Renal artery stenosis - Mga sanhi at pathogenesis

Mga sanhi ng renal artery stenosis

Ang sanhi ng renal artery stenosis ay inilarawan ng konsepto ng mga kadahilanan ng panganib, na karaniwang tinatanggap para sa iba pang mga klinikal na variant ng atherosclerosis. Karaniwang tinatanggap na ang atherosclerotic renal artery stenosis ay nabuo sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng ilang mga cardiovascular risk factor at ang kanilang kalubhaan - "agresibo".

Ang katandaan ay itinuturing na pangunahing hindi nababago na kadahilanan ng panganib para sa atherosclerotic stenosis ng mga arterya ng bato, kung saan ang posibilidad ng stenosing atherosclerotic lesyon ng mga visceral na sanga ng aorta, kabilang ang mga arterya ng bato, ay tumataas nang maraming beses.

Ang atherosclerotic renal artery stenosis ay medyo mas karaniwan sa mga lalaki, ngunit ang pagkakaiba sa mga kababaihan ay hindi sapat na binibigkas upang isaalang-alang ang kasarian ng lalaki bilang isang independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa atherosclerotic renal artery stenosis.

Ang mga kaguluhan sa metabolismo ng lipoprotein ay tipikal para sa karamihan ng mga pasyente na may atherosclerotic renovascular hypertension. Kasama ng hypercholesterolemia, pagtaas ng mga antas ng LDL at pagbaba ng HDL, karaniwan ang hypertriglyceridemia, kadalasang tumataas habang lumalala ang kapansanan sa pagpapaandar ng renal filtration.

Ang mahahalagang arterial hypertension ay madalas na nauuna sa atherosclerotic stenosis ng mga arterya ng bato; habang ito ay nakakakuha ng hemodynamic significance, ang isang karagdagang pagtaas sa arterial pressure ay halos palaging sinusunod. Ang isang partikular na malinaw na relasyon ay naitatag sa pagitan ng ischemic kidney disease at isang pagtaas sa systolic arterial pressure.

Ang type 2 diabetes mellitus ay isa sa mga pangunahing kadahilanan ng panganib para sa atherosclerotic renal artery stenosis, na kadalasang umuunlad bago ang pinsala sa bato ng diabetes.

Tulad ng iba pang mga uri ng atherosclerotic lesyon ng malalaking vessel (halimbawa, intermittent claudication syndrome), ang pagbuo ng atherosclerotic stenosis ng renal arteries ay nauugnay din sa paninigarilyo.

Ang relasyon sa pagitan ng atherosclerotic stenosis ng renal arteries at labis na katabaan ay hindi gaanong pinag-aralan; gayunpaman, ang kahalagahan ng labis na katabaan, lalo na ang labis na katabaan ng tiyan, bilang isang kadahilanan ng panganib para sa atherosclerotic stenosis ng mga arterya ng bato ay halos walang pag-aalinlangan.

Kabilang sa mga kadahilanan ng panganib para sa atherosclerotic renovascular hypertension, ang hyperhomocysteinemia ay partikular na kahalagahan, na nangyayari sa mga pasyenteng ito nang mas madalas kaysa sa mga indibidwal na may buo na mga arterya sa bato. Malinaw na ang pagtaas sa antas ng homocysteine sa plasma ay lalong kapansin-pansin na may makabuluhang pagbaba sa SCF.

Ang atherosclerotic renal artery stenosis sa mga malalapit na kamag-anak ay karaniwang hindi nakikita, bagaman ang ilang posibleng genetic determinants ng sakit na ito ay natukoy. Ang atherosclerotic renal artery stenosis ay nauugnay sa isang makabuluhang mas mataas na dalas ng pagdadala ng D-allele ng ACE gene, kabilang ang homozygous (DD-genotype) na variant. Ang predisposisyon sa atherosclerotic renovascular hypertension ay maaari ding dahil sa pagdadala ng Asp sa locus 298 ng endothelial NO-synthase gene.

