Rheumatoid arthritis: paggamot

Ang paggamot sa rheumatoid arthritis ay isinasagawa ng isang rheumatologist, dahil ang functional na estado ng mga pasyente sa ilalim ng pangangasiwa ng isang doktor ay mas mahusay, at ang paggamit ng mga modernong pamamaraan ng pharmacotherapy ng rheumatoid arthritis ay nangangailangan ng espesyal na kaalaman. Kinakailangang ipaalam sa mga pasyente ang tungkol sa likas na katangian ng sakit, mga epekto ng mga gamot na ginamit. Kung lumitaw ang mga naaangkop na sintomas, dapat na ihinto agad ng pasyente ang pag-inom ng gamot at kumunsulta sa doktor.

Kapag pumipili ng isang paggamot, kinakailangang isaalang-alang ang mga kadahilanan ng panganib para sa isang mahinang pagbabala at ang tagal ng panahon sa pagitan ng pagsisimula ng mga sintomas at pagsisimula ng mga DMARD.

Ang mga sumusunod ay itinuturing na mga kadahilanan ng hindi kanais-nais na pagbabala na nangangailangan ng mas aktibong paggamot:

• Seropositivity para sa RF at anti-CCL antibodies sa simula ng sakit.
• Mataas na aktibidad ng nagpapasiklab.
• Paglahok ng maraming joints sa pathological na proseso.
• Pag-unlad ng extra-articular manifestations.
• Tumaas na antas ng ESR at CRP.
• Pagtukoy ng mga partikular na HLA DR alleles (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Ang pagtuklas ng mga pagguho sa mga kasukasuan sa simula ng sakit.
• Bata o katandaan ng pagsisimula ng sakit.
• Mahinang sosyo-ekonomikong kondisyon ng pamumuhay.

Kung ang sakit ay tumatagal ng higit sa 6 na buwan, ang paggamot ay dapat na mas aktibo. Kung ang mga kadahilanan ng panganib para sa isang hindi kanais-nais na pagbabala ay natukoy, ang napiling paggamot ay methotrexate (paunang dosis 7.5 mg / linggo) na may mabilis na (sa loob ng 3 buwan) na pagtaas ng dosis sa 20-25 mg / linggo.

Ang pagiging epektibo ng paggamot sa rheumatoid arthritis ay tinatasa gamit ang mga standardized na indeks, tulad ng pamantayan sa pagpapabuti ng American College of Rheumatology, ang dynamics ng DAS28 index (bawat 3 buwan, mga rekomendasyon ng European League Against Rheumatism), ang functional na kakayahan (HAQ) ng pasyente (bawat 6 na buwan), ang pag-unlad ng magkasanib na pagkasira ayon sa bawat taon o Larsen gamit ang ( Sharp radiography).

Sa kasalukuyan, ang paggamot sa rheumatoid arthritis ay itinuturing na epektibo kung pinapayagan nitong makamit ang klinikal na pagpapabuti ng hindi bababa sa antas ng ACR70 o remission.

Upang masuri ang pagpapabuti ayon sa pamantayan ng American College of Rheumatology, ang mga sumusunod ay dapat isaalang-alang.

Bilang ng masakit na mga kasukasuan (ang kalubhaan ng synovitis ay tinutukoy sa pamamagitan ng pagbibilang ng bilang ng mga masakit na kasukasuan at ang bilang ng mga masakit at namamaga na mga kasukasuan).

• Bilang ng mga namamagang joints (ang kalubhaan ng synovitis ay natutukoy sa pamamagitan ng pagbibilang ng bilang ng masakit na joints at ang bilang ng masakit at namamaga na joints).
• Pangkalahatang aktibidad (ayon sa doktor).
• Pangkalahatang aktibidad (ayon sa pasyente) (sinusuri ng pasyente ang aktibidad gamit ang visual analogue scale na may matinding puntos: "kumpletong kakulangan ng aktibidad" at "pinakamalaking posibleng aktibidad")
• Sakit ng kasukasuan.
• Disability Assessment Questionnaire (HAQ).
• Mga pagbabago sa antas ng ESR at CRP.

Ang ACR20, ACR50, ACR70 ay nagpapahiwatig ng 20, 50 at 70% na pagpapabuti sa hindi bababa sa lima sa pitong nakalistang tagapagpahiwatig (ang pagpapabuti ng unang dalawa ay itinuturing na mandatory).

Mga katangian ng pagpapatawad sa rheumatoid arthritis

Ayon sa pamantayan ng American College of Rheumatology (clinical remission: pagpapanatili ng lima sa mga sumusunod na anim na palatandaan nang hindi bababa sa 2 buwan).

• Ang paninigas sa umaga ay wala pang 15 min.
• Walang discomfort.
• Walang pananakit ng kasukasuan.
• Walang sakit sa mga kasukasuan kapag gumagalaw.
• Walang pamamaga ng mga kasukasuan.
• ESR mas mababa sa 50 mm/h sa mga babae at <20 mm/h sa mga lalaki.

Ayon sa pamantayan ng European League Against Rheumatism.

• Ang halaga ng index ng DAS28 ay mas mababa sa 2.6.

Ayon sa pamantayan ng FDA.

