Rheumocarditis

Ang rheumocarditis ay ang pinaka makabuluhang sintomas ng rheumatic fever (RF), na tinutukoy ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente at ang sakit. Karaniwang nangyayari ang carditis sa paghihiwalay o pinagsama sa iba pang pangunahing klinikal na pagpapakita ng RF. Ang mga nagpapasiklab at dystrophic na pagbabago sa puso na may RF ay maaaring makaapekto sa lahat ng mga layer nito sa pag-unlad ng endocarditis (valvulitis), myocarditis, pericarditis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga sintomas ng rheumatic carditis

Pinsala sa puso sa rheumatic carditis	Mga klinikal na sintomas
Endocarditis o valvulitis	Apical holosystolic murmur ng mitral regurgitation at middiastolic murmur sa itaas ng apex - mitral valve valvulitis, basal protodiastolic murmur - aortic valve valvulitis Sa mga pasyente na may rheumatic heart disease, ang pagbabago sa katangian ng isa sa mga murmur na ito o ang hitsura ng isang bagong makabuluhang murmur ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng rheumatic carditis.
Myocarditis	Mga Sintomas ng Congestive Heart Failure at/o Cardiomegaly, Abnormal Heart Rhythms Myocarditis sa kawalan ng valvulitis ay hindi katangian ng rheumatic fever*
Pericarditis	Pericardial friction rub, muffled heart tunog at cardiomegaly dahil sa pericardial effusion, sakit sa rehiyon ng cardiac. Sa kaso ng rheumatic pericarditis, ang pagkakaroon ng pinsala sa valve apparatus ay isang kinakailangang kondisyon Ang Pericarditis ay nasuri na may pantay na dalas kapwa sa unang yugto at sa mga relapses ng rheumatic fever.

* - Bagama't ang congestive heart failure ay halos palaging direktang nauugnay sa myocardial involvement sa rheumatic fever, ang pagkasira ng left ventricular systolic function sa rheumatic fever ay napakabihirang, at ang mga sintomas nito ay maaaring resulta ng matinding valvular insufficiency.

Sa mga tuntunin ng dalas ng pinsala sa rheumatic fever, ang mitral valve ay nangunguna, na sinusundan sa pababang pagkakasunud-sunod ng aortic, tricuspid at pulmonary valves.

Sa panahon ng isang layunin na pagsusuri, ang katangian ng pulso ay kapansin-pansin. Sa pinakaunang yugto ng pag -unlad ng proseso, ang pulso ay nagpapabilis. Ang tachycardia ay hindi tumutugma sa temperatura at pangkalahatang kondisyon, hindi tumitigil sa panahon ng pagtulog, at maaari ring magpatuloy pagkatapos bumaba ang temperatura at bumuti ang pangkalahatang kondisyon. Sa mga bihirang kaso, ang tachycardia ay nagpapatuloy sa mahabang panahon pagkatapos ng paggamot. Mamaya, ang pulso ay nagiging labile. Ang karakter ng pulso ay maaaring magbago bilang tugon sa pisikal na pagsisikap, negatibong emosyon, at pagkatapos ay mabawi nang mahabang panahon (10-20 minuto).

Ang Bradycardia ay mayroon ding malaking klinikal na kahalagahan sa rheumatic carditis: kasama ang tachycardia, ito ay sinusunod nang mas madalas at nagpapahiwatig ng impluwensya ng proseso ng nagpapasiklab sa sinus node at isang pagkagambala sa pagpapadaloy ng mga impulses.

Sa kasalukuyan, ang mga internasyonal na pamantayan sa klinikal para sa rheumatic carditis ay nakilala:

• Ang mga organikong ingay na hindi naririnig dati, o dinamika ng dati nang umiiral na mga ingay;
• pagpapalaki ng puso (cardiomegaly);
• congestive heart failure sa mga kabataan;
• pericardial friction rubs o mga palatandaan ng pericardial effusion.

Ang pinaka-pare-parehong paghahanap sa rheumatic carditis ay isang murmur, na maaaring mahirap marinig sa tachycardia at congestive heart failure dahil sa mababang systolic volume at sa pericarditis dahil sa pericardial friction rub o effusion.

Ang mga eksperto ay isinasaalang -alang ang mga sumusunod na ingay na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng carditis:

• matinding systolic murmur;
• mid-diastolic murmur;
• basal protodiastolic murmur,

Ang isang matinding systolic murmur sa tuktok ay isang pagpapakita ng mitral valve valvulitis. Ang isang matagal, pamumulaklak, systolic murmur na nauugnay sa unang tunog dahil sa pagmuni-muni ng mitral regurgitation ay ang nangungunang sintomas ng rheumatic valvulitis. Sinasakop nito ang karamihan sa systole, pinakamahusay na naririnig sa rehiyon ng tuktok ng puso at karaniwang ipinapadala sa kaliwang rehiyon ng axillary. Ang intensity ng murmur ay variable, lalo na sa mga unang yugto ng sakit, at hindi nagbabago nang malaki sa isang pagbabago sa posisyon ng katawan at sa paghinga. Ang murmur na ito ay dapat na makilala mula sa isang midsystolic "click" at / o huli na systolic murmur sa mitral valve prolaps.

