Rh-conflict sa panahon ng pagbubuntis: paggamot

Pamamahala ng mga buntis na kababaihan (pangkalahatang probisyon)

Pamamahala ng mga hindi nabuntis na buntis na kababaihan

• Ang titer ng mga antibodies ay dapat na tinutukoy buwan-buwan.
• Sa kaso ng pagtuklas ng Rh-anti-D-antibodies sa anumang termino ng pagbubuntis, ang buntis ay dapat manatili bilang buntis sa Rh-immunization.
• Sa kawalan ng isoimmunization, ang buntis ay ibinibigay na anti-Rh 0 (D) -immunoglobulin sa ika-28 linggo ng pagbubuntis.
• Kung sa 28 linggo ay isinagawa ang anti-D-immunoglobulin prophylaxis, ang pagpapasiya ng mga antibodies sa dugo ng isang buntis ay hindi clinically makabuluhang.

Pamamahala ng Rhesus-Immunized (Sensitized) Pregnant Women

Non-invasive pamamaraan para sa pagtatasa ng kalubhaan ng mga kondisyon ng pangsanggol

[1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic ultrasound

Karamihan sa mga tumpak na, ultrasound ay diagnosed na may edematous hemolytic sakit ng sanggol. Sa kawalan ng dropsy walang maaasahang pamantayan na magpapahintulot sa pag-detect ng mga palatandaan ng malubhang anemya sa sanggol.

Kapag binibigkas ang pangsanggol na dropsy na pangsanggol:

• hydropericardium (isa sa unang mga palatandaan);
• ascites at hydrothorax sa kumbinasyon ng mga polyhydramnios - isang napaka-kalaban prognostic sign;
• cardiomegaly;
• edema ng anit (lalo na binibigkas) at balat ng mga paa't kamay;
• mahinang kontraktwal at makapal na pader ng ventricles ng puso;
• nadagdagan ang bituka echogenicity dahil sa edema ng mga pader nito;
• hypertrophied at thickened mula sa edema plema, ang istraktura ng inunan ay magkakauri;
• isang hindi pangkaraniwang pose ng fetus, na kilala bilang ang "pose of the Buddha", kung saan ang gulugod at paa ng fetus ay inililihis mula sa namamagang abdomen;
• isang pangkalahatang pagbaba sa aktibidad ng motor, na katangian ng isang sanggol na naghihirap mula sa matinding sakit na hemolytic.

Ang kalubhaan ng hemolytic disease ng fetus ay ipinahiwatig ng mga sumusunod na mga palatandaan ng ultrasound:

• pagpapalaki ng ugat ng umbilical cord (higit sa 10 mm), kabilang ang isang pagtaas sa diameter ng kanyang intrahepatic department;
• pagtaas sa vertical size ng atay (kumpara sa gestational rate);
• pampalapot ng inunan (sa pamamagitan ng 0.5-1.0 cm at higit pa);
• pagtaas ng daloy ng daloy ng dugo sa pababang bahagi ng pangsanggol na aorta (ang rate ay nag-iiba-iba sa inversely sa antas ng fetal hemoglobin);
• isang pagtaas sa maximum na bilis ng daloy ng systolic ng dugo sa gitna ng tserebral arterya ng fetus.

Sa anemia ay nagpakita ng isang makabuluhang pagtaas sa daloy ng dugo bilis sa gitna tserebral arterya, na kung saan ay magkakaugnay sa tindi ng anemia, ang paraan ng pagiging sensitibo ng 100%, 12% maling positibong resulta sa hula ng pangsanggol anemia katamtaman at malubha. Ang daloy ng daloy ng dugo 1.69 MoM ay nagpapahiwatig ng malubhang pangsanggol na anemya, 1.32 MoM - anemya ng katamtamang antas, hindi nangangailangan ng pagsasalin ng dugo. Ayon sa iba pang mga mananaliksik, ang diagnostic value ng parameter na ito ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral.

Upang matukoy ang unang pag-sign ng hemolytic sakit ng sanggol ultrasound ay dapat na ginanap simula sa linggo 18-20 minuto. Hanggang noon, ang mga ultrasonic na palatandaan ng GBP, bilang isang patakaran, ay hindi tinutukoy. Ang pangalawang ultrasound ay ginaganap sa 24-26 linggo, 30-32 linggo, 34-36 linggo at kaagad bago ang paghahatid. Sa bawa't buntis, ang mga tuntunin ng paulit-ulit na pananaliksik ay binuo nang isa-isa. Kung kinakailangan, ang agwat sa pagitan ng mga pag-aaral ay nabawasan hanggang 1-2 linggo, at sa malubhang porma ng TB ng baga, ang ultrasound ay ginaganap tuwing 1-3 araw.

Sa ilang mga sitwasyon, ang paraan ng ultrasound ay ang tanging posibleng paraan upang subaybayan ang sanggol; sa partikular, kapag ang pagtulo ng amniotic fluid, ang kawalan ng mga teknikal na mga posibilidad para sa amniocentesis at cordocentesis, amniotic fluid kapag kontaminado na may dugo o meconium, pagkabigo pasyente mula sa nagsasalakay pamamaraan.

Functional kalagayan ng fetus sa mga buntis na kababaihan na may Rh sensitization sinusuri gamit cardiotocography at pangsanggol biophysical profile, na kung saan ay advantageously natupad sa isang autpeysiyent batayan, simula 30-32 linggo ng pagbubuntis hanggang sa paghahatid. Kung ang mga palatandaan ng talamak na hypoxia ay naroroon, ang pagsubaybay ay dapat na isagawa araw-araw upang makita ang pangsanggol kapansanan ng maaga.

Sa CTG, nabago ang mga pagbabago sa pangsanggol na pangsanggol, ang kalubhaan ng pagtaas sa pagtaas sa kalubhaan ng hemolytic disease ng sanggol. Ang pagpaparehistro sa curve ng CTG na "sinusoidal" ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng edematous form ng hemolytic disease at labis na malubhang kondisyon ng fetus.

[6], [7], [8]

Amniocentesis

Kapag natuklasan ang pagbabakuna sa mga makabuluhang titers sa dating hindi nabuntis na buntis na kababaihan, ang susunod na yugto ng diagnosis ay amniocentesis. Amniocentesis maaaring i-diagnose ang kalubhaan ng pangsanggol haemolytic anemia, dahil ang konsentrasyon ng bilirubin sa amniotic fluid ay sumasalamin sa tindi ng hemolysis nagaganap.

Mga pahiwatig para sa amniocentesis

• weighed obstetric anamnesis (ante, intra- o postnatal na pagkamatay ng mga bata mula sa mga malubhang porma ng GB);
• ang pagkakaroon ng mga bata na sumailalim sa isang kapalit na pagsasalin ng dugo (PEP) na may kaugnayan sa GB;
• Deteksiyon ng mga marker ng ultratunog ng GBP;
• ang antibody titer level ay 1:16 at mas mataas.

Dahil ang hemolytic disease ng fetus ay bihirang bubuo hanggang 22-24 na linggo ng pagbubuntis, isang amniocentesis bago ang panahong ito ay hindi naaangkop.

Ang paraan ng pagpili ay isang amniocentesis sa ilalim ng ultrasound upang maiwasan ang trauma ng inunan o umbilical cord. Sa trauma, dumudugo ang nangyayari sa sanggol at ina, na nagdaragdag sa antas ng pagbabakuna.

Ang resultang amniotic fluid (10-20 ml) ay mabilis na inilipat sa isang madilim na daluyan at napapailalim sa spectrophotometric analysis pagkatapos ng centrifugation at pagsasala.

[9], [10]

Spectrophotometry

Ang pamamaraan na ginagamit upang makilala at matantya ang mga sangkap. Ang pamamaraan ay batay sa pag-asa ng optical density (OP) ng solusyon ng substansiya sa haba ng daluyong ng liwanag na dumaraan dito.

Karaniwan, ang pagbabago sa OP ng amniotic fluid, depende sa haba ng daluyong ng transmitted light, ay isang makinis na curve na may pinakamataas na pagsipsip sa isang maikling alon. Kung ang nilalaman ng bilirubin sa amniotic fluid ay nadagdagan, ang mga halaga ng OD ay nagbibigay ng isang pagsipsip ng peak sa 450 nm, ang sukat ng peak na proporsyonal sa nilalaman ng pigment. Ang magnitude ng lihis - OP delta (delta OD-450) - ang pagkakaiba sa pagitan ng mga nakuha index at pagsipsip halaga OD sa graph normal amniotic fluid sa parehong wavelength (450 nm). Ang direktang proporsyonal ng Delta OP-450 sa pagtaas ng konsentrasyon ng mga derivatives ng bilirubin sa amniotic fluid.

Ang mga impurities na nagdudulot ng mababang rurok at maaaring mabaluktot ang hugis ng curve: ang dugo ay nagbibigay ng matarik na mga peak sa 415, 540 at 580 nm, ang meconium ay nagbibigay ng isang pagsipsip na rurok sa 412 nm.

Ipinanukalang at iba't-ibang mga sistema ay ginagamit para sa pagsusuri spektrofotogramm. - Lily scale Fred scale, atbp Maaari silang matukoy ang kalubhaan ng sakit sa mga sanggol at mga pasyente piliin ang tamang reference taktika - konserbatibo paraan, maagang rodorazreshe-set o intrauterine transfusions. Gayunman lily scale mahuhulaan ang tindi ng hemolytic sakit sa III trimester II trimester ng mababang sensitivity. Bilang karagdagan, posibleng i-diagnose ang alinman sa malubhang mga pangsanggol na pangsanggol, o mahina, mga paunang tanda.

May 3 prognostic zones (ayon sa Lily scale).

• Zone I (mas mababa). Ang fetus ay karaniwang walang pinsala at ipinanganak na may nilalaman ng hemoglobin sa dugo ng cord sa itaas 120 g / l (karaniwang 165 g / l). Ang ganitong sitwasyon ay hindi nangangailangan ng isang maagang paghahatid.
• Zone II (medium). Ang maagang paghahatid ay hindi ginaganap hanggang sa ang antas ng bilirubin ay tumataas sa hangganan ng mapanganib na zone III o ang sanggol ay hindi umabot ng 32 linggo ng pagbubuntis. Ang antas ng hemoglobin sa cord cord ay karaniwang 80-120 g / l. Ang maagang paghahatid ay ipinahiwatig sa mga sumusunod na kaso:
  • mild fetuses;
  • Ang nakaraang intrauterine fetal death ay naganap sa loob ng parehong panahon;
  • isang matalim na pagtaas sa delta OP-450 hanggang 0.15 at mas mataas.
• Zone III (itaas). Posible ang pagkamatay ng sanggol sa pangsanggol sa loob ng 7-10 araw. Ang pagsasalin ng dugo ay dapat isagawa, at sa kawalan ng gayong posibilidad, dapat ibigay ang paghahatid. Ang antas ng hemoglobin ng kurdon ng dugo ay karaniwang mas mababa sa 90 g / l. Ang pag-drop curve ng OP-450 nm matapos ang ika-2 o ika-3 pananaliksik ay isang magandang prognostic sign. Kung ang delta OP-450 nm ay bumaba sa zone ko, ang mga karagdagang intervention ay hindi kinakailangan.

Ang halaga ng OPB ay maaari ring tinutukoy gamit ang isang photoelectric colorimeter (FEC). Ang paglalapat ng FEC na may isang haba ng daluyong ng 450 nm, ang amniotic fluid ay maaaring masuri mula sa 34-35 na linggo ng pagbubuntis. Ang antas ng optical density ng bilirubin ay mas mababa sa 0.1 p.p. Nagpapatotoo sa kawalan ng sakit ng isang prutas. Ang pagtaas ng OPB GB-unlad ay nangyayari sa: 0.1-0.15 mga halaga ay nagpapahiwatig na liwanag na degree sakit, 0.15-0.2 - average, ang OPB higit sa 0.2 ay malamang na nagpapahiwatig ng matinding SBP, na kung saan ay nagpapahiwatig ng pangangailangan paghahatid.

Ang konsentrasyon ng bilirubin ay isang hindi direktang tagapagpahiwatig ng hemolysis at anemia sa sanggol. Ang mas tumpak na impormasyon ay maaaring makuha sa pamamagitan ng pagsusuri ng pangsanggol na dugo na nakuha nang direkta mula sa cordocentesis.

Ang dugo mula sa umbilical cord ay kinukuha ng isang aspirasyon na karayom, na pinangangasiwaan ng transabdominally sa ilalim ng ultrasound control.

Ang pamamaraan ay nagbibigay-daan upang matukoy ang mga sumusunod na parameter sa sanggol:

• pangkat ng dugo at Rh factor;
• hemoglobin at hematocrit;
• antibodies na nauugnay sa mga erythrocyte sa pangsanggol (direktang reaksyon ng Coombs);
• bilirubin;
• bilang ng reticulocytes;
• ang antas ng whey protein;
• CBS.

Kung ang fetus ay Rh-negative blood, walang karagdagang pananaliksik ang ginagawa sa panahon ng pagbubuntis. Cordocentesis partikular na mahalaga sa mga kababaihan na may isang paunang Rh pagbabakuna, kapag ang mga antas ng antibodies ay hindi maaaring maging isang criterion para sa pagsusuri ng ang kalubhaan ng pangsanggol haemolytic sakit (na may mataas titers ng antibodies prutas gayunman maaaring maging isang Rh-negatibong).

Sa karamihan ng mga kaso, ultrasound diagnostic, pagsusuri ng dugo daloy bilis sa gitna tserebral arterya, ang mga resulta ng amniocentesis at cordocentesis ay nagbibigay-daan sa iyo upang bumuo ng ang tamang taktika ng pasyente. Ang plano ng pag-aalaga ay depende sa panahon ng pagbubuntis, ang kondisyon ng sanggol at ang antas ng pag-aalaga ng perinatal sa institusyon na ito (ang posibilidad ng pag-transfusion ng dugo at pag-aalaga ng mga sanggol na wala sa panahon).

Mga taktika ng pamamahala ng pagbubuntis depende sa mga resulta ng survey

• Ang gestational edad sa paglipas ng 34 na linggo sa presensya ng isang pasyente-delta OD 450 nm sa zone III o pangsanggol hematocrit antas sa ibaba 30%, pati na rin ang mga sintomas ng ultrasonic pangsanggol hydrops paghahatid ay upang madala.
• Sa mga termino ng gestational na wala pang 34 linggo na may katulad na mga tagapagpahiwatig, kailangan ng transfusion o paghahatid ng intrauterine dugo.

Ang pangwakas na desisyon ay dapat na ginawa batay sa pagsusuri ng pangsanggol baga kapanahunan, data obstetric kasaysayan at ang pagtaas ng mga antas ng bilirubin sa amniotic fluid at pagkakataon Perinatal serbisyo. Kung walang mga kondisyon para sa intrauterine pagsasalin, dalhin prophylaxis ng respiratory syndrome pagkabalisa corticosteroid para sa 48 na oras. Delivery ay maaaring kinuha 48 na oras pagkatapos ng administrasyon ng unang dosis ng corticosteroids. Dapat ito ay remembered na matapos ang administrasyon ng corticosteroids binabawasan ang delta parameter 459 nm, ang doktor ay hindi dapat isaalang-alang ito ng isang mag-sign ng pagpapabuti ng sakit.

Kung ang pagbubuntis ay mas mababa sa 34 na linggo, ang mga baga ng sanggol ay wala pa sa gulang at mayroong pagkakataon para sa intrauterine blood transfusion, pagkatapos ay magpatuloy sa kanilang pagdala.

Paraan ng intrauterine blood transfusion

Mayroong 2 mga paraan ng intrauterine pagsasalin ng: intraperitoneal - pangangasiwa ng pulang selula ng dugo direkta sa peritoneyal lukab ng ang bunga (ang paraan na ito ay halos hindi na ginagamit sa kasalukuyan); intravascular - ang pagpapakilala ng erythrocyte mass sa ugat ng umbilical cord.

Ang intravascular blood transfusion ay ang paraan ng pagpili dahil sa mas mababang panganib ng mga komplikasyon at kakayahang masubaybayan ang kalubhaan ng anemia at ang pagiging epektibo ng paggamot. Bilang karagdagan, sa pamamagitan ng transfusion ng dugo ng intravascular, ang isang mas malaking agwat sa pagitan ng mga transfusion at labor ay maaaring maantala hanggang sa umabot ang fetus ng mas mature na gestational age.

