga nakakahawang komplikasyon sa mga pasyente ay 5-10 beses na mas mataas kaysa sa mga pangkalahatang departamento. Ang isang-kapat ng kabuuang bilang ng mga impeksyon sa ospital ay nangyayari sa mga intensive care unit. Ayon sa internasyonal na pag-aaral ng multicenter, ang average na pagkalat ng mga impeksyon sa ospital sa mga institusyong medikal ay 5-10%, at sa mga intensive care unit umabot ito sa 25-49%. Ang mga akdang pang-agham na nakatuon sa pag-aaral ng kanilang etiology ay sumasalamin sa sitwasyon sa mga ospital na sinuri, kaya ang kanilang mga resulta ay extrapolated sa ibang mga institusyon na may malaking antas ng conventionality. Kahit na ang mga multicenter na pag-aaral ay hindi itinuturing na kumpleto, bagama't sila ang pinakakinatawan.

Ang istraktura at etiology ng mga impeksyon sa intensive care units (ICU) ay pinag-aralan nang lubusan. Ayon sa pag-aaral ng multicenter ng EPIC, na isinagawa sa isang araw sa 1417 na mga departamento sa 17 mga bansa sa Europa (na sumasaklaw sa higit sa 10 libong mga pasyente), 44.8% ang nasuri na may mga impeksyon, na may dalas ng mga impeksyon na nauugnay sa ICU na 20.6%. Ang pinakakaraniwang impeksyon sa ICU ay pneumonia (46.9%), lower respiratory tract infections (17.8%) at urinary tract infections (17.6%), at angiogenic infections (12%). Ang etiological na istraktura ay pinangungunahan ng gram-negative bacteria ng Enterobacteriaceae family (34.4%), Staphylococcus aureus (30.1%), Pseudomonas aeruginosa (28.7%), coagulase-negative staphylococci (19.1%), at fungi (17.1%). Maraming etiologically makabuluhang microorganisms ay natagpuan na lumalaban sa tradisyonal na antibiotics; sa partikular, ang prevalence ng methicillin-resistant staphylococci ay 60%, at 46% ng P aeruginosa ay lumalaban sa gentamicin.

Ang mga katulad na resulta sa etiologic na istraktura ng mga impeksyon ay nakuha sa isa pang pag-aaral. Kinumpirma rin ng mga resulta nito na karamihan sa mga pasyente sa ICU (72.9%) ay nireseta ng mga antibiotic para sa therapeutic o prophylactic na layunin. Bukod dito, ang pinakakaraniwan ay aminoglycosides (37.2%), carbapenems (31.4%), glycopeptides (23.3%), at cephalosporins (18.0%). Ang listahan ng mga gamot ay hindi direktang nagpapatunay sa mataas na antas ng antibiotic resistance ng mga pathogens sa ICU. Ang pagsusuri sa mga resulta ng US hospital infection control system para sa 1992-1997 ay nagpakita ng paglaganap ng mga impeksyon sa ihi (31%), pulmonya (27%), at mga pangunahing angiogenic na impeksyon (19%) sa ICU. Bukod dito, 87% ng mga pangunahing angiogenic na impeksyon ay nauugnay sa mga central venous catheter, 86% ng mga pneumonia - na may mekanikal na bentilasyon, at 95% ng mga impeksyon sa ihi - na may mga urinary catheter. Ang nangungunang causative agent ng mechanical ventilation-associated pneumonia (MVAP) ay Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), kabilang sa mga causative agents ng angiogenic infections - coagulase-negative staphylococci (36%), enterococci (16%), S..2%) aureus. Ang mga fungi at Enterobacteriaceae ay nangingibabaw sa mga impeksyon sa ihi.

Batay sa pangunahing lokalisasyon ng pinagmumulan ng impeksiyon, maaaring hatulan ng isa ang ipinapalagay na etiology ng sakit, na, siyempre, ay nagsisilbing isang maaasahang patnubay para sa pagpili ng isang empirical regimen ng antibacterial therapy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mga prinsipyo ng pagpaplano ng antibacterial therapy para sa mga impeksyon

Isinasaalang-alang ang nabanggit na mga paghihirap sa paggamot sa mga impeksyon sa ospital (ang kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyente, ang kanilang madalas na polymicrobial na kalikasan, ang posibilidad na ihiwalay ang mga pathogen na may maraming pagtutol sa mga antibacterial agent sa mga impeksyon sa nosocomial), kinakailangang i-highlight ang mga sumusunod na prinsipyo ng makatuwirang paggamit ng mga antibiotics sa mga intensive care unit:

• Ang antibacterial therapy ay nagsisimula kaagad pagkatapos na matukoy ang impeksiyon, nang hindi naghihintay ng mga resulta ng pagsusuri sa bacteriological.
• Ang pagpili ng paunang empirical therapy regimen ay dapat na programmable, na isinasaalang-alang ang posibleng spectrum ng mga pathogens at ang kanilang posibleng paglaban (data mula sa lokal na pagsubaybay sa antibiotic resistance).
• Ang paunang pagtatasa ng pagiging epektibo ng therapy ay isinasagawa 48-72 oras pagkatapos ng simula ng pagbaba sa kalubhaan ng lagnat at pagkalasing. Kung walang positibong epekto sa loob ng tinukoy na time frame, ang regimen ng therapy ay nababagay.
• Ito ay hindi makatwiran at hindi kanais-nais na gumamit ng mga antibiotics na prophylactically sa postoperative period o sa panahon ng mekanikal na bentilasyon (sa kawalan ng mga klinikal na palatandaan ng impeksyon).
• Ang mga antibiotic ay ibinibigay alinsunod sa mga opisyal na tagubilin. Ang mga pangunahing ruta ng pangangasiwa ay intravenous, intramuscular, at oral. Ang ibang mga ruta (intra-arterial, endolymphatic, intra-abdominal, endotracheal, atbp.) ay walang napatunayang mga pakinabang kaysa sa mga tradisyonal.

Ang pagpili ng isang antibacterial na gamot ay maaaring gawin batay sa itinatag na etiology ng sakit at ang tinukoy na sensitivity ng pathogen sa antibiotics - etiotropic therapy. Sa mga sitwasyon kung saan ang pathogen ay hindi kilala, ang gamot ay inireseta batay sa isang empirical na diskarte. Sa huling kaso, ang antibyotiko ay pinili batay sa kilalang listahan ng mga mikroorganismo na nagdudulot ng impeksiyon sa isang tiyak na lokalisasyon at kaalaman sa mga pangunahing uso sa paglaban sa antibyotiko ng mga malamang na pathogen. Malinaw na sa klinikal na kasanayan, madalas bago tukuyin ang etiology ng sakit, ang doktor ay napipilitang gumamit ng isang empirical na diskarte.

Sa matinding impeksyon, dapat sundin ang prinsipyo ng maximum na paunang empirical therapy - ang reseta ng mga gamot na kumikilos sa maximum na bilang ng mga potensyal na pathogens ng isang naibigay na lokalisasyon. Lalo na kinakailangan na sumunod sa prinsipyong ito kapag ginagamot ang NPILV, peritonitis, at malubhang sepsis. Dahil naitatag na sa kaso ng hindi sapat na paunang therapy, ang panganib ng kamatayan ay tumataas nang malaki (halimbawa, para sa NPILV - ng 3 beses).