Ang mid-diastolic murmur sa itaas ng apex (Carey Coombs murmur) ay nabuo bilang isang resulta ng mabilis na daloy ng dugo mula sa atria hanggang sa ventricles sa panahon ng diastole, naririnig sa kaliwang lateral na posisyon na may pagpigil sa paghinga sa panahon ng pagbuga, ay lumilipas, madalas na hindi nasuri o kinuha para sa ika-3 tono. Ang pagkakaroon ng naturang murmur ay ginagawang maaasahan ang diagnosis ng mitral valvulitis. Ang murmur na ito ay dapat na makilala mula sa isang mababang dalas ng pagtaas ng malakas na presystolic murmur na sinusundan ng isang pagtaas ng 1st tone, na nagpapahiwatig ng nabuo na mitral stenosis, at hindi kasalukuyang rheumatic carditis.

Ang basal protodiastolic murmur na katangian ng aortic valve valvulitis ay isang mataas na pitched, blowing, fading, intermittent murmur.

Ang pag -uuri ng rheumatic carditis na ipinahiwatig sa talahanayan ay maaaring matagumpay na magamit sa mga pasyente na may pangunahing rheumatic carditis. Ang banayad na carditis ay nasuri kapag ang mga murmurs ay lumilitaw sa puso nang walang mga pagbabago sa laki at pag -andar nito. Ang katamtamang carditis ay natutukoy kapag ang mga murmur sa puso ay nakita kasabay ng pagtaas ng laki ng puso, at ang matinding carditis ay natutukoy kapag ang mga murmur sa puso ay nakita kasama ng cardiomegaly at congestive heart failure at/o pericarditis.

Pag-uuri ng rheumatic carditis

Sintomas/Kalubhaan	Organic na ingay	Cardiomyomagaly	Pericarditis	Congestive heart failure
Madali	+	-	-	-
Katamtaman	+	+	-	-
Mabigat	+	+	+/-	+

Banayad na rheumatic carditis: ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente ay bahagyang naghihirap, ang pagsusuri ay nagpapakita ng tachycardia na higit sa 90 bawat minuto sa pahinga at sa panahon ng pagtulog, subfebrile o normal na temperatura ng katawan, muffled sonority ng mga tono, hitsura ng III at/o IV na mga tono. Sa kaso ng pagkasira ng mitral valve - pagpapahina ng unang tono sa itaas ng tuktok, matagal na medium-intensity systolic murmur, posible din ang transient mesodiastolic murmur, at sa kaso ng aortic valve damage - systolic murmur sa itaas ng aorta at protodiastolic murmur.

Ang katamtamang rheumatic carditis ay nailalarawan sa pamamagitan ng binibigkas na mga pagpapakita kumpara sa banayad na carditis na pinagsama sa isang pagtaas sa laki ng puso, na kinumpirma ng mga instrumental na pamamaraan ng diagnostic (chest X-ray, echocardiography). Ang pangkalahatang kondisyon ng mga pasyente ay tinasa bilang katamtaman. May hindi motivated na pagkapagod, nabawasan ang pisikal na pagganap, ngunit walang mga palatandaan ng congestive heart failure ang natukoy. Ang kurso ng rheumatic carditis ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas mahabang tagal, isang pagkahilig sa mga exacerbations, ang mga depekto sa puso ay nabuo na may mas mataas na dalas kaysa sa banayad na anyo.

Sa matinding rheumatic carditis, bilang karagdagan sa organikong ingay at cardiomegaly, nagkakaroon ng congestive heart failure na may iba't ibang antas. Sa kasong ito, maaaring mangyari ang fibrinous o exudative pericarditis. Ang pangkalahatang kondisyon ay tinasa bilang malubha o lubhang malala. Sa diffuse rheumatic carditis o pancarditis, maaaring mangyari ang nakamamatay na resulta. Sa karamihan ng mga kaso, ang malubhang rheumatic carditis ay tumatagal ng isang matagal na kurso, na nagtatapos sa pagbuo ng valvular heart disease. Gayunpaman, ang kumpletong pagbawi ay posible kahit na may malubhang rheumatic carditis. Ang tinukoy na pag-uuri ng rheumatic carditis ay maaaring matagumpay na magamit sa mga pasyente na may pangunahing rheumatic carditis.