• Klinikal na pagpapatawad ayon sa pamantayan ng American College of Rheumatology at ang kawalan ng pag-unlad ng magkasanib na pagkasira ayon sa radiological signs (ayon sa Larsen o Sharp index) sa loob ng 6 na buwan nang hindi kumukuha ng DMARDs (remission).
• Clinical remission ayon sa pamantayan ng American College of Rheumatology at ang kawalan ng pag-unlad ng joint destruction ayon sa radiological signs (ayon sa Larsen o Sharp index) sa loob ng 6 na buwan sa panahon ng paggamot sa mga DMARD (kumpletong clinical remission).
• Pagpapabuti sa mga antas ng ACR70 nang hindi bababa sa 6 na kasunod na buwan (clinical effect).
• Ang nagpapasiklab na aktibidad ay kadalasang nauugnay sa pag-unlad ng magkasanib na pagkawasak, ngunit sa ilang mga pasyente, laban sa background ng paggamot na may karaniwang mga DMARD, ang pag-unlad ng proseso ng erosive sa mga joints ay sinusunod kahit na may mababang aktibidad na nagpapasiklab at kahit na sa panahon ng klinikal na pagpapatawad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga indikasyon para sa ospital

Ang mga pasyente ay naospital sa departamento ng rheumatology sa mga sumusunod na kaso.

• Upang linawin ang diagnosis at masuri ang pagbabala.
• Para sa pagpili ng mga DMARD sa simula at sa buong kurso ng sakit.
• Sa kaso ng exacerbation ng RA.
• Sa pagbuo ng malubhang systemic manifestations ng RA.
• Sa kaso ng intercurrent disease, septic arthritis o iba pang malubhang komplikasyon ng sakit o drug therapy.

Ano ang mga layunin ng paggamot sa rheumatoid arthritis?

• Pagpigil sa mga sintomas ng arthritis at extra-articular manifestations.
• Pag-iwas sa pagkasira, dysfunction at pagpapapangit ng mga joints.
• Pagpapanatili (pagpapabuti) ng kalidad ng buhay ng mga pasyente.
• Pagkamit ng kapatawaran ng sakit.
• Pagbabawas ng panganib na magkaroon ng mga komorbid na sakit.
• Pagtaas ng pag-asa sa buhay (sa antas ng populasyon).

Non-drug treatment para sa rheumatoid arthritis

Ang paggamot ng rheumatoid arthritis ay batay sa isang multidisciplinary na diskarte batay sa paggamit ng mga non-pharmacological at pharmacological na pamamaraan, na kinasasangkutan ng mga espesyalista mula sa iba pang mga medikal na specialty (orthopedist, physiotherapist, cardiologist, neurologist, psychologist, atbp.).

Sa kawalan ng malubhang joint deformations, ang mga pasyente ay patuloy na nagtatrabaho, ngunit ang makabuluhang pisikal na aktibidad ay kontraindikado. Dapat iwasan ng mga pasyente ang mga salik na maaaring maging sanhi ng paglala ng sakit (mga intercurrent na impeksyon, stress, atbp.). Inirerekomenda na huminto sa paninigarilyo at limitahan ang pag-inom ng alkohol.

Ang pagpapanatili ng perpektong timbang sa katawan ay nakakatulong na mabawasan ang karga sa mga kasukasuan at mabawasan ang panganib ng kamatayan at osteoporosis. Upang gawin ito, kailangan mong sundin ang isang balanseng diyeta, kabilang ang mga pagkain na may mataas na nilalaman ng polyunsaturated fatty acid (manis ng isda, langis ng oliba), prutas, gulay. Ang pagkain ng mga produktong ito ay potensyal na nakakabawas sa tindi ng pamamaga.

Ang mga programa sa edukasyon ng pasyente (pagbabago ng stereotype ng aktibidad ng motor) ay may malaking kahalagahan. Pisikal na therapy, mga espesyal na ehersisyo (1-2 beses sa isang linggo) na naglalayong palakasin ang lakas ng kalamnan, mga pamamaraan ng physiotherapeutic (na may katamtamang aktibidad ng RA). Ang mga pamamaraan ng orthopedic ay naglalayong pigilan at iwasto ang mga tipikal na joint deformation at kawalang-tatag ng cervical spine.

Ang paggamot sa sanatorium at spa ng rheumatoid arthritis ay inirerekomenda lamang para sa mga pasyente na may kaunting aktibidad ng RA o nasa remission.

Sa buong panahon ng sakit, ang aktibong pag-iwas at paggamot ng mga magkakatulad na sakit, lalo na ang cardiovascular pathology, ay kinakailangan.

Ito ay dapat lalo na bigyang-diin na ang hindi gamot na paggamot ng rheumatoid arthritis ay may katamtaman at panandaliang epekto. Ang epekto sa pag-unlad ng sakit ay hindi pa napatunayan. Ang mga inilarawang hakbang ay nagpapataas ng bisa ng symptomatic therapy at nakakatulong sa pagwawasto ng mga patuloy na joint deformities.

Paggamot ng gamot ng rheumatoid arthritis

Ang mga huling dekada ay minarkahan ng makabuluhang pag-unlad sa pag-decipher ng mga pathogenetic na mekanismo ng pag-unlad ng RA. Ito ay hindi nagkataon na ang sakit na ito ay itinuturing na isang uri ng modelo ng mga talamak na nagpapaalab na sakit ng mga tao. Ang pag-aaral ng RA ay nakakakuha ng pangkalahatang medikal na kahalagahan, dahil lumilikha ito ng mga kinakailangan para sa pagpapabuti ng pharmacotherapy ng maraming iba pang mga sakit ng tao (atherosclerosis, diabetes mellitus type 2, osteoporosis), ang pag-unlad nito ay nauugnay din sa talamak na pamamaga.

Ang isang panimula na bagong direksyon sa paggamot sa droga ng rheumatoid arthritis ay naging pagbuo ng konsepto ng "window of opportunity". Ang window ng pagkakataon ay isang yugto ng panahon sa pagsisimula ng sakit kapag ang paggamot sa mga DMARD ay may pinakamataas na anti-inflammatory at anti-destructive effect at nagpapabuti sa prognosis.