Ang sapat na empirical antibacterial therapy ay nangangahulugang:

• kapag napili ang napiling mode, maaapektuhan ang lahat ng potensyal na pathogen,
• kapag pumipili ng isang antibacterial na gamot, ang panganib ng multi-resistance ng mga pathogen ay isinasaalang-alang,
• Ang regimen ng paggamot ay hindi dapat magsulong ng pagpili ng mga lumalaban na strain sa departamento.

Empirical at naka-target na etiotropic antibacterial therapy

Ang pagsasagawa ng rational antibacterial therapy ng mga impeksyon sa ospital sa intensive care unit ay imposible nang walang modernong kaalaman sa etiological na istraktura ng mga sakit at antibiotic resistance ng kanilang mga pathogens. Sa pagsasagawa, nangangahulugan ito ng pangangailangan na kilalanin ang pathogen gamit ang mga microbiological na pamamaraan at matukoy ang pagiging sensitibo nito sa antibiotic. Ang pagtalakay sa pagpili ng pinakamainam na antibacterial na gamot ay posible lamang pagkatapos magsagawa ng mga pag-aaral sa itaas.

Gayunpaman, sa praktikal na gamot ang sitwasyon ay hindi gaanong simple, at kahit na ang pinaka-modernong microbiological na pamamaraan ay madalas na hindi makapagbigay sa doktor ng isang mabilis na sagot o kahit na tukuyin ang sanhi ng ahente ng sakit. Sa ganitong mga kaso, ang kaalaman tungkol sa mga pinaka-malamang na sanhi ng mga ahente ng mga tiyak na anyo ng mga impeksyon sa ospital, ang spectrum ng natural na aktibidad ng mga antibiotics at ang antas ng nakuhang paglaban sa kanila sa isang partikular na rehiyon at isang partikular na ospital ay dumating upang iligtas. Ang huling kondisyon ay pinakamahalaga kapag nagpaplano ng antibacterial therapy para sa mga impeksyon sa ospital sa mga intensive care unit, kung saan ang antas ng nakuhang paglaban ay pinakamataas. Dahil ang hindi sapat na kagamitan ng microbiological laboratories at ang mababang antas ng standardisasyon ng mga pag-aaral upang masuri ang antibiotic na pagkamaramdamin ay hindi nagpapahintulot sa amin na bumuo ng isang tunay na ideya ng epidemiological na sitwasyon sa isang institusyong medikal at bumuo ng mga balanseng rekomendasyon para sa paggamot.

Ang etiology ng mga nakakahawang sakit ay ang pangunahing kadahilanan na tumutukoy sa diskarte at taktika ng antibacterial therapy. Dahil sa imposibilidad ng express diagnostics ng bacterial infections at pagtatasa ng antibiotic sensitivity ng kanilang mga pathogens, ang reseta ng antibacterial therapy sa intensive care ay karaniwang empirical.

Sa kabila ng makabuluhang pagkakaiba-iba ng mga pathogen sa masinsinang pangangalaga, isang limitadong bilang lamang ng mga bacterial species ang gumaganap ng nangungunang papel sa kanilang etiology. Batay sa pagkakapareho ng spectrum ng natural na sensitivity sa mga antibacterial na gamot at mga mekanismo ng paglaban, maaari silang pagsamahin sa apat na grupo:

1. S. aureus at isang taxonomically heterogenous subgroup ng coagulase-negative staphylococci,
2. Enterococcus spp. (pangunahin ang E. faecalis),
3. mga kinatawan ng pamilya Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Ang mga nakalistang pathogen ay ang mga pinagmumulan ng higit sa 80% ng mga impeksyon sa ihi at respiratory tract, mga impeksyon sa intra-tiyan at surgical site, pati na rin ang mga angiogenic na impeksiyon. Ang ilang mga etiological na tampok ay katangian ng mga impeksyon ng iba't ibang mga lokalisasyon. Halimbawa, ang mga impeksyong angiogenic ay kadalasang sanhi ng staphylococci, at mga impeksyon sa ihi ng mga gram-negative na mikroorganismo, habang ang enterococci ay halos hindi nakakaapekto sa respiratory tract. Ang pinakamalaking pagkakaiba-iba ng etiological ay katangian ng mga impeksyon sa intra-tiyan at sugat.

Ang data na ipinakita ay maaaring magsilbi bilang isang unang gabay para sa pagpili ng empirical antibacterial therapy. Ang isang napaka-simple at, sa ilang mga kaso, lubhang kapaki-pakinabang na pag-aaral ay mikroskopya ng isang pahid mula sa lugar ng impeksyon. Sa kasamaang palad, ang gayong simpleng pamamaraan ay binibigyan ng napakakaunting pansin sa karamihan ng mga institusyon, sa kabila ng katotohanan na ang impormasyon sa pagkalat ng gramo-positibo o gramo-negatibong flora ay napakahalaga para sa pagpili ng antibacterial therapy.

Kahit na mas mahalagang impormasyon ay maaaring makuha 24 na oras pagkatapos kunin ang pathological na materyal at ang pangunahing kultura nito. Sa isang mahusay na itinatag na laboratoryo at ang koneksyon nito sa klinika, ang doktor ay makakakuha ng sagot sa tanong na: "Ang staphylococci, enterococci, enterobacteria o P. aeruginosa ba ay kasangkot sa nakakahawang proseso?" Alam ang spectrum ng natural na sensitivity ng mga nakalistang grupo ng mga microorganism at ang mga tampok ng pagkalat ng paglaban sa isang partikular na institusyon, posible na ayusin ang antibacterial therapy at, na may mataas na antas ng posibilidad, tiyakin ang kasapatan nito.

Ang pinakatumpak na pagwawasto ng antibacterial therapy ay posible pagkatapos matanggap ang mga huling resulta ng pagkilala sa pathogen at pagtatasa ng pagiging sensitibo nito sa antibiotic.

Nasa ibaba ang data sa spectrum ng natural na sensitivity ng mga pangunahing grupo ng mga nakakahawang ahente sa intensive care unit at sa mga gamot na pinili para sa paggamot ng mga sakit ng kilalang etiology.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pagpili ng antibyotiko sa paggamot ng mga impeksyon ng kilalang etiology

Nakatuon ang seksyon sa mga gamot na pinili para sa paggamot ng malubha at mga impeksyon sa ospital. Ang iba pang mga antibacterial na gamot ay maaaring gamitin upang gamutin ang nakuha ng komunidad at banayad na mga anyo.

Streptococcus pyogenes

Ang piniling gamot ay benzylpenicillin. Ang mga aminopenicillin ay pantay na epektibo; ang ibang ß-lactams ay walang pakinabang. Ang nakuhang pagtutol sa ß-lactams ay hindi inilarawan.

Mga alternatibong gamot: macrolides at lincosamides (ipinahiwatig para sa mga allergy sa ß-lactams).

Ang pagkalat ng nakuhang pagtutol ay nag-iiba-iba sa mga heyograpikong rehiyon.