Ang paulit-ulit na rheumatic carditis laban sa background ng nabuo na valvular heart disease ay mas mahirap masuri. Sa kasong ito, ang katibayan ng isang kamakailang impeksyon sa streptococcal at kaalaman sa estado ng cardiovascular system sa panahon bago ang pagbabalik sa dati, na tinitiyak ng pagmamasid sa dispensaryo ng pasyente, ay napakahalaga. Ang hitsura ng isang bagong ingay o isang pagbabago sa intensity ng isang dating umiiral na ingay (ingay), isang pagtaas sa laki ng puso kumpara sa paunang sukat, ang hitsura o pagtaas ng mga palatandaan ng congestive heart failure, ang pagbuo ng pericarditis sa pagkakaroon ng mga pamantayan para sa rheumatic fever at mga pagbabago sa mga parameter ng laboratoryo ay ginagawang posible upang masuri ang paulit-ulit na rheumatic carditis at matukoy ang kalubhaan nito.

Ang rheumatic heart disease ay nabubuo bilang resulta ng rheumatic carditis. Sa unang 3 taon mula sa pagsisimula ng sakit, ang dalas ng mga depekto sa puso ay pinakamataas. Ang pinakakaraniwan ay stenosis ng kaliwang atrioventricular orifice, mitral regurgitation, aortic valve insufficiency at aortic stenosis, pati na rin ang pinagsama at pinagsamang mga depekto sa puso.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosis ng rheumatic carditis

Ang rheumatic carditis, lalo na kung ito ay lumabas na nangunguna o tanging pagpapakita ng pinaghihinalaang rheumatic fever, ay dapat na maiiba sa mga sumusunod na sakit:

• infective endocarditis;
• non-rheumatic myocarditis;
• neurocirculatory asthenia;
• idiopathic mitral valve prolaps;
• cardiomyopathy;
• myxoma sa puso;
• pangunahing antiphospholipid syndrome;
• hindi tiyak na aortoarteritis.

Ang isang mahusay na instrumental na paraan para sa pag-diagnose ng rheumatic carditis ay ang dalawang-dimensional na echocardiography gamit ang Doppler na teknolohiya, dahil sa 20% ng mga pasyente, ang echocardiography ay maaaring magbunyag ng mga pagbabago sa mga balbula na hindi sinamahan ng murmur ng puso. Ang echocardiography ay nagbibigay ng impormasyon sa laki ng atria at ventricles, ang kapal ng mga balbula, ang pagkakaroon ng prolaps ng balbula, limitadong kadaliang mapakilos ng mga balbula at ventricular dysfunction, at ang pagkakaroon ng effusion sa pericardial cavity.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Endomyocardial biopsy

Ang endomyocardial biopsy ay hindi nagbibigay ng karagdagang diagnostic na impormasyon sa mga pasyente na may mga klinikal na tampok ng carditis sa unang yugto ng rheumatic fever. Dapat tandaan na ang paglitaw ng hindi maipaliwanag na congestive heart failure sa mga pasyente na may itinatag na diagnosis ng RHD, na mayroon lamang menor de edad na pagpapakita ng RL at isang mataas na titer ng ASL-O, ay nagpapahiwatig ng mataas na posibilidad ng patuloy na rheumatic carditis, at myocardial biopsy, bilang isang invasive na pagsusuri, ay hindi kinakailangan para sa pagsusuri at magagamit lamang para sa mga layuning pang-agham.

Ang morphological na pamantayan para sa rheumatic carditis ay:

• subendocardial o myocardial granulomas ng Aschoff-Talalaev;
• warty endocarditis ng mga balbula;
• auriculitis ng posterior wall ng kaliwang atrium;
• lymphohistiocytic infiltration.

Ang Aschoff-Talalaev granulomas ay mga marker ng rheumatic process at kadalasang naka-localize sa myocardium, endocardium at perivascularly sa connective tissue ng puso, habang hindi sila matatagpuan sa ibang mga organo at tissue. Ang mga granuloma na may exudative inflammatory reaction, mga alternatibong pagbabago sa collagen fibers at degenerative na pagbabago sa myocardium ay itinuturing na "aktibo". Sa kawalan ng mga palatandaan ng fibrinoid necrosis laban sa background ng binibigkas na perivascular sclerosis, ang mga granuloma ay itinuturing na "luma", "hindi aktibo". Ang huli ay maaaring magpatuloy sa loob ng maraming taon at kumakatawan sa mga natitirang phenomena ng nakaraang aktibidad nang walang koneksyon sa patuloy na aktibidad at karagdagang pagbabala.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Paggamot ng rheumatic carditis