Napag-alaman na ang mga pasyente na nagsimulang tumanggap ng mga DMARD nang maaga ay walang mas mataas na panganib ng maagang pagkamatay, hindi katulad ng mga pasyente ng RA na hindi nakatanggap ng mga DMARD. Ang pagbabala sa mga pasyente na may malubhang RA na ginagamot sa mga DMARD sa simula ng sakit ay kapareho ng sa mga pasyente na may mas kanais-nais na kurso ng sakit. Kapansin-pansin na ang paggamot sa mga DMARD at, lalo na, ang mga TNF-a inhibitors ay maaaring makabuluhang bawasan ang dami ng namamatay mula sa mga sanhi ng cardiovascular, pati na rin mapabagal ang pag-unlad ng osteoporosis, na humahantong sa mga bali ng buto.

Ang mga sumusunod na grupo ng mga gamot ay ginagamit upang gamutin ang rheumatoid arthritis.

• NNPV:
  • hindi pumipili;
  • pumipili.
• Glucocorticosteroids.
• BPVP.
• Mga sintetikong gamot.
• Mga paghahanda sa biyolohikal.

Ang batayan ng paggamot ay itinuturing na drug therapy na may mga DMARD. Ang paggamot sa rheumatoid arthritis ay dapat magsimula nang maaga hangga't maaari, mas mabuti sa loob ng unang 3 buwan mula sa pagsisimula ng sakit. Ang therapy ay dapat na aktibo at nababaluktot hangga't maaari na may mga pagbabago (kung kinakailangan) sa regimen ng paggamot depende sa dinamika ng mga klinikal na sintomas at mga palatandaan ng laboratoryo ng pamamaga. Kapag pumipili ng mga DMARD, kinakailangang isaalang-alang ang mga kadahilanan ng panganib.

Mga nonsteroidal na anti-inflammatory na gamot

Ang mga nonsteroidal na anti-inflammatory na gamot ay may direktang anti-inflammatory effect.

Ang layunin ng pagrereseta ng mga NSAID para sa RA ay upang mapawi ang mga sintomas ng sakit (pananakit, paninigas, pamamaga ng mga kasukasuan). Ang mga NSAID ay hindi nakakaapekto sa aktibidad ng pamamaga, ay hindi makakaapekto sa kurso ng sakit at sa pag-unlad ng magkasanib na pagkasira. Gayunpaman, ang mga NSAID ay itinuturing na pangunahing paraan para sa nagpapakilalang paggamot ng RA at ang first-line na paraan kapag inireseta kasabay ng mga DMARD.

Ang paggamot sa rheumatoid arthritis na may mga NSAID ay dapat na isama sa pangangasiwa ng mga DMARD, dahil ang dalas ng pag-unlad ng pagpapatawad sa NSAID monotherapy ay makabuluhang mas mababa kaysa sa paggamot sa anumang DMARD.

Glucocorticoids

Ang paggamit ng low-dose GCs (prednisolone <10 mg/day) ay nagbibigay-daan sa epektibong kontrol sa mga klinikal na pagpapakita ng RA na nauugnay sa joint inflammation. Ang maagang paggamot sa rheumatoid arthritis na may glucocorticosteroids (kasama ang mga DMARD) ay may mas malinaw na klinikal na epekto (ayon sa pamantayan ng American College of Rheumatology) at mas madalas na humahantong sa pagbuo ng matatag na pagpapatawad kaysa sa monotherapy na may mga DMARD. Maaaring mapahusay ng mga GC ang epekto ng mga DMARD sa pagpapabagal sa pag-unlad ng magkasanib na pagkasira sa unang bahagi ng RA. Bukod dito, ang epekto ng mga GC ay nagpapatuloy pagkatapos itigil ang paggamit nito.

Sa rheumatoid arthritis, ang glucocorticosteroids ay hindi dapat gamitin bilang monotherapy. Dapat silang gamitin kasama ng mga DMARD. Sa kawalan ng mga espesyal na indikasyon, ang dosis ng glucocorticosteroid ay hindi dapat lumampas sa 10 mg / araw (sa mga tuntunin ng prednisolone).

Kapag inireseta ang GC para sa RA, dapat tandaan na ang kanilang paggamit ay humahantong sa pagbuo ng isang malaking bilang ng mga side effect. Ang mga side effect ay mas madalas na nakikita sa hindi sapat na paggamit ng mga gamot (pangmatagalang paggamit ng mataas na dosis). Dapat tandaan na ang ilang mga side effect (halimbawa, malubhang pinsala sa gastrointestinal tract, ari ng lalaki at iba pang mga organo) ay nangyayari nang mas madalas kaysa kapag nagpapagamot ng mga NSAID at NSAID. Bilang karagdagan, ang mga epektibong hakbang sa pag-iwas ay binuo upang maiwasan ang ilang mga hindi kanais-nais na epekto (halimbawa, glucocorticoid osteoporosis).

Mga indikasyon para sa paggamit ng mababang dosis ng GC.

• Pagpigil sa joint inflammation bago ang simula ng pagkilos ng DMARDs (“tulay” therapy).
• Pagpigil sa pamamaga ng magkasanib na bahagi sa panahon ng paglala ng sakit o pag-unlad ng mga komplikasyon ng paggamot sa DMARD.
• Kawalan ng bisa ng mga NSAID at DMARD.
• Contraindications sa paggamit ng mga NSAID (halimbawa, sa mga matatandang tao na may kasaysayan ng mga ulser at/o may kapansanan sa pag-andar ng atay).
• Pagkamit ng remission sa ilang uri ng RA (halimbawa, sa seronegative RA sa mga matatanda, na kahawig ng polymyalgia rheumatica).

Ang katamtaman at mataas na oral na dosis ng GC (15 mg bawat araw o higit pa, kadalasang 30-40 mg bawat araw sa mga tuntunin ng prednisolone) ay ginagamit upang gamutin ang mga malubhang systemic manifestations ng RA (exudative serositis, hemolytic anemia, cutaneous vasculitis, lagnat, atbp.), pati na rin ang mga espesyal na anyo ng sakit (Felty's syndrome sa adult's syndrome, Still's syndrome). Ang tagal ng paggamot ay tinutukoy ng oras na kinakailangan upang sugpuin ang mga sintomas. Ang kurso ay karaniwang 4-6 na linggo, pagkatapos kung saan ang dosis ay unti-unting nababawasan at ang paggamot na may mababang dosis ng GC ay inililipat sa.