Streptococcus pneumoniae

Ang mga piniling gamot ay benzylpenicillin (parenterally), amoxicillin (per os) at iba pang ß-lactams.

Ang pagkalat ng nakuhang paglaban ay nag-iiba sa iba't ibang heyograpikong rehiyon. Sa mga pulmonya na dulot ng pneumococci na lumalaban sa penicillin, ang benzylpenicillin at amoxicillin ay epektibo, ngunit sa meningitis maaari silang mabigo.

Mga alternatibong gamot - cephalosporins ng III-IV na henerasyon (cefotaxime, ceftriaxone, cefepime), carbapenems (para sa meningitis - meropenem), antipneumococcal fluoroquinolones. Para sa meningitis na dulot ng penicillin-resistant pneumococci, posibleng gumamit ng glycopeptides

Streptococcus agalactiae

Ang mga gamot na pinili ay benzylpenicillin, ampicillin, ipinapayong pagsamahin sa aminoglycosides (gentamicin). Ang nakuhang pagtutol ay isang bihirang kababalaghan.

Mga alternatibong gamot: cephalosporins ng ikatlong henerasyon, carbapenems.

Viridans streptococci

Ang mga gamot na pinili ay benzylpenicillin at ampicillin. Sa endocarditis at malubhang pangkalahatang impeksyon - kasama ang aminoglycosides (gentamicin). Ang nakuhang pagtutol ay isang bihirang kababalaghan.

Ang mga alternatibong gamot ay mga third-generation na cephalosporins, carbapenems. Sa kaso ng allergy sa ß-lactams, maaaring gamitin ang glycopeptides.

Enterococcus faecalis

Ang mga piniling gamot ay benzylpenicillin o ampicillin kasama ng gentamicin o streptomycin - endocarditis at malubhang pangkalahatang impeksyon, ampicillin, nitrofurans o fluoroquinolones - impeksyon sa ihi.

Ang nakuhang pagtutol ay matatagpuan sa mga penicillin, kadalasan sa aminoglycosides.

Mga alternatibong gamot: glycopeptides (iminumungkahi na pagsamahin sa aminoglycosides), oxazolidinones.

Ang nakuhang paglaban sa glycopeptides sa mga strain na inilarawan sa Russia ay bihira.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

Ang mga gamot na pinili ay glycopeptides (mas mabuti sa kumbinasyon ng aminoglycosides). Gayunpaman, ang mga pagkabigo sa paggamot ay posible.

Ang nakuhang paglaban sa glycopeptides sa mga strain na inilarawan sa Russia ay bihira.

Mga alternatibong gamot na oxazolidinones

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Staphylococci na sensitibo sa methicillin

Ang mga piniling gamot ay oxacillin, protektadong aminopenicillins, at first-generation cephalosporins.

Nakuhang paglaban sa kaso ng sensitivity sa oxacillin, ang sabay-sabay na pagtutol sa itaas na ß-lactams ay hindi alam.

Ang mga alternatibong gamot ay mga fluoroquinolones na may mas mataas na aktibidad laban sa mga mikroorganismo na positibo sa gramo (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), oxazolidinones. Sa matinding impeksyon at agarang uri ng allergy sa ß-lactams, maaaring gamitin ang glycopeptides, ngunit mas mababa ang pagiging epektibo nito.

Staphylococci na lumalaban sa methicillin

Ang mga gamot na pinili ay glycopeptides. Nakuhang pagtutol: natukoy ang mga solong lumalaban na strain.

Ang mga alternatibong gamot ay oxazolidinones. Ang mga fluoroquinolones, fusidic acid, rifampicin, co-trimoxazole, fosfomycin ay minsan epektibo. Gayunpaman, ang kanilang mga regimen sa paggamot ay hindi tiyak na tinukoy.

Corynebacterium diphtheriae

Ang mga gamot na pinili ay macrolides at lincosamides. Ang pagkalat ng nakuhang paglaban ay hindi sapat na pinag-aralan.

Mga alternatibong gamot: benzylpenicillin, rifampicin, tetracyclines.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

Ang mga gamot na pinili ay glycopeptides. Ang pagkalat ng nakuhang paglaban ay hindi sapat na pinag-aralan.

Ang mga alternatibong gamot ay hindi natukoy.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

Ang mga gamot na pinili ay ampicillin, mas mabuti na kasama ng gentamicin. Ang mga cephalosporins ay hindi epektibo. Ang pagkalat ng nakuhang paglaban ay hindi sapat na pinag-aralan.

Ang isang alternatibong gamot ay co-trimoxazole. Ang klinikal na kahalagahan ng in vitro na pagkamaramdamin sa macrolides, tetracyclines at chloramphenicol ay hindi pa natutukoy.

Bacillus anthracis

Ang mga gamot na pinili ay benzylpenicillin at ampicillin. Ang mga cephalosporins ay hindi masyadong epektibo.

Nakuhang pagtutol: nai-publish ang mga nakahiwalay na ulat ng mga lumalaban na strain.

Mga alternatibong gamot: fluoroquinolones, tetracyclines, macrolides, chloramphenicol.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

Ang mga gamot na pinili ay clindamycin at vancomycin. Ang nakuhang pagtutol ay hindi sapat na pinag-aralan. Ang mga alternatibong gamot ay gentamicin at ciprofloxacin.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia asteroides

Ang piniling gamot ay co-trimoxazole. Ang nakuhang pagtutol ay hindi sapat na pinag-aralan.

Mga alternatibong gamot: imipenem + glycopeptides, amikacin + cephalosporins, minocycline (ang kanilang paggamit ay hindi sapat na makatwiran).

Neisseria meningitidis

Ang piniling gamot ay benzylpenicillin. Nakuhang pagtutol: nai-publish ang mga nakahiwalay na ulat ng mga lumalaban na strain.

Mga alternatibong gamot: cephalosporins ng ikatlong henerasyon, chloramphenicol.

Haemophilus spp.

Ang mga gamot na pinili ay aminopenicillins. Nakuhang paglaban: sa ilang mga rehiyon, ang mga lumalaban na strain na gumagawa ng β-lactamases ay karaniwan (ang kanilang bahagi sa Russia ay mas mababa sa 5-6%).

Mga alternatibong gamot: cephalosporins ng ikatlong henerasyon, chloramphenicol. Para sa mga naisalokal na impeksyon - pangalawang henerasyong cephalosporins, protektadong penicillin, fluoroquinolones.

Legionella spp.

Ang mga piniling gamot ay erythromycin, azithromycin o clarithromycin (mas mabuti na kasama ng rifampicin). Ang nakuhang pagtutol ay wala. Ang mga alternatibong gamot ay fluoroquinolones, doxycycline, co-trimoxazole.

Vibrio cholerae

Ang mga gamot na pinili ay fluoroquinolones. Ang nakuhang pagtutol ay inilarawan sa mga nakahiwalay na kaso.

Mga alternatibong gamot: doxycycline, co-trimoxazole.

