Spinal subdural at epidural abscesses

Ang spinal subdural at epidural abscess ay isang koleksyon ng nana sa subdural o epidural space na nagiging sanhi ng mechanical compression ng spinal cord.

Ang spinal subdural at epidural abscesses ay kadalasang nangyayari sa thoracic at lumbar regions. Karaniwang matutukoy ang isang focal point para sa impeksyon. Maaaring ito ay malayo (hal., endocarditis, furuncle, dental abscess) o proximal (hal., vertebral osteomyelitis, pressure ulcers, retroperitoneal abscess). Maaaring kusang mangyari ang mga ito, kumakalat ng hematogenously, at kadalasang pangalawa sa impeksyon sa ihi na umaabot sa epidural space sa pamamagitan ng Batson's plexus. Ang mga epidural abscess ay kadalasang nangyayari pagkatapos ng instrumentation ng spinal cord, kabilang ang operasyon at epidural neural blocks. Ang panitikan ay nagmumungkahi na ang steroid injection sa epidural space ay nagreresulta sa immunosuppression at isang pagtaas ng saklaw ng epidural abscesses. Bagama't makatotohanan sa teorya, ang istatistikal na ebidensya (ibinigay na libu-libong epidural injection ang ginagawa sa Estados Unidos araw-araw) ay nag-iiwan sa opinyon na ito na pinag-uusapan. Sa humigit-kumulang 1/3 ng mga kaso, hindi matukoy ang sanhi. Ang pinakakaraniwang sanhi ng spinal subdural at epidural abscess ay Staphylococcus aureus, na sinusundan ng Escherichia coli at mixed anaerobic flora. Bihirang, ang sanhi ay maaaring isang tuberculous abscess ng thoracic region (Pott's disease). Maaari itong mangyari sa anumang bahagi ng gulugod at bungo.

Ang mga sintomas ay nagsisimula sa lokal o radicular na pananakit ng likod, paglalambing ng pagtambulin, na unti-unting nagiging mas malinaw. Karaniwang naroroon ang lagnat. Maaaring magkaroon ng compression ng spinal cord at equine roots, na nagiging sanhi ng paresis ng lower extremities (cauda equina syndrome). Maaaring umunlad ang neurological deficit sa paglipas ng mga oras at araw. Ang temperatura ng subfebrile at mga pangkalahatang sintomas, kabilang ang karamdaman at pagkawala ng gana, ay umuusad sa matinding sepsis na may mataas na lagnat, paninigas at panginginig. Sa puntong ito, ang pasyente ay nagkakaroon ng motor, sensory deficits, sintomas ng pantog at pinsala sa bituka bilang resulta ng nerve compression. Habang kumakalat ang abscess, ang suplay ng dugo sa apektadong bahagi ng spinal cord ay naaabala, na humahantong sa ischemia at, kung hindi ginagamot, sa infarction at hindi maibabalik na neurological deficit.

Ang diagnosis ay klinikal na nakumpirma ng pananakit ng likod na tumataas sa posisyong nakahiga, paresis ng binti, dysfunction ng tumbong at pantog, lalo na kapag sinamahan ng lagnat at impeksiyon. Ito ay nasuri sa pamamagitan ng MRI. Kinakailangang pag-aralan ang kultura ng bakterya mula sa dugo at nagpapasiklab na foci. Ang lumbar puncture ay kontraindikado, dahil maaari itong maging sanhi ng herniation ng abscess na may mas mataas na compression ng spinal cord. Ang regular na radiography ay ipinahiwatig, ngunit ito ay nagpapakita ng osteomyelitis sa 1/3 lamang ng mga pasyente.

Ang lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang epidural abscess ay dapat magkaroon ng mga pagsusuri sa laboratoryo kabilang ang kumpletong bilang ng dugo, erythrocyte sedimentation rate, at chemistry ng dugo. Gayundin, ang lahat ng mga pasyente na may pre-positive epidural abscess ay dapat magkaroon ng mga kultura ng dugo at ihi upang simulan kaagad ang antibiotic therapy habang nagpapatuloy ang workup. Kinakailangan ang pagmantsa ng gramo at kultura, ngunit hindi dapat maantala ang antibiotic therapy hanggang sa makuha ang mga resultang ito.