Ang regular na paggamit ng GC sa RA ay hindi inirerekomenda. Ang mga gamot ng pangkat na ito ay dapat na inireseta ng isang rheumatologist.

Ang pulse therapy ng GC ay ginagamit sa mga pasyente na may malubhang systemic manifestations ng RA. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan sa pagkamit ng mabilis (sa loob ng 24 na oras), ngunit panandaliang pagsugpo sa aktibidad ng magkasanib na pamamaga.

Dahil ang positibong epekto ng GC pulse therapy sa pag-unlad ng magkasanib na pagkasira at pagbabala ay hindi pa napatunayan, ang kanilang paggamit (nang walang mga espesyal na indikasyon) ay hindi inirerekomenda.

Ang lokal (intra-articular) na pangangasiwa ng GC kasama ng mga DMARD ay epektibong pinipigilan ang pamamaga ng magkasanib na bahagi sa simula ng sakit o sa panahon ng paglala ng proseso, ngunit hindi nakakaapekto sa pag-unlad ng magkasanib na pagkasira. Ang mga pangkalahatang rekomendasyon ay dapat sundin kapag nagsasagawa ng lokal na therapy.

Biological therapy

Sa mga pasyenteng may paulit-ulit at/o erosive arthritis, ang paggamot sa rheumatoid arthritis na may mga DMARD ay dapat magsimula nang maaga hangga't maaari (sa loob ng 3 buwan mula sa pagsisimula ng mga sintomas ng sakit), kahit na hindi nila pormal na natutugunan ang diagnostic criteria para sa RA (undifferentiated arthritis). Ang maagang paggamot sa mga DMARD ay nagpapabuti sa kondisyon ng pasyente at nagpapabagal sa pag-unlad ng magkasanib na pagkasira. Ang huli na pangangasiwa ng mga DMARD (3-6 na buwan mula sa pagsisimula ng sakit) ay binabawasan ang bisa ng ionotherapy. Kung mas mahaba ang tagal ng sakit, mas mababa ang bisa ng mga DMARD. Sa undifferentiated arthritis, ang pangangasiwa ng methotrexate ay binabawasan ang panganib ng pagbabago ng sakit sa definitive RA, lalo na sa mga pasyente na ang dugo ay naglalaman ng mga anti-CCP antibodies.

Sa panahon ng paggamot, kinakailangang maingat na masuri ang dinamika ng aktibidad ng sakit (DAS index) nang hindi bababa sa isang beses bawat 3 buwan. Ang tamang pagpili ng mga DMARD depende sa aktibidad ng sakit ay makabuluhang nagpapataas ng bisa ng paggamot para sa maagang RA.

Ang mga DMARD ay dapat ipagpatuloy kahit na bumaba ang aktibidad ng sakit at nakamit ang pagpapatawad, dahil ang pag-alis ng gamot ay kadalasang humahantong sa paglala at pag-unlad ng mga mapanirang pagbabago sa mga kasukasuan. Kapag nakamit ang pagpapatawad, maaaring bawasan ang dosis ng DMARD kung hindi ito magreresulta sa paglala.

Ang mga pangunahing gamot (mga first-line na gamot) para sa paggamot ng rheumatoid arthritis ay methotrexate, leflunomide, sulfasalazine, hydroxychloroquine. Ang iba pang mga DMARD (azathioprine, cyclosporine, penicillamine, cyclophosphamide, chlorambucil) ay bihirang ginagamit, pangunahin dahil sa mga side effect at kakulangan ng maaasahang data sa kanilang epekto sa pag-unlad ng joint damage. Ang mga potensyal na indikasyon para sa kanilang paggamit ay ang kawalan ng bisa ng ibang mga DMARD o kontraindikasyon sa kanilang paggamit.

Ang bisa at toxicity ng mga DMARD ay maaaring maapektuhan ng ibang mga gamot. Ang mga pakikipag-ugnayan na ito ay dapat isaalang-alang kapag nagbibigay ng paggamot.

Ang mga babaeng may potensyal na manganak ng DMARD ay dapat gumamit ng contraception at maingat na magplano ng pagbubuntis, dahil ang mga gamot na ito ay dapat gamitin nang may partikular na pag-iingat sa panahon ng pagbubuntis at paggagatas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kumbinasyon ng paggamot ng rheumatoid arthritis na may mga DMARD

Mayroong tatlong pangunahing regimen sa paggamot na ginagamit.

• Monotherapy na sinusundan ng pangangasiwa ng isa o higit pang mga DMARD (mahigit 8-12 linggo) habang pinapanatili ang aktibidad ng proseso (step-up).
• Ang kumbinasyon ng therapy na may kasunod na paglipat sa monotherapy (pagkatapos ng 3-12 buwan) kapag ang aktibidad ng proseso ay pinigilan (step-down).
• Ang kumbinasyon ng therapy sa buong panahon ng sakit.
• Ang Methotrexate ay itinuturing na pangunahing gamot sa kumbinasyon ng therapy.