Enterobacteriaceae

Ang mga piniling gamot para sa paggamot ng mga malalang impeksiyon na dulot ng mga mikroorganismo ng pamilyang Enterobacteriaceae ay β-lactam antibiotics. Gayunpaman, depende sa natural na sensitivity ng mga indibidwal na species, kinakailangan na gumamit ng iba't ibang mga gamot. Ang paggamit ng aminoglycosides at fluoroquinolones ay makatwiran din. Ang pagpili ng mga partikular na gamot ay batay sa data sa lokalisasyon at kalubhaan ng impeksiyon, ang pagkalat ng paglaban.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Ang mga gamot na pinili ay protektado ng aminopenicillins, cephalosporins ng II-III na henerasyon. Ang nakuhang pagtutol ay laganap.

Mga alternatibong gamot - fluoroquinolones, aminoglycosides, fourth-generation cephalosporins, cefoperazone + sulbactam, carbapenems (kanilang iba't ibang kumbinasyon). Posible ang paglaban sa lahat ng alternatibong gamot. Gayunpaman, ang hindi bababa sa malamang ay ang amikacin, carbapenems (ang paglaban sa kanila ay isang napakabihirang kababalaghan).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Ang mga gamot na pinili ay protektado ng aminopenicillins, cephalosporins ng II-III na henerasyon. Ang nakuhang pagtutol ay laganap.

Mga alternatibong gamot: fluoroquinolones, aminoglycosides, cefoperazone + sulbactam, fourth generation cephalosporins, carbapenems (kanilang iba't ibang kumbinasyon).

Posible ang paglaban sa lahat ng alternatibong gamot. Gayunpaman, ang hindi bababa sa malamang ay ang amikacin at carbapenems (ang paglaban sa kanila ay isang napakabihirang kababalaghan).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Ang mga gamot na pinili ay cephalosporins ng III-IV na henerasyon. Ang nakuhang pagtutol ay laganap.

Mga alternatibong gamot: fluoroquinolones, aminoglycosides, cefoperazone + sulbactam, fourth generation cephalosporins, carbapenems (kanilang iba't ibang kumbinasyon).

Maaaring magkaroon ng paglaban sa lahat ng alternatibong gamot. Gayunpaman, ito ay hindi bababa sa malamang na bumuo sa amikacin at carbapenems (may mga nakahiwalay na ulat ng lumalaban na mga strain).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Shigella spp.

Ang mga gamot na pinili ay fluoroquinolones. Ang nakuhang pagtutol ay bihira.

Mga alternatibong gamot: co-trimoxazole, ampicillin Salmonella spp., kabilang ang S. typhi (pangkalahatang impeksiyon).

Mga piniling gamot: fluoroquinolones, third-generation cephalosporins (cefotaxime, ceftriaxone). Nakuhang pagtutol - mga nakahiwalay na kaso.

Mga alternatibong gamot: chloramphenicol, co-trimoxazole, ampicillin.

Pseudomonas aeruginosa

Mga piniling gamot: ceftazidime + aminoglycosides. Ang nakuhang pagtutol ay laganap.

Mga alternatibong gamot: protektadong antipseudomonal penicillins (ginagamit lamang kasama ng aminoglycosides), ciprofloxacin, cephalosporins ng ikaapat na henerasyon, carbapenems, polymyxin B.

Maaaring magkaroon ng paglaban sa lahat ng alternatibong gamot.

Burkholderia cepacia

Ang mga piniling gamot ay carbapenems, ciprofloxacin, ceftazidime at cefoperazone, ureidopenicillins (kabilang ang mga protektado), co-trimoxazole at chloramphenicol. Gayunpaman, ang mga regimen ng paggamot ay hindi sapat na napatunayan.

Ang nakuhang pagtutol ay isang medyo pangkaraniwang kababalaghan. Sa cystic fibrosis, ang mga strain na lumalaban sa lahat ng mga gamot sa itaas ay karaniwan.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

Ang piniling gamot ay co-trimoxazole. Ang nakuhang pagtutol ay isang medyo bihirang kababalaghan.

Ang mga alternatibong gamot ay ticarcillin + clavulanic acid, doxycycline at minocycline, chloramphenicol. Maaaring mayroon silang sapat na aktibidad, ngunit ang kanilang mga regimen sa paggamit ay hindi sapat na napatunayan.

Ang mga strain na lumalaban sa mga alternatibong gamot ay karaniwan.

Acinetobacter spp.

Mga gamot na pinili Dahil sa labis na pagkakaiba-iba ng pagkamaramdamin sa strain, mahirap bigyang-katwiran ang mga regimen ng empirical therapy. Ang pinakakaraniwang iminumungkahing kumbinasyon ay ang mga carbapenem o ceftazidime na may aminoglycosides (pangunahin na may amikacin), pati na rin ang mga fluoroquinolones na may aminoglycosides. Ang Ampicillin o cefoperazone na may sulbactam (dahil sa sariling aktibidad ng antibacterial ng huli) ay maaaring maging epektibo.

Ang nakuhang pagtutol sa lahat ng gamot na ginagamit ay laganap.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petringens

Ang mga piniling gamot ay benzylpenicillin, posibleng kasama ng clindamycin. Ang nakuhang pagtutol ay hindi sapat na pinag-aralan.

Ang mga alternatibong gamot ay halos lahat ng ß-lactams, chloramphenicol, metronidazole.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

Ang gamot na pinili ay metronidazole. Ang nakuhang pagtutol ay hindi inilarawan. Ang isang alternatibong gamot ay vancomycin.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii at iba pang anaerobic actinomycetes

Ang mga piniling gamot ay benzylpenicillin at aminopenicillins. Ang nakuhang pagtutol ay hindi inilarawan. Ang mga alternatibong gamot ay mga third-generation na cephalosporins, erythromycin at clindamycin, doxycycline.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptococcus

Ang piniling gamot ay benzylpenicillin. Ang nakuhang pagtutol ay hindi laganap.

Mga alternatibong gamot: iba pang ß-lactams, metronidazole, clindamycin, erythromycin, doxycycline.

Bacteroides fragilis

Ang gamot na pinili ay metronidazole. Ang nakuhang pagtutol ay isang napakabihirang kababalaghan.

Mga alternatibong gamot: clindamycin, carbapenems, cefoxitin, protektadong penicillins.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Staphylococcus spp.

Sa kasalukuyan, 34 na species ng staphylococci ang inilarawan. Ang mga ito ay may kakayahang gumawa ng isang makabuluhang bilang ng iba't ibang mga kadahilanan ng virulence. Ang pinaka kumpletong "set" ng mga ito ay matatagpuan sa mga strain ng S. aureus. Ang paghihiwalay ng bakterya mula sa pathological na materyal (na may kaukulang klinikal na larawan) ay halos palaging nagpapahiwatig ng kanilang etiological significance.

Sa pagsasagawa, ang tumpak na pagkakakilanlan ng mga species ng iba pang staphylococci, na nakapangkat sa grupong "coagulase-negative", ay kadalasang hindi kailangan. Ang ganitong impormasyon ay mahalaga para sa epidemiological monitoring, gayundin sa kaso ng matinding impeksyon. Ang paghihiwalay ng coagulase-negative staphylococci mula sa mga di-sterile na lugar ng katawan ng tao ay karaniwang nagpapahiwatig ng kolonisasyon o kontaminasyon sa pathological na materyal. Ang problema sa pagbubukod ng kontaminasyon ay lumitaw kahit na kapag ihiwalay ang mga naturang microorganism mula sa mga sterile na kapaligiran (dugo, cerebrospinal fluid).

