Talamak na hepatitis B: paggamot

Ang pasyente ay dapat suriin para sa pagkahawa. Ito ay lalong mahalaga kung siya ay positibo sa HBeAg. Ang pamilya ng pasyente at kasosyong sekswal ay dapat suriin nang hiwalay para sa pagkakaroon ng HBsAg at anti-HBc; sa kaso ng mga negatibong resulta ng pagsusuri, inirerekomenda silang mabakunahan laban sa hepatitis B.

Ang pahinga sa kama ay hindi kinakailangan. Ang pisikal na aktibidad ay dapat na dosed. Normal na nutrisyon. Dapat na iwasan ang pag-inom ng alak, dahil pinapabuti nito ang pagbabala para sa mga carrier ng HBsAg. Gayunpaman, 1-2 baso ng alak o beer bawat araw ay katanggap-tanggap kung ito ay bahagi ng pamumuhay ng pasyente.

Karamihan sa mga pasyente na may talamak na hepatitis B ay namumuhay nang normal. Ang suportang sikolohikal ay kailangan upang maiwasan ang "pagtakas sa sakit."

Ito ay kinakailangan upang malaman kung gaano nakakahawa ang pasyente, kung ano ang kalubhaan ng mga sintomas o pagkabigo sa atay. Ang isang biopsy sa atay ay karaniwang nauuna sa appointment ng therapy. Ang pagkakaroon ng malubhang talamak na hepatitis na may cirrhosis ay malinaw na pinipilit ang isyu ng agarang paggamot. Ang diskarte sa mga pasyente na may mataas na nakakahawa sa replicative phase at mga pasyente na may mababang contagiousness sa integration phase ng virus ay iba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

HBeAg- at HBV-DNA-positive na mga pasyente

Ang paggamot sa talamak na viral hepatitis B ay naglalayong sugpuin ang pagkahawa, pagsira sa virus, pagpigil sa pag-unlad ng liver cirrhosis at, posibleng, hepatocellular carcinoma. Walang paraan ng paggamot ang nakakaalis sa pasyente ng virus, gayunpaman, ang matagumpay na antiviral therapy ay maaaring mabawasan ang kalubhaan ng proseso at ang resultang nekrosis ng mga hepatocytes.

Interferon-a

Ang paggamit ng interferon-a (IFN-a), parehong lymphoblastoid at recombinant, ay dapat isaalang-alang. Pinapabuti ng Interferon ang pagpapahayag ng mga protina ng HLA class I at maaaring tumaas ang aktibidad ng interleukin-2 (IL-2) at sa gayon ay sirain ang mga may sakit na hepatocytes.

Interferon sa paggamot ng HBeAg-positibong mga pasyente: isang meta-analysis (15 pag-aaral)

	Pagkawala, %
	HBsAg	HBeAg
Sa paggamot ng IFN	7.8	33
Kusang	1.8	12

Ang interferon-a ay ginagamit lamang sa mga pasyente na may replicating HBV, na tinutukoy ng mga positibong pagsusuri para sa HBeAg at HBV DNA at, kung kinakailangan, HBeAg sa mga hepatocytes.

Kasama sa regimen ng US ang pagbibigay ng 5 milyong IU araw-araw o 10 milyong IU 3 beses sa isang linggo nang subcutaneously sa loob ng 16 na linggo. Ang mga dosis na ito ay mas mataas kaysa sa ginagamit sa Europa at nagdudulot ng maraming side effect, kaya naman mataas ang dalas ng mga pagkaantala sa paggamot. Ang pagtaas ng tagal ng paggamot o paggamit ng mas mataas na dosis ng gamot ay hindi makakaapekto sa pagiging epektibo ng paggamot.

Ang mga maagang systemic side effect ay kadalasang lumilipas, nangyayari sa loob ng unang linggo ng paggamot, 4-8 oras pagkatapos ng iniksyon, at nababawasan ng paracetamol. Ang mga huling komplikasyon sa anyo ng mga sakit sa pag-iisip, lalo na laban sa background ng isang dati nang umiiral na sakit sa isip, ay isang indikasyon para sa paghinto ng interferon na paggamot. Ang isang kasaysayan ng mga sakit sa isip ay isang kontraindikasyon sa pangangasiwa ng interferon. Ang mga pagbabago sa autoimmune ay nabubuo 4-6 na buwan pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot at kasama ang paglitaw ng antinuclear, antimitochondrial, at antithyroid antibodies. Ang pagkakaroon ng mga antibodies sa thyroid microsome bago magsimula ang paggamot ay isang kontraindikasyon sa pangangasiwa ng interferon. Posible rin ang bacterial infection, lalo na sa liver cirrhosis.