[ 16 ], [ 17 ]

Biological na gamot

Sa kabila ng katotohanan na ang paggamot sa mga karaniwang DMARD sa pinakamabisa at matitiis na mga dosis simula sa pinakamaagang yugto ng sakit ay maaaring mapabuti ang agarang (pagpapawala ng sintomas) at malayo (nabawasan ang panganib ng kapansanan) na pagbabala sa maraming pasyente, ang mga resulta ng paggamot sa RA ay karaniwang hindi kasiya-siya. Ang paggamot sa rheumatoid arthritis na may mga karaniwang DMARD ay may ilang mga limitasyon at disadvantages. Kabilang dito ang mga kahirapan sa paghula sa bisa at toxicity ng DMARDs, ang pambihira ng pagkamit ng kapatawaran ng sakit (kahit na may maagang paggamot), at ang pag-unlad ng exacerbation pagkatapos ihinto ang gamot. Laban sa background ng paggamot sa DMARD, ang magkasanib na pagkawasak ay maaaring umunlad, sa kabila ng pagbawas sa aktibidad ng nagpapasiklab ng sakit at maging ang pag-unlad ng pagpapatawad. Ang mga gamot na ito ay kadalasang nagdudulot ng mga side effect na naglilimita sa posibilidad ng paggamit ng mga gamot na ito sa mga dosis na kinakailangan para makamit ang isang matatag na klinikal na epekto.

Ito ay isang seryosong insentibo para sa pagpapabuti ng mga diskarte sa RA pharmacotherapy. Ang mga bagong pamamaraan ay dapat na nakabatay sa kaalaman sa mga pangunahing mekanismo ng pagbuo ng pamamaga ng rheumatoid at sa mga modernong teknolohiyang medikal. Ang pinakamahalagang tagumpay ng rheumatology sa nakalipas na dekada ay itinuturing na ang pagpapakilala sa klinikal na kasanayan ng isang pangkat ng mga gamot na pinagsama ng pangkalahatang terminong biological agents ("biologies"), o, mas tiyak, biological modifiers ng immune response. Hindi tulad ng mga tradisyunal na DMARD at GC, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga hindi partikular na anti-namumula at/o immunosuppressive na epekto, ang mga biological na ahente ay may mas pinipiling epekto sa humoral at cellular na mga bahagi ng nagpapasiklab na kaskad.

Sa kasalukuyan, tatlong nakarehistrong gamot na kabilang sa klase ng mga biological agent ang matagumpay na ginagamit. Ito ay mga TNF-a inhibitors (infliximab, adalimumab) at isang B-cell activation inhibitor (rituximab). Mayroon silang lahat ng mga kapaki-pakinabang na katangian na likas sa mga DMARD (pagpigil sa aktibidad ng nagpapasiklab, pagsugpo sa pagkawasak ng magkasanib na bahagi, posibleng induction ng pagpapatawad), ngunit ang epekto, bilang panuntunan, ay nangyayari nang mas mabilis (sa loob ng 4 na linggo, at kung minsan kaagad pagkatapos ng pagbubuhos) at mas malinaw, kabilang ang may kaugnayan sa pagsugpo sa magkasanib na pagkasira.

Ang mga pangunahing indikasyon para sa pagrereseta ng mga TNF-a inhibitors (infliximab at adalimumab) ay itinuturing na kawalan ng kahusayan (pagpapanatili ng aktibidad na nagpapasiklab) o hindi pagpaparaan sa methotrexate (pati na rin ang leflunomide) sa pinakamabisa at matitiis na dosis. Mayroong data, na, gayunpaman, ay nangangailangan ng karagdagang kumpirmasyon, sa pagiging epektibo ng pinagsamang therapy na may infliximab at leflunomide sa mga pasyente na may hindi sapat na bisa ng ionotherapy na may leflunomide. Dapat itong bigyang-diin lalo na, sa kabila ng katotohanan na ang pinagsamang therapy na may methotrexate at TNF-a inhibitors ay lubos na epektibo (kumpara sa karaniwang mga DMARD), ang ganitong uri ng paggamot ay hindi nakakatulong sa higit sa 30% ng mga pasyente, at sa 50% lamang ng mga kaso ay maaaring makumpleto o bahagyang pagpapatawad ay makakamit. Bilang karagdagan, pagkatapos makumpleto ang kurso, ang mga pasyente na may RA, bilang panuntunan, ay nakakaranas ng isang exacerbation. Ang lahat ng ito ay pinagsama-sama, pati na rin ang katotohanan na ang paggamit ng TNF-a inhibitors ay maaaring mag-ambag sa pagbuo ng mga malubhang epekto (ang pagdaragdag ng tuberculosis, oportunistikong mga impeksyon at iba pang mga sakit), ay nagsilbing batayan para sa paggamit ng rituximab para sa paggamot ng RA.

Ang paggamot sa rheumatoid arthritis ay depende sa ilang lawak sa parehong tagal at yugto ng sakit, kahit na ang mga layunin at pangkalahatang mga prinsipyo ng therapy ay hindi gaanong naiiba.

Sa maagang yugto ng sakit (ang unang 3-6 na buwan mula sa pagsisimula ng mga sintomas ng arthritis) walang mga pagguho na napansin sa mga kasukasuan (sa karamihan ng mga pasyente), habang ang posibilidad na magkaroon ng klinikal na pagpapatawad ay mataas. Kadalasan, ang mga pasyente ay walang sapat na bilang ng pamantayan ng RA, at ang sakit ay inuri bilang undifferentiated arthritis. Dapat itong bigyang-diin na ang mga pasyente na may undifferentiated arthritis ay may mataas na dalas (13-55%) ng mga kusang pagpapatawad (paglaho ng mga sintomas nang walang paggamot). Sa kasong ito, ang pagbuo ng kusang pagpapatawad ay nauugnay sa kawalan ng mga anti-CCP antibodies. Kasabay nito, sa mga pasyente na may maaasahang maagang RA, ang mga kusang pagpapatawad ay bihira (sa 10% ng mga kaso), habang sa grupong ito ng mga pasyente, ang mga anti-CCP antibodies ay hindi rin nakikita. Tulad ng nabanggit na, ang pangangasiwa ng methotrexate sa mga pasyente na may anti-CCP-positive undifferentiated arthritis ay makabuluhang binabawasan ang panganib ng pagbabago nito sa maaasahang RA. Mayroong katibayan na sa mga pasyente na may maagang RA, kapag natukoy ang mga marker ng isang hindi kanais-nais na pagbabala, ipinapayong simulan ang paggamot na may reseta ng kumbinasyon ng therapy na may methotrexate at infliximab.