Ang spectrum ng natural na sensitivity ng Staphylococcus spp. at nakakuha ng pagtutol. Ang staphylococci ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na antas ng natural na sensitivity sa karamihan ng mga antibacterial na gamot (beta-lactams, aminoglycosides, fluoroquinolones, macrolides, lincosamides, tetracyclines, glycopeptides, co-trimoxazole, chloramphenicol, fusidic acid at rifampicin). Gayunpaman, kahit na may ganoong malawak na hanay ng mga antibiotic na mapagpipilian, sa ilang mga kaso ang paggamot ng mga impeksyon sa staphylococcal ay isang malubhang problema dahil sa pag-unlad ng resistensya sa antibiotic sa mga microorganism.

Β-Lactam antibiotics

Sa lahat ng mga antibacterial na gamot, ang mga ito ay pinaka-aktibo laban sa staphylococci, ngunit dahil sa malawakang kakayahan ng bakterya na gumawa ng β-lactamases, ang natural at semi-synthetic penicillins ay ganap na nawala ang kanilang klinikal na kahalagahan. Sa kabila ng ilang pagkakaiba sa antas ng aktibidad ng microbiological, ang oxacillin, mga protektadong penicillin, cephalosporins ng una hanggang ikaapat na henerasyon (maliban sa ceftazidime at cefoperazone) at carbapenem ay may halos parehong bisa. Ang pagpili ng isang partikular na gamot ay depende sa kadalian ng paggamit, gastos at ang posibilidad ng isang halo-halong nakakahawang proseso (pagsangkot ng gram-negative bacteria).

Gayunpaman, ang paggamit ng β-lactam antibiotics ay posible lamang kung ang staphylococci ay walang ibang mekanismo ng paglaban - isang karagdagang penicillin-binding protein. Ang isang marker ng naturang mekanismo ay ang paglaban sa oxacillin. Ayon sa makasaysayang tradisyon, ang S. aureus na may ganitong mekanismo ng paglaban ay pinanatili ang pangalang methicillin-resistant (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), sa kabila ng katotohanan na ang methicillin ay matagal nang halos hindi kasama sa medikal na kasanayan.

Kung ang paglaban sa oxacillin ay napansin, ang paggamot sa mga impeksyon ng staphylococcal na may β-lactams ay itinigil.

Ang isang pagbubukod ay ang cephalosporin antibiotic ceftobiprole. Ito ay may kakayahang sugpuin ang aktibidad ng penicillin-binding protein ng staphylococci.

Ang isang mahalagang katangian ng MRSA ay ang mataas na dalas ng nauugnay na paglaban sa mga antibacterial na gamot ng ibang mga grupo (macrolides at lincosamides, aminoglycosides, tetracyclines at fluoroquinolones).

Sa mahabang panahon, ang MRSA ay itinuturing na eksklusibong mga pathogen sa ospital (ang kanilang pagkalat sa maraming intensive care unit sa Russia ay higit sa 60%). Gayunpaman, kamakailan lamang ay nagbago ang sitwasyon para sa mas masahol pa: ang mga mikroorganismo ay lalong nagiging sanhi ng malubhang impeksyon sa balat at malambot na tissue na nakuha ng komunidad, pati na rin ang mapanirang pneumonia.

Ang mga glycopeptide antibiotic (vancomycin, teicoplanin, at ilang iba pang gamot sa iba't ibang yugto ng pag-unlad) ay itinuturing na mga gamot na pinili para sa paggamot ng mga impeksyon sa MRSA. Gayunpaman, ang kasalukuyang magagamit na glycopeptides (vancomycin at teicoplanin) ay nagpapakita lamang ng bacteriostatic na aksyon laban sa staphylococci (isang makabuluhang kawalan kumpara sa β-lactams). Sa mga kaso kung saan ang mga glycopeptide ay inireseta para sa iba't ibang dahilan upang gamutin ang mga impeksyon na dulot ng methicillin-sensitive staphylococci, ang kanilang klinikal na bisa ay mas mababa kaysa sa β-lactams. Ang mga katotohanang ito ay nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ang pangkat na ito ng mga antibiotic bilang suboptimal para sa paggamot ng mga impeksyong staphylococcal.

Ang paglaban sa mga glycopeptides sa MRSA ay hindi nakita sa loob ng mahabang panahon, ngunit mula noong ikalawang kalahati ng 90s ng huling siglo, ang mga ulat ay nai-publish sa mga strain na may pinababang antas ng sensitivity sa kanila. Ang mekanismo ng paglaban ay hindi pa ganap na natukoy. Mahirap tantiyahin ang dalas ng pagkalat ng naturang mga strain dahil sa mga kahirapan sa pamamaraan sa kanilang pagtuklas, gayunpaman, malinaw na ang pagiging epektibo ng vancomycin ay nabawasan nang husto sa mga impeksyong dulot nito. Mayroon ding mga nakahiwalay na ulat sa paghihiwalay ng MRSA na may mataas na antas ng paglaban sa vancomycin (paglipat ng mga gene ng paglaban mula sa enterococci).

Oxazolidinones

Ang tanging gamot sa grupo ay linezolid. Ito ay may mataas na aktibidad at epektibo laban sa lahat ng staphylococci, anuman ang paglaban sa iba pang mga antibiotics. Ito ay itinuturing na isang seryosong alternatibo sa glycopeptides sa paggamot ng mga impeksyon na dulot ng MRSA. Ang Linezolid ay maaaring ang piniling gamot para sa paggamot ng mga impeksyon na dulot ng staphylococcal strains na may nabawasang sensitivity sa glycopeptides.

Mga fluoroquinolones

Ang mga gamot ng grupong ito ay may iba't ibang aktibidad laban sa staphylococci: ang ciprofloxacin at ofloxacin ay medyo mababa ngunit makabuluhang klinikal, habang ang levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin at iba pang mga bagong fluoroquinolones ay mas aktibo. Ang klinikal at bacteriological efficacy ng levofloxacin laban sa mga impeksyon ng staphylococcal ay napatunayan nang mabuti. Gayunpaman, tulad ng nabanggit sa itaas, ang MRSA ay madalas na nagpapakita ng nauugnay na pagtutol sa kanila.

Mga droga ng ibang grupo

Ang fusidic acid, co-trimoxazole at rifampicin ay epektibo rin laban sa staphylococci. Gayunpaman, walang mga detalyadong klinikal na pagsubok ang isinagawa upang suriin ang mga ito. Dahil ang paglaban sa lahat ng nakalistang gamot ay medyo mabilis na umuunlad, ipinapayong pagsamahin ang mga ito (halimbawa, co-trimoxazole at rifampicin). Ang ganitong mga kumbinasyon ay lalong nangangako sa paggamot ng mga banayad na impeksyon na dulot ng MRSA.

Dahil sa mga katotohanan sa itaas, malinaw na kapag bumubuo ng mga taktika para sa empirical therapy ng mga impeksyon sa staphylococcal sa bawat partikular na departamento, kinakailangang isaalang-alang ang data sa dalas ng pagkalat ng MRSA.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Enterococcus spp.