Ang pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng atherosclerotic stenosis ng mga arterya ng bato at iba pang mga klinikal na anyo ay na habang umuunlad ang kabiguan ng bato, kasama ang pangkalahatang populasyon ng mga kadahilanan ng panganib sa cardiovascular, ang mga pasyente na ito ay nagkakaroon ng tinatawag na uremic risk factor (anemia, phosphorus-calcium metabolism disorder), na nag-aambag sa higit pang maladaptive remodeling ng cardiovascular system, kabilang ang paglaki ng mga atherosclerotic arteries ng renal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mga kadahilanan ng peligro para sa stenosis ng arterya ng bato

Mga grupo	Mga pagpipilian
Hindi nababago	Katandaan Carriage ng D-allele ng ACE gene at Asp sa locus ng 298th gene ng endothelial NO synthase 1 Mga karamdaman sa metabolismo ng lipoprotein (hypercholesterolemia, pagtaas ng mga antas ng LDL, pagbaba ng mga antas ng HDL, hypertriglyceridemia) Mahalagang hypertension (lalo na ang pagtaas ng systolic na presyon ng dugo) Type 2 diabetes mellitus
Nababago	Paninigarilyo Obesity ng tiyan Obesity Hyperhomocysteinemia 2 "Uremic" na mga kadahilanan (mga karamdaman ng phosphorus-calcium metabolism, anemia)

• ¹ Ang asosasyon ay hindi pa tiyak na naitatag, at ang klinikal na kahalagahan ay kasalukuyang kontrobersyal dahil sa hindi pagkakaroon ng mga pagsusuri sa screening.
• ² Maaaring isaalang-alang sa pangkat ng mga salik na nauugnay sa kabiguan ng bato (“uremic”).

Pathogenesis ng renal artery stenosis

Ang pag-unlad at pag-unlad ng atherosclerotic stenosis ng renal arteries ay natutukoy sa pamamagitan ng pagtaas ng global hypoperfusion ng renal tissue. Ang intensification ng renin synthesis (ang hyperreninemia ay lalo na kapansin-pansin kapag sinusukat sa renal vein, ang arterya na kung saan ay pinaka-makitid) ay pupunan ng pag-activate ng lokal na renal pool ng angiotensin II. Ang huli, na pinapanatili ang tono ng afferent at efferent arterioles ng glomerulus, para sa isang tiyak na oras ay nakakatulong upang mapanatili ang SCF at sapat na suplay ng dugo sa mga istruktura ng renal tubulointerstitium, kabilang ang proximal at distal tubules. Ang hyperactivation ng RAAS ay nagiging sanhi ng pagbuo o pagtaas ng systemic arterial hypertension.

Ang renal artery stenosis ay itinuturing na hemodynamically significant kung binabawasan nito ang lumen nito ng 50% o higit pa. Kasabay nito, ang mga kadahilanan na nagpapalubha sa hypoperfusion ng renal tissue dahil sa isang pagbawas sa sirkulasyon ng dami ng dugo, pagpapalawak ng afferent at efferent arterioles ng glomerulus, at embolism ng mga intrarenal vessel ay maaaring mag-ambag sa isang makabuluhang pagbaba sa SCF, lalo na ang tubular ischemia na may pag-unlad ng kanilang dysfunction (ang pinaka-nagbabantang pagpapakita ng narrow na may hindi gaanong narrow na arterial) 20-2). Sa pagsasaalang-alang na ito, maaari nating pag-usapan ang relativity ng hemodynamic na kahalagahan ng stenosis. Ang pangunahing papel sa pagpukaw ng paglaki ng pagkabigo sa bato sa atherosclerotic stenosis ng mga arterya ng bato ay nilalaro ng mga gamot, pangunahin ang mga ACE inhibitor at angiotensin II receptor blockers.