Ang advanced na yugto ay karaniwang sinusunod kapag ang sakit ay tumatagal ng higit sa 12 buwan. Ito ay nailalarawan sa karamihan ng mga kaso ng tipikal na klinikal na larawan ng RA, unti-unting pag-unlad ng proseso ng erosive sa mga joints at pag-unlad ng mga functional disorder.

Ang karamihan sa mga pasyente ay nangangailangan ng patuloy na paggamot ng rheumatoid arthritis na may epektibong dosis ng mga DMARD kahit na sa mababang aktibidad ng sakit. Kadalasan ay kinakailangan na baguhin ang mga DMARD, magreseta ng pinagsamang paggamot ng rheumatoid arthritis, kabilang ang paggamit ng mga biological na ahente. Upang maiwasan ang mga exacerbations, ang mga NSAID, GC para sa systemic at lokal na paggamit ay maaaring muling inireseta.

Ang mga pagpapakita ng huling yugto ay karaniwang sinusunod kapag ang sakit ay tumatagal ng higit sa 5 taon (kung minsan ay mas mababa). Ang huling yugto ng RA ay nailalarawan sa pamamagitan ng makabuluhang pagkasira ng maliit (X-ray stage III-IV) at malalaking joints na may malubhang kapansanan sa kanilang mga pag-andar, pag-unlad ng mga komplikasyon (tunnel syndromes, aseptic bone necrosis, pangalawang amyloidosis). Sa kasong ito, ang aktibidad ng nagpapasiklab ay maaaring bumaba. Dahil sa patuloy na joint deformation, mekanikal na sakit, ang papel ng orthotics at orthopaedic na pamamaraan sa paggamot ng RA sa yugtong ito ay tumataas. Ang mga pasyente ay dapat na regular na suriin upang aktibong makilala ang mga komplikasyon ng sakit (sa partikular, pangalawang amyloidosis).

Makatwirang isaalang-alang ang isang pasyente na lumalaban sa paggamot kung ang paggamot na may hindi bababa sa dalawang karaniwang DMARD sa pinakamataas na inirerekomendang dosis (methotrexate 15-20 mg/linggo, sulfasalazine 2 g/araw, leflunomide 20 mg/araw) ay hindi epektibo (kakulangan ng 20 at 50% na pagpapabuti ayon sa pamantayan ng American College of Rheumatology). Ang pagiging hindi epektibo ay maaaring pangunahin at pangalawa (nangyayari pagkatapos ng isang panahon ng kasiya-siyang pagtugon sa therapy o kapag ang gamot ay muling pinangangasiwaan). Upang mapagtagumpayan ang paglaban, ang mga mababang dosis ng GC, kumbinasyon ng therapy na may mga karaniwang DMARD at biological na ahente ay ginagamit, at sa kaso ng hindi epektibo o pagtuklas ng mga kontraindikasyon sa kanilang paggamit, ang mga pangalawang linyang DMARD ay ginagamit.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Paggamot ng Felty's syndrome

Ang mga espesyal na pamantayan ay binuo upang masuri ang pagiging epektibo ng paggamot para sa Felty's syndrome.

Pamantayan para sa mahusay na pagiging epektibo ng paggamot.

• Isang pagtaas sa bilang ng mga granulocytes sa 2000/mm3 o higit pa.
• Ang pagbawas sa saklaw ng mga nakakahawang komplikasyon ng hindi bababa sa 50%.
• Ang pagbawas sa saklaw ng mga ulser sa balat ng hindi bababa sa 50%.

Ang mga pangunahing gamot para sa paggamot ng Felty's syndrome ay parenteral gold salts, at kung ang methotrexate (leflunomide at cyclosporine) ay hindi epektibo. Ang mga taktika ng kanilang paggamit ay kapareho ng para sa iba pang mga anyo ng RA. Ang monotherapy na may GC (higit sa 30 mg / araw) ay humahantong lamang sa pansamantalang pagwawasto ng granulocytopenia, na umuulit pagkatapos ng pagbabawas ng dosis ng gamot, at isang pagtaas ng panganib ng mga nakakahawang komplikasyon. Ang mga pasyente na may agranulocytosis ay inireseta ng pulse therapy na may GC ayon sa karaniwang pamamaraan. Ang data sa mabilis na normalisasyon ng antas ng granulocyte laban sa background ng paggamit ng granulocyte-macrophage o granulocyte colony-stimulating factor ay nakuha. Gayunpaman, ang kanilang pangangasiwa ay sinamahan ng mga side effect (leukocytoclastic vasculitis, anemia, thrombocytopenia, sakit sa buto) at exacerbations ng RA. Upang mabawasan ang panganib ng mga side effect, inirerekumenda na simulan ang paggamot na may mababang dosis ng granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (3 mcg/kg bawat araw) kasabay ng maikling kurso ng GC (prednisolone sa isang dosis na 0.3-0.5 mg/kg). Sa matinding neutropenia (mas mababa sa 0.2x 109/l), ang paggamot na may granulocyte-macrophage colony-stimulating factor ay isinasagawa sa mahabang panahon sa pinakamababang epektibong dosis na kinakailangan upang mapanatili ang bilang ng mga neutrophil >1000/mm3.

Bagama't ang splenectomy ay nagreresulta sa mabilis (sa loob ng mga oras) na pagwawasto ng mga hematological disorder, ito ay kasalukuyang inirerekomenda lamang para sa mga pasyenteng lumalaban sa karaniwang therapy. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang isang-kapat ng mga pasyente ay nakakaranas ng paulit-ulit na granulocytopenia, at 26-60% ng mga pasyente ay nakakaranas ng paulit-ulit na mga nakakahawang komplikasyon.