Ang Enterococci ay inilagay sa isang genus na hiwalay sa streptococci noong 1984. Sa loob ng genus na Enterococcus, mayroong higit sa 10 species, karamihan sa mga ito ay bihirang maging sanhi ng sakit ng tao. Sa mga clinical isolates, 80-90% ay E faecalis at 5-10% ay E faecium, habang ang ibang mga species ay may limitadong papel. Sa pagsasanay sa intensive care unit (ICU), ang mga enterococcal angiogenic infection, kadalasang nauugnay sa mga catheter, ay pinakamahalaga. Sa mga impeksyon sa sugat, ang enterococci ay karaniwang bahagi ng mga asosasyon ng microbial at hindi gumaganap ng isang makabuluhang independiyenteng papel. Ang kanilang papel sa pathogenesis ng mga impeksyon sa intra-tiyan ay hindi pa tiyak na naitatag, ngunit ang partikular na antienterococcal therapy ay hindi nagpapabuti sa mga resulta ng paggamot. Ang mga impeksyon sa enterococcal urinary tract ay kadalasang nauugnay sa mga catheter at kusang nalulutas pagkatapos ng pagtanggal nito o sa paggamit ng mga gamot na makitid na spectrum.

Spectrum ng natural na pagkamaramdamin ng Enterococcus spp. at nakakuha ng pagtutol. Sa mga kilalang gamot, ang ilang ß-lactams, glycopeptides, rifampicin, macrolides, chloramphenicol, tetracyclines (doxycycline), nitrofurantoin, at fluoroquinolones ay may aktibidad na antienterococcal. Gayunpaman, ang klinikal na kahalagahan ng rifampicin, macrolides, at chloramphenicol sa paggamot ng mga impeksyon ay hindi pa natutukoy. Ang Tetracyclines, nitrofurantoin, at fluoroquinolones ay ginagamit lamang para sa paggamot ng enterococcal urinary tract infections.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

Mga antibiotic ng SS-Lactam

Kabilang sa mga ito, ang benzylpenicillin, aminopenicillins, ureidopenicillins (ang pinakadakilang karanasan ay naipon para sa piperacillin) at ang mga carbapenem ay may aktibidad na antienterococcal. Lahat ng cephalosporins ay kulang nito. Mahalagang tandaan na ang natural na sensitivity sa ß-lactams sa dalawang pangunahing uri ng enterococci ay magkaiba. Ang E. faecalis ay kadalasang sensitibo, at ang E. faecium ay lumalaban. Ang alinman sa ureidopenicillins o carbapenem ay walang mga pakinabang kaysa sa ampicillin. Ang mga gamot ng grupong ito ay nagpapakita lamang ng aktibidad na bacteriostatic laban sa enterococci; upang makamit ang isang bactericidal effect, dapat silang pagsamahin sa aminoglycosides.

Glycopeptides

Ang mga glycopeptide antibiotics (vancomycin at teicoplanin) ay tradisyonal na itinuturing na mga gamot na pinili sa paggamot ng mga impeksyong enterococcal na dulot ng mga strain na lumalaban sa ß-lactam antibiotics. Gayunpaman, ang mga glycopeptides, tulad ng ß-lactams, ay mayroon lamang bacteriostatic effect sa enterococci. Upang makamit ang isang bactericidal effect, ang glycopeptides ay dapat pagsamahin sa aminoglycosides.

Ang paglaban sa glycopeptides sa mga enterococci ay nagsimulang mapansin noong kalagitnaan ng 80s ng huling siglo; sa mga nakaraang taon, ang mga ganitong strain ay lumitaw din sa Russia.

Oxazolidinones

Ang Linezolid ay ang tanging gamot na magagamit sa Russia para sa paggamot ng mga impeksyon na dulot ng vancomycin-resistant enterococci (VRE).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Pamilya enterobacteriaceae

Kasama sa pamilya ng enterobacteria ang higit sa tatlumpung genera at ilang daang species ng microorganisms. Ang pangunahing klinikal na kahalagahan ay ang mga bakterya ng genera Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Mayroong malaking katibayan na nagpapatunay sa etiological na kahalagahan ng mga nakalistang microorganism. Sa bawat partikular na kaso ng kanilang paghihiwalay mula sa mga pangunahing di-sterile na bahagi ng katawan ng tao, ang kanilang kahalagahan ay dapat masuri nang may lubos na kabigatan.

Ang spectrum ng antibiotic sensitivity ng enterobacteria at nakuha na paglaban. Ang natural na sensitivity ng mga indibidwal na miyembro ng pamilya sa mga antibiotic ay nag-iiba. Gayunpaman, ang batayan ng paggamot ay ß-lactams, fluoroquinolones at aminoglycosides.

SS-Lactams

Depende sa spectrum ng natural na sensitivity sa kanila, ang enterobacteria ay nahahati sa ilang mga grupo:

• Ang Escherichia coli, Proteus mirabilis ay lumalaban sa lahat ng ß-lactam antibiotic, maliban sa natural at semi-synthetic penicillinase-stable na penicillins. Gayunpaman, sa mga intensive care unit, ang mga semi-synthetic penicillins (amino-, carboxy- at ureidopenicillins) at first-generation cephalosporins ay bihirang ginagamit dahil sa malawakang pagtutol sa kanila. Kaya, depende sa kalubhaan at likas na katangian ng impeksyon (ospital o nakuha ng komunidad), ang mga gamot na pinili para sa empirical na paggamot ng mga impeksyon na dulot ng mga microorganism ng pangkat na pinag-uusapan ay mga penicillin na protektado ng inhibitor o pangalawa hanggang ikaapat na henerasyong cephalosporins.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus ay may mas makitid na spectrum ng natural na sensitivity. Ito ay limitado sa mga cephalosporins ng II-IV generations, inhibitor-protected penicillins at carbapenems.
• Ang Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii ay mga tipikal na pathogens sa ospital, isa sa pinakamahirap na grupong gamutin gamit ang ß-lactam antibiotics. Ang spectrum ng kanilang natural na sensitivity ay limitado sa mga cephalosporins ng III-IV na henerasyon, carbapenems at mga gamot tulad ng ticarcillin + clavulanic acid at piperacillin + tazobactam.

Ang batayan ng paggamot ng mga impeksyon sa enterobacterial sa intensive care unit ay cephalosporins ng ikatlo at ikaapat na henerasyon. Sa loob ng mahabang panahon, pinaniniwalaan na ang mga carbapenem, protektadong penicillin at cephalosporins (cefoperazone + sulbactam) ay mga reserbang gamot, ngunit sa kasalukuyan ang diskarte na ito ay dapat na baguhin. Dahil sa napakalawak na mekanismo ng paglaban sa Russia sa anyo ng extended-spectrum ß-lactamases (EBLS), na sumisira sa lahat ng cephalosporins, ang pagiging epektibo ng mga naturang gamot sa paggamot ng mga impeksyon sa intensive care unit ay nabawasan nang husto.