Ang agarang pagsisimula ng paggamot ay mahalaga upang maiwasan ang mga sequelae tulad ng hindi maibabalik na mga kakulangan sa neurologic o kamatayan. Ang mga layunin ng paggamot ng epidural abscess ay dalawa: paggamot sa impeksyon sa pamamagitan ng antibiotics at draining ang abscess upang mapawi ang presyon sa neural structures. Dahil ang karamihan sa mga kaso ng epidural abscess ay sanhi ng Staphylococcus aureus, ang antibiotic therapy tulad ng vancomycin, na mabisa laban sa staph, ay dapat magsimula kaagad pagkatapos makuha ang mga kultura ng dugo at ihi. Maaaring isaayos ang antibiotic therapy batay sa mga resulta ng kultura at pagiging sensitibo. Gaya ng nabanggit, hindi dapat maantala ang antibiotic therapy hanggang sa magawa ang isang tiyak na diagnosis kung ang epidural abscess ay isinasaalang-alang sa differential diagnosis.

Ang mga antibiotic lamang ay bihirang epektibo, kahit na ang diagnosis ay ginawa nang maaga sa sakit; ang pagpapatuyo ng abscess ay kinakailangan para sa epektibong paggaling. Ang pagpapatuyo ng isang epidural abscess ay karaniwang ginagawa sa pamamagitan ng decompressive laminectomy at paglisan ng mga nilalaman. Kamakailan, ang mga surgical radiologist ay nagkaroon ng tagumpay sa pagpapatuyo ng epidural abscesses nang percutaneously gamit ang drainage catheters sa ilalim ng CT at MRI guidance. Ang serial CT at MRI ay kapaki-pakinabang sa kasunod na paglutas; Ang pag-scan ay dapat na ulitin kaagad sa unang senyales ng neurologic deterioration.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Differential diagnosis

Ang diagnosis ng epidural abscess ay dapat na pinaghihinalaan at hindi kasama sa lahat ng mga pasyente na may sakit sa likod at lagnat, lalo na kung ang pasyente ay nagkaroon ng spinal surgery o isang epidural block para sa surgical anesthesia o pagkontrol sa sakit. Ang iba pang mga pathological na kondisyon na dapat isaalang-alang sa differential diagnosis ay kinabibilangan ng mga sakit ng spinal cord mismo (demyelinating disease, syringomyelia) at iba pang mga proseso na maaaring mag-compress sa spinal cord at nerve root site (metastatic tumor, Paget's disease, at neurofibromatosis). Ang pangkalahatang tuntunin ay na walang kasamang impeksiyon, wala sa mga sakit na ito ang kadalasang nagdudulot ng lagnat, tanging pananakit ng likod.

Ang kabiguang mag-diagnose at kaagad at masusing gamutin ang isang epidural abscess ay maaaring magresulta sa kapahamakan para sa doktor at sa pasyente.

Ang asymptomatic na pagsisimula ng mga depisit sa neurologic na nauugnay sa isang epidural abscess ay maaaring magpahina sa manggagamot sa isang pakiramdam ng seguridad na maaaring magdulot ng hindi maibabalik na pinsala sa pasyente. Kung ang isang abscess o iba pang sanhi ng spinal cord compression ay pinaghihinalaang, ang sumusunod na algorithm ay dapat sundin:

• Agarang pagkolekta ng dugo at ihi para sa kultura
• Agarang pagsisimula ng mataas na dosis na antibiotic therapy na sumasaklaw sa Staphylococcus aureus
• Agarang paggamit ng magagamit na mga diskarte sa imaging (MRI, CT, myelography) na maaaring kumpirmahin ang pagkakaroon ng spinal cord compression (tumor, abscess)
• Sa kawalan ng isa sa mga hakbang sa itaas, ang agarang transportasyon ng pasyente sa isang mataas na dalubhasang sentro ay kinakailangan.
• Ulitin ang pagsusuri at konsultasyon sa kirurhiko sa kaso ng anumang pagkasira sa kalagayan ng neurological ng pasyente

Ang pagkaantala sa pagsusuri ay naglalagay sa pasyente at manggagamot sa mataas na panganib para sa hindi magandang kinalabasan. Dapat isaalang-alang ng doktor ang epidural abscess sa lahat ng mga pasyenteng may pananakit ng likod at lagnat hanggang sa makumpirma ang isa pang diagnosis at magamot nang naaayon. Ang sobrang pag-asa sa isang negatibo o equivocal na resulta ng imaging ay isang pagkakamali. Ang serial CT at MRI ay ipinahiwatig para sa anumang pagkasira sa neurologic status ng pasyente.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]