Ang pagsasalin ng dugo ay hindi inirerekomenda maliban sa mga kaso ng napakalubhang anemia na nauugnay sa panganib sa cardiovascular. Ang pagiging epektibo ng epoetin beta (erythropoietin) ay hindi pa napatunayan. Inirerekomenda na gamitin lamang ito bago ang operasyon (kung kinakailangan).

Paggamot ng amyloidosis

Mayroong katibayan ng ilang klinikal na bisa ng cyclophosphamide, chlorambucil, GC at lalo na infliximab.

Paggamot ng mga nakakahawang komplikasyon

Ang RA ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas mataas na panganib ng mga nakakahawang komplikasyon na naisalokal sa mga buto, kasukasuan, sistema ng paghinga, at malambot na mga tisyu. Bilang karagdagan, maraming mga gamot na ginagamit upang gamutin ang sakit (NSAIDs, DMARDs, at lalo na ang mga GC) ay maaaring magpataas ng panganib ng mga nakakahawang komplikasyon. Idinidikta nito ang pangangailangan para sa maingat na pagsubaybay at aktibong maagang paggamot ng mga nakakahawang komplikasyon.

Ang mga kadahilanan ng peligro para sa pagbuo ng mga impeksyon sa RA ay itinuturing na:

• katandaan;
• extra-articular manifestations;
• leukopenia;
• mga komorbid na sakit, kabilang ang mga malalang sakit sa baga at diabetes mellitus;
• paggamot ng GC.

Ang mga pasyente na may RA ay lubhang madaling kapitan sa pagkakaroon ng septic arthritis. Ang mga katangian ng septic arthritis sa RA ay kinabibilangan ng paglahok ng maraming joints at isang tipikal na kurso sa mga pasyenteng tumatanggap ng glucocorticosteroids.

Ang paggamot ng mga komplikasyon ng cardiovascular sa mga pasyente na may RA (kabilang ang undifferentiated arthritis) ay may mas mataas na panganib na magkaroon ng cardiovascular disease (acute MI, stroke), kaya dapat silang sumailalim sa pagsusuri upang masuri ang panganib ng pagbuo ng patolohiya na ito.

Paggamot ng osteoporosis

Ang Osteoporosis ay isang karaniwang komplikasyon ng RA. Ang Osteoporosis ay maaaring maiugnay sa parehong nagpapasiklab na aktibidad ng sakit mismo at kapansanan sa pisikal na aktibidad, pati na rin sa paggamot, lalo na sa GC. Ang pag-iwas sa osteoporosis ay dapat isagawa sa mga sumusunod na kategorya ng mga pasyente:

• pagtanggap ng GC;
• na may kasaysayan ng non-traumatic skeletal fractures;
• mahigit 65 taong gulang.

Sa mga pasyenteng may panganib na kadahilanan para sa osteoporosis at tumatanggap ng GC, ang BMD ay dapat matukoy taun-taon.

Ang mga pangunahing gamot para sa pag-iwas at paggamot ng osteoporosis, kabilang ang glucocorticoid osteoporosis, ay bisphosphonates. Sa kaso ng hindi pagpaparaan sa bisphosphonates, maaaring gamitin ang strontium ranelagh. Ang Calcitonin (200 IU/araw) ay ipinahiwatig para sa matinding sakit na nauugnay sa mga compression fracture ng vertebrae. Ang lahat ng mga pasyente ay inireseta ng kumbinasyon ng therapy na may calcium (1.5 mg/araw) at cholecalciferol (bitamina D) (800 IU/araw).

Kirurhiko paggamot ng rheumatoid arthritis

Ang kirurhiko paggamot ng rheumatoid arthritis ay itinuturing na pangunahing paraan ng pagwawasto ng mga functional disorder sa isang huling yugto ng sakit. Ang paggamit sa isang maagang yugto ng RA sa karamihan ng mga kaso ay hindi naaangkop dahil sa malawak na posibilidad ng drug therapy. Sa isang advanced na yugto ng sakit, ang pangangailangan para sa kirurhiko paggamot ay tinutukoy nang paisa-isa kapag nagtatatag ng mga indikasyon.

Mga indikasyon para sa operasyon

• Ang nerve compression dahil sa synovitis o tenosynovitis.
• Banta o natapos na pagkalagot ng litid.
• Atlantoaxial subluxation na sinamahan ng paglitaw ng mga sintomas ng neurological.
• Mga pagpapapangit na nagpapahirap sa pagsasagawa ng mga simpleng pang-araw-araw na gawain.
• Malubhang ankylosis o dislokasyon ng ibabang panga.
• Ang paglitaw ng bursitis, na nakakapinsala sa kakayahan ng pasyente na magtrabaho, pati na rin ang mga rheumatic nodules, na may posibilidad na mag-ulserate.

Mga kamag-anak na indikasyon para sa operasyon.

• Synovitis, tenosynovitis o bursitis na lumalaban sa droga.
• Matinding pananakit ng mga kasukasuan.
• Makabuluhang limitasyon ng paggalaw sa kasukasuan.
• Malubhang joint deformation.

Ang endoprosthetics ay ang pangunahing paraan ng paggamot para sa mga pagpapapangit ng mga kasukasuan ng balakang at tuhod, pati na rin ang mga kasukasuan ng mga daliri. Ginagamit din ang synovectomy (kamakailan lamang na ginanap sa maliliit na joints) at tenosynovectomy. Ang Arthroscopic synovectomy ay nagiging mas laganap, ngunit ang mga pangmatagalang resulta ay hindi pa napag-aaralan. Ang mga resection ng buto at arthroplasty (pangunahin na ginagamit sa mga joints ng table) ay ginaganap. Ang Arthrodesis ay maaaring maging paraan ng pagpili para sa matinding pagpapapangit ng bukung-bukong, unang metatarsophalangeal at mga kasukasuan ng pulso.