Ang isang kakaibang variant ng pathogenesis ng mabilis na pag-unlad ng pagkasira ng renal function ay katangian ng cholesterol embolism ng intrarenal arteries. Ang pinagmulan ng emboli ay ang lipid core ng isang atherosclerotic plaque na naisalokal sa abdominal aorta o, mas madalas, direkta sa renal arteries. Ang paglabas ng cholesterol detritus kasama ang pagpasok nito sa daluyan ng dugo at ang kasunod na pagbara ng mga indibidwal na particle ng maliliit na intrarenal arteries at arterioles ay nangyayari kapag ang integridad ng fibrous cap ng atherosclerotic plaque ay nakompromiso sa panahon ng catheterization ng aorta at ang malalaking sanga nito, gayundin kapag ito ay destabilized (lalo na sa isang mababaw na dosis ng anticoagulants) Ang Cholesterol embolism ng intrarenal arteries ay maaari ding mapukaw ng trauma (lalo na ang pagbagsak at suntok sa tiyan). Direktang pakikipag-ugnay sa tisyu ng bato, ang kolesterol ay nagiging sanhi ng pag-activate ng bahagi ng C5a ng pandagdag, na umaakit sa mga eosinophil. Kasunod nito, ang eosinophilic tubulointerstitial nephritis ay bubuo, na sinamahan ng karagdagang pagkasira ng konsentrasyon at pagsasala ng pag-andar ng mga bato, oligo- at anuria, at isang systemic na nagpapasiklab na tugon (lagnat, pinabilis na ESR, nadagdagan ang serum na konsentrasyon ng C-reactive na protina, hyperfibrinogenemia). Ang hypocomplementemia ay maaaring sumasalamin sa pagkonsumo ng pandagdag sa inflammatory loci ng renal tissue.

Mga kadahilanan na nagdudulot ng pagtaas ng pagkabigo sa bato sa atherosclerotic stenosis ng mga arterya ng bato

Salik	Mga halimbawa	Mekanismo ng pagkilos
Panggamot Mga paghahanda	ACE inhibitors at angiotensin II receptor blockers	Dilation ng afferent at efferent arterioles ng glomerulus na may pagbaba sa intraglomerular pressure at SCF Lumalalang hypoperfusion at ischemia ng renal tubules
	Mga nonsteroidal na anti-inflammatory na gamot	Pagbawal ng intrarenal prostaglandin synthesis Lumalalang hypoperfusion at ischemia ng renal tubules
	Mga ahente ng radiocontrast	Provocation ng pagtaas ng dysfunction ng glomerular endothelium Paglala ng hypoperfusion at ischemia ng renal tubules dahil sa depression ng renal prostaglandin synthesis Induction ng tubulointerstitial na pamamaga
Hypovolemia	Diuretics	Nabawasan ang dami ng sirkulasyon ng dugo na may tumaas na lagkit Hyponatremia Tumaas na pandaigdigang hypoperfusion ng renal tissue, pangunahin ang mga istruktura ng renal tubulointerstitium
	Malnutrisyon Syndrome 2	Hypovolemia dahil sa hindi sapat na pag-inom ng likido Mga disorder ng electrolyte homeostasis (kabilang ang hyponatremia) Paglala ng pandaigdigang renal tissue hypoperfusion
Renal artery thrombosis at embolism	Trombosis ng pangunahing mga arterya ng bato	Paglala ng pandaigdigang renal tissue hypoperfusion
	Thromboembolism ng intrarenal arteries	Karagdagang pagkasira ng intrarenal na daloy ng dugo Tumaas na renal fibrogenesis (kabilang ang proseso ng pagbuo ng thrombus)
	Embolism ng intrarenal arteries at arterioles ng cholesterol crystals	Karagdagang pagkasira ng intrarenal na daloy ng dugo Induction ng eosinophil migration at activation na may pag-unlad ng acute tubulointerstitial nephritis

• ¹ Sa hindi naaangkop na malalaking dosis.
• ² Posible sa mga matatandang may vascular dementia, lalo na sa mga namumuhay nang mag-isa.

Angiotensin II at iba pang mga kadahilanan na isinaaktibo ng hypoxia: TGF-beta, hypoxia-induced na mga kadahilanan na mga uri 1 at 2, direktang nagbabago sa mga proseso ng renal fibrogenesis, na pinalala din ng mga makapangyarihang vasoconstrictors (endothelial-1), ang hyperactivity na kung saan ay pupunan ng pagsugpo sa endogenous vasodilator na mga kondisyon sa ilalim ng renal na mga kondisyon ng NO synthaseland (endothelial, renal) hypoperfusion. Maraming mga tagapamagitan (angiotensin II, TGF-beta) ang nagdudulot din ng pag-activate ng pangunahing kadahilanan sa pagpapahayag ng profibrogenic chemokines (nuclear factor kappa B). Ang kinahinatnan nito ay ang pagtindi ng mga proseso ng nephrosclerosis, na natanto sa pakikilahok ng nuclear factor kappa B-dependent chemokines, kabilang ang monocyte chemotactic protein type 1. Sa patuloy na renal hypoperfusion, ang pagpapahayag nito ay pangunahing nadagdagan ng mga epithelial cells ng distal tubules, ngunit pagkatapos ay mabilis itong nagiging diffuse. Ang intensity ng fibrogenesis ay pinakamataas sa hindi bababa sa dugo-supply at pinaka-sensitibo sa ischemia renal tubulointerstitium.

Maraming mga kadahilanan na nagiging sanhi ng vascular remodeling (LDL at VLDL, lalo na ang mga sumailalim sa peroxidation, triglycerides, labis na insulin at glucose, advanced glycation end products, homocysteine, elevated systemic arterial pressure na ipinadala sa glomerular capillaries) ay nakikilahok din sa pagbuo ng nephrosclerosis sa atherosclerotic renal artery stenosis; ang pangunahing target ng marami sa kanila ay glomerular endothelial cells. Kasabay nito, nag-aambag sila sa karagdagang maladaptive remodeling ng vascular wall at myocardium, na tinutukoy ang napakataas na panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular na tipikal para sa mga pasyente na may ischemic na sakit sa bato.

Morpolohiya ng renal artery stenosis

Sa atherosclerotic renovascular hypertension, ang mga bato ay nabawasan sa laki ("kulubot"), ang kanilang ibabaw ay madalas na hindi pantay. Ang isang matalim na pagnipis ng cortex ay katangian.

Ang histological examination ng kidney tissue ay nagpapakita ng mga palatandaan ng generalized nephrosclerosis, pinaka-binibigkas sa tubulointerstitium, na kung minsan ay nagiging sanhi ng pagbuo ng isang kakaibang larawan ng isang "atubular" glomerulus (matalim na pagkasayang at sclerosis ng mga tubules na may medyo buo glomeruli). Hyalinosis ng intrarenal arterioles ay katangian; thrombi, kabilang ang mga organisado, ay posible sa kanilang lumen.

Sa cholesterol embolism ng intrarenal arterioles, ang laganap na inflammatory cellular infiltrates ay matatagpuan sa renal tubulointerstitium. Kapag gumagamit ng mga maginoo na tina (kabilang ang hematoxylin-eosin), natutunaw ang kolesterol at nabubuo ang mga void sa lugar ng emboli. Ang paggamit ng mga tina na may kaugnayan sa kolesterol (halimbawa, Sudan III) ay nagbibigay-daan sa pagkumpirma ng cholesterol embolism ng intrarenal arteries at arterioles.

Ang autopsy ng mga namatay na pasyente na nagdurusa mula sa ischemic kidney disease ay palaging nagpapakita ng malubhang laganap na mga atherosclerotic lesyon ng aorta at mga sanga nito, kung minsan ay occlusive. Ang thrombi ay matatagpuan sa ibabaw ng maraming atherosclerotic plaques. Ang binibigkas na hypertrophy ng kaliwang ventricle ay tipikal, pati na rin ang pagpapalawak ng lukab nito. Ang nagkakalat na atherosclerotic atherosclerosis ay madalas na matatagpuan, sa mga may talamak na myocardial infarction - malaking foci ng nekrosis sa puso, pati na rin ang "vascular" foci sa utak, pagkasayang ng puting bagay nito.