Rheumatoid arthritis: paggamot

Ang paggamot ng rheumatoid arthritis ay ginagawa ng isang rheumatologist, dahil ang pagganap ng estado ng mga pasyente sa ilalim ng medikal na pangangasiwa ay mas mahusay, at ang paggamit ng mga modernong pamamaraan ng pharmacotherapy ng rheumatoid arthritis ay nangangailangan ng espesyal na kaalaman. Kinakailangang ipaalam sa mga pasyente ang tungkol sa kalikasan ng sakit, ang mga epekto ng mga gamot na ginagamit. Kung lumitaw ang mga sintomas, dapat agad na itigil ng pasyente ang pagkuha ng gamot at kumunsulta sa isang doktor.

Kapag pumipili ng paggamot, kinakailangan upang isaalang-alang ang mga kadahilanan ng panganib ng isang hindi kanais-nais na pagbabala at ang tagal ng panahon sa pagitan ng pagsisimula ng mga sintomas at ang pagsisimula ng pangangasiwa ng BPVP.

Sa mga kadahilanan ng isang hindi kanais-nais na pagbabala, na nangangailangan ng mas aktibong paggamot, isama ang mga sumusunod:

• Seroposigivnost sa RF at anti-TsTSL antibodies sa pasinaya ng sakit.
• Mataas na aktibidad na nagpapasiklab.
• Pagkakasangkot sa proseso ng pathological ng maraming mga joints.
• Pag-unlad ng mga extra-articular manifestations.
• Nadagdagang ESR at CRP.
• Ang pagkakita ng ilang mga alleles ng HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Pagtuklas ng pagguho sa mga joints sa pasinaya ng sakit.
• Bata o matanda sa simula ng sakit.
• Masamang sosyo-ekonomikong kondisyon ng buhay.

Kung ang tagal ng sakit ay higit sa 6 na buwan, ang paggamot ay dapat maging mas aktibo. Sa pagtukoy ng mga kadahilanan ng panganib para sa mahinang pagbabala giling ay itinuturing methotrexate pagpipilian (unang dosis 7.5 mg / linggo) na may isang mabilis (sa loob ng tungkol sa 3 buwan) pagtaas dosis 25-20 mg / linggo.

Ang pagiging epektibo ng paggamot ng rheumatoid sakit sa buto ay sinusuri gamit standardized code, tulad ng mga pamantayan para sa pagpapabuti ng sa American College of Rheumatology, dynamics DAS28 index (tuwing 3 buwan. Rekomendasyon ng European antirheumatic League) kakayahan functional pasyente (HAQ) (tuwing 6 na buwan), ang paglala ng magkasanib na pagkawasak ayon Radiography gamit ang mga pamamaraan ng Sharp o Larsen (bawat taon).

Sa kasalukuyan, ang paggamot ng rheumatoid arthritis ay itinuturing na mabisa, na nagpapahintulot upang makamit ang klinikal na pagpapabuti nang hindi kukulangin sa antas ng ACR70 o pagpapatawad.

Upang masuri ang pagpapabuti ayon sa pamantayan ng American College of Rheumatologists, dapat ituring ang mga sumusunod.

Ang bilang ng masakit na joints (ang kalubhaan ng synovitis ay natutukoy sa pamamagitan ng pagbilang ng bilang ng masakit at ang bilang ng masakit at namamaga joints).

• Ang bilang ng namamaga joints (ang kalubhaan ng synovitis ay natutukoy sa pamamagitan ng pagbilang ng bilang ng mga masakit at ang bilang ng mga masakit at namamaga joints).
• Pangkalahatang aktibidad (ayon sa doktor).
• Pangkalahatang aktibidad (ayon sa pasyente) (sinusuri ng pasyente ang aktibidad sa visual na analogue scale na may matinding puntos: "kumpletong kawalan ng aktibidad" at "pinakamataas na posibleng aktibidad"),
• Sakit sa mga kasukasuan.
• Ang index ng kapansanan (HAQ).
• Baguhin ang ESR, antas ng CRP.

Ang ACR20, ACR50, ACR70 ay nagpapahiwatig ng pagpapabuti ng 20, 50 at 70% sa hindi bababa sa limang ng pitong tagapagpahiwatig (ang pagpapabuti ng unang dalawang ay itinuturing na sapilitan).

Mga katangian ng remission sa rheumatoid arthritis

Ayon sa pamantayan ng American College of Rheumatology (clinical remission: pagpapanatili ng limang sa mga sumusunod na anim na palatandaan para sa hindi bababa sa 2 buwan).

• Morning stiffness mas mababa sa 15 min.
• Walang indisposition.
• Walang sakit sa mga joints.
• Walang sakit sa mga joints kapag gumagalaw.
• Walang pamamaga ng mga joints.
• ESR mas mababa sa 50 mm / h sa mga babae at <20 mm / h sa mga lalaki.

Ayon sa pamantayan ng European Antirheumatic League.

• Ang halaga ng index ng DAS28 ay mas mababa sa 2.6.

Ayon sa pamantayan ng FDA.

• Klinikal kapatawaran sa mga pamantayan ng American College of Rheumatology at ang kakulangan ng paglala ng joint pagkasira sa pamamagitan ng radiological grounds (Larsen index o Sharpe) para sa 6 na buwan nang hindi nakatatanggap ng DMARD (kapatawaran).
• Klinikal kapatawaran ayon sa mga pamantayan ng American College of Rheumatology at ang kakulangan ng paglala ng magkasanib na pagkawasak para sa radiological palatandaan (sa index Larsen o Sharp) para sa 6 na buwan sa panahon ng paggamot na may DMARDs (kumpletong clinical pagpapatawad).
• Pagbutihin ang antas ng ACR70 para sa hindi bababa sa 6 na magkakasunod na buwan (klinikal na epekto).
• namumula Aktibidad karaniwang magkakaugnay sa pag-unlad ng magkasanib na pagkawasak, ngunit ang ilang mga pasyente laban paggamot na may standard DMARDs nakakaguho paglala proseso sinusunod sa joints at mababa namumula aktibidad, at kahit na sa panahon ng clinical pagpapatawad.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Mga pahiwatig para sa ospital

Ang mga pasyente ay naospital sa departamento ng rheumatology sa mga sumusunod na kaso.

