Rhesus Conflict sa Pagbubuntis - Paggamot

Pamamahala ng mga buntis na kababaihan (pangkalahatang mga probisyon)

Pamamahala ng hindi nabakunahan na mga buntis na kababaihan

• Ang mga titer ng antibody ay dapat matukoy buwan-buwan.
• Kung ang Rhesus anti-D antibodies ay nakita sa anumang yugto ng pagbubuntis, ang buntis ay dapat ituring bilang isang buntis na may Rhesus immunization.
• Sa kawalan ng isoimmunization, ang buntis ay binibigyan ng anti-Rh 0 (D) immunoglobulin sa ika-28 linggo ng pagbubuntis.
• Kung ang anti-D immunoglobulin prophylaxis ay ginanap sa 28 na linggo, kung gayon ang pagpapasiya ng mga antibodies sa dugo ng buntis ay walang klinikal na kahalagahan.

Pamamahala ng Rh-immunized (sensitized) na mga buntis na kababaihan

Non-invasive na pamamaraan para sa pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon ng pangsanggol

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga diagnostic sa ultratunog

Ang pinakatumpak na diagnosis ng edematous form ng hemolytic disease ng fetus ay ginawa ng ultrasound. Sa kawalan ng dropsy, walang maaasahang pamantayan na magpapahintulot sa pag-detect ng mga palatandaan ng matinding anemia sa fetus.

Sa kaso ng malubhang fetal hydrops ang mga sumusunod ay nabanggit:

• hydropericardium (isa sa mga unang palatandaan);
• ascites at hydrothorax sa kumbinasyon na may polyhydramnios ay isang napaka hindi kanais-nais na prognostic sign;
• cardiomegaly;
• pamamaga ng anit (lalo na binibigkas) at balat ng mga paa't kamay;
• mahinang contractility at makapal na pader ng ventricles ng puso;
• nadagdagan ang echogenicity ng bituka dahil sa pamamaga ng mga dingding nito;
• hypertrophied at thickened inunan dahil sa edema, inunan istraktura ay homogenous;
• isang hindi pangkaraniwang posisyon ng pangsanggol na kilala bilang "Buddha pose," kung saan ang gulugod at mga paa ng fetus ay hinila palayo sa nakabukang tiyan;
• isang pangkalahatang pagbaba sa aktibidad ng motor, na karaniwan para sa isang fetus na dumaranas ng matinding hemolytic disease.

Ang mga sumusunod na palatandaan ng ultrasound ay nagpapahiwatig ng kalubhaan ng hemolytic disease ng fetus:

• dilation ng umbilical vein (higit sa 10 mm), kabilang ang isang pagtaas sa diameter ng intrahepatic section nito;
• pagtaas sa vertical na laki ng atay (kumpara sa gestational norm);
• pampalapot ng inunan (sa pamamagitan ng 0.5-1.0 cm o higit pa);
• pagtaas sa bilis ng daloy ng dugo sa pababang bahagi ng fetal aorta (mga pagbabago sa bilis na inversely proporsyonal sa antas ng fetal hemoglobin);
• pagtaas sa maximum systolic blood flow velocity sa gitnang cerebral artery ng fetus.

Sa anemia, mayroong isang makabuluhang pagtaas sa bilis ng daloy ng dugo sa gitnang cerebral artery, na nauugnay sa kalubhaan ng anemia, ang sensitivity ng pamamaraan ay 100%, ang mga maling positibong resulta ay 12% sa paghula sa katamtaman at malubhang fetal anemia. Ang bilis ng daloy ng dugo na 1.69 MoM ay nagpapahiwatig ng matinding anemia sa fetus, 1.32 MoM - katamtamang anemia na hindi nangangailangan ng pagsasalin ng dugo. Ayon sa iba pang mga mananaliksik, ang diagnostic value ng parameter na ito ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral.

Upang makita ang mga unang palatandaan ng hemolytic disease ng fetus, ipinapayong magsagawa ng pagsusuri sa ultrasound simula sa ika-18 hanggang ika-20 na linggo. Bago ang panahong ito, kadalasang hindi natutukoy ang mga palatandaan ng ultrasound ng HDF. Ang paulit-ulit na ultrasound ay ginagawa sa 24-26 na linggo, 30-32 na linggo, 34-36 na linggo at kaagad bago ang paghahatid. Ang timing ng paulit-ulit na eksaminasyon ay binuo nang paisa-isa para sa bawat buntis. Kung kinakailangan, ang agwat sa pagitan ng mga eksaminasyon ay nabawasan sa 1-2 linggo, at sa malubhang anyo ng HDF, ang ultrasound ay ginaganap tuwing 1-3 araw.