Ang mga carbapenem (imipenem, meropenem at ertapenem) ay pinakamabisa laban sa mga impeksyong may enterobacteria na gumagawa ng BERS, habang ang cefoperazone + sulbactam ay hindi gaanong epektibo. Sa kasalukuyan, ang kakayahang mag-synthesize ng ESBL ay laganap pangunahin sa mga pathogens ng mga impeksyon sa ospital. Bukod dito, imposibleng mahulaan ang kanilang pagkalat sa isang tiyak na institusyon o kahit na departamento nang hindi nagsasagawa ng mga espesyal na microbiological na pag-aaral.

Ang batayan ng mga taktika ng empirical therapy ng mga impeksyon na dulot ng mga producer ng ESBL ay ang kaalaman sa kanilang pagkalat sa isang partikular na institusyon, pati na rin ang isang malinaw na pagkakaiba sa pagitan ng patolohiya na nakuha ng komunidad at nakuha sa ospital.

• Sa kaso ng nakuha ng komunidad, kahit na napakalubhang impeksyon, ang mga cephalosporins ng ikatlo at ikaapat na henerasyon ay malamang na magiging epektibo.
• Sa mga impeksyon sa ospital, ang paggamit ng cephalosporins ay posible na may mababang dalas ng ESBL sa institusyon, pati na rin sa mga pasyente na walang mga sumusunod na kadahilanan ng panganib: pangmatagalang ospital, nakaraang antibacterial therapy, magkakatulad na sakit.
• Para sa mga impeksyon na nakuha sa ospital sa mga setting na may mataas na saklaw ng ESBL, lalo na sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib na nakalista sa itaas, ang mga piniling gamot ay carbapenems o cefoperazone + sulbactam.

Mga droga ng ibang grupo

Ang mga aminoglycoside at fluoroquinolones ay makabuluhang mas mababa kaysa sa ß-lactams sa kanilang pagiging epektibo sa paggamot sa mga impeksyon sa intensive care unit.

Una sa lahat, dapat tandaan na ang paggamit ng aminoglycosides bilang monotherapy ay hindi naaangkop. Bukod dito, kasalukuyang walang data na nagpapatunay sa pangangailangan para sa kanilang paggamit kasama ng ß-lactams. Dahil ang pagiging epektibo ng naturang mga kumbinasyon ay hindi mas mataas kaysa sa monotherapy na may ß-lactams.

Ang monotherapy ng mga impeksyon sa enterobacterial sa mga intensive care unit na may fluoroquinolones ay lubos na posible, kahit na ang kanilang paggamit ay hindi gaanong makatwiran kaysa sa ß-lactams. Dapat tandaan na ang "bagong" fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) ay hindi lalampas sa mga tradisyonal na gamot ng grupong ito (ciprofloxacin at ofloxacin) sa kanilang antimicrobial na aktibidad laban sa enterobacteria at pagiging epektibo. Ang halos kumpletong cross-resistance ay sinusunod sa lahat ng fluoroquinolones. Kadalasan, ang mga fluoroquinolones ay ginagamit kasama ng ß-lactams, ngunit ang katwiran para sa mga naturang kumbinasyon ay hindi rin sapat. Ang isang makabuluhang limitasyon para sa paggamit ng mga fluoroquinolones ay ang napakataas na dalas ng nauugnay na resistensya sa ß-lactams: hanggang 50-70% ng mga enterobacterial strain na gumagawa ng ESBL ay lumalaban din sa mga fluoroquinolones.

Pseudomonas aeruginosa

Ang Pseudomonas aeruginosa ay isang miyembro ng genus na Pseudomonas. Kasama ng genera na Burkholderia, Comamonasu at ilang iba pa, ito naman ay miyembro ng pamilya Pseudomonadaceae. Ang mga kinatawan ng pangkat ng taxonomic na ito ay malayang nabubuhay, hindi hinihingi sa mga kondisyon ng paglilinang, aerobic gram-negative rods. Ang mga ito ay inuri bilang tinatawag na non-fermenting bacteria (hindi kayang mag-ferment ng glucose). Ang pamilyang Enterobacteriaceae (E. coli, atbp.) ay inuri bilang "nagbuburo" na mga mikroorganismo. Ang Pseudomonadaceae ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang oxidative metabolism.

Spectrum ng pagiging sensitibo sa antibiotic

Ang ilang ß-lactams, aminoglycosides, fluoroquinolones, at polymyxin B ay may makabuluhang antipseudomonal na aktibidad sa klinika.

SS-Lactams

Ang mga carbapenem antibiotic ay nagpapakita ng pinakamalaking aktibidad laban sa P. aeruginosa (meropenem ay medyo mas aktibo sa vitro kaysa imipenem, habang ang ertapenem ay hindi aktibo). Susunod sa pababang pagkakasunud-sunod ng aktibidad ay ang ikaapat na henerasyong cephalosporins (cefepime), aztreonam, ikatlong henerasyong cephalosporins (ceftazidime, cefoperazone), ureidopenicillins (pangunahing piperacillin), ticarcillin, at carbenicillin. Dapat itong bigyang-diin na ang mga karaniwang cephalosporins (cefotaxime at ceftriaxone) ay halos walang aktibidad na antipseudomonas.

Ang nakuhang paglaban sa ß-lactams ay isang pangkaraniwang pangyayari sa P. aeruginosa. Ang mga pangunahing mekanismo nito ay hyperproduction ng sarili nitong chromosomal ß-lactamases, pagbuo ng mga pamamaraan na matiyak ang pag-alis ng mga antibiotics mula sa panloob na kapaligiran ng mga bacterial cell, at pagbaba sa pagkamatagusin ng mga panlabas na istruktura bilang resulta ng kumpleto o bahagyang pagkawala ng mga protina ng porin. Ang mga nakuhang ß-lactamases ng iba't ibang grupo (kadalasan ay ang OXA group) ay karaniwan din sa P. aeruginosa.

Ang pagkakaiba-iba ng mga mekanismo ng paglaban ay nagreresulta sa isang makabuluhang pagkakaiba-iba ng mga posibleng phenotypes. Ang karamihan sa mga strain na umiikot sa ICU ay kasalukuyang lumalaban sa carbenicillins at piperacillin, na halos ganap na nag-aalis sa mga gamot na ito ng anumang halaga. Kadalasan, ang P. aeruginosa ay nagpapanatili ng pagiging sensitibo sa kumbinasyon ng piperacillin + tazobactam.

Ang Ceftazidime at cefepime ay kasalukuyang itinuturing na pangunahing mga gamot na antipseudomonas. Mayroong hindi kumpletong cross-resistance sa pagitan nila. May mga strain na lumalaban sa isa sa mga ipinahiwatig na antibiotics, ngunit sensitibo sa isa pa. Sa mga pseudomonad, ang paglaban sa mga carbapenem ay hindi gaanong karaniwan, at walang kumpletong cross-resistance sa pagitan ng imipenem at meropenem. Maaaring may mga kaso kapag ang microorganism ay hindi sensitibo sa carbapenems, ngunit ang paggamit ng ceftazidime o cefepime ay epektibo. Sa ganitong sitwasyon, ang pagpaplano ng empirical therapy para sa mga impeksyon ng pseudomonad ay posible lamang sa batayan ng lokal na data sa mga katangian ng antibiotic resistance ng mga microorganism sa isang partikular na institusyon.