Ang regimen ng pisikal na aktibidad para sa mga pasyente na may rheumatic fever ay tinutukoy ng pagkakaroon ng rheumatic carditis at ang kalubhaan nito. Sa kaso ng banayad na rheumatic carditis, ang bed rest ay inirerekomenda nang hindi bababa sa 4 na linggo. Kung ang mga sintomas ng rheumatic carditis ay nagpapatuloy o lumala, ang bed rest ay inireseta nang hindi bababa sa 6 na linggo. Ang regimen ay pagkatapos ay pinalawak; sa pangkalahatan, ang paglilimita sa ehersisyo ay inirerekomenda nang hindi bababa sa 12 linggo. Sa kaso ng katamtamang rheumatic carditis, ang mahigpit na pahinga sa kama ay inireseta para sa unang 2 linggo - para sa panahon ng cardiomegaly; pagkatapos - pahinga sa kama sa loob ng 4 na linggo at pagkatapos - ward at outpatient sa loob ng 6-8 na linggo, hanggang mawala ang mga palatandaan ng rheumatic carditis. Sa matinding rheumatic carditis, ang mahigpit na bed rest ay inireseta hanggang sa mawala ang mga sintomas ng heart failure at cardiomegaly - 2-3 linggo, bed rest - para sa 4-6 na linggo, ward (home) - para sa 4-6 na linggo at outpatient - para sa 8-10 buwan. Matapos ang pagtatapos ng isang pag-atake ng rayuma, inirerekomenda ang isang pisikal na aktibidad na regimen na isinasaalang-alang ang mga kahihinatnan ng rheumatic carditis. Ang diyeta ng isang pasyente na may rheumatic fever ay hindi nagpapakita ng anumang mga espesyal na tampok. Sa matinding rheumatic carditis, kinakailangang limitahan ang pagkonsumo ng table salt. Ang paglilimita sa paggamit ng asin ay ipinahiwatig din sa panahon ng paggamot na may glucocorticoids - dahil sa kanilang kakayahang mapataas ang sodium reabsorption. Kasabay nito, kinakailangan na magbigay para sa paggamit ng mga pagkain na may mataas na nilalaman ng potasa (patatas, kamatis, melon, pinatuyong mga aprikot, pinatuyong mga aprikot).

Ang sintomas na paggamot ng rheumatic carditis ay isinasagawa sa mga NSAID at glucocorticoids.

Sa banayad na rheumatic carditis at extracardiac manifestations ng rheumatic fever, ang acetylsalicylic acid 3-4 g/araw ay epektibo, at sa kaso ng hindi pagpaparaan nito - diclofenac (voltaren, orthofen) sa isang dosis na 100 mg/araw. Sa malubha at paulit-ulit, matigas ang ulo sa paggamot, katamtamang rheumatic carditis, ang mga marker na kung saan ay cardiomegaly, congestive heart failure, ang hitsura ng intracardiac blocks, pati na rin ang mataas na antas ng ritmo disturbances, ito ay inirerekumenda na magreseta ng prednisolone sa isang average na pang-araw-araw na dosis ng 1.0-1.5 mg / kg para sa 2 linggo. Kasunod nito, ang dosis ay unti-unting nabawasan at ang mga NSAID ay inireseta, na dapat gawin ng pasyente sa loob ng 4 na linggo pagkatapos ng pag-alis ng prednisolone, na maaaring mapabuti ang agarang pagbabala ng sakit. Ang ilang mga mananaliksik ay nagmumungkahi ng pulse therapy na may methylprednisolone (methylpred) sa malubhang rheumatic carditis.

Sa mga kaso kung saan ang pagpalya ng puso sa rheumatic carditis ay nangyayari bilang resulta ng matinding valvulitis at ang mga nagresultang kaguluhan sa intracardiac hemodynamics, inirerekomenda ng mga eksperto ng WHO na isaalang-alang ang isyu ng operasyon sa puso (valvuloplasty) at maging ang pagpapalit ng balbula.

Ang paggamot ng mga relapses sa rheumatic carditis ay hindi naiiba sa paggamot sa unang pag-atake, gayunpaman, sa pagkakaroon ng mga sintomas ng decompensation ng aktibidad ng puso, lalo na sa mga pasyente na may dati nang nabuo na mga depekto sa puso, ang plano ay kinabibilangan ng mga ACE inhibitors, diuretics at, kung ipinahiwatig, cardiac glycosides.

Prognosis para sa rheumatic carditis

Ang pinsala sa valve apparatus ay nangyayari bilang resulta ng pag-unlad ng mga depekto sa puso sa 20-25% ng mga pasyente na nagkaroon ng pangunahing rheumatic carditis. Ang paulit-ulit na pag-atake ng rheumatic fever ay maaaring magpatuloy nang tago, na nagpapataas ng dalas ng mga depekto sa puso sa 60-70%. Bilang karagdagan, kahit na ang hemodynamically hindi gaanong pinsala sa mga balbula ay nagdaragdag ng panganib ng infective endocarditis.