Sa ilang mga sitwasyon, ang paraan ng ultrasound ay ang tanging posibleng paraan upang masubaybayan ang kondisyon ng fetus; sa partikular, kapag may pagtagas ng amniotic fluid, walang teknikal na posibilidad para sa amniocentesis at cordocentesis, kapag ang amniotic fluid ay nahawahan ng dugo o meconium, o kapag ang pasyente ay tumanggi sa mga invasive na pamamaraan.

Ang functional na estado ng fetus sa mga buntis na kababaihan na may Rh sensitization ay tinasa gamit ang cardiotocography at biophysical profile ng fetus, na naaangkop na gumanap sa isang outpatient na setting, simula sa 30-32 na linggo ng pagbubuntis hanggang sa paghahatid. Sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng talamak na hypoxia, ang pagsubaybay ay dapat isagawa araw-araw para sa layunin ng maagang pagtuklas ng pagkasira sa kondisyon ng fetus.

Ang CTG ay nagpapakita ng mga pagbabago na katangian ng fetal hypoxia, ang kalubhaan nito ay tumataas habang ang kalubhaan ng hemolytic disease ng fetus ay tumataas. Ang pagpaparehistro ng isang "sinusoidal" na uri ng curve sa panahon ng CTG ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng isang edematous na anyo ng hemolytic disease at isang napakalubhang kondisyon ng fetus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amniocentesis

Kung ang pagbabakuna ay nakita sa makabuluhang titer sa isang dati nang hindi pa nabakunahan na buntis, ang susunod na hakbang sa diagnostic ay amniocentesis. Ang amniocentesis ay nagpapahintulot sa pag-diagnose ng kalubhaan ng hemolytic anemia sa fetus, dahil ang konsentrasyon ng bilirubin sa amniotic fluid ay sumasalamin sa intensity ng hemolysis na nagaganap.

Mga indikasyon para sa amniocentesis

• burdened obstetric history (ante-, intra- o postnatal na pagkamatay ng mga bata mula sa malubhang anyo ng hypertension);
• ang pagkakaroon ng mga bata na sumailalim sa exchange blood transfusion (EBT) dahil sa hypertension;
• pagtuklas ng mga marker ng ultrasound ng GBP;
• antas ng titer ng antibody na 1:16 o mas mataas.

Isinasaalang-alang na ang hemolytic disease ng fetus ay bihirang bubuo bago ang 22-24 na linggo ng pagbubuntis, ang pagsasagawa ng amniocentesis bago ang oras na ito ay hindi nararapat.

Ang paraan ng pagpili ay ultrasound-guided amniocentesis upang maiwasan ang trauma sa inunan o umbilical cord. Ang trauma ay nagdudulot ng pagdurugo sa fetus at ina, na nagpapataas ng antas ng pagbabakuna.

Ang nagreresultang amniotic fluid (10-20 ml) ay mabilis na inilipat sa isang madilim na sisidlan at, pagkatapos ng sentripugasyon at pagsasala, ay sumasailalim sa pagsusuri ng spectrophotometric.

[ 9 ], [ 10 ]

Spectrophotometry

Isang paraan na ginagamit para sa pagkilala at pagsusuri ng dami ng mga sangkap. Ang pamamaraan ay batay sa pag-asa ng optical density (OD) ng isang solusyon sa sangkap sa haba ng daluyong ng liwanag na dumadaan dito.

Karaniwan, ang pagbabago sa OP ng amniotic fluid depende sa wavelength ng transmitted light ay isang makinis na curve na may pinakamataas na pagsipsip sa maikling wavelength. Kung ang bilirubin content sa amniotic fluid ay tumaas, ang mga OP value ay nagpapakita ng absorption peak sa wavelength na 450 nm, at ang peak size ay proporsyonal sa pigment content. Ang deviation value ay ang delta OP (delta OP-450) - ang pagkakaiba sa pagitan ng nakuhang value at ang OP value sa absorption graph ng normal na amniotic fluid sa parehong wavelength (450 nm). Ang Delta OP-450 ay direktang proporsyonal sa pagtaas ng konsentrasyon ng bilirubin derivatives sa amniotic fluid.