• Upang linawin ang diagnosis at tantiyahin ang pagbabala.
• Para sa pagpili ng BPVP sa simula at sa buong kurso ng sakit.
• Gamit ang isang exacerbation ng RA.
• Sa pag-unlad ng matinding systemic manifestations ng RA.
• Kung mayroong isang intercurrent disease, septic arthritis o iba pang seryosong komplikasyon ng sakit o gamot na therapy.

Ano ang mga layunin ng paggamot ng rheumatoid arthritis?

• Pagpigil ng mga sintomas ng arthritis at mga extra-articular manifestations.
• Pag-iwas sa pagkasira, Dysfunction at joint deformity.
• Pagpapanatili (pagpapabuti) ng kalidad ng buhay ng mga pasyente.
• Pagkamit ng pagpapataw ng sakit.
• Pagbawas ng panganib ng sakit na komorbid.
• Taasan ang pag-asa sa buhay (sa antas ng populasyon).

Non-medicamentous treatment ng rheumatoid arthritis

Ang batayan ng sa paggamot ng rheumatoid sakit sa buto ay isang multidisciplinary diskarte batay sa paggamit ng mga di-pharmacological at pharmacological paraan, akit ng mga espesyalista mula sa iba pang mga medikal na specialties (orthopaedic, pisikal therapists, Cardiologist, Neurologist, sikologo at iba pa.).

Sa kawalan ng malubhang deformations ng joints, patuloy na gumagana ang mga pasyente, ngunit ang mga ito ay kontraindikado sa mga makabuluhang pisikal na gawain. Ang mga pasyente ay dapat na maiwasan ang mga kadahilanan na maaaring potensyal na pukawin ang isang exacerbation ng sakit (intercurrent impeksyon, stress, atbp.). Inirerekomenda na itigil ang paninigarilyo at limitahan ang paggamit ng alkohol.

Ang pagpapanatili ng isang perpektong timbang sa katawan ay nakakatulong na mabawasan ang pasanin sa mga kasukasuan at mabawasan ang panganib ng kamatayan at pag-unlad ng osteoporosis. Upang gawin ito, dapat mong sundin ang isang balanseng diyeta, kabilang ang mga pagkain na mataas sa polyunsaturated mataba acids (langis ng isda, langis ng oliba), prutas, gulay. Ang paggamit ng mga produktong ito ay maaaring mabawasan ang intensity ng pamamaga.

Ang mahahalagang programa ay ang pagsasanay ng mga pasyente (pagbabago ng estereotipo ng aktibidad ng motor). LFK, espesyal na pagsasanay (1-2 beses sa isang linggo), na naglalayong palakasin ang lakas ng kalamnan, mga pamamaraan ng physiotherapy (na may katamtamang aktibidad ng RA). Ang mga pamamaraan ng orthopedic ay naglalayong sa pag-iwas at pagwawasto ng mga tipikal na pinagsamang deformities at kawalang-tatag ng servikal spine.

Ang paggamot ng sanatorium ng rheumatoid arthritis ay inirerekomenda lamang para sa mga pasyente na may kaunting gawain sa RA o sa pagpapatawad.

Sa buong panahon ng sakit, ang aktibong pag-iwas at paggamot ng magkakatulad na sakit, lalo na ang cardiovascular patolohiya, ay kinakailangan.

Ito ay dapat na lalo na binigyang diin na ang paggamot ng non-drug ng rheumatoid arthritis ay may katamtaman at panandaliang epekto. Ang epekto sa pag-unlad ng sakit ay hindi pa napatunayan. Ang inilarawan na mga hakbang ay nagpapataas ng pagiging epektibo ng nagpapakilala na therapy at tumutulong sa pagwawasto ng permanenteng magkasanib na mga deformidad.

Medicamentous treatment ng rheumatoid arthritis

Ang huling mga dekada ay minarkahan sa pamamagitan ng makabuluhang pag-unlad sa pag-decipher ng mga pathogenetic na mekanismo ng pag-unlad ng RA. Ito ay hindi aksidente na ang sakit na ito ay itinuturing na isang uri ng modelo ng malalang sakit sa pamamaga ng tao. Pag-aaral ng RA nakakakuha pangkalahatang medikal na kahalagahan dahil ito ay lumilikha ng mga kinakailangan para sa pagpapabuti ng drug therapy ng maraming iba pang mga sakit ng tao (atherosclerosis, i-type 2 diabetes mellitus, osteoporosis), ang pag-unlad ng kung saan ay din na kaugnay sa talamak pamamaga.

Isang pangunahing panuntunan sa medikal na paggamot ng rheumatoid arthritis ang pagbuo ng konsepto ng isang "window of opportunity". Ang window ng pagkakataon ay isang tagal ng panahon sa pasinaya ng sakit, kapag ang paggamot sa BPD ay may maximum na anti-namumula at nakakasakit na epekto at nagpapabuti sa pagbabala.