Ang isang positibong tugon ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkawala ng HBeAg at HBV DNA at isang lumilipas na pagtaas sa aktibidad ng serum transaminase sa humigit-kumulang sa ika-8 linggo, dahil sa lysis ng mga nahawaang hepatocytes. Ang biopsy sa atay ay nagpapakita ng pagbaba ng pamamaga at hepatocellular necrosis. Ang mga replicative form ng HBV ay nawawala sa atay. Lumilitaw ang anti-HBe pagkatapos ng humigit-kumulang 6 na buwan. Ang HBsAg ay nawawala sa loob lamang ng 5-10%, kadalasan kapag ang paggamot ay nagsimula nang maaga sa kurso ng sakit. Maaaring tumagal ng maraming buwan ang pag-aalis ng HBsAg.

Mga side effect ng interferon

Maaga

• Flu-like syndrome
• Myalgias, kadalasang lumilipas
• Sakit ng ulo
• Pagduduwal

Huli na

• kahinaan
• Myalgia
• Pagkairita
• Pagkabalisa at depresyon
• Pagbaba ng timbang
• Pagtatae
• Alopecia
• Myelosuppression
• Mga impeksyon sa bacterial
• Ang paglitaw ng mga autoimmune antibodies
• Neuropathy ng optic tract
• Paglala ng lichen planus

Ang paggamot sa interferon ay walang alinlangan na epektibo. Ayon sa isang meta-analysis ng 15 kinokontrol na pag-aaral ng interferon efficacy, ang HBeAg-positive na mga pasyente ay may 4 na beses na mas mataas na rate ng pagkawala ng HBsAg at isang 3-fold na mas mataas na rate ng pagkawala ng HBeAg kumpara sa mga kontrol.

Ang mga pasyente na may decompensated cirrhosis ay dumaranas ng mga side effect, lalo na ang mga impeksyon, na siyang dahilan ng paghinto ng interferon treatment o pagbabawas ng dosis. Sa grupong Bata A, kahit na ang mga mababang dosis (hal., 1 milyong yunit ng tatlong beses sa isang linggo) ng interferon-a na ibinigay sa hinati na dosis ay maaaring maging epektibo, ngunit sa mga grupo B o C, ang mga resulta ay hindi maganda at maraming mga side effect ang naobserbahan.

Ang pagiging epektibo ng interferon-a na paggamot ay ipinahayag sa pangmatagalang pagpapatawad ng sakit sa atay sa 8 sa 15 mga pasyente na may talamak na impeksyon sa HBV at glomerulonephritis. Ang pagpapabuti ay karaniwang sinusunod sa kurso ng sakit sa bato.

Ang mga resultang ito ay nakuha sa mga pasyenteng nasa hustong gulang ng puting lahi na may magandang pangkalahatang kondisyon at may bayad na sakit sa atay. Ang mga hindi gaanong kanais-nais na mga resulta ay nakuha sa mga pasyente na nagmula sa Chinese, kung saan ang mga exacerbations pagkatapos ng remission na nakamit sa interferon ay naobserbahan sa 25%, at ang HBV DNA ay naging undetectable lamang sa 17% ng mga pasyente kung saan nawala ang HBeAg.

Maaaring epektibo ang interferon sa mga bata. Ang kabuuang dosis na 7.5 milyong U/m2 ^{na ibinigay} 3 beses sa isang linggo para sa 6 na buwan ay nagresulta sa 30% seroconversion ng HBeAg sa anti-HBe.

Ang mababang rate ng tagumpay, na sinamahan ng mataas na gastos ng paggamot at mga side effect, ay nagpapahirap sa pagpili ng mga pasyente para sa interferon na paggamot. Ito ay ipinahiwatig para sa mga manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan (surgeon, dentista, nars, medikal na estudyante, laboratoryo technician) at mga indibidwal na madalas na nagpapalit ng mga kasosyo sa sekswal. Ang pinakamalaking bisa ng paggamot ay sinusunod sa mga indibidwal na nagkaroon ng talamak na viral hepatitis, may mataas na aktibidad ng ALT at mababang viremia.

Mga analogue ng nucleoside

Sa kasalukuyan, ang bisa ng nucleoside analogues sa paggamot ng talamak na impeksyon sa HBV ay pinag-aaralan. Ang Adenine arabinoside 5-monophosphate (ARA-AMP) ay isang sintetikong purine nucleoside na may aktibidad na antiviral laban sa HBV. Kinumpirma ng maagang mga obserbasyon ang epektong ito, ngunit hindi isinagawa ang karagdagang pag-aaral dahil sa neurotoxicity (myalgia, peripheral neuropathy) na naobserbahan sa buong paggamot. Ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral na bilang resulta ng paggamot sa ARA-AMP, ang HBV DNA ay nawawala sa dugo sa 37% ng mga pasyente na may talamak na impeksyon sa HBV, ngunit ang isang kumpleto at napapanatiling tugon ay nakakamit lamang sa mababang antas ng pagtitiklop ng HBV. Myalgia ang dahilan ng paghinto ng paggamot sa 47% ng mga pasyente.