Ang mga impurities na nagdudulot ng mababang peak at maaaring masira ang hitsura ng curve: ang dugo ay nagbibigay ng matalim na mga taluktok sa 415, 540 at 580 nm, ang meconium ay nagbibigay ng isang absorption peak sa 412 nm.

Ang iba't ibang mga sistema para sa pagtatasa ng spectrophotograms ay iminungkahi at ginamit - ang Lily scale, ang Fred scale, atbp. Nagbibigay-daan ang mga ito sa pagtukoy sa kalubhaan ng sakit sa fetus at pagpili ng mga tamang taktika para sa pamamahala ng pasyente - isang konserbatibong paraan, maagang paghahatid, o intrauterine transfusions. Gayunpaman, ang sukat ng Lily ay maaaring mahulaan ang kalubhaan ng hemolytic disease sa ikatlong trimester ng pagbubuntis; sa ikalawang trimester, mababa ang sensitivity. Bilang karagdagan, posible na masuri ang alinman sa napakalubhang mga sugat sa pangsanggol o mahina, mga paunang palatandaan.

Mayroong 3 prognostic zone (ayon sa sukat ng Lily).

• Zone I (ibaba). Ang fetus ay karaniwang walang sira at ipinanganak na may cord blood hemoglobin level na higit sa 120 g/l (normal ay 165 g/l). Ang sitwasyong ito ay hindi nangangailangan ng maagang paghahatid.
• Zone II (medium). Ang maagang paghahatid ay hindi isinasagawa hanggang ang antas ng bilirubin ay tumaas sa hangganan ng mapanganib na zone III o ang fetus ay umabot sa 32 linggo ng pagbubuntis. Ang antas ng hemoglobin sa dugo ng pusod ay karaniwang 80-120 g/l. Ang maagang paghahatid ay ipinahiwatig sa mga sumusunod na kaso:
  • ang mga baga ng pangsanggol ay hinog na;
  • ang nakaraang intrauterine na pagkamatay ng fetus ay nangyari sa loob ng parehong time frame;
  • isang matalim na pagtaas sa delta OP-450 hanggang 0.15 at mas mataas.
• Zone III (itaas). Ang antenatal death ng fetus ay posible sa loob ng 7-10 araw. Dapat isagawa ang pagsasalin ng dugo, at kung hindi ito posible, dapat isagawa ang paghahatid. Ang antas ng hemoglobin sa dugo ng kurdon ay karaniwang mas mababa sa 90 g/l. Ang pababang OP-450 nm curve pagkatapos ng ika-2 o ika-3 pag-aaral ay isang magandang prognostic sign. Kung ang mga halaga ng delta OP-450 nm ay nahulog sa zone I, walang karagdagang interbensyon ang kinakailangan.

Ang halaga ng optical density ng bilirubin ay maaari ding matukoy gamit ang isang photoelectrocolorimeter (PEC). Gamit ang PE na may wavelength na 450 nm, ang amniotic fluid ay maaaring suriin simula sa 34-35 na linggo ng pagbubuntis. Ang antas ng optical density ng bilirubin na mas mababa sa 0.1 kamag-anak na mga yunit ay nagpapahiwatig ng kawalan ng sakit sa pangsanggol. Ang isang pagtaas sa optical density ng bilirubin ay nangyayari sa pag-unlad ng hypertension: ang mga halaga ng 0.1-0.15 ay nagpapahiwatig ng isang banayad na antas ng sakit, 0.15-0.2 - katamtaman, ang PE na higit sa 0.2 na may mataas na posibilidad ay nagmumungkahi ng pagkakaroon ng isang malubhang anyo ng GBP, na nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa paghahatid.

Ang konsentrasyon ng Bilirubin ay isang hindi direktang tagapagpahiwatig ng hemolysis at anemia sa fetus. Ang mas tumpak na impormasyon ay maaaring makuha sa pamamagitan ng direktang pagsusuri sa dugo ng fetus, na nakuha sa pamamagitan ng cordocentesis.