Gayunpaman, ang pinakamalaking banta sa buong sistema ng antibacterial therapy ay ang kakayahan ng mga pseudomonad na mag-synthesize ng metallo-ß-lactamases (ang mga ganitong strain ay medyo karaniwan sa Russia), na medyo kamakailan lamang ay lumitaw. Ang kakaiba ng mga enzyme na ito ay ang kakayahang mag-hydrolyze ng halos lahat ng ß-lactams, kabilang ang mga carbapenem. Sa ganitong mga kaso, kung minsan ang aztreonam ay nagpapanatili ng aktibidad.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglycosides

Lahat ng aminoglycosides na makukuha sa Russia (gentamicin, tobramycin, netilmicin at amikacin) ay nagpapakita ng humigit-kumulang kaparehong aktibidad laban sa P. aeruginosa. Ang MIC ng amikacin ay bahagyang mas mataas kaysa sa iba pang mga kinatawan ng grupo, ngunit ang mga dosis nito at, nang naaayon, ang mga konsentrasyon sa serum ng dugo ay mas mataas din. Ang mga strain ng P. aeruginosa na karaniwan sa Russia ay kadalasang nagpapakita ng pagtutol sa gentamicin at tobramycin, at bihira sa amikacin. Ang mga pattern ng cross-resistance sa aminoglycosides ay medyo kumplikado at sa pagsasanay halos anumang variant ay maaaring makatagpo. Ang pagkakaroon ng data sa sensitivity ng isang microorganism sa tatlong aminoglycosides, imposibleng mahulaan nang may kumpletong katiyakan ang sensitivity sa ikaapat.

Ang mga aminoglycosides ay hindi ginagamit bilang monotherapy para sa mga impeksyon ng pseudomonas. Gayunpaman, hindi katulad ng mga sakit na enterobacterial, sa mga impeksyon na dulot ng P. aeruginosa, ang paggamit ng mga kumbinasyon ng ß-lactams at aminoglycosides ay medyo laganap at medyo makatwiran (lalo na laban sa background ng neutropenia).

Mga fluoroquinolones

Sa lahat ng magagamit na fluoroquinolones, ang ciprofloxacin ang may pinakamataas na aktibidad laban sa P. aeruginosa. Gayunpaman, ang mga kalkulasyon ng pharmacodynamic ay nagpapahiwatig na upang makakuha ng isang maaasahang klinikal na epekto, ang pang-araw-araw na dosis nito ay dapat na higit sa 2.0 g, na mas mataas kaysa sa mga pinahihintulutang halaga.

[ 130 ]

Maramihang pagtutol

Ang isang napakahirap na problema para sa antibacterial therapy ay ang tinatawag na panresistant strains ng P. aeruginosa. Ang mga ito ay lumalaban sa lahat ng ß-lactams, aminoglycosides at fluoroquinolones. Ang ganitong mga strain, bilang panuntunan, ay nagpapanatili ng sensitivity lamang sa polymyxin B. Ang isa sa mga posibleng diskarte sa paggamot ng mga impeksyon na dulot ng naturang mga microorganism ay maaaring isang quantitative assessment ng sensitivity at ang pagpili ng kumbinasyon ng dalawa o higit pang mga antibiotics na nagpapakita ng pinakamababang halaga ng MIC, ngunit ang pagiging epektibo ng naturang diskarte sa klinika ay hindi sapat na pinag-aralan.

Tagal ng antibacterial therapy

Ang antibacterial therapy ay ibinibigay hanggang sa makamit ang matatag na positibong pagbabago sa kondisyon ng pasyente at mawala ang mga pangunahing sintomas ng impeksyon. Dahil sa kawalan ng mga pathognomonic na palatandaan ng impeksyon sa bacterial, mahirap magtatag ng ganap na pamantayan para sa pagwawakas nito. Karaniwan, ang tanong ng pagtigil sa antibiotic therapy ay napagpasyahan nang paisa-isa batay sa isang komprehensibong pagtatasa ng pagbabago sa kondisyon ng pasyente. Gayunpaman, ang pangkalahatang pamantayan para sa kasapatan ng antibacterial therapy ay ang mga sumusunod:

• pagkawala o pagbawas sa bilang ng mga mikroorganismo sa materyal na nakuha sa pamamagitan ng isang invasive na pamamaraan mula sa pangunahing pinagmumulan ng impeksiyon,
• negatibong resulta ng kultura ng dugo,
• kawalan ng mga palatandaan ng systemic inflammatory response at impeksyon-sapilitan organ dysfunction,
• positibong dinamika ng mga pangunahing sintomas ng impeksyon,
• patuloy na normalisasyon ng temperatura ng katawan (maximum na araw <37.5 °C).

Ang pananatili ng isang senyales lamang ng bacterial infection (lagnat o leukocytosis) ay hindi itinuturing na ganap na indikasyon para sa pagpapatuloy ng antibacterial therapy. Dahil ang mga pag-aaral ay nagpakita na sa panahon ng pananatili ng mga pasyente sa intensive care unit sa mekanikal na bentilasyon, pagkamit ng normal na temperatura, paglaho ng leukocytosis at isterilisasyon ng tracheal mucosa ay malamang na hindi kahit na may sapat na antibacterial therapy. Ang nakahiwalay na subfebrile na temperatura ng katawan (maximum na araw <37.9 °C) na walang panginginig at pagbabago sa peripheral na dugo ay maaaring isang pagpapakita ng post-infectious asthenia o abacterial na pamamaga pagkatapos ng operasyon, polytrauma, na hindi nangangailangan ng patuloy na antibacterial therapy. Ang pagtitiyaga ng katamtamang leukocytosis (9-12x10 ⁹ / l) nang walang pagbabago sa formula ng leukocyte sa kaliwa at iba pang mga palatandaan ng impeksyon sa bacterial ay tinasa nang katulad.

Ang karaniwang tagal ng antibacterial therapy para sa mga impeksyon sa ospital ng iba't ibang lokalisasyon ay 5-10 araw. Ang mas mahabang panahon ay hindi kanais-nais dahil sa pag-unlad ng mga posibleng komplikasyon ng paggamot, ang panganib ng pagpili ng mga lumalaban na strain at ang pag-unlad ng superinfection. Sa kawalan ng isang matatag na tugon sa klinikal at laboratoryo sa sapat na antibacterial therapy sa loob ng 5-7 araw, ang karagdagang pagsusuri (ultrasound, CT, atbp.) ay kinakailangan upang maghanap ng mga komplikasyon o isang mapagkukunan ng impeksyon sa ibang lokalisasyon.

Ang mas mahabang panahon ng antibacterial therapy ay kinakailangan para sa mga impeksyon ng mga organo at tisyu kung saan ang mga therapeutic na konsentrasyon ng mga gamot ay mahirap makuha, samakatuwid, mayroong isang mas mataas na panganib ng pagtitiyaga ng mga pathogen at pagbabalik. Ang ganitong mga impeksyon ay pangunahing kasama ang osteomyelitis, infective endocarditis, pangalawang purulent meningitis. Bilang karagdagan, para sa mga impeksyong dulot ng S. aureus, kadalasang inirerekomenda din ang mas mahabang kurso ng antibacterial therapy (2-3 linggo).