Ang mga nucleoside analogue ay walang intrinsic na aktibidad laban sa HBV at isinaaktibo ng mga enzyme na nasa mga cell. Ang mga enzyme na ito ay lubos na tiyak para sa bawat host species (tao o hayop), bawat uri ng cell at bawat yugto ng cell cycle. Ginagawa nitong mahirap na ihambing ang data mula sa mga eksperimentong pag-aaral, tulad ng mga isinagawa sa mga kultura ng selula ng hayop na nahawaan ng hepadnavirus, na may data mula sa mga pag-aaral ng tao. Ang mga pagkakaibang partikular sa species ay maaari ding magdulot ng mga pagkakaiba sa toxicity ng mga compound na ito.

Kasama sa mga bagong oral nucleoside analogues ang fialuridine, lamivudine at famciclovir. Ang profile ng toxicity ay tinutukoy ng kanilang pagkakaugnay para sa mitochondrial at nuclear DNA. Kung nangingibabaw ang affinity para sa nuclear DNA, lalabas ang toxicity sa loob ng ilang linggo. Gayunpaman, kung ang affinity para sa mitochondrial DNA ay nangingibabaw, ang mga sintomas ng toxicity ay lilitaw lamang pagkatapos ng ilang buwan ng paggamot. Ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng malaking functional reserve ng mitochondria at ang malaking bilang ng mga kopya ng DNA sa bawat mitochondrion. Ang mga malubhang pagpapakita ng nakakalason na sindrom ay kinabibilangan ng myopathy, neuropathy, pancreatitis, dysfunction ng atay at lactic acidosis.

Ang isang paunang pag-aaral ay nagpakita ng magagandang resulta sa paggamot sa fialuridine, na may makabuluhang pagbawas sa mga antas ng HBV DNA. Gayunpaman, ang pangmatagalang pag-aaral ay makatarungang nasuspinde dahil sa pag-unlad ng malubhang mitochondrial toxicity at nakamamatay na kinalabasan sa mga boluntaryo.

Pinipigilan ng Lamivudine ang reverse transcriptase, na kinakailangan para sa transkripsyon ng HBV RNA pregenome sa HBV DNA. Ang paggamot sa mga dosis na 100-300 mg/araw sa loob ng 12 linggo ay nagbibigay ng nakapagpapatibay na resulta. Ang HBV DNA ay nawawala. Ang mga kinokontrol na pag-aaral ay kasalukuyang nagpapatuloy. Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa posibleng mitochondrial toxicity. Ang paghinto ng gamot ay maaaring sinamahan ng paglala ng hepatitis.

Ang Lamivudine at famciclovir ay ginamit upang maiwasan ang muling impeksyon pagkatapos ng paglipat sa mga pasyenteng positibo sa HBV DNA na may cirrhosis sa atay.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Corticosteroids

Pinapahusay ng mga corticosteroid ang pagtitiklop ng viral, at pagkatapos ng kanilang pag-withdraw, ang isang "immune rebound" ay sinusunod sa anyo ng pagbaba sa konsentrasyon ng HBV DNA. Pagkatapos ng corticosteroids, isang buong kurso ng interferon na paggamot ay inireseta. Gayunpaman, hindi ito inireseta sa mga pasyenteng may malubhang sakit, dahil ang pagtaas ng immune response ay maaaring humantong sa hepatocellular failure. Bukod dito, ang isang kinokontrol na pag-aaral na naghahambing ng interferon monotherapy sa prednisolone na paggamot na sinusundan ng interferon ay hindi nagbubunyag ng anumang mga pakinabang ng kumbinasyon na therapy. Gayunpaman, sa mga pasyente na may paunang aktibidad ng serum transaminase na mas mababa sa 100 IU/L, ang pagdaragdag ng prednisolone sa paggamot ay nagpabuti ng mga resulta nito.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Mga mutasyon ng HBV

Ang mga partikular na mutasyon sa pangunahing protina ay nakakasagabal sa T cell function sa mga susunod na yugto ng talamak na impeksyon sa HBV at maaaring mabawasan ang bisa ng interferon na paggamot. Ang mga mutasyon na ito ay nabubuo sa kurso ng sakit at nakakaapekto sa kakayahan ng host immune system na makilala ang host. Natuklasan ng ilang pag-aaral ang magkasalungat na asosasyon sa pagitan ng mga mutasyon at mahinang tugon ng interferon at hindi pa nakumpirma ng ibang mga pag-aaral. Ang paglitaw ng mga pre-core mutants sa panahon ng therapy ay kadalasang hinuhulaan ang pagkabigo na puksain ang virus, ngunit ang mga pagbabago sa pangunahing rehiyon ay hindi nakakaapekto sa pangkalahatