Systemic glucocorticoid therapy sa paggamot ng bronchial hika

Para sa paggamot ng mga pasyente na may bronchial hika, ang pinaka-angkop na gamot ay ang mga prednisolone at triamcinolone na grupo.

Sa napakalubhang kaso ng bronchial hika at sa kawalan ng epekto mula sa iba pang mga paraan ng paggamot, inirerekomenda na gumamit ng mga short-acting na gamot (prednisone, prednisolone, methylprednisolone).

Mga pahiwatig

Ang systemic glucocorticoid therapy ay isinasagawa lamang ayon sa mahigpit na mga indikasyon:

• napakalubhang kurso ng bronchial hika na walang epekto mula sa lahat ng iba pang paraan ng paggamot;
• corticosteroid-dependent bronchial asthma (ibig sabihin kapag ang pasyente ay nagamot na ng glucocorticoids sa loob ng mahabang panahon at kasalukuyang imposibleng pigilan ang mga ito);
• asthmatic status (glucocorticoids ay pinangangasiwaan parenterally);
• pagkawala ng malay sa bronchial hika (glucocorticoids ay pinangangasiwaan parenterally);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ang protocol ng paggamot

Ang systemic glucocorticoid therapy ay may mga sumusunod na mekanismo ng pagkilos:

• nagpapatatag ng mga mast cell, pinipigilan ang kanilang degranulation at ang pagpapalabas ng mga allergy at pamamaga na mga mediator;
• hadlangan ang pagbuo ng IgE (reagins);
• sugpuin ang huli na reaksyon ng asthmatic, na sanhi ng pagsugpo sa cellular inflammatory reaction dahil sa muling pamamahagi ng mga lymphocytes at monocytes, pagsugpo sa kakayahan ng neutrophils na lumipat mula sa vascular bed, at ang muling pamamahagi ng mga eosinophils. Ang huli na reaksyon ng asthmatic ay nagsisimula 3-4 na oras pagkatapos ng pagkakalantad sa allergen, ang maximum nito ay sinusunod pagkatapos ng 12 oras, at tumatagal ng higit sa 12 oras; sinasalamin nito ang mga mekanismo ng pag-unlad ng bronchial hika. Ang bronchial hyperreactivity na nagpapatuloy sa mahabang panahon (para sa mga linggo at buwan) ay nauugnay sa late asthmatic reaction;
• patatagin ang lysosomal membranes at bawasan ang paglabas ng lysosomal enzymes na pumipinsala sa bronchopulmonary system;
• sugpuin ang vasodilating effect ng histamine;
• dagdagan ang bilang at sensitivity ng beta-adrenergic receptors ng bronchi sa bronchodilator effect ng adrenomimetics;
• bawasan ang pamamaga ng bronchial mucosa;
• dagdagan ang aktibidad ng endogenous catecholamines;

Pagkatapos tumagos sa cell, ang mga glucocorticoid ay nagbubuklod sa mga tiyak na cytoplasmic receptor, na bumubuo ng isang hormone-receptor complex na nakikipag-ugnayan sa chromatin sa cell nucleus. Bilang resulta, ang synthesis ng mga protina na namamagitan sa mga epekto ng glucocorticoids ay isinaaktibo. Ang buong proseso ay tumatagal ng mga 6 na oras, kaya ang mga glucocorticoid ay hindi humihinto sa pag-atake ng hika sa panahon ng paglala ng bronchial hika; kumikilos sila nang hindi mas maaga kaysa sa 6 na oras pagkatapos ng kanilang pangangasiwa.

Mayroong 3 grupo ng glucocorticoids na ginagamit:

• pangkat ng prednisolone: prednisolone (0.005 g tablet; 1 ml ampoules na naglalaman ng 30 mg ng gamot); methylprednisolone (methylprednisolone, urbazon - 0.004 g na mga tablet);
• triamcinolone group: triamcinolone, kenacort, polcortolone, berlicort (mga tablet na 0.004 g);
• pangkat ng dexamethasone: dexamethasone, dexone, dexazone (mga tablet na 0.0005 g; ampoules para sa intravenous at intramuscular administration ng 1 at 2 ml ng 0.4% na solusyon na naglalaman ng 4 at 8 mg ng gamot, ayon sa pagkakabanggit).

Paraan ng paggamot ayon sa ME Gershwin (1984):

• sa kaso ng exacerbation, magsimula sa mataas na dosis (halimbawa, 40-80 mg ng prednisolone araw-araw);
• pagkatapos humupa ang mga sintomas, dahan-dahang bawasan ang dosis (higit sa 5-7 araw) sa isang dosis ng pagpapanatili, halimbawa, ng 50% araw-araw;
• para sa talamak (pangmatagalang) paggamot, gumamit ng pang-araw-araw na dosis ng prednisolone sa ibaba 10 mg;
• uminom ng gamot sa unang kalahati ng araw;
• sa simula ng paggamot, hatiin ang pang-araw-araw na dosis sa 2-3 dosis;
• kung higit sa 7.5 mg ng prednisolone bawat araw ay kinakailangan, subukan ang intermittent therapy (hal., 15 mg ng prednisolone bawat ibang araw sa halip na 7.5 mg araw-araw);
• Upang mabawasan ang pang-araw-araw na oral na dosis ng prednisolone, ang bahagi ng gamot na kinuha nang pasalita ay maaaring mapalitan ng paglanghap ng becotide, batay sa katotohanan na ang 6 mg ng prednisolone ay katumbas ng aktibidad sa 400 mg ng becotide.

Inirerekomenda ng VI Trofimov (1996) na simulan ang therapy na may mga glucocorticoid tablet na may pang-araw-araw na dosis na 20-40 mg prednisolone o 16-32 mg methylprednisolone, triamcinolone 2/3 - 3/4 ng pang-araw-araw na dosis na dapat inumin ng pasyente sa umaga pagkatapos ng almusal, ang natitira - pagkatapos ng tanghalian (bago ang circa0circadian 15. produksyon at pagiging sensitibo ng mga tisyu at mga selula ng katawan sa kanila. Matapos ang isang makabuluhang pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente (kawalan ng pag-atake ng hika sa loob ng 7-10 araw), ang dosis ng glucocorticoids ay maaaring mabawasan ng 1/2 tablet bawat 3 araw, at kapag ang dosis ng 10 mg ng prednisolone o isang katumbas na dosis ng isa pang gamot ay naabot - sa pamamagitan ng 1/4 tablet 3 araw bago ang kumpletong pagkansela (o karaniwang pagpapanatili ng 1 tablet). Kung ang pasyente ay tumatanggap ng glucocorticoids sa loob ng mahabang panahon (higit sa 6 na buwan), ang dosis ay dapat mabawasan nang mas mabagal: sa pamamagitan ng 1/2 - 1/4 tablet sa loob ng 7-14 araw o higit pa.

Inirerekomenda na pagsamahin ang oral administration ng glucocorticoids sa paggamit ng kanilang mga inhalation form, na nagbibigay-daan para sa isang makabuluhang pagbawas sa therapeutic at pagpapanatili ng mga dosis ng mga oral na gamot.

Kung ang pangmatagalang paggamit ng glucocorticoids ay kinakailangan upang makontrol ang matinding hika, ipinapayong gumamit ng isang alternatibong regimen (doble ang pang-araw-araw na dosis bawat ibang araw isang beses sa isang araw sa umaga), na binabawasan ang panganib ng adrenal suppression at ang pagbuo ng systemic side effects. Ang maikling kalahating buhay ng oral glucocorticoids ng prednisolone at triamcinolone group ay nagpapahintulot sa paggamit ng isang alternating regimen. Dapat itong bigyang-diin na ang isang alternating regimen ng glucocorticoid administration ay karaniwang katanggap-tanggap kapag ang pang-araw-araw na pangangasiwa ay napabuti na ang kurso ng hika at nabawasan ang pang-araw-araw na dosis ng prednisolone sa 5-7.5 mg / araw; gayunpaman, kung lumala ang kondisyon, kinakailangan na bumalik sa pang-araw-araw na pangangasiwa ng gamot. Sa napakalubhang hika, ang isang alternating regimen ay hindi epektibo; Ang mga glucocorticoids ay kailangang gamitin araw-araw at kahit 2 beses sa isang araw.

Ayon sa pinagsamang ulat ng National Heart, Lung, and Blood Institute (USA) at WHO "Bronchial Asthma. Global Strategy" - isang maikling kurso ng paggamot na may oral glucocorticoids (5-7 araw) ay maaaring gamitin bilang "maximum therapy" upang makamit ang kontrol sa kurso ng hika sa isang pasyente. Ang kursong ito ay maaaring gamitin alinman sa simula ng paggamot ng isang pasyente na may hindi makontrol na hika o sa panahon kung kailan ang pasyente ay napapansin ang unti-unting pagkasira ng kanyang kondisyon. Ang mga side effect na may maikling kurso (mas mababa sa 10 araw), bilang panuntunan, ay hindi sinusunod, ang mga glucocorticoids ay maaaring ihinto kaagad pagkatapos ng mga maikling kurso.

Kung may mga kontraindikasyon sa pagkuha ng mga glucocorticoid na gamot nang pasalita (erosive gastritis, gastric ulcer at duodenal ulcer), ang Kenolog-40 (extended-release triamcinolone na gamot) ay maaaring gamitin nang intramuscularly sa isang dosis na 1-2 ml (40-80 mg) isang beses bawat 4 na linggo.

Ang bilang ng mga iniksyon sa bawat kurso ng paggamot at ang mga agwat sa pagitan ng mga iniksyon ay tinutukoy nang paisa-isa, gayunpaman, sa kasamaang-palad, sa matagal na paggamot, ang tagal ng epekto ay bumababa at mas madalas na mga iniksyon ay kinakailangan. Ang ilang mga pasyente na dumaranas ng corticosteroid-dependent na variant ng bronchial asthma, sa halip na sistematikong oral administration ng glucocorticoids, gumamit ng intramuscular administration ng kenalog isang beses bawat 3-4 na linggo.

Sa matinding exacerbations, matinding pag-atake ng bronchial hika, na nagbabanta sa pag-unlad ng isang asthmatic na kondisyon, kadalasang kinakailangan na gumamit ng malalaking dosis ng glucocorticoids intravenously sa maikling pagitan. Ito ay pinaniniwalaan na ang pinakamainam na konsentrasyon ng glucocorticoids sa plasma ay nakamit sa pamamagitan ng pangangasiwa ng hydrocortisone hemisuccinate sa isang dosis ng 4-8 mg / kg o prednisolone sa isang dosis ng 1-2 mg / kg sa pagitan ng 4-6 na oras. Ang intravenous drip administration ng glucocorticoids ay mas epektibo, na maaaring gawin 1-4 beses sa isang araw depende sa kondisyon ng pasyente. Karaniwan, ang kurso ng paggamot na may intravenous drip infusions ng glucocorticoids hanggang sa ang pinakamainam na epekto ay makamit ay 3-7 araw, pagkatapos kung saan ang mga glucocorticoids ay itinigil, unti-unting binabawasan ang dosis ng 1/4 ng paunang pang-araw-araw na dosis, pagdaragdag ng inhaled glucocorticoids.

Sa kaso ng glucocorticosteroid-dependent bronchial hika, imposibleng ganap na ihinto ang glucocorticoids; Ang pang-araw-araw na dosis ng prednisolone na 5-10 mg ay medyo epektibo.

Glucocorticoid na paggamot ng mga buntis na kababaihan na may bronchial hika

Karamihan sa mga pulmonologist ay isinasaalang-alang ang systemic oral glucocorticoid therapy na kontraindikado sa unang trimester ng pagbubuntis dahil sa mataas na panganib ng mga malformation ng pangsanggol. Ang inhaled glucocorticoids ay maaaring gamitin upang gamutin ang bronchial asthma (sa isang dosis na hindi hihigit sa 1000 mcg bawat araw) sa buong pagbubuntis, dahil ang kanilang mga systemic side effect ay maliit, at ang panganib ng pagkamatay ng fetus dahil sa hypoxia sa panahon ng pag-atake ng hika ay mataas.

Ang mga maliliit na dosis ng glucocorticoids, kung kinakailangan, ay maaaring ibigay nang pasalita sa II-III trimesters kasama ng inhaled glucocorticoids. Sa matinding pag-atake ng hika at asthmatic status, ipinahiwatig ang intravenous glucocorticoids.

Mga komplikasyon pagkatapos ng pamamaraan

Mga side effect ng systemic glucocorticoid therapy:

• labis na katabaan, pangunahin sa dibdib, tiyan, servikal gulugod, ang hitsura ng isang hugis-buwan, hyperemic na mukha;
• psychosis, emosyonal na lability;
• pagnipis, tuyong balat, purple-violet stretch marks;
• acne, hirsutism;
• pagkasayang ng kalamnan;
• osteoporosis, kabilang ang gulugod (posible ang spinal fractures);
• hypersecretion at pagtaas ng kaasiman ng gastric juice, pag-unlad ng mga ulser ng tiyan at duodenum;
• hyperglycemia (steroid diabetes mellitus);
• arterial hypertension;
• pagpapanatili ng sodium, edema;
• posterior subcapsular cataract;
• pag-activate ng proseso ng tuberculosis;
• pagsugpo sa adrenal.

Ang biglaang paghinto ng glucocorticoids pagkatapos ng matagal na paggamit, lalo na sa mataas na dosis, ay humahantong sa mabilis na pagsisimula ng withdrawal syndrome, na nagpapakita ng sarili bilang:

• paglala ng bronchial hika, pagpapatuloy ng mga pag-atake ng hika, posibleng pag-unlad ng katayuan ng asthmatic;
• isang makabuluhang pagbaba sa presyon ng dugo;
• biglaang kahinaan;
• pagduduwal, pagsusuka;
• arthralgia, myalgia;
• pananakit ng tiyan;
• sakit ng ulo.

Upang mabawasan ang pagbuo ng mga side effect ng glucocorticoid therapy at upang mabawasan ang pag-asa sa corticosteroid, inirerekumenda:

• subukang gumamit ng mas maliliit na dosis ng gamot;
• pagsamahin ang paggamot sa mga paglanghap ng Intal;
• magreseta ng mga short-acting na gamot (prednisolone, urbazone, polcortolone) at huwag gumamit ng long-acting glucocorticoids (kenalog, dexazone, atbp.);
• magreseta ng glucocorticoid sa unang kalahati ng araw, ibigay ang pinakamalaking bahagi ng pang-araw-araw na dosis sa umaga upang ang konsentrasyon ng gamot sa dugo ay tumutugma sa pinakamalaking paglabas ng endogenous cortisol;
• Maipapayo na bigyan ang dosis ng pagpapanatili ng gamot (1.5-2 tablets) nang paulit-ulit (ibig sabihin, kunin ang dobleng dosis ng pagpapanatili nang isang beses sa umaga, ngunit bawat ibang araw). Ang pamamaraang ito ng pangangasiwa ay binabawasan ang posibilidad ng adrenal suppression at ang pagbuo ng mga side effect;
• upang mabawasan ang pag-asa sa corticosteroid sa oras ng pagbabawas ng dosis ng prednisolone at paglipat sa mga dosis ng pagpapanatili, kumuha ng etiol 0.1 g 3 beses sa isang araw (sa ilalim ng kontrol ng presyon ng dugo), glycyrrhiza 0.05 g 2-3 beses sa isang araw pasalita. Ang mga gamot na ito ay nagpapasigla sa mga adrenal glandula. Upang mabawasan ang pag-asa sa corticosteroid, maaari mo ring gamitin ang tincture ng Caucasian dioscorea 30 patak 3 beses sa isang araw;
• gumamit ng RDT sa kumbinasyon ng acupuncture;
• upang maiwasan o mabawasan ang mga side effect ng oral glucocorticoid therapy, ipinapayong palitan ang bahagi ng dosis ng inhaled glucocorticoids;
• gumamit ng plasmapheresis, hemosorption.

Ang isa sa mga pinakamalubhang komplikasyon ng systemic glucocorticoid therapy ay osteoporosis. Para sa pag-iwas at paggamot nito, ang mga gamot na naglalaman ng thyroid gland C-cell hormone calcitonin - calcitrin, miacalcik ay ginagamit. Ang Calcitrin ay inireseta ng 1 U subcutaneously o intramuscularly araw-araw para sa isang buwan na may mga break tuwing ika-7 araw (isang kurso ng 25 injection) o 3 U bawat ibang araw (isang kurso ng 15 injection). Ang Miacalcik (salmon calcitonin) ay pinangangasiwaan ng subcutaneously o intramuscularly 50 U (isang kurso ng 4 na linggo). Ang Miacalcik ay maaari ding gamitin bilang isang intranasal spray 50 U bawat ibang araw sa loob ng 2 buwan na sinusundan ng dalawang buwang pahinga. Ang paggamot na may mga paghahanda ng calcitonin ay dapat isagawa kasama ng oral calcium gluconate sa 3-4 g / araw. Ang mga paghahanda ng calcitonin ay nagtataguyod ng pagpasok ng calcium sa tissue ng buto, binabawasan ang mga sintomas ng osteoporosis, may anti-inflammatory effect, binabawasan ang mast cell degranulation at corticosteroid dependence.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]