Intravascular blood transfusion

Technics. Sa ilalim ng kontrol ng ultrasound matukoy ang posisyon ng fetus at ang site ng pagbutas ng ugat ng umbilical cord. Ang isang 20-gauge o 22-gauge na karayom na transabdominal sa ilalim ng kontrol ng ultratunog ay nagbubuga sa umbilical vein na hindi malayo sa site ng pag-alis nito mula sa inunan. Upang i-immobilize ang fetus intravascularly (sa pamamagitan ng umbilical vein) o intramuscularly injected kalamnan relaxants.

Ang pagsasalin ng dugo ay isinasagawa sa isang paunang rate na 1-2 ml / min, unti-unting tumataas ang rate sa 10 ml / min. Bago at pagkatapos ng hemotransfusion, ang erythrocyte mass ay tinutukoy ng hematocrit ng fetus. Ang huling hematocrit ay tumutukoy sa kasapatan ng pagsasalin ng dugo. Ang nais na huling hematocrit (pagkatapos ng pagsasalin ng dugo) ay 45%. Sa malubhang janet anemia na may hematocrit sa ibaba ng 30%, ang mga transfusion ay nagpapahintulot sa pagpapanatili ng hematocrit sa isang antas na malapit sa normal para sa isang naibigay na gestational edad (45-50%).

Mga kinakailangan para sa ang pulang selula ng dugo: grupo ng dugo 0 Rh negatibong ay nasubok negatibong para sa mga virus at ang hepatitis B at C, cytomegalovirus at HIV, tugma sa ina at fetus, Paghuhugas in saline upang i-minimize ang panganib ng viral contamination.

Ang agwat sa pagitan ng mga transfusyon ay depende sa posttransfusion hematocrit at sa average 2-3 na linggo.

Nagbibigay ang transfusion ng dugo ng intravascular:

• pagsugpo sa produksyon ng mga erythrocytes ng pangsanggol (bilang tugon sa isang mas maliit na bilang ng mga Rh positibong selula, ang pagpapasigla ng maternal immune system ay nabawasan);
• pahabain ang pagbubuntis sa isang mas mature gestational edad ng sanggol at maiwasan ang mga komplikasyon na nauugnay sa malalim na prematurity.

Mga Komplikasyon:

• kamatayan ng sanggol (sa kawalan ng pangsanggol na dropsy sa 0-2% ng mga kaso, may fetal edema sa 10-15% ng mga kaso);
• bradycardia sa sanggol sa 8% ng mga kaso;
• amnionitis sa 0.5% ng mga kaso;
• dumudugo mula sa site ng pagbutas sa 1% ng mga kaso;
• ang mga napaaga na pagkasira ng lamad sa 0.5% ng mga kaso. Ang pagsusuri ng mga komplikasyon ay hindi madali dahil sa ang katunayan na ang malubhang masamang prutas ay ginagamot.

Ang progresiyon o regress ng fetal hydrocephalus ay maaaring masubaybayan ng ultrasound, na nagbibigay-daan upang matukoy ang mga indicasyon para sa paulit-ulit na pagsasalin ng dugo. Sa 60-70% ng mga kaso pagkatapos ng 2-3 na linggo, ang paulit-ulit na pagsasalin ng dugo ay kinakailangan. Ang amniocentesis ay maliit na halaga pagkatapos ng transfusion sa intrauterine, kapag ang amniotic fluid ay karaniwang nahawahan ng dugo. Sa kasong ito, ang isang maling pagtaas sa antas ng bilirubin sa amniotic fluid ay posible.

Ang panganganak ay dapat lamang makuha kapag ang panganib na nauugnay sa wala sa panahon na kapanganakan ay mas mababa sa panganib na nauugnay sa transfusion sa intrauterine. Sa pangkaraniwang mga kaso, ito ay nangyayari sa ika-34 linggo ng pagbubuntis. Ang caesarean section ay ang pinakamainam na paraan ng paghahatid sa dropsy at malubhang anemya sa sanggol, kung may mataas na panganib na mapinsala ang kanyang kalagayan sa panganganak. Sa panahon ng paggawa, ang isang neonatal brigada ay dapat na naroroon, na may dugo sa pagtatapon nito para sa pagpapalit ng kapalit.