Ano ang dapat malaman ng isang pasyente tungkol sa paggamot sa rheumatoid arthritis?

Ang rheumatoid arthritis ay isang autoimmune disease. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng erosive arthritis at systemic na pinsala sa mga panloob na organo. Ang mga sintomas ay kadalasang nagpapatuloy at patuloy na umuunlad sa kawalan ng paggamot.

Ang therapy sa droga ay itinuturing na pangunahing paraan ng paggamot sa RA. Ito ang tanging paraan upang pabagalin ang pag-unlad ng proseso ng nagpapasiklab at mapanatili ang kadaliang mapakilos sa mga kasukasuan. Iba pang mga paraan ng paggamot: physiotherapy, diyeta, ehersisyo therapy ay pangalawang kahalagahan at hindi maaaring magkaroon ng malaking epekto sa kurso ng sakit.

Ang paggamot sa RA ay batay sa paggamit ng mga DMARD. Kabilang dito ang isang malaking bilang ng mga gamot na may iba't ibang mga kemikal na istruktura at mga katangian ng pharmacological, tulad ng methotrexate, leflunomide, sulfasalazine, atbp. Ang mga ito ay nagkakaisa sa pamamagitan ng kakayahang sugpuin ang pamamaga at (o) pathological activation ng immune system sa isang mas malaki o mas maliit na lawak at sa pamamagitan ng iba't ibang mga mekanismo. Ang isang bagong paraan ng paggamot sa RA ay ang paggamit ng mga tinatawag na biological agent. Ang mga biological agent (hindi dapat ipagkamali sa biologically active additives) ay mga molekula ng protina na piling nakakaapekto sa mga indibidwal na sangkap o grupo ng mga cell na kasangkot sa proseso ng talamak na pamamaga. Kabilang sa mga biological na gamot ang infliximab, rituximab, adalimumab.

Ang paggamot sa rheumatoid arthritis ay karaniwang nagsisimula sa methotrexate o leflunomide. Ang mga biyolohikal na ahente (infliximab, adalimumab at rituximab) ay karaniwang idinaragdag sa mga gamot na ito kapag ang ionotherapy ay hindi epektibo. Ang mga GC ay maaaring magbigay ng mabilis na anti-inflammatory effect. Ang mga NSAID ay isang mahalagang bahagi ng paggamot sa RA, dahil maaari nilang bawasan ang sakit at paninigas ng mga kasukasuan. Ang pinakakaraniwang ginagamit ay diclofenac, nimesulide, meloxicam, ketoprofen, celecoxib.

Ang paggamot sa rheumatoid arthritis na may mga gamot ay maaaring magbigay ng napakagandang resulta, ngunit nangangailangan ng maingat na pagsubaybay. Ang pagsubaybay ay dapat isagawa ng isang kwalipikadong rheumatologist at ang pasyente mismo. Ang pasyente ay dapat bumisita sa doktor nang hindi bababa sa isang beses bawat 3 buwan sa simula ng paggamot. Bilang karagdagan sa pagsusuri, ang mga pagsusuri sa dugo ay inireseta, ang isang pagsusuri sa X-ray ng mga kasukasuan ay isinasagawa taun-taon upang masuri ang kurso ng sakit. Kinakailangang tandaan ang mga paghihigpit na nauugnay sa paggamot laban sa background ng methotrexate at leflunomide therapy hindi

Tinatayang mga panahon ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho

Ang pansamantalang kapansanan ay maaaring mangyari sa RA na may katamtaman at mataas na aktibidad at nagpapatuloy sa panahon ng pag-unlad ng klinikal na epekto ng paggamot sa droga. Nawawalan ng kakayahang magtrabaho ang mga pasyente at maging may kapansanan dahil sa joint dysfunction sa unang 5 taon ng sakit sa 50% ng mga kaso. Sa tagal ng sakit na higit sa 15 taon, 80% ng mga pasyente ay kinikilala bilang may kapansanan sa mga pangkat I at II.

Ang maagang aktibong paggamot ng rheumatoid arthritis, kabilang ang paggamit ng mga biological agent, ay maaaring makabuluhang bawasan ang panahon ng pansamantalang kapansanan at ang bilang ng mga pasyenteng may kapansanan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Pagtataya

At sa pagtatapos ng ika-20 siglo, sa karaniwan, halos kalahati ng mga pasyente ang nawalan ng kakayahang magtrabaho sa unang 10 taon; sa ika-15 taon ng sakit, humigit-kumulang 80% ng mga pasyente ang naging may kapansanan sa mga pangkat I at II. Sa mga pasyente na may RA, ang pagbaba sa pag-asa sa buhay ay naobserbahan kumpara sa pangkalahatang populasyon ng 5-10 taon. Ang pinakakaraniwang sanhi ng kamatayan ay mga sakit sa cardiovascular (stroke, talamak na myocardial infarction), ang paglitaw nito ay nauugnay sa masinsinang pag-unlad ng atherosclerosis at isang pagkahilig sa trombosis dahil sa talamak na pamamaga ng immune. Ang mga nakamamatay na kinalabasan dahil sa pangalawang amyloidosis ay madalas na sinusunod. magkakasamang impeksyon (pneumonia, suppuration ng malambot na mga tisyu, atbp.).

Ang modernong aktibong paggamot, lalo na sa isang maagang yugto ng rheumatoid arthritis, ay nagbibigay-daan upang makabuluhang mapabuti ang mga resulta sa pagpapanatili ng kapasidad sa pagtatrabaho, makamit ang clinical remission sa 40-50% ng mga pasyente, at dalhin ang pag-asa sa buhay sa antas ng populasyon.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]