Kinokolekta ang dugo mula sa umbilical cord gamit ang isang aspiration needle na ipinasok transabdominally sa ilalim ng ultrasound guidance.

Ang pamamaraan ay nagbibigay-daan upang matukoy ang mga sumusunod na tagapagpahiwatig sa fetus:

• uri ng dugo at Rh factor;
• hemoglobin at hematocrit;
• mga antibodies na nauugnay sa mga pulang selula ng dugo ng pangsanggol (direktang reaksyon ng Coombs);
• bilirubin;
• bilang ng reticulocyte;
• antas ng whey protein;
• KOS.

Kung ang fetus ay may Rh-negative na dugo, walang karagdagang pagsusuri na isinasagawa sa panahon ng pagbubuntis. Ang Cordocentesis ay lalong mahalaga sa mga kababaihan na may nakaraang Rh immunization, kapag ang antas ng antibody ay hindi maaaring magsilbi bilang isang criterion para sa pagtatasa ng kalubhaan ng hemolytic disease ng fetus (na may mataas na antibody titers, ang fetus ay maaaring maging Rh-negative).

Sa karamihan ng mga kaso, ang mga diagnostic ng ultrasound, pagtatasa ng bilis ng daloy ng dugo sa gitnang cerebral artery, mga resulta ng amniocentesis at cordocentesis ay nagbibigay-daan upang bumuo ng mga tamang taktika ng pamamahala ng pasyente. Ang plano sa pamamahala ay nakasalalay sa edad ng pagbubuntis, ang kondisyon ng fetus at ang antas ng serbisyo ng perinatal sa isang partikular na institusyon (ang posibilidad ng intrauterine na pagsasalin ng dugo at pag-aalaga ng mga premature na sanggol).

Mga taktika sa pamamahala ng pagbubuntis depende sa mga resulta ng pagsusuri

• Kung ang pasyente ay may delta OP na 450 nm sa zone III o isang fetal hematocrit level na mas mababa sa 30%, o kung may mga ultrasound sign ng fetal hydrops, ang paghahatid ay dapat isagawa pagkatapos ng 34 na linggo ng pagbubuntis.
• Sa isang gestational period na mas mababa sa 34 na linggo na may katulad na mga tagapagpahiwatig, alinman sa intrauterine na pagsasalin ng dugo o paghahatid ay kinakailangan.

Ang huling desisyon ay dapat gawin batay sa pagtatasa ng kapanahunan ng baga ng pangsanggol, kasaysayan ng obstetric, at pagtaas ng mga antas ng bilirubin sa amniotic fluid, pati na rin ang mga kakayahan ng serbisyo ng perinatal. Kung ang intrauterine na pagsasalin ng dugo ay hindi posible, ang respiratory distress syndrome ay dapat na pigilan gamit ang corticosteroids sa loob ng 48 oras. Maaaring subukan ang paghahatid 48 oras pagkatapos ng unang dosis ng corticosteroids. Dapat alalahanin na ang mga halaga ng delta 459 nm ay bumaba pagkatapos ng pangangasiwa ng corticosteroids, ngunit hindi dapat isaalang-alang ng manggagamot na ito ay isang tanda ng pagpapabuti sa kurso ng sakit.

Kung ang panahon ng pagbubuntis ay mas mababa sa 34 na linggo, ang mga baga ng pangsanggol ay wala pa sa gulang at may posibilidad na magsagawa ng intrauterine na pagsasalin ng dugo, pagkatapos ay magsisimula silang maisagawa.

Mga paraan ng pagsasagawa ng intrauterine na pagsasalin ng dugo

Mayroong dalawang paraan ng pagsasagawa ng intrauterine na pagsasalin ng dugo: intraperitoneal - pagpapakilala ng mass ng pulang selula ng dugo nang direkta sa lukab ng tiyan ng fetus (ang pamamaraang ito ay kasalukuyang hindi ginagamit); intravascular - pagpapapasok ng mass ng pulang selula ng dugo sa umbilical vein.

Ang intravascular transfusion ay ang paraan ng pagpili dahil sa mas mababang panganib ng mga komplikasyon at ang kakayahang subaybayan ang kalubhaan ng anemia at ang pagiging epektibo ng paggamot. Bilang karagdagan, sa intravascular transfusion, ang isang mas mahabang agwat sa pagitan ng mga pagsasalin ay posible at ang paghahatid ay maaaring maantala hanggang ang fetus ay umabot sa isang mas mature na gestational age.

Pagsasalin ng dugo sa intravascular

Pamamaraan. Sa ilalim ng kontrol ng ultrasound, ang posisyon ng fetus at ang puncture site ng umbilical vein ay tinutukoy. Gamit ang isang 20- o 22-gauge na karayom, ang pusod na ugat ay nabutas sa transabdominally sa ilalim ng ultrasound control malapit sa lugar kung saan ito umaalis mula sa inunan. Upang i-immobilize ang fetus, ang mga muscle relaxant ay ibinibigay sa intravascularly (sa pamamagitan ng umbilical vein) o intramuscularly sa fetus.

Ang pagsasalin ng dugo ay isinasagawa sa isang paunang rate ng 1-2 ml / min, unti-unting tumataas ang rate sa 10 ml / min. Bago at pagkatapos ng pagsasalin ng dugo ng mga pulang selula ng dugo, tinutukoy ang hematocrit ng pangsanggol. Tinutukoy ng huling hematocrit ang kasapatan ng pagsasalin ng dugo. Ang nais na panghuling hematocrit (pagkatapos ng pagsasalin) ay 45%. Sa malubhang fetal anemia na may hematocrit na mas mababa sa 30%, pinapayagan ng mga pagsasalin na mapanatili ang hematocrit sa isang antas na malapit sa normal para sa isang partikular na edad ng gestational (45–50%).

Mga kinakailangan para sa mga pulang selula ng dugo: pangkat ng dugo O, Rh negatibo, nasubok at negatibo para sa hepatitis B, C, cytomegalovirus at HIV, tugma sa ina at fetus, hugasan sa asin upang mabawasan ang panganib ng kontaminasyon ng viral.

Ang agwat sa pagitan ng mga pagsasalin ay nakasalalay sa post-transfusion hematocrit at nasa average na 2-3 linggo.

Nagbibigay ang intravascular blood transfusion:

• pagsugpo sa produksyon ng red blood cell ng pangsanggol (bilang tugon sa isang mas maliit na bilang ng mga Rh-positive na mga cell, ang pagpapasigla ng immune system ng ina ay nabawasan);
• pahabain ang pagbubuntis sa isang mas mature na gestational age ng fetus at maiwasan ang mga komplikasyon na nauugnay sa matinding prematurity.

Mga komplikasyon:

• pagkamatay ng pangsanggol (sa kawalan ng fetal hydrops sa 0-2% ng mga kaso, na may fetal hydrops sa 10-15% ng mga kaso);
• fetal bradycardia sa 8% ng mga kaso;
• amnionitis sa 0.5% ng mga kaso;
• pagdurugo mula sa lugar ng pagbutas sa 1% ng mga kaso;
• napaaga na pagkalagot ng mga lamad sa 0.5% ng mga kaso. Mahirap masuri ang mga komplikasyon dahil sa ang katunayan na ang mga fetus na may malubhang sakit ay ginagamot.

Ang pag-unlad o pagbabalik ng hydrops fetalis ay maaaring masubaybayan ng ultrasound, na nagpapahintulot sa pagtukoy ng mga indikasyon para sa paulit-ulit na pagsasalin ng dugo. Sa 60-70% ng mga kaso, ang paulit-ulit na pagsasalin ay kinakailangan pagkatapos ng 2-3 linggo. Ang amniocentesis ay maliit na halaga pagkatapos ng intrauterine na pagsasalin ng dugo, kapag ang amniotic fluid ay karaniwang kontaminado ng dugo. Sa kasong ito, ang isang maling pagtaas sa mga antas ng bilirubin sa amniotic fluid ay posible.

Dapat subukan lamang ang paghahatid kapag ang panganib ng preterm delivery ay mas mababa kaysa sa panganib ng intrauterine transfusion. Kadalasan, nangyayari ito sa 34 na linggo ng pagbubuntis. Ang seksyon ng Caesarean ay ang pinakamainam na paraan ng paghahatid para sa hydrops at malubhang fetal anemia, kapag may mataas na panganib ng kompromiso sa panahon ng panganganak. Ang isang neonatal team na may dugo para sa exchange transfusion ay dapat na naroroon sa panahon ng paghahatid.