Systemic inflammatory response syndrome at sepsis

Ang pamamaga ay isang tipikal na proteksiyon na reaksyon sa lokal na pinsala. Ang ebolusyon ng mga pananaw sa likas na katangian ng pamamaga ay higit na sumasalamin sa pagbuo ng mga pangunahing pangkalahatang biological na konsepto ng tugon ng katawan sa mga epekto ng mga nakakapinsalang kadahilanan. Ang generalization ng bagong data ay nagbigay-daan sa amin na maabot ang isang qualitatively bagong antas ng pag-unawa sa pamamaga bilang isang pangkalahatang proseso ng pathological na pinagbabatayan ng pathogenesis ng maraming kritikal na kondisyon, kabilang ang sepsis, matinding paso at mekanikal na trauma, mapanirang pancreatitis, atbp.

Ang pangunahing nilalaman ng mga modernong konsepto ng pamamaga

Ang pamamaga ay may likas na adaptive, sanhi ng reaksyon ng mga mekanismo ng pagtatanggol ng katawan sa lokal na pinsala. Ang mga klasikong palatandaan ng lokal na pamamaga - hyperemia, lokal na pagtaas ng temperatura, pamamaga, sakit - ay nauugnay sa:

• morpho-functional restructuring ng endothelial cells ng postcapillary venules,
• coagulation ng dugo sa postcapillary venule,
• adhesion at transendothelial migration ng mga leukocytes,
• pandagdag sa pag-activate,
• kininogenesis,
• pagpapalawak ng mga arterioles,
• degranulation ng mast cells.

Ang isang espesyal na lugar sa mga tagapamagitan ng pamamaga ay inookupahan ng network ng cytokine, na kumokontrol sa mga proseso ng pagpapatupad ng immune at inflammatory reactivity. Ang mga pangunahing producer ng mga cytokine ay T-cells at activated macrophage, pati na rin, sa iba't ibang antas, iba pang mga uri ng leukocytes, endotheliocytes ng postcapillary venules, thrombocytes at iba't ibang uri ng stromal cells. Ang mga cytokine ay pangunahing kumikilos sa focus ng pamamaga at sa mga tumutugon na lymphoid organ, na sa huli ay gumaganap ng ilang mga pag-andar na proteksiyon.

Ang mga tagapamagitan sa maliit na dami ay may kakayahang i-activate ang mga macrophage at platelet, pinasisigla ang pagpapakawala ng mga molekula ng pagdirikit mula sa endothelium at ang paggawa ng growth hormone. Ang pagbuo ng acute phase reaction ay kinokontrol ng mga proinflammatory mediator interleukins IL-1, IL-6, IL-8, TNF, pati na rin ang kanilang mga endogenous antagonist gaya ng IL-4, IL-10, IL-13, natutunaw na mga receptor para sa TNF, na tinatawag na mga anti-inflammatory mediator. Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang pagpapanatili ng balanse sa pagitan ng mga pro- at anti-inflammatory mediator ay lumilikha ng mga kinakailangan para sa pagpapagaling ng sugat, pagkasira ng mga pathogenic microorganism, at pagpapanatili ng homeostasis. Ang mga systemic adaptive na pagbabago sa talamak na pamamaga ay kinabibilangan ng:

• reaktibiti ng stress ng neuroendocrine system,
• lagnat,
• ang pagpapakawala ng mga neutrophil sa sirkulasyon mula sa mga vascular at bone marrow depot,
• nadagdagan ang leukopoiesis sa utak ng buto,
• hyperproduction ng acute phase proteins sa atay,
• pagbuo ng mga pangkalahatang anyo ng immune response.

Ang normal na konsentrasyon ng mga pangunahing proinflammatory cytokine sa dugo ay karaniwang hindi lalampas sa 5-10 pg/ml. Sa kaso ng malubhang lokal na pamamaga o pagkabigo ng mga mekanismo na naglilimita sa kurso nito, ang ilan sa mga cytokine - TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, TCP-beta, y-INF - ay maaaring makapasok sa systemic na sirkulasyon, na nagsasagawa ng mga malayuang epekto na lampas sa pangunahing pokus. Sa mga kasong ito, ang kanilang nilalaman sa dugo ay maaaring lumampas sa mga normal na halaga ng sampu at kahit na daan-daang beses. Kapag ang mga sistema ng regulasyon ay hindi mapanatili ang homeostasis, ang mga mapanirang epekto ng mga cytokine at iba pang mga tagapamagitan ay nagsisimulang mangibabaw, na humahantong sa kapansanan sa pagkamatagusin at pag-andar ng capillary endothelium, ang simula ng DIC syndrome, ang pagbuo ng malayong foci ng systemic na pamamaga, at ang pagbuo ng organ dysfunction. Ang mga pangalawang humoral na kadahilanan ng systemic na pamamaga ay kinabibilangan ng halos lahat ng kilalang endogenous biologically active substances: enzymes, hormones, metabolic products at regulators (higit sa 200 biologically active substances sa kabuuan).

Ang pinagsamang epekto ng mga tagapamagitan ay bumubuo ng systemic inflammatory response syndrome (SIRS).

Tatlong pangunahing yugto ang nagsimulang makilala sa pag-unlad nito.

Stage 1. Lokal na produksyon ng mga cytokine bilang tugon sa impeksyon

Ang isang espesyal na lugar sa mga tagapamagitan ng pamamaga ay inookupahan ng network ng cytokine, na kumokontrol sa mga proseso ng pagpapatupad ng immune at inflammatory reactivity. Ang mga pangunahing producer ng mga cytokine ay mga T-cell at activated macrophage, pati na rin, sa iba't ibang antas, iba pang mga uri ng leukocytes, endotheliocytes ng postcapillary venules (PCV), thrombocytes at iba't ibang uri ng stromal cells. Ang mga cytokine ay pangunahing kumikilos sa pokus ng pamamaga at sa teritoryo ng mga tumutugon na organo ng lymphoid, at sa huli ay nagsasagawa ng isang bilang ng mga proteksiyon na pag-andar, na nakikilahok sa mga proseso ng pagpapagaling ng sugat at proteksyon ng mga selula ng katawan mula sa mga pathogenic microorganism.

Stage 2: Paglabas ng maliit na halaga ng mga cytokine sa systemic circulation

Ang maliit na halaga ng mga tagapamagitan ay may kakayahang i-activate ang mga macrophage, platelet, ang paglabas ng mga molekula ng pagdirikit mula sa endothelium, at ang paggawa ng growth hormone. Ang pagbuo ng acute phase reaction ay kinokontrol ng mga proinflammatory mediator (interleukins IL-1, IL-6, IL-8, tumor necrosis factor (TNF), atbp.) at ang kanilang mga endogenous antagonist, tulad ng IL-4, IL-10, IL-13, soluble receptors para sa TNF, atbp., na tinatawag na antiinflammatory mediators. Sa pamamagitan ng pagpapanatili ng balanse at kinokontrol na mga relasyon sa pagitan ng mga pro- at antiinflammatory mediator sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang mga kinakailangan ay nilikha para sa pagpapagaling ng sugat, pagkasira ng mga pathogenic microorganism, at pagpapanatili ng homeostasis. Ang mga systemic adaptive na pagbabago sa panahon ng talamak na pamamaga ay kinabibilangan ng stress reactivity ng neuroendocrine system, lagnat, ang pagpapakawala ng mga neutrophil sa sirkulasyon mula sa vascular at bone marrow depots, nadagdagan ang leukopoiesis sa bone marrow, hyperproduction ng acute phase proteins sa atay, at ang pagbuo ng mga pangkalahatang anyo ng immune response.

Stage 3. Generalization ng inflammatory reaction

Sa kaso ng matinding pamamaga o systemic failure nito, ang ilang uri ng cytokine na TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, transforming growth factor ß, IFN-y (sa mga impeksyon sa viral) ay maaaring tumagos sa systemic circulation at maipon doon sa mga dami na sapat upang ipatupad ang kanilang malayuang epekto. Sa kaso ng kawalan ng kakayahan ng mga sistema ng regulasyon na mapanatili ang homeostasis, ang mga mapanirang epekto ng mga cytokine at iba pang mga tagapamagitan ay nagsisimulang mangibabaw, na humahantong sa kapansanan sa pagkamatagusin at pag-andar ng capillary endothelium, ang simula ng DIC syndrome, ang pagbuo ng malayong foci ng systemic na pamamaga, at ang pagbuo ng mono- at polyorgan dysfunction. Anumang mga kaguluhan sa homeostasis na maaaring maisip ng immune system bilang nakakapinsala o potensyal na nakakapinsala ay maaari ding kumilos bilang mga kadahilanan ng systemic na pinsala.

Sa yugtong ito ng SVR syndrome, mula sa pananaw ng pakikipag-ugnayan ng mga pro- at anti-inflammatory mediator, posible na kondisyon na makilala ang dalawang panahon.

Ang una, paunang panahon ay isang panahon ng hyperinflammation, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagpapalabas ng napakataas na konsentrasyon ng mga proinflammatory cytokine, nitric oxide, na sinamahan ng pag-unlad ng shock at maagang pagbuo ng multiple organ failure syndrome (MOFS). Gayunpaman, sa puntong ito, nangyayari ang compensatory release ng mga anti-inflammatory cytokine, ang rate ng kanilang pagtatago, konsentrasyon sa dugo at mga tisyu ay unti-unting tumataas na may kahanay na pagbaba sa nilalaman ng mga mediator ng pamamaga. Ang isang compensatory anti-inflammatory response ay bubuo, na sinamahan ng pagbawas sa functional activity ng immunocompetent cells - isang panahon ng "immune paralysis". Sa ilang mga pasyente, dahil sa genetic na pagpapasiya o reaktibiti na binago ng mga salik sa kapaligiran, ang pagbuo ng isang matatag na reaksyong anti-namumula ay agad na naitala.

Ang mga pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng systemic na pamamaga at "klasikal" na pamamaga ay ipinahayag sa pagbuo ng isang sistematikong reaksyon sa pangunahing pagbabago. Sa kasong ito, ang mga mekanismo ng proinflammatory ay nawawala ang kanilang proteksiyon na pag-andar ng pag-localize ng mga kadahilanan ng pinsala at ang kanilang mga sarili ay nagiging pangunahing puwersa sa pagmamaneho ng proseso ng pathological.

Ang akumulasyon ng mga proinflammatory mediator sa dugo at ang mga klinikal na pagbabago na nabubuo kasama nito ay itinuturing na SIRS. Ang pormalisasyon ng mga ideya tungkol sa likas na katangian ng pamamaga sa anyo ng SIRS ay sa isang tiyak na lawak ay hindi sinasadya; ang konsepto ng sepsis syndrome ay ipinakilala sa pagtatangkang mas tumpak na tukuyin ang isang pangkat ng mga pasyente na may sepsis sa panahon ng mga klinikal na pagsubok. Ang susunod na hakbang ay mapagpasyahan - nagtatrabaho sa gawain ng pagtukoy ng sepsis, ang 1991 American College of Chest Physicians/Society Critical Care Medicine consensus conference, batay sa pangunahing pananaliksik sa larangan ng pamamaga, ay bumalangkas ng konsepto ng SIRS, na binibigyang-diin ang di-tiyak nito.

Pathogenesis ng sepsis

Ang isang makasagisag na kahulugan ng pathogenesis ng sepsis ay binuo ni IV Davydovsky noong 1930s: "Ang isang nakakahawang sakit ay isang kakaibang pagmuni-muni ng dalawang panig na aktibidad; wala itong pagkakatulad sa alinman sa banal na pagkalasing o sa isang pag-atake ng isang "aggressor" gamit ang mga nakakalason na sangkap.

Ang mga sanhi ng impeksiyon ay dapat hanapin sa pisyolohiya ng organismo, at hindi sa pisyolohiya ng mikrobyo."

Noong ika-21 siglo (2001) ang kahulugan na ito ay makikita sa konsepto ng PIRO, na nagmumungkahi ng 4 na link sa pathogenesis ng sepsis. Predisposition, kabilang ang iba't ibang genetic factor (genetic polymorphism ng Toll-like receptors, polymorphism ng coding ng mga genes IL-1, TNF, CD14, atbp.), Ang pagkakaroon ng magkakatulad na sakit, immunosuppression, age factor, Infection, pathogenicity factor, localization ng lesyon, Response ng katawan sa impeksyon - SVR syndrome at Organ dysfunction.

Konsepto ng PIRO

Salik	Katangian
Predisposisyon	Edad, genetic factor, magkakasamang sakit, immunosuppressive na paggamot, atbp.
Impeksyon (impeksyon)	Lokalisasyon ng pinagmulan ng impeksiyon na pathogen
Tugon	Mga klinikal na pagpapakita ng nakakahawang proseso (tulad ng temperatura ng katawan, tibok ng puso, antas ng leukocytosis, konsentrasyon ng procalcitonin, C-reactive na protina)
Dysfunction ng organ	Ang S0FA scale ay ginagamit upang masuri ang antas ng organ dysfunction.

Ang mga pang-eksperimentong pag-aaral ng mga pathophysiological na mekanismo ng pag-unlad ng sepsis sa pagtatapos ng ika-20 siglo ay humantong sa konklusyon na ang maraming organ dysfunction sa sepsis ay bunga ng maaga at labis na produksyon ng mga proinflammatory cytokines ("labis na SIRS") bilang tugon sa impeksiyon, ngunit ang mga pagkabigo ng anti-cytokine therapy ay tinawag ang konseptong ito na pinag-uusapan.

Ang "bagong" pathophysiological na konsepto ("chaos theory", J Marshall, 2000) ay nagmumungkahi ng iba't ibang mga nakikipag-ugnayan na pro- at anti-inflammatory na mekanismo "Ang batayan ng systemic inflammatory response ay hindi lamang at hindi lamang ang pagkilos ng mga pro- at anti-inflammatory mediator, ngunit oscillatory multisystem interactions, ang systemic inflammatory response syndrome sa sepsis", ngunit ang determinant na "the determinant" na reaksyon ay hindi isang monotonous at determinant na reaksyon ng chaos. Ang kalubhaan ng sepsis ay isang kawalan ng timbang sa kaligtasan sa sakit at depresyon ng lahat ng mga endogenous na mekanismo ng anti-infective defense".

Ang pag-activate ng systemic na pamamaga sa sepsis ay nagsisimula sa pag-activate ng mga macrophage. Ang tagapamagitan sa pagitan ng macrophage at ng microorganism (infector) ay ang tinatawag na Toll-like receptors (TLR), ang bawat isa sa mga subtype ay nakikipag-ugnayan sa mga pathogenicity factor ng isang tiyak na grupo ng mga pathogens (halimbawa, ang TLR type 2 ay nakikipag-ugnayan sa peptideglycan, lipoteichoic acid, ang cell wall ng fungi, atbp., ang TLR type 4 na bacterial-popolysacc).

Ang pathogenesis ng gram-negative sepsis ay ang pinaka mahusay na pinag-aralan. Kapag ang lipopolysaccharide (LPS) ng cell wall ng gram-negative bacteria ay pumasok sa systemic bloodstream, ito ay nagbubuklod ng lipopolysaccharide-binding protein (LPS-BP), na naglilipat ng LPS sa CD14 receptors ng macrophage, na nagpapataas ng macrophage response sa LPS ng 1000 beses. Ang CD14 receptor sa isang complex na may TLR4 at ang MD2 na protina sa pamamagitan ng isang bilang ng mga tagapamagitan ay nagiging sanhi ng pag-activate ng synthesis ng nuclear factor kappa B (NFKB), na pinahuhusay ang transkripsyon ng mga gene na responsable para sa synthesis ng proinflammatory cytokines - TNF at IL-1.

Kasabay nito, na may malaking halaga ng lipopolysaccharide sa daluyan ng dugo, ang mga "proinflammatory" na tagapamagitan sa pagitan ng LPS at macrophage ay gumaganap ng isang anti-inflammatory na papel, na nagbabago sa immune response ("chaos theory"). Kaya, ang LPS-SB ay nagbubuklod ng labis na LPS sa daluyan ng dugo, binabawasan ang paglipat ng impormasyon sa mga macrophage, at ang natutunaw na receptor na CD14 ay nagpapahusay sa paglipat ng monocyte-bound LPS sa lipoproteins, na binabawasan ang nagpapasiklab na tugon.

Ang mga daanan ng modulasyon ng systemic na pamamaga sa sepsis ay magkakaiba at halos hindi pinag-aralan, ngunit ang bawat isa sa mga "pro-inflammatory" na mga link sa ilang mga sitwasyon ay nagiging isang "anti-inflammatory" na link sa "kaguluhan" na ito.

Ang isang hindi tiyak na kadahilanan ng proteksyon laban sa infective ay ang pag-activate ng sistema ng pandagdag, at bilang karagdagan sa mga klasikal at alternatibong mga landas ng pag-activate ng pandagdag, sa mga nakaraang taon ay natukoy ang landas ng lectin, kung saan ang mannose-binding lectin (MBL) ay nagbubuklod sa isang microbial cell sa isang kumplikadong may serine protease (MBL/MASP3 na direktang nagpapaaktibo), sistemang pandagdag.

Ang pagtaas sa konsentrasyon ng TNF at IL-1 sa daluyan ng dugo ay nagiging trigger na nagpapasimula ng isang kaskad ng mga pangunahing link sa pathogenesis ng sepsis: pag-activate ng inducible NO synthase na may pagtaas sa synthesis ng nitric oxide (II), pag-activate ng coagulation cascade at pagsugpo ng fibrinolysis, pagkasira ng collatheldogenial matrix, pagkasira ng collatheldogenial at iba pa.

Ang pagtaas sa konsentrasyon ng dugo ng IL-1, ang TNF ay nag-a-activate ng inducible NO synthase, na humahantong sa pagtaas sa synthesis ng nitric oxide (II). Ito ay responsable para sa pagbuo ng organ dysfunction sa sepsis dahil sa mga sumusunod na epekto: nadagdagan ang pagpapalabas ng mga libreng radical, nadagdagan ang pagkamatagusin at paglilipat, mga pagbabago sa aktibidad ng enzyme, pagsugpo sa mitochondrial function, nadagdagan ang apoptosis, pagsugpo sa leukocyte adhesion, pagdirikit at pagsasama-sama ng mga platelet.

Ang TNF at IL-1, pati na rin ang pagkakaroon ng mga chemoattractant sa pokus, ay humantong sa paglipat ng mga leukocytes sa focus ng pamamaga, ang kanilang synthesis ng mga kadahilanan ng pagdirikit (integrins, selectins), pagtatago ng mga protease, libreng radical, leukotrienes, endothelins, eicosanoids. Ito ay humahantong sa pinsala sa endothelium, pamamaga, hypercoagulation, at ang mga epektong ito, sa turn, ay nagpapahusay sa paglipat ng mga leukocytes, ang kanilang pagdirikit at degranulation, na nagsasara ng mabisyo na bilog.

Ang Lymphopenia, "redifferentiation" ng proinflammatory T-helpers 1 sa mga anti-inflammatory T-helpers 2, at ang tumaas na apoptosis ay katangian ng mga disorder ng lymphocyte lineage ng dugo sa SIRS.

Ang mga kaguluhan ng sistema ng hemostasis sa sepsis ay na-trigger din ng pagtaas ng konsentrasyon ng TNF, IL-1.6 sa dugo, pinsala sa capillary endothelium na may pagtaas sa tissue factor na IL-6 at tissue factor na nagpapagana sa panlabas na mekanismo ng coagulation sa pamamagitan ng pag-activate ng factor VII, TNF inhibits natural anticoagulants (protein C, antifithrolysis) at halimbawa. dahil sa pag-activate ng plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)].

Kaya, sa pathogenesis ng sepsis, 3 pangunahing link ng mga microcirculation disorder ay nakikilala: ang nagpapasiklab na tugon sa impeksyon (pagdirikit ng neutrophils sa capillary endothelium, capillary "leakage", pinsala sa endothelial), pag-activate ng coagulation cascade at pagsugpo sa fibrinolysis.

Systemic inflammatory response at organ dysfunction

Ang lokal na pamamaga, sepsis, matinding sepsis at septic shock ay mga link sa parehong kadena sa tugon ng katawan sa pamamaga dahil sa bacterial, viral o fungal infection. Ang matinding sepsis at septic shock ay bumubuo ng isang mahalagang bahagi ng SIRS ng katawan sa impeksyon at pagbuo bilang resulta ng pag-unlad ng systemic na pamamaga na may dysfunction ng mga organo at kanilang mga sistema.

Sa pangkalahatan, mula sa pananaw ng modernong kaalaman, ang pathogenesis ng organ dysfunction ay may kasamang 10 magkakasunod na hakbang.

Pag-activate ng systemic na pamamaga

Ang SIRS ay nabuo laban sa background ng bacterial, viral o fungal invasion, shock ng anumang kalikasan, ang phenomenon ng ischemia-reperfusion, napakalaking pinsala sa tissue, translocation ng bakterya mula sa bituka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pag-activate ng mga kadahilanan sa pagsisimula

Kabilang sa mga systemic activating factor ang mga coagulation protein, platelet, mast cells, contact activation system (production ng bradykinin) at complement activation.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Mga pagbabago sa microcirculation system

Vasodilation at pagtaas ng vascular permeability. Sa lokal na pamamaga, ang layunin ng mga pagbabagong ito ay upang mapadali ang pagtagos ng mga phagocytes sa lugar ng pinsala. Sa kaso ng SV activation, ang pagbaba sa systemic vascular tone at pinsala sa vascular endothelium sa layo mula sa pangunahing pokus ay sinusunod.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Produksyon ng chemokines at chemoattractants

Ang mga pangunahing epekto ng chemokines at chemoattractants:

• margination ng neutrophil,
• pagpapalabas ng mga proinflammatory cytokine (TNF-a, IL-1, IL-6) mula sa mga monocytes, lymphocytes at ilang iba pang populasyon ng cell,
• activation ng anti-inflammatory response (posible)

Margination ("adhesion") ng mga neutrophil sa endothelium

Sa lokal na pamamaga, ang chemoattractant gradient ay nag-orient ng mga neutrophil sa gitna ng sugat, samantalang sa pagbuo ng SV, ang mga aktibong neutrophil ay nagkakalat ng mga puwang ng perivascular sa iba't ibang mga organo at tisyu.

Systemic activation ng monocytes/macrophages.

Pinsala sa microcirculatory bed

Ang pagsisimula ng SV ay sinamahan ng pag-activate ng mga libreng radikal na proseso ng oksihenasyon at pinsala sa endothelium na may lokal na pag-activate ng mga platelet sa lugar ng pinsala.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Mga karamdaman sa perfusion ng tissue

Dahil sa pinsala sa endothelium, ang paglitaw ng microthrombosis at pagbaba ng perfusion sa ilang mga lugar ng microcirculation, ang daloy ng dugo ay maaaring ganap na huminto.

Focal necrosis

Ang kumpletong paghinto ng daloy ng dugo sa ilang mga lugar ng microcirculatory bed ay ang sanhi ng lokal na nekrosis. Ang mga organo ng splanchnic basin ay lalong mahina.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Muling pag-activate ng mga salik na nagpapasimula ng pamamaga

Ang tissue necrosis, na nangyayari bilang isang resulta ng SV, sa turn, ay nagpapasigla sa muling pag-activate nito. Ang proseso ay nagiging autocatalytic, na sumusuporta sa sarili nito, kahit na sa mga kondisyon ng radikal na sanation ng nakakahawang pokus, o paghinto ng pagdurugo, o pag-aalis ng isa pang pangunahing nakakapinsalang salik.

Ang septic shock ay nangyayari bilang isang resulta ng labis na vasodilation, nadagdagan ang vascular permeability at myocardial dysfunction dahil sa pagsugpo sa myocardial beta- at alpha-adrenergic receptor activity (limitasyon ng inotropic at chronotropic response), depressive effect ng NO sa cardiomyocytes, pagtaas ng konsentrasyon ng endogenous catecholamines, ngunit nabawasan ang pagiging epektibo ng oxidation ng superoxidase dahil sa beta-oxidase. mga receptor, may kapansanan sa transportasyon ng Ca2+, nabawasan ang sensitivity ng myofibrils sa Ca2+, umuunlad, ang septic shock ay humahantong sa hypoperfusion ng mga organo at tisyu, multiple sclerosis at kamatayan.

Ang kawalan ng timbang ng mediator cascade sa sepsis ay humahantong sa endothelial damage at makabuluhang hemodynamic disturbances:

• dagdagan ang output ng puso,
• pagbaba sa kabuuang peripheral vascular resistance,
• muling pamamahagi ng daloy ng dugo ng organ,
• pagbaba ng myocardial contractility.

Ang septic shock ay nagreresulta mula sa labis na vasodilation, tumaas na vascular permeability at matinding hypotension, umuusad sa organ at tissue hypoperfusion, multiple sclerosis at kamatayan.

Sa kasalukuyan ay walang pinag-isang, karaniwang tinatanggap na pamantayan para sa dysfunction ng organ-system. Ang pinaka-katanggap-tanggap na pamantayan para sa pang-araw-araw na klinikal na kasanayan ay ang mga A Baue et al. at SOFA.

Pamantayan para sa organ dysfunction sa sepsis (2000)

Sistema, organ	Mga parameter ng klinikal at laboratoryo
Cardiovascular system	Mga pamantayan sa klinika at laboratoryo Systolic BP <90 mm Hg o ibig sabihin ng BP <70 mm Hg sa loob ng 1 oras o higit pa sa kabila ng pagwawasto ng hypovolemia
Sistema ng ihi	Output ng ihi <0.5 ml/kg/h sa loob ng 1 oras na may sapat na volume repletion o pagtaas ng antas ng creatinine ng dalawang beses sa normal na halaga
Sistema ng paghinga	RD/TO, <250, o pagkakaroon ng bilateral infiltrates sa radiograph o pangangailangan para sa mekanikal na bentilasyon
Atay	Isang pagtaas sa mga antas ng bilirubin sa itaas 20 μmol/l sa loob ng 2 araw o isang pagtaas sa aktibidad ng transaminase ng dalawang beses o higit pa kaysa sa karaniwan
Sistema ng coagulation	Bilang ng platelet <100,000 mm3 o pagbaba ng 50% mula sa pinakamataas na halaga sa loob ng 3 araw
Metabolic dysfunction	PH <7.3, base deficit >50 mEq/L, plasma lactate content na 1.5 beses na mas mataas kaysa sa normal
CNS	Mas mababa sa 15 puntos sa Glasgow scale

Ang sukat ng SOFA (Sepsis organ failure assessment) ay nagbibigay-daan sa pagtukoy sa dami ng kalubhaan ng mga sakit sa organ-system. Ang zero value sa SOFA scale ay nagpapahiwatig ng kawalan ng organ dysfunction. Ngayon, ang kahalagahang pang-impormasyon ng SOFA scale na may pinakamababang bahagi ng mga parameter ay may pinakakumpletong pang-agham na kumpirmasyon, na ginagawang posible na gamitin ito sa karamihan ng mga domestic na institusyong medikal.

Mga kadahilanan ng peligro para sa pagbuo ng dysfunction ng organ-system:

• katandaan,
• malubhang magkakasamang patolohiya,
• talamak na alkoholismo,
• APACHE-II pangkalahatang index ng kalubhaan ng kondisyon sa itaas ng 15 puntos,
• genetic predisposition sa mabilis na generalization ng systemic na pamamaga.

Ang organ na nasa pinakadulo simula ng kadena ng pathological pinsala sa sepsis ay karaniwang ang mga baga. Sa matinding sepsis laban sa background ng peritonitis, ang ALI ay nangyayari sa karaniwan sa 40-60% ng mga kaso, at ang pinakamalubhang anyo nito - ARDS - ay nasuri sa 25-42% ng mga kaso. Ang functional na pagkabigo ng iba pang mga organo / system sa 83.7% ng mga kaso ay natanto laban sa background ng ALI. Sa bagay na ito, ang pinaka-mahina na organ ay ang mga bato; Ang renal dysfunction (RD) ay gumaganap bilang bahagi ng MOF sa 94.8% ng mga pasyente na may matinding sepsis ng tiyan. Kung ang oliguria ay madaling maalis sa loob ng 1-3 araw, kung gayon ang paglabag sa pag-andar ng nitrogen-excreting ng mga bato ay nagpapatuloy sa mas mahabang panahon.

Ang acute liver dysfunction syndrome ay nakarehistro sa isang-katlo ng mga pasyente na may abdominal sepsis, mas madalas - sa iba pang mga klinikal na anyo ng sepsis. Ang mga palatandaan ng pagkabigo sa atay ay halos palaging nabubuo laban sa background ng umiiral nang functional failure ng iba pang mga organo, kadalasang sumasali sa mga sumusunod na kumbinasyon ng multiorgan syndrome APL + APD o shock + APL + APD.

Ang kapansanan sa kamalayan - encephalopathy syndrome - ay nangyayari sa karaniwan sa ikalawang araw ng pag-unlad ng sepsis at mas karaniwan sa mga matatanda at matatandang pasyente sa mga kondisyon ng umiiral na MODS syndrome. Ang kalubhaan ng functional organ at homeostatic disorder, pinagsama-samang epekto ng arterial hypotension at hypoxemia ay may mahalagang papel sa pagbuo ng encephalopathy. Hindi tulad ng ARDS, ang tagal ng mga nagresultang karamdaman ng kamalayan ay hindi lalampas sa 5-6 na araw.

Sa pinakakaraniwang anyo nito, ang pagkakasunud-sunod ng pagbuo ng PON ay ganito: ALI ± SHOCK -» SPD -» Encephalopathy -» Acute liver dysfunction syndrome.

Ang pangunahing tampok ng dysfunction ng organ sa sepsis ng tiyan, sa kaibahan sa iba pang mga lokalisasyon ng pangunahing pokus, ay ang kalubhaan ng multiple organ syndrome at ang paglahok ng isang mas malaking bilang ng mga sistema sa istraktura nito. Mga kadahilanan ng panganib para sa septic shock:

• katandaan,
• malubhang magkakasamang patolohiya ng cardiovascular system,
• malalang sakit sa atay,
• ARASNE-I index >17 puntos,
• bacteremia na sanhi ng isang gram-negative microorganism.

Ang refractory septic shock at progressive MOD ay ang mga pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga pasyente na may sepsis sa talamak na panahon ng sakit. Ang pagtaas sa bilang ng mga organo na kasangkot sa proseso ng MOD ay nagpapataas ng panganib ng isang nakamamatay na kinalabasan ng sakit, na ang nakakahawang proseso ay gumaganap ng isang nangungunang papel sa pagbuo ng organ dysfunction. Ang pag-unlad ng dysfunction ng organ, dagdag sa naunang umiiral, ay nagdaragdag ng panganib ng kamatayan ng 15-20%. Ang average na dami ng namamatay sa sepsis na may pagkabigo sa dalawang sistema ay 30-40%.

Bacteremia at sepsis

Ang Bacteremia ay ang pagkakaroon ng bacterial infectious agent sa systemic bloodstream, isa sa mga posible ngunit hindi obligadong pagpapakita ng sepsis. Sa pagkakaroon ng pamantayan ng sepsis na tinukoy sa itaas, ang kawalan ng bacteremia ay hindi dapat makaapekto sa diagnosis. Kahit na ang pinaka-maingat na pagsunod sa pamamaraan ng pag-sample ng dugo at ang paggamit ng mga modernong teknolohiya para sa pag-detect ng mga microorganism, ang dalas ng pagpaparehistro ng bacteremia sa mga pinaka-malubhang pasyente, bilang panuntunan, ay hindi lalampas sa 45%. Ang pagtuklas ng mga microorganism sa daloy ng dugo sa kawalan ng klinikal at laboratoryo na kumpirmasyon ng systemic inflammation syndrome sa pasyente ay dapat ituring bilang lumilipas na bacteremia.

Ang klinikal na kahalagahan ng pagtuklas ng bacteremia ay maaaring kabilang ang:

• pagkumpirma ng diagnosis at pagtukoy ng etiology ng nakakahawang proseso,
• katibayan ng mekanismo ng pag-unlad ng sepsis (hal., impeksiyon na nauugnay sa catheter),
• pagtatasa ng kalubhaan ng proseso ng pathological (para sa ilang mga sitwasyon, halimbawa, kapag nakita ang K pneumoniae, P aeruginosa),
• pagbibigay-katwiran sa pagpili ng regimen ng paggamot na antibacterial,
• pagtatasa ng pagiging epektibo ng paggamot.

[ 44 ], [ 45 ]

Mga pamantayan sa klinikal at laboratoryo ng systemic na pamamaga

Ang mga klinikal at laboratoryo na palatandaan ng SIRS ay hindi tiyak, ang mga pagpapakita nito ay nailalarawan sa pamamagitan ng medyo simpleng mga parameter ng diagnostic:

• hyper- o hypothermia ng katawan,
• tachypnea,
• tachycardia,
• pagbabago sa bilang ng mga leukocytes sa dugo.

Ang diagnosis ng SIRS syndrome ay batay sa pagpaparehistro ng hindi bababa sa dalawa sa apat na mga parameter ng klinikal at laboratoryo na nakalista sa talahanayan.

Mga pamantayan sa diagnostic para sa sepsis at septic shock

Pathological na proseso	Mga katangian ng klinikal at laboratoryo
Ang SIRS ay isang sistematikong reaksyon ng katawan sa mga epekto ng iba't ibang malakas na irritant (impeksyon, trauma, operasyon, atbp.)	Nailalarawan ng dalawa o higit pa sa mga sumusunod na palatandaan: temperatura ng katawan >38 C o <36 'C; rate ng puso> 90/min; rate ng paghinga >20/min o hyperventilation (PaCO2 <32 mm Hg); leukocytes ng dugo >12x10 9 /ml, o <4x10 9 /ml o mga immature forms >10%
Sepsis - SIRS para sa microbial invasion	Pagkakaroon ng foci ng impeksyon at 2 o higit pang mga palatandaan ng systemic inflammatory response syndrome
Malubhang sepsis	Sepsis, na sinamahan ng organ dysfunction, hypotension, at tissue perfusion disorder. Ang mga pagpapakita ng huli ay kinabibilangan ng pagtaas ng konsentrasyon ng lactate, oliguria, at matinding kapansanan ng kamalayan.
Septic shock	Malubhang sepsis na may mga palatandaan ng tissue at organ hypoperfusion, arterial hypotension, na hindi maalis sa infusion therapy
Multiple organ dysfunction/failure syndrome (MODS)	Dysfunction ng 2 o higit pang mga system
Refractory septic shock	Ang arterial hypotension ay nagpapatuloy sa kabila ng sapat na pagbubuhos; paggamit ng inotropic at vasopressor support

Sa kabila ng di-kasakdalan ng pamantayan ng SIRS (mababang pagtitiyak), ang kanilang sensitivity ay umabot sa 100%. Samakatuwid, ang pangunahing praktikal na kahulugan ng pag-diagnose ng SIRS syndrome ay upang tukuyin ang isang grupo ng mga pasyente na nagdudulot ng pag-aalala para sa clinician, na nangangailangan ng muling pag-iisip ng mga taktika sa paggamot at tamang diagnostic na paghahanap na kinakailangan para sa napapanahon at sapat na therapy.

Mula sa pangkalahatang biyolohikal na pananaw, ang sepsis ay isa sa mga klinikal na anyo ng SIRS, kung saan ang isang mikroorganismo ay kumikilos bilang isang salik na nagpapasimula ng pinsala. Kaya, ang sepsis ay isang pathological na proseso batay sa reaksyon ng katawan sa anyo ng pangkalahatan (systemic) na pamamaga sa isang impeksiyon ng iba't ibang mga pinagmulan (bacterial, viral, fungal).

Ang resulta ng klinikal na interpretasyon ng pananaw na ito sa pathogenesis ng sepsis ay ang klasipikasyon at diagnostic na pamantayan na iminungkahi ng consensus conference ng American College of Chest Physicians at Society of Critical Care Specialists (ACCP/SCCS).

Ang mababang pagtitiyak ng pamantayan ng SIRS ay humantong sa pagbuo ng mga diskarte sa kaugalian na diagnostic ng nakakahawa at hindi nakakahawang genesis ng sindrom. Sa ngayon, ang pinakamahusay na diagnostic test para sa layuning ito ay ang pagtukoy ng procalcitonin content sa dugo gamit ang direktang pagsukat o semi-quantitative rapid test. Ang konsentrasyon ng procalcitonin sa dugo ay tumataas sa bacterial o fungal sepsis

Diagnosis ng sepsis

Sa kasalukuyan, posible na masuri ang pangalawang immunodeficiency at ang antas nito, pati na rin ang dynamic na pagtatasa ng estado ng immune system. Gayunpaman, walang panghuling pamantayan.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Mga kinakailangan para sa mga tagapagpahiwatig na ginagamit para sa mga diagnostic

• maging naa-access sa pagsasanay,
• talagang sumasalamin sa estado ng iba't ibang mga link ng immune system,
• dynamic na tumugon sa mga pagbabago sa klinikal na kondisyon ng pasyente sa panahon ng paggamot.

Inirerekomenda ang mga pagsusuri sa laboratoryo para sa pagtuklas ng immunodeficiency sa mga pasyenteng may kritikal na sakit:

• pagpapasiya ng ganap na bilang ng mga lymphocytes, HLA-DR monocytes at apoptotic lymphocytes,
• ang nilalaman ng immunoglobulins M, C, A sa dugo,
• phagocytic na aktibidad ng neutrophils.

Pamantayan para sa diagnosis ng immunodeficiency^

• ganap na bilang ng lymphocyte sa peripheral blood na mas mababa sa 1.4x10 ⁹ / l,
• ang bilang ng HLA-DR-positive monocytes ay mas mababa sa 20%, apoptotic lymphocytes - higit sa 10%,
• isang pagbawas sa nilalaman ng dugo ng higit sa 1.5 beses mula sa pamantayan (0.7-2.1 g / l) at mas mababa sa pamantayan (9-15 g / l), ang phagocytic index ng neutrophils sa mga unang yugto ng phagocytosis (PI 5 min - sa ibaba 10%).

Ang pagkalkula ng ganap na bilang ng mga lymphocytes sa isang kumpletong bilang ng dugo ay makukuha sa bawat klinika at napaka-kaalaman. Ang pagbaba sa mga lymphocytes sa ibaba 1.0x10 ⁹ /l ay nagpapahiwatig ng immunodeficiency. Ang pagpapasiya ng HLA-DR-positive monocytes at apoptotic lymphocytes (CD 95) ay nagbibigay-kaalaman din, ngunit ang pamamaraan ay hindi gaanong naa-access, dahil ito ay isinasagawa gamit ang daloy ng cytofluorometry. Ang pagpapasiya ng nilalaman ng mga immunoglobulin sa dugo (gamit ang mga sistema ng pagsubok) at ang aktibidad ng phagocytic ng neutrophils (latex test, microscopy) ay itinuturing na medyo simple. Kaya, ang pangalawang immunodeficiency sa komposisyon ng PON ay maaaring masuri batay sa tatlong pamantayan sa limang magagamit. Ang isang makabuluhang pagbaba sa mga lymphocytes (mas mababa sa 1.0x10 ⁹ / l) at mga immunoglobulin (IgM 1.5 beses na mas mababa sa normal at IgG sa ibaba ng normal) ay malamang na nagpapahiwatig ng pangalawang immunodeficiency.

Ang pagpapasiya ng konsentrasyon ng cytokine sa serum ng dugo ay hindi malawakang ginagamit sa klinikal na kasanayan, dahil wala sa mga kilalang tagapamagitan ang maaaring ituring na unibersal. Maraming mga pag-aaral ang nagpapakita na ang paglabas ng mga proinflammatory mediator ay naiiba. Ang nilalaman ng TNF-a, IL-1, 6, 8 sa dugo ng malusog na mga donor ay nasa average mula 0 hanggang 100 pg / ml. Ang isang konsentrasyon ng 3000-4000 pg / ml ay itinuturing na nakamamatay. Ang nilalaman ng TNF-a ay nauugnay sa mga maagang kaganapan (shock), IL-8 - na may mga klinikal na pagpapakita sa ibang pagkakataon (DIC, malubhang hypoxia, kamatayan). Ang mataas na konsentrasyon ng IL-6 ay katangian ng fulminant development ng septic shock at nauugnay sa dami ng namamatay. Ang mga pasyente na may septic shock ay hindi itinuturing na isang homogenous na grupo ayon sa nilalaman ng cytokine. May mga ulat ng isang relasyon sa pagitan ng patuloy na mataas na konsentrasyon ng TNF, IL-1, interferon-a at dami ng namamatay. Maaaring walang ugnayan sa pagitan ng mataas na nilalaman ng cytokine at pagkabigla. Sa mga impeksyon sa gramo-negatibo at fungal, ang nilalaman ng granulocyte colony-stimulating factor sa dugo ay tumataas. Ang mga mataas na konsentrasyon ay matatagpuan sa mga pasyente na may neutropenia, at nauugnay ang mga ito sa antas ng pagtaas ng temperatura.

Ang nilalaman ng mga acute-phase na protina (procalcitonin at C-reactive na protina) ay nauugnay sa antas ng nagpapasiklab na tugon at nagsisilbi para sa pagsubaybay sa panahon ng paggamot. Ang konsentrasyon ng C-reactive na protina (higit sa 50 mg / l) na may sensitivity ng 98.5% at isang pagtitiyak ng 45% ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng sepsis. Ang nilalaman ng procalcitonin na 1.5 ng / ml at higit pa ay nagbibigay-daan sa pagtukoy ng sepsis, na may sensitivity ng 100% at isang pagtitiyak ng 72%. Sa mga pasyente na may malignant neoplasm ng esophagus, ang pagtaas sa konsentrasyon ng C-reactive protein (10-20 beses, bago ang operasyon - <10 mg / l) at procalcitonin (median 2.7 ng / ml, bago ang operasyon - <0.5 ng / ml) ay nabanggit 1-3 araw pagkatapos ng esophagectomy. Ang Sepsis ay hindi nasuri sa sinumang pasyente, at ang pagtaas sa nilalaman ng C-reactive na protina at procalcitonin ay itinuturing na tugon ng katawan sa trauma ng operasyon. Sa kabila ng mahusay na potensyal na diagnostic nito, ang procalcitonin ay hindi ginagamit bilang isang marker ng sepsis sa mga pasyente na may SIRS. Ang pagsusulit na ito ay ginagamit upang ibukod ang diagnosis ng sepsis at subaybayan ang pagiging epektibo ng paggamot.

Ang isang bagong diagnostic marker ng pamamaga ay maaaring ang trigger receptor na ipinahayag sa myeloid cells (TREM-1). Ang nilalaman ng natutunaw na TREM-1 sa BAL fluid ng mga pasyente na may bacterial o fungal pneumonia sa mekanikal na bentilasyon ay lumampas sa 5 pg/ml (sensitivity - 98%, specificity - 90%), at ang mga konsentrasyon ng procalcitonin at C-reactive na protina sa mga pasyente na may at walang pneumonia ay hindi naiiba.

Immunotherapy para sa Sepsis

Ang kritikal na kondisyon, malubhang impeksyon at PON ay hindi mapaghihiwalay na nauugnay. Ang data sa mga mekanismo ng pathophysiological ay nagbibigay-daan sa amin na magsalita tungkol sa pagpapayo ng pagsasama ng mga gamot na nagmo-modulate at nagwawasto sa systemic na nagpapasiklab na tugon sa kumplikadong therapy.

Kabilang sa mga posttraumatic immune disorder ang hyperactivation ng mga nagpapaalab na proseso at malalim na depresyon ng mga cell-mediated immune function. Ibinabalik ng immunomodulation ang pinigilan na tugon ng immune nang hindi tumataas ang hyperinflammation. Ang diskarte ng immunomodulation ay upang maiwasan ang pag-unlad ng PON sa pamamagitan ng pagharang o pagpapahina sa mga pagpapakita ng SIRS. Ang immunomodulation ay dapat isagawa sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pinsala. Ang layunin nito ay protektahan ang mga lymphocytes, macrophage, granulocytes, endothelial cells mula sa hyperactivation at functional exhaustion. Ang mga immunological disorder sa trauma at sepsis ay hindi maaaring sanhi ng pagbabago sa konsentrasyon ng isang cytokine. Ang pagkilos ng mga cytokine ay maaaring synergistic o antagonistic, at ang mga epekto ay paulit-ulit na tumatawid sa isa't isa.

Nilulutas ng immunotherapy ang dalawang problema:

1. Pag-alis ng mga nakakahawang ahente at ang kanilang mga nakakalason na produkto. Binabawasan nito ang papel ng nakakahawang ahente sa pagpapanatili ng systemic inflammatory response.
2. Pagbabawas ng pagpapakita ng systemic inflammatory response na dulot ng trauma at matinding impeksyon upang maiwasan ang hemodynamic at organ dysfunction at ang pagbuo ng multiple sclerosis.

Pangunahing pamantayan ng immunomodulatory therapy (ayon sa BaM E, 1996)

• pag-iwas sa labis na pagpapasigla ng mga macrophage sa pamamagitan ng pag-neutralize ng mga nagpapalipat-lipat na exo- at endotoxins na may mataas na dosis ng polyvalent immunoglobulins at natutunaw na mga receptor ng pandagdag,
• pandaigdigang panandaliang (<72 h) pagsugpo ng nagpapasiklab na aktibidad ng macrophage at neutrophils - granulocyte colony-stimulating factor, pentoxifylline, IL-13,
• pagpapanumbalik ng cell-mediated immunity upang maiwasan ang post-traumatic functional paralysis - indomethacin, interferon-y.

Mga lugar ng aplikasyon ng immunocorrection:

• humoral, cellular, non-specific na kaligtasan sa sakit,
• network ng cytokine,
• sistema ng coagulation.

Sa humoral immunity, ang priyoridad ay itinuturing na pagtaas ng nilalaman ng mga immunoglobulin ng klase M at C (sa mga proseso ng opsonization at pagpatay ng mga nakakahawang ahente, pag-activate ng phagocytosis at neutralisasyon ng pandagdag), pati na rin ang pagpapasigla ng B-lymphocytes.

Para sa cellular immunity, kinakailangan na ibalik ang normal na ratio sa pagitan ng T-helpers at T-suppressors (nailalarawan ng pamamayani ng mga suppressor) at i-activate ang NK cells.

Ang non-specific na kaligtasan sa sakit ay ang unang hadlang na humahadlang sa impeksyon. Ang mga gawain nito ay upang ibalik ang phagocytic na aktibidad ng neutrophils at macrophage, bawasan ang hyperproduction ng mga pro-inflammatory cytokines (TNF at IL-1) ng mga macrophage, at neutralisahin ang mga aktibong sangkap na sumisira sa lamad ng complement (C5-9).

Nagtatampok ng katangian ng mga cytokine

• isang maliit na papel sa normal na homeostasis,
• ginawa bilang tugon sa exogenous stimuli,
• ay na-synthesize ng maraming uri ng mga selula (lymphocytes, neutrophils, macrophage, endothelial cells, atbp.),
• makapinsala sa immunoregulatory at metabolic function ng katawan,
• Ang pagsugpo sa labis na paglabas ng cytokine ay kinakailangan, ngunit wala nang iba pa.

Ang hyperproduction ng mga proinflammatory cytokine tulad ng TNF at IL-1 ay humahantong sa pagtaas ng vascular permeability, hyperactivation ng mga lymphocytes, at pagbuo ng hypercatabolism. Itinataguyod ng IL-8 ang paglipat ng mga granulocytes mula sa vascular bed patungo sa interstitial space. Ang mga tumaas na konsentrasyon ng mga anti-inflammatory cytokine (IL-4, 10, natutunaw na TNF receptor, IL-1 receptor antagonist) ay humahantong sa pagbuo ng anergy sa impeksyon, o tinatawag na immune paralysis. Napakahirap na ibalik ang pinakamainam na balanse sa pagitan ng mga pro- at anti-inflammatory cytokine, pati na rin upang maiwasan ang pagtitiyaga ng mataas na konsentrasyon ng TNF at IL-6 sa lugar ng pagwawasto ng network ng cytokine.

Sa sistema ng coagulation, kinakailangan upang makamit ang pagsugpo sa pagbuo ng thrombus at paganahin ang fibrinolysis. Kaayon, ang mga proseso ng apoptosis sa mga endothelial cells ay nabawasan.

Ayon sa mekanismo ng pagkilos, ang paggamot ay maaaring immunoreplacement (pagpapalit ng immunodeficiency) o immunocorrective (modulation ng immune links - stimulation o suppression).

Ang kritikal na kondisyon ng pasyente ay humahantong sa pagbuo ng isang talamak na anyo ng immunodeficiency (ang binibigkas na mga pagbabago sa immune system ay mabilis na pinapalitan ang bawat isa). Ang mga pinag-aralan na kaso na nakatagpo sa domestic literature ay inuri bilang talamak na immunodeficiencies (mga pagbabago sa immune system ay hindi gaanong kapansin-pansin at hindi nakakaapekto sa pangkalahatang kondisyon ng pasyente, na hindi matatawag na kritikal). Gayunpaman, hindi lahat ng immunocorrective na gamot na ginagamit sa kasong ito ay itinuturing na epektibo, at ang mga pag-aaral ay hindi itinuturing na maayos na isinasagawa.

Pamantayan para sa mga gamot na ginagamit para sa immunocorrection

• napatunayang pagiging epektibo,
• kaligtasan,
• may layuning pagkilos (pagkakaroon ng target),
• bilis ng pagkilos,
• epekto na nakasalalay sa dosis,
• malinaw na mga parameter ng kontrol.

Ang pagrereseta ng gamot sa isang pasyente na nasa isang seryosong kondisyon na tumatanggap ng makapangyarihang mga gamot ay dapat na may katwiran na mga indikasyon at katibayan ng pagiging epektibo nito. Ang pangunahing kinakailangan ay ang kawalan ng mga epekto. Ang isang immunocorrective na gamot ay hindi maaaring kumilos sa lahat ng mga link ng immune system nang sabay-sabay. Ang pagiging epektibo nito ay nakakamit dahil sa naka-target na aksyon sa isang tiyak na target sa pathogenesis. Ang bilis ng pagkilos at pagdepende sa dosis ng epekto ay mga unibersal na kinakailangan para sa mga gamot na ginagamit sa intensive care. Ang epekto ng paggamot ay kinakailangan sa ilang araw, at hindi 2-3 linggo pagkatapos makumpleto. Ang isang tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng therapy, bilang karagdagan sa pangkalahatang klinikal na pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon (APACHE, SOFA scales, atbp.), Ay itinuturing na mga pagbabago sa pathogenetic link, na siyang pangunahing epekto ng immunocorrection. Ang mga pagbabagong ito ay nasuri gamit ang magagamit na mga pamamaraan ng pananaliksik sa laboratoryo.

Ang mga posibleng direksyon para sa pagwawasto ng mga pangunahing pathophysiological na aspeto ng systemic na pamamaga sa mga kritikal na kondisyon at sepsis ay ipinakita sa talahanayan.

Mga posibleng direksyon para sa pagwawasto ng mga pangunahing pathophysiological na aspeto ng systemic na pamamaga sa mga kritikal na kondisyon at sepsis

Target	Ahente	Mekanismo ng pagkilos
Endotoxin	Monoclonal antibodies sa endotoxin	Opsonization
LPS-LPS-binding protein complex	Antibodies sa L PS	Pagbawas ng LPS-induced macrophage activation
TNF	Monoclonal antibodies sa TNF soluble receptor sa TNF	TNF binding at inactivation
IL-1	IL-1 receptor antagonist	Nakikipagkumpitensya sa IL-1 receptor
Mga cytokine	Glucocorticoids, pentoxifylline	Pagbara ng cytokine synthesis
Platelet activating factor	Platelet activating factor antagonist, phospholipase A2 inhibitor, platelet activating factor acetylhydrolase	Kumpetisyon sa receptor sa PAF, pagbabawas ng nilalaman ng PAF at leukotrienes
Thromboxane	Ketoconazole	Pagbabawal ng thromboxane synthesis
NО	WALANG synthesis inhibitor	Pagbabawal ng NO synthesis
Mga libreng radikal	Acetylcysteine, sodium selenite, bitamina C at E, catalase, superoxide dismutase	Hindi aktibo at pagbabawas ng mga libreng radical emissions
Mga metabolite ng arachidonic acid	Indomethacin, ibuprofen leukotriene receptor antagonist	Ang pagsugpo sa mga daanan ng cyclo- at lipoxygenase, pagbara ng mga receptor ng prostaglandin
Sistema ng coagulation	Antithrombin III, activated protein C	Anticoagulation, pagbabawas ng pag-activate ng platelet, pagbabawas ng mga proinflammatory cytokine, epekto sa neutrophils
Humoral immunity ng network ng cytokine	Interferon-y, granulocyte colony-stimulating factor, immunoglobulin	Pagpapanumbalik ng kakulangan ng antibody, pagpapanumbalik ng aktibidad ng neutrophil, pagbawas ng konsentrasyon ng mga proinflammatory cytokine

Sa kasalukuyan, ang mga klinikal na pagsubok ay isinasagawa sa paggamit ng immunotherapy sa mga malubhang impeksyon at kritikal na kondisyon. Ang pagiging epektibo ng enriched immunoglobulin (pentaglobin) at activated protein C [drotrecogin-alpha activated (zigris)] ay itinuturing na napatunayan. Ang kanilang pagkilos ay nauugnay sa pagpapalit ng immunodeficiency sa humoral immunity (pentaglobin) at ang coagulation system [drotrecogin-alpha activated (zigris)] - isang direktang immunotherapeutic effect. Ang mga gamot na ito ay mayroon ding immunomodulatory effect sa cytokine network, nonspecific at cellular immunity. Napatunayan ng mga klinikal na pag-aaral ang pagiging epektibo ng enriched immunoglobulin (5 ml / kg, 28 ml / h, 3 araw nang sunud-sunod) sa neutropenia, immunological anergy, neonatal sepsis, sa pag-iwas sa polyneuropathy ng mga kritikal na kondisyon. Ang activated protein C [24 mcg/(kg h), bilang tuluy-tuloy na pagbubuhos, sa loob ng 96 h] ay epektibo sa matinding sepsis.

Ipinapanumbalik ng Interferon-y ang pagpapahayag ng HLA-DR ng mga macrophage at paggawa ng TNF. Ang paggamit ng antibodies sa activated complement (C5a) ay binabawasan ang saklaw ng bacteremia, pinipigilan ang apoptosis, at pinapataas ang kaligtasan. Ang paggamit ng mga antibodies sa kadahilanan na pumipigil sa paglipat ng macrophage ay nagpoprotekta sa mga daga mula sa peritonitis. Ang nitric oxide ay isang endogenous vasodilator na na-synthesize ng KGO synthetase mula sa L-arginine. Ang hyperproduction nito ay nagdudulot ng hypotension at myocardial depression sa septic shock, at ang paggamit ng mga inhibitor (KT-methyl-L-arginine) ay nagpapanumbalik ng presyon ng dugo. Sa panahon ng activation at degranulation ng neutrophils, isang malaking bilang ng mga libreng radical ang nabuo, na nagiging sanhi ng pinsala sa tissue sa systemic na pamamaga. Ang mga posibilidad ng endogenous antioxidants (catalase at superoxide dismutase) upang neutralisahin ang mga libreng radical sa sepsis ay pinag-aaralan.

Ang talahanayan ay nagbubuod ng mga resulta ng multicenter, double-blind, placebo-controlled, randomized na pag-aaral sa pagiging epektibo ng immunocorrective therapy para sa sepsis at MOF.

Mga resulta ng multicenter, double-blind, placebo-controlled, randomized na pag-aaral sa pagiging epektibo ng immunocorrective therapy para sa sepsis at MOF

Paghahanda	Resulta ng pananaliksik	May-akda, petsa
Granulocyte colony-stimulating factor (filgrastim)	Hindi binabawasan ang 28-araw na dami ng namamatay	Rott RK, 2003
Antibodies sa endotoxin (E 5)	Huwag bawasan ang dami ng namamatay sa mga pasyente nang walang pagkabigla	Bone RC, 1995
Antibodies sa kabuuang endotoxin ng enterobacteria	Huwag bawasan ang dami ng namamatay	Albertson TE, 2003
Pentoxifylline	Pagbawas sa dami ng namamatay - 100 bagong silang	Lauterbach R., 1999
Glucocorticoids	Gumamit ng "maliit na dosis" Pagpapatatag ng hemodynamics	Appape D, 2002, Keh D 2003
IL-1 receptor antagonist	Hindi binabawasan ang lethality	Opal SM 1997
Antibodies sa TNF	Hindi binabawasan ang 28-araw na dami ng namamatay	Abraham E. 1997, 1998
PAF receptor antagonist	Hindi binabawasan ang lethality	Dhamaut JF 1998
Mga inhibitor ng COX	Huwag bawasan ang dami ng namamatay	Zen IF, 1997
Antithrombin III	Hindi binabawasan ang lethality	Warren BL 2001
Ketoconazole	Hindi binabawasan ang lethality	Ang ARDS network, 2000
Mga Immunoglobulin (G+M)	Makabuluhang bawasan ang dami ng namamatay	Alejandria MM 2002
Naka-activate na Protein C	Binabawasan ang lethality	Bernard GR, 2004
Interferon-y Antibodies sa C5a Antibodies sa FUM Inhibitors N0 Antioxidants	Epektibo sa mga modelo ng hayop	Hotchkiss RS 2003

Sa pamamagitan ng pag-aaral sa pathogenesis ng mga kritikal na kondisyon at pag-unawa sa papel ng immune system sa mga prosesong ito, ang pamantayan para sa pag-diagnose ng immunodeficiency sa konteksto ng PON ay bubuo at ang mga epektibong gamot para sa pagwawasto nito ay imumungkahi.