Ito ay itinatag na ang mga pasyente na nagsimula na tumanggap ng DMAP nang maaga ay hindi nag-obserba ng pagtaas sa panganib ng maagang kamatayan sa kaibahan sa mga pasyente ng RA na hindi nakatanggap ng BGIV. Ang pagbabala sa mga pasyente na may malubhang RA na itinuturing na may DMARD sa simula ng sakit ay katulad ng sa mga pasyente na may mas kanais-nais na variant ng kurso ng sakit. Kapansin-pansin na ang paggamot sa DMAP at, sa partikular, sa mga inhibitor ng TNF-α, makabuluhang nagbabawas ng dami ng namamatay mula sa mga sanhi ng cardiovascular. Pati na rin pagbawalan ang pagpapaunlad ng osteoporosis, na humahantong sa fractures ng mga buto ng balangkas.

Ang mga sumusunod na grupo ng mga gamot ay ginagamit upang gamutin ang rheumatoid arthritis.

• NNPV:
  • hindi pumipili;
  • pumipili.
• Glucocorticoids.
• BFPP.
• Mga sintetikong paghahanda.
• Biyolohikal na paghahanda.

Ang batayan ng paggamot ay itinuturing na drug therapy BDVP. Ang paggamot ng rheumatoid arthritis ay dapat na masimulan nang maaga hangga't maaari, mas mabuti sa loob ng unang 3 buwan ng pagsisimula ng sakit. Ang therapy ay dapat na aktibo at kakayahang umangkop hangga't maaari, na may pagbabago sa paggamot sa paggamot, kung kinakailangan, depende sa dinamika ng mga sintomas ng clinical at laboratory na palatandaan ng pamamaga. Kapag pumipili ng isang BPO, ang mga kadahilanan ng panganib ay dapat isaalang-alang.

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Ang mga nonsteroidal anti-inflammatory na gamot ay may direktang anti-inflammatory effect.

Ang layunin ng pag-prescribe ng mga NSAID sa RA ay upang mapawi ang mga sintomas ng sakit (sakit, paninigas, pamamaga ng mga kasukasuan). Ang NSAID ay hindi nakakaapekto sa aktibidad ng pamamaga, hindi makakaapekto sa kurso ng sakit at ang pag-unlad ng pinagsamang pagkawasak. Gayunpaman, ang mga NSAID ay itinuturing na pangunahing paraan para sa nagpapakilala na paggamot ng RA at isang first-line agent kapag pinangangasiwaan kasabay ng BPVP.

Paggamot ng rheumatoid sakit sa buto NSAIDs kinakailangang kailangang ma-pinagsama sa ang appointment ng DMARDs, nang mas madalas ay ang pag-unlad ng kapatawaran sa background ng NSAIDs nag-iisa ay makabuluhang mas mababa kaysa sa panahon ng paggamot na may anumang DMARD.

Glaccorticoid

Paggamit ng HA sa mababang dosis (prednisone <10mg / araw) upang epektibong kontrolin ang mga clinical manifestations ng RA kaugnay sa pamamaga ng joints. Maagang paggamot ng rheumatoid sakit sa buto glucocorticosteroid (sa kumbinasyon sa DMARDs) ay may isang mas malinaw na klinikal epekto (ayon sa mga pamantayan ng American College of Rheumatology) at mangkok ay humahantong sa ang pagbuo ng matatag na kapatawaran kaysa monotherapy BGІVP. Maaaring mapataas ng HA ang epekto ng DPOI sa pagbagal ng pag-unlad ng magkasamang pagkawasak sa maagang RA. Sa kasong ito, ang epekto ng HA ay napapanatili pagkatapos ng pagkumpleto ng kanilang pagtanggap.

Sa rheumatoid arthritis, hindi dapat gamitin ang glucocorticosteroids bilang monotherapy. Dapat itong gamitin sa kumbinasyon ng DMAP. Sa kawalan ng tiyak na mga indikasyon, ang dosis ng isang glucocorticosteroid ay hindi dapat lumampas sa 10 mg / araw (sa mga tuntunin ng prednisolone).

Kapag nagtatalaga ng HA sa RA, dapat itong tandaan na ang kanilang pangangasiwa ay humahantong sa pag-unlad ng isang malaking bilang ng mga side effect. Ang mga side effect ay mas madalas na sinusunod sa hindi sapat na paggamit ng mga gamot (pangmatagalang paggamit ng mataas na dosis). Dapat itong maipakita sa isip na ang ilang bahagi ay nakakaapekto (halimbawa, malubhang mga sugat ng gastrointestinal tract, foam at iba pang mga organo) nangyayari nang mas madalas kaysa sa paggamot ng mga NSAID at NSAID. Bilang karagdagan, ang mga epektibong hakbang sa pag-iwas ay binuo upang maiwasan ang ilang mga hindi ginustong mga epekto (hal., Glucocorticoid osteoporosis).

Mga pahiwatig para sa appointment ng mababang dosis ng HA.

• Pagpigil ng pamamaga ng mga joints bago ang pagsisimula ng pagkilos ng BPVP ("tulay" -therapy).
• Pagpigil ng magkasanib na pamamaga na may exacerbation ng sakit o pagpapaunlad ng mga komplikasyon sa paggamot ng BPD.
• Hindi epektibo ng NSAIDs at DMARD.
• Contraindications sa appointment ng NSAIDs (halimbawa, sa mga matatanda na may "ulcerative" anamnesis at / o may kapansanan function).
• Achievement of remission sa ilang mga variant ng RA (halimbawa, may seronegative RA sa mga matatanda, nakapagpapaalaala ng rayuma polyalgia).

Medium at mataas na dosis ng HA sa bibig (15 mg bawat araw at higit pa ay karaniwang 30-40 mg N sa bawat araw sa mga tuntunin ng prednisolone) ay ginagamit para sa paggamot ng malubhang systemic manifestations ng RA (exudative serositis, hemolytic anemya, sa balat vasculitis, lagnat, atbp), pati na rin mga espesyal na anyo ng sakit (Felty syndrome, Still's syndrome sa mga matatanda). Ang tagal ng paggamot ay natutukoy sa pamamagitan ng oras na kinakailangan upang sugpuin ang mga sintomas. Ang kurso ay kadalasang 4-6 na linggo, pagkatapos ay unti-unting bawasan ang dosis at lumipat sa paggamot na may mababang dosis ng HA.

Hindi inirerekomenda ang regular na paggamit ng HA sa RA. Magrekomenda ng mga gamot o isang pangkat na ito ay dapat isang rheumatologist.

Ang pulse therapy ng HA ay ginagamit sa mga pasyente na may malubhang systemic manifestations ng RA. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan sa iyo upang makamit ang mabilis (sa loob ng 24 na oras), ngunit isang panandaliang pagsupil sa pamamaga ng mga kasukasuan.

Dahil ang positibong epekto ng pulse therapy ng HA sa pag-unlad ng pinagsamang pagkawasak at pagbabala ay hindi napatunayan, ang kanilang paggamit (walang mga espesyal na indikasyon) ay hindi inirerekomenda.

Lokal (intra-articular) pangangasiwa ng HA sa kumbinasyon sa pagkuha ng DMARD epektibong suppresses hindi inflamed joints sa simula o pagpalala ng proseso ng sakit, ngunit ay walang epekto sa paglala ng magkasanib na pagkawasak. Kapag nagsasagawa ng lokal na therapy, ang mga pangkalahatang rekomendasyon ay dapat na sundin.

Biological Therapy

Mga pasyente na may paulit-ulit at (o) na may nakakaguho sakit sa buto sa paggamot ng rheumatoid sakit sa buto DMARDs dapat umpisahan na mas maaga hangga't maaari (sa loob ng 3 buwan matapos ang simula ng mga sintomas), kahit na ito ay hindi pormal na matugunan ang mga diagnostic criteria para sa RA (undifferentiated arthritis). Ang maagang swings sa paggamot ng BPO ay nagpapabuti sa kondisyon ng pasyente at pinapabagal ang pagpapatuloy ng magkasamang pagkawasak. Mamaya, ang appointment ng BPO (pagkatapos ng 3-6 na buwan mula sa simula ng sakit) ay bumababa sa pagiging epektibo ng ionotherapy. Ang mas mahaba ang tagal ng sakit, mas mababa ang bisa ng DMARD. Kapag undifferentiated arthritis appointment methotrexate binabawasan ang panganib ng pagbabago ng sakit sa RA maaasahang, lalo na sa mga pasyente na ang dugo sa tiktikan anti-CCP antibodies.

Laban sa backdrop ng paggamot, ito ay kinakailangan upang maingat na suriin ang dynamics ng sakit na aktibidad (Das index) hindi bababa sa isang beses sa bawat 3 buwan. Ang tamang pagpili ng BPOA, depende sa aktibidad ng sakit, ay makabuluhang nagpapabuti sa pagiging epektibo ng paggamot sa maagang RA.

Ang paggamit ng DMB ay dapat na ipagpatuloy kahit na may pagbaba sa aktibidad ng sakit at ang tagumpay ng pagpapatawad, dahil ang pag-withdraw ng gamot ay kadalasang humahantong sa isang paglala at paglala ng mga mapanirang pagbabago sa mga kasukasuan. Kapag nakamit ang pagpapatawad, posible na mabawasan ang dosis ng DPOI, kung walang exacerbation.

Ang pangunahing mga bawal na gamot (unang-line na gamot) para sa paggamot ng rheumatoid sakit sa buto ay itinuturing na methotrexate, leflunomide, sulfasalazine, hydroxychloroquine. Iba pang DMARDs (azathioprine, cyclosporine, penicillamine, tsikpofosfamid, chlorambucil) ay bihirang ginagamit, lalo na dahil sa mga salungat na effekton at ang kakulangan ng maaasahang data sa kanilang mga epekto sa paglala ng magkasanib na pinsala. Ang mga potensyal na indikasyon para sa kanilang appointment ay itinuturing na hindi epektibo ng iba pang mga BPVP o contraindications sa kanilang appointment.

Ang pagiging epektibo at toxicity ng DMARD ay maaaring maapektuhan ng iba pang mga gamot. Ang mga pakikipag-ugnayan ay dapat isaalang-alang sa panahon ng paggamot.

Ang mga kababaihan ng mga batang may edad na nagdadala ng BPAI ay dapat gumamit ng pagpipigil sa pagbubuntis at maingat na magplano ng pagbubuntis, dahil ang mga gamot na ito ay dapat gamitin nang matinding pag-iingat sa panahon ng pagbubuntis at paggagatas

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Pinagsamang paggamot ng rheumatoid arthritis BPVP

Mag-apply ng tatlong basic regimens sa paggamot.

• Monotherapy na may kasunod na appointment ng isa o higit pang DMAP (para sa 8-12 linggo) habang pinanatili ang aktibidad ng proseso (step-up).
• Kumbinasyon therapy na may kasunod na paglipat sa monotherapy (pagkatapos ng 3-12 buwan) na may pagsugpo sa aktibidad ng proseso (step-down).
• Kumbinasyon therapy para sa buong panahon ng sakit.
• Ang pangunahing gamot sa kombinasyon ng therapy ay methotrexate.

[17], [18]

Biyolohikal na paghahanda

Sa kabila ng ang katunayan na ang standard DMARD treatment sa mga pinaka-epektibong at matitiis na dosis mula sa napakaagang panahon ng sakit ay maaaring pagbutihin ang direct (mild sintomas) at malayong (pagbawas ng panganib ng kapansanan) pagbabala para sa maraming mga pasyente, paggamot ng RA resulta ay karaniwang hindi kasiya-siyang. Ang paggamot ng rheumatoid arthritis na may pamantayang BPVP ay may ilang mga limitasyon at disadvantages. Kabilang dito ang hirap ng forecasting DMARD espiritu at toxicity, ang bagay na pambihira ng sakit kapatawaran (kahit na sa isang maagang pagtatalaga ng paggamot), ang pag-unlad ng isang pagpalala pagkatapos pigil ng gamot. Ang paggamot DMARDs joint pagkasira ay maaaring progreso, sa kabila ng pagtanggi sa nagpapaalab sakit na aktibidad at kahit na pag-unlad kapatawaran. Madalas ang mga gamot na maging sanhi ng side effects, takda sa ang posibilidad ng application ng mga gamot sa dosis na kinakailangan dynes lumalaban clinical epekto.

Ito ay isang malubhang pampasigla para sa pagpapabuti ng mga diskarte sa pharmacotherapy sa RA. Ang mga bagong pamamaraan ay dapat batay sa kaalaman tungkol sa mga pangunahing mekanismo ng pagpapaunlad ng rheumatoid na pamamaga at sa modernong mga medikal na teknolohiya. Ang pinaka-mahalagang tagumpay ng Rheumatology huling dekada hanapin ampon sa klinikal na kasanayan grupo ng mga bawal na gamot united pangkalahatang kataga biological ahente ( «biologies»), o higit na partikular, biological modifier ng immune tugon. Hindi tulad ng tradisyonal DMARDs at SC, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga di-tiyak na anti-namumula at (o) immuposupressivnye epekto ng biological mga ahente magkaroon ng isang mas pumipili epekto sa humoral at cellular mga bahagi ng nagpapasiklab kaskad.

Sa kasalukuyan, ang 3 rehistradong droga na kabilang sa klase ng mga biological agent ay matagumpay na ginagamit. Ito TNF-alpha inhibitors (infliximab, adalimumab) at isang inhibitor ng B-cell activation (rituximab). Ang mga ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng lahat ng mga kapaki-pakinabang katangian taglay na DMARD (pagpigil ng nagpapaalab aktibidad, pagsugpo ng magkasanib na pagkawasak, ang posibleng pagtatalaga sa tungkulin ng kapatawaran), ngunit ang epekto ay karaniwang nangyayari magkano ang mas mabilis (sa loob ng 4 na linggo, minsan kaagad pagkatapos infusion) at makabuluhang mas malinaw sa kabilang ang kaugnay sa pagsugpo ng pinagsamang pagkawasak.

Ang pangunahing indications para sa pagtatalaga ng TNF-alpha inhibitors (infliksimabn at adalimumab) itinuturing na hindi epektibo (pangangalaga namumula aktibidad) o hindi nagpaparaan ng methotrexate (at leflunomide) sa mga pinaka-epektibong at disimulado dosis. Mayroong katibayan, gayunpaman, ay nangangailangan ng karagdagang patotoo sa pagiging epektibo ng mga kumbinasyon therapy na may infliximab at leflunomide sa mga pasyente na may kakulangan ng pagiging epektibo ionotherapy leflunomide. Dapat itong bigyang-diin na sa kabila ng ang katunayan na ang kumbinasyon therapy sa methotrexate at inhibitors ng TNF-a mataas na pagganap (sa paghahambing sa standard DMARDs), higit sa 30% ng mga pasyente ng paggamot na ito ay hindi gumagana, at lamang 50% ng mga kaso ay maaaring makamit kumpleto o bahagyang pagpapatawad . Bilang karagdagan, pagkatapos makumpleto ang kurso, ang mga pasyenteng may RA ay may posibilidad na magkaroon ng isang exacerbation. Ang lahat ng mga dadalhin sama-sama, kasama ang katunayan na ang application ng TNF-alpha inhibitors ay maaaring magsulong ng malubhang epekto (karagdagan tuberculosis, oportunistikong mga impeksiyon at iba pang mga sakit), nabuo ang mga batayan para sa paggamit ng rituximab para sa paggamot ng RA.

Ang paggamot ng rheumatoid arthritis ay nakasalalay sa isang tiyak na lawak sa tagal at sa yugto ng sakit, kahit na ang mga layunin at pangkalahatang mga prinsipyo ng therapy ay hindi magkakaiba.

Sa unang bahagi ng yugto ng sakit (ang unang 3-6 na buwan ng ang hitsura ng mga sintomas ng sakit sa buto) ay hindi ipakita erosions at magkasanib na sakit (pinaka-pasyente), at ang mataas na probabilidad ng clinical pagpapatawad. Kadalasan, ang mga pasyente ay hindi nakakakita ng sapat na bilang ng pamantayan ng RA, at ang sakit ay nauuri bilang di-napipihit na sakit sa buto. Dapat na bigyang-diin na sa mga pasyente na may di-napipihit na sakit sa buto ang isang mataas na dalas (13-55%) ng pagpapaunlad ng mga kusang pagpapasa ay sinusunod (ang paglaho ng mga sintomas nang walang paggamot). Sa kasong ito, ang pagpapaunlad ng kusang pagpapagaling ay nauugnay sa kakulangan ng antibodies ng anti-CCP. Kasabay nito, ang mga spontaneous remissions ay bihira sa mga pasyente na may maaasahang maagang RA (sa 10% ng mga kaso), habang ang grupong ito ng mga pasyente ay hindi nagpapakita ng anti-CCP antibodies. Tulad ng na nabanggit, ang appointment ng methotrexate sa mga pasyente na may anti-CCP-positibong undifferentiated arthritis ay makabuluhang binabawasan ang panganib ng pagbabagong nito sa isang maaasahang RA. Mayroong impormasyon na sa mga pasyente (maagang RA), kapag ang mga marker ng hindi kanais-nais na pagbabala ay nakilala, ang paggamot ay dapat na magsimula sa appointment ng pinagsamang therapy na may methotrexate at inflixmann.

Ang isang pinalawig na yugto ay karaniwang sinusunod sa isang tagal ng sakit na higit sa 12 buwan. Ito ay pangkaraniwan sa karamihan ng mga kaso ng isang pangkaraniwang klinikal na larawan ng RA, ang unti-unting pag-unlad ng isang erosive na proseso sa mga joints at ang paglala ng functional disorder.

Ang karamihan ng mga pasyente ay nangangailangan ng tuluy-tuloy na paggamot ng rheumatoid arthritis na may epektibong dosis ng BPVP kahit na may mababang aktibidad ng sakit. Madalas itong nangyayari na kinakailangan upang palitan ang BPD, magreseta ng pinagsamang paggamot ng rheumatoid arthritis, kabilang ang paggamit ng mga biological agent. Upang maiwasan ang exacerbations, maaari mong muling magtakda ng NSAIDs, HA para sa systemic at lokal na paggamit.

Ang mga paghahayag sa huling yugto ay karaniwang sinusunod sa isang tagal ng sakit na higit sa 5 taon (minsan ay mas mababa). Para sa late stage RA ay nailalarawan sa pamamagitan ng malaking pagkawasak ng fine (radiographic stage III-IV) at malalaking joints na may malubhang kapansanan ng kanilang mga function sa E, ang pagbuo ng mga komplikasyon (tunnel syndrome, aseptiko nekrosis ng buto, secondary amyloidosis). Sa parehong oras, ang namumula na aktibidad ay maaaring bumaba. May kaugnayan sa matatag na pagpapapangit ng mga joints, mekanikal na sakit, ang papel na ginagampanan ng orthosis at mga orthopedic na pamamaraan sa paggamot ng RA sa yugtong ito ay lumalaki. Ang mga pasyente ay dapat na regular na susuriin upang aktibong tuklasin ang mga komplikasyon ng sakit (lalo na, pangalawang amyloidosis).

Lumalaban sa paggamot na ito ay ipinapayong upang isaalang-alang ang mga pasyente na ginagamot sa hindi bababa sa dalawang karaniwang DMARDs sa pinapayong pinakamataas na dosis (MTX 15-20 mg / linggo. Sulfasalazine ng 2r / d, leflunomide sa 20 mg / araw) ay hindi epektibo (kakulangan ng 20 at 50% na pagpapabuti ayon sa pamantayan ng American College of Rheumatology). Ang kawalan ng kakayahan ay maaaring maging pangunahin at pangalawang (na nagaganap pagkatapos ng isang panahon ng kasiya-siyang tugon sa therapy o sa isang paulit-ulit na reseta ng gamot). Upang pagtagumpayan paglaban gamit mababang dosis ng HA kumbinasyon therapy na may standard DMARDs at biological mga ahente, at sa kaso ng kabiguan o contraindications upang makilala ang kanilang mga hinahangad na paggamit DMARD pangalawang hilera.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Paggamot ng Felty Syndrome

Upang masuri ang pagiging epektibo ng paggamot Felty syndrome na binuo espesyal na pamantayan.

Pamantayan para sa mahusay na paggamot pagiging epektibo.

• Palakihin ang bilang ng granulocytes hanggang sa 2000 / mm3 at higit pa.
• Pagbabawas ng saklaw ng mga nakakahawang komplikasyon sa pamamagitan ng hindi bababa sa 50%.
• Pagbawas sa saklaw ng mga ulcers sa balat sa pamamagitan ng hindi bababa sa 50%.

Ang mga pangunahing gamot para sa paggamot ng Felty syndrome ay mga parenteral na mga salansan ng ginto, na may hindi epektibo ng methotrexate (leflunomide at cyclosporine). Ang mga taktika ng kanilang aplikasyon ay katulad ng sa iba pang mga anyo ng RA. Monotherapy Ha (30 mg / araw) mga resulta sa lamang ng isang pansamantalang pagwawasto granulocytopenia, na recurs matapos dosis pagbabawas, at mas mataas na peligro ng mga nakahahawang komplikasyon. Ang mga pasyente na may agranulocytosis ay inireseta ng pulso-therapy ng HA ayon sa karaniwang pamamaraan. Ang data sa mabilis na normalisasyon ng mga antas ng granulocyte laban sa granulocyte-macrophagal o granulocyte kolonyal-stimulating na mga kadahilanan ay nakuha. Gayunpaman, ang kanilang pangangasiwa ay sinamahan ng mga side effect (leukocytoclastic vasculitis, anemia, thrombocytopenia, sakit sa buto) at pagpapalabas ng RA. Upang mabawasan ang panganib ng side effects pinapayo simula ng paggamot na may mababang dosis ng granulocyte-macrophage kolonya stimulating factor (3 mg / kg bawat araw) sa kumbinasyon na may isang maikling kurso ng Ha (prednisolone sa isang dosis ng 0.3-0.5 mg / kg). Sa malubhang neutropenia (mas mababa sa 0.2 × 109 / L) paggamot ng granulocyte macrophage kolonya stimulating factor ay isinasagawa para sa isang mahabang oras sa isang minimum na epektibong dosis na kinakailangan upang mapanatili ang neutrophil count> 1000 / mm3.

Kahit na ang splenectomy ay humahantong sa mabilis (sa loob ng ilang oras) pagwawasto ng hematological abnormalities, sa kasalukuyan ito ay inirerekomenda na isagawa lamang sa mga pasyente na lumalaban sa standard therapy. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang isang isang-kapat ng mga pasyente obserbahan ang pag-ulit ng granulocytopenia, at 26-60% ng mga pasyente ay may pag-ulit ng mga nakakahawang komplikasyon.

Ang pagsasagawa ng pagsasalin ng dugo ay hindi inirerekomenda maliban sa mga kaso ng napakatinding anemya na nauugnay sa panganib ng cardiovascular. Ang episo ng epoetin beta (erythropoietin) ay hindi pa napatunayan. Inirerekomenda na gamitin lamang bago ang operasyon ng kirurhiko (kung kinakailangan).

Paggamot ng amyloidosis

May mga data sa clinical efficacy ng cyclophosphamide, chlorambucil, HA, at lalo na infliximab.

Paggamot ng mga nakakahawang komplikasyon

Ang RA ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas mataas na peligro ng pagkakaroon ng mga nakakahawang komplikasyon sa lokalisasyon sa mga buto, joints, respiratory system at soft tissues. Bilang karagdagan, maraming mga gamot na ginagamit upang gamutin ang sakit (NSAIDs, DMBs at lalo na HA) ay maaaring dagdagan ang panganib ng pagkakaroon ng mga nakakahawang komplikasyon. Ito ay nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa maingat na pagsubaybay at aktibong maagang paggamot ng mga nakakahawang komplikasyon.

Ang mga kadahilanan ng peligro para sa pagpapaunlad ng mga impeksiyon sa RA ay:

• matanda;
• mga extra-articular manifestations;
• leukopenia;
• komorbidong sakit, kabilang ang mga malalang sakit sa baga at diabetes mellitus;
• GC treatment.

Ang mga pasyente na may RA ay lubhang madaling kapitan sa pag-unlad ng septic arthritis. Ang mga peculiarities ng septic arthritis sa RA ay kasama ang pinsala ng ilang mga joints at ang tipikal na kurso sa mga pasyente na tumatanggap ng glucocorticosteroids.

Paggamot ng cardiovascular komplikasyon sa mga pasyente na may RA (kabilang ang undifferentiated arthritis) mas mataas na panganib ng pagbuo ng cardiovascular sakit (talamak myocardial infarction, stroke), kaya dapat silang maging screened para sa panganib pagtatasa ng pangyayari ng sakit na ito.

Paggamot ng osteoporosis

Ang Osteoporosis ay madalas na komplikasyon ng RA. Ang Osteoporosis ay maaaring nauugnay sa parehong nagpapasiklab na aktibidad ng sakit mismo at ang paglabag sa pisikal na aktibidad, at sa paggamot, sa unang lugar GC. Ang pag-iwas sa osteoporosis ay dapat isagawa sa mga sumusunod na kategorya ng mga pasyente:

• pagtanggap ng HA;
• na may mga nontraumatiko fractures ng mga buto ng balangkas sa anamnesis;
• higit sa 65 taong gulang.

Sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib para sa pagpapaunlad ng osteoporosis at pagtanggap ng HA, isang kahulugan ng IPC ay kinakailangan taun-taon.

Ang mga pangunahing gamot para sa pag-iwas at paggamot ng osteoporosis, kabilang ang glucocorticoid, ay bisphosphonates. Sa di-pagtitiis sa bisphosphonates, maaaring gamitin ang strontium ranelag. Calcitonin (200 ME / d) nagpapakita kung kailan ipinahayag sakit na nauugnay sa makagulugod fractures compression Lahat ng mga pasyente na makatanggap ng isang kumbinasyon ng kaltsyum paghahanda (sa 1.5 mg / araw) at cholecalciferol (bitamina D) (800 IU / araw).

Kirurhiko paggamot ng rheumatoid arthritis

Ang kirurhiko paggamot ng rheumatoid arthritis ay isinasaalang-alang ang pangunahing paraan ng pagwawasto ng functional disorder sa huli na yugto ng sakit. Ang aplikasyon sa maagang yugto ng RA sa karamihan ng mga kaso ay hindi praktikal dahil sa malawak na posibilidad ng paggamot sa gamot. Sa advanced na yugto ng sakit, ang pangangailangan para sa kirurhiko paggamot ay tinutukoy nang isa-isa kapag nagtatatag ng mga indications.

Mga pahiwatig para sa operasyon

• Pag-compress ng nerve dahil sa synovitis o tenosynovitis.
• Pagbabanta o pagkasira ng litid.
• Atlanto-axial subluxation, sinamahan ng paglitaw ng neurological sintomas.
• Ang mga pagpapapangit na nagpapahirap sa pagsasagawa ng mga simpleng pang-araw-araw na gawain.
• Malakas na ankylosis o paglinsad ng mas mababang panga.
• Ang paglitaw ng bursitis, pagsira sa kapasidad ng nagtatrabaho ng pasyente, pati na rin ang mga rheumatic nodule, na malamang na ulserat.

Kamag-anak na indications para sa operasyon.

• Lumalaban sa synovitis therapy, tenosynovitis o bursitis.
• Ipinahayag ang sakit sa mga kasukasuan.
• Makabuluhang paghihigpit ng paggalaw sa kasukasuan.
• Malubhang depresyon ng mga kasukasuan.

Endoprosthetics - ang pangunahing paraan ng paggamot para sa mga deformities ng hip at tuhod joints, pati na rin ang daliri joints ng kamay. Mag-apply din ng isang synovectomy (kamakailan lamang natupad sa mga maliliit na joints) at tenosynovectomy. Ang Arthroscopic synovectomy ay nagiging mas karaniwan, gayunpaman, ang mga pangmatagalang resulta ay hindi pa pinag-aralan. Magpapatakbo buto pagputol, arthroplasty (ginagamit higit sa lahat sa hapag joints) arthrodesis maaaring maging isang paraan ng pagpili para sa malubhang kapinsalaan ng katawan ng bukung-bukong at pulso ng unang metatarsophalangeal joint.

Ano ang dapat malaman ng isang pasyente tungkol sa paggamot ng rheumatoid arthritis?

Ang rheumatoid arthritis ay isang autoimmune disease. Ang haba nito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng erosive sakit sa buto at systemic pinsala sa mga panloob na organo. Ang mga sintomas ay kadalasang nagpapatuloy at patuloy na sumusulong sa kawalan ng paggamot.

Ang medikal na therapy ay itinuturing na pangunahing paraan ng paggamot ng RA. Ito ang tanging paraan upang mapabagal ang pagpapaunlad ng proseso ng nagpapasiklab at panatilihin ang kadaliang kumilos sa mga kasukasuan. Iba pang mga paraan ng paggamot: physiotherapy, diyeta, ehersisyo therapy ay may isang pandiwang pantulong na halaga at hindi kaya ng pagkakaroon ng isang makabuluhang epekto sa kurso ng sakit.

Sa gitna ng paggamot ng RA ay ang paggamit ng DMAP. Kabilang dito ang isang malaking bilang ng mga gamot na naiiba sa istraktura ng kemikal at pharmacological properties, tulad ng methotrexate, leflunomide, sulfasalazine, atbp. Ang mga ito ay nagkakaisa sa pamamagitan ng kakayahan upang sugpuin ang pamamaga at (o) pathological activation ng immune system sa isang mas malaki o mas maliit na lawak at sa pamamagitan ng iba't ibang mga mekanismo. Ang bagong paraan ng paggamot ng RA ay ang paggamit ng mga tinatawag na biological agent. Ang mga biological na ahente (hindi nalilito sa biologically active additives) ay mga molecule ng protina na pumipili sa mga indibidwal na sangkap o grupo ng mga selula na kasangkot sa proseso ng malalang pamamaga. Upang biological paghahanda dalhin infliximab, rituximab, adalimumab.

Karaniwang nagsisimula ang paggamot ng rheumatoid arthritis sa appointment ng methotrexate o leflunomide. Ang mga biological agent (infliximab, adalimumab at rituximab), bilang isang panuntunan, ay idinagdag sa mga gamot na ito na walang sapat na ionotherapy na kahusayan. Ang isang mabilis na anti-inflammatory effect ay maaaring magbigay ng HA. Ang mga NSAID ay isang mahalagang bahagi ng paggamot ng RA, dahil maaari nilang mabawasan ang magkasamang sakit at paninigas. Ang pinakakaraniwang ginagamit na diclofenac, nimesulide, meloxicam, ketoprofen, celecoxib.

Ang paggamot ng rheumatoid arthritis na paggamot ay maaaring magbigay ng napakahusay na mga resulta, ngunit nangangailangan ng maingat na pagsubaybay. Dapat kontrolin ng isang kwalipikadong rheumatologist at ng pasyente ang kontrol. Ang pasyente ay dapat bisitahin ang doktor ng hindi bababa sa isang beses sa bawat 3 buwan sa simula ng paggamot. Bilang karagdagan sa pagsusuri, ang mga pagsusuri sa dugo ay inireseta, at ang pagsusuri ng X-ray ng mga kasukasuan ay ginaganap taun-taon upang masuri ang kurso ng sakit. Dapat itong alalahanin tungkol sa mga limitasyon ng paggamot na may methotrexate at leflunomide therapy

Tinatayang mga tuntunin ng kawalang-kaya para sa trabaho

Ang pansamantalang kapansanan ay maaaring mangyari sa RA na may katamtaman at mataas na aktibidad at magpapatuloy sa panahon ng pagpapaunlad ng clinical effect mula sa paggamot ng droga. Ang mga pasyente ay nawalan ng kakayahan upang magtrabaho at pumunta sa kapansanan dahil sa isang paglabag sa pinagsamang pag-andar sa unang 5 taon ng sakit sa 50% ng mga kaso. Kung ang tagal ng sakit ay higit sa 15 taon, 80% ng mga pasyente ay kinikilala bilang may kapansanan sa pamamagitan ng mga grupo I at II.

Ang maagang aktibong paggamot ng rheumatoid arthritis, kabilang ang paggamit ng mga biological agent, ay maaaring makabuluhang bawasan ang oras ng pansamantalang kapansanan at ang bilang ng mga pasyenteng hindi pinagana.

[25], [26], [27],

Pagtataya

At sa dulo ng XX century. Sa karaniwan, halos kalahati ng mga pasyente ay nawala ang kanilang kakayahang magtrabaho sa unang 10 taon, sa taong 15 ng sakit, mga 80% ng mga pasyente ang naging kapansanan sa mga grupo ko at II. Sa mga pasyente ng RA, ang pagbaba sa pag-asa sa buhay kumpara sa pangkalahatang populasyon sa loob ng 5-10 taon ay naobserbahan. Ang pinaka-karaniwang dahilan ng kamatayan ay nangasailalim ng cardiovascular sakit (stroke, talamak myocardial infarction), ang paglitaw ng kung saan ay kaugnay sa masinsinang pag-unlad ng atherosclerosis at isang ugali upang trombosis dahil sa talamak immune pamamaga. Kadalasan sinusunod ang nakamamatay na resulta dahil sa pangalawang amyloidosis. Magkakatulad na impeksyon (pneumonia, suppuration ng malambot na tisyu, atbp.).

Modernong aktibong paggamot, lalo na sa maagang yugto ng rheumatoid arthritis, ay maaaring makabuluhang mapabuti ang mga resulta ng pagpapanatili ng kapasidad ng trabaho, makamit ang klinikal na remission sa 40-50% ng mga pasyente, dalhin ang inaasahang buhay pag-asa sa antas ng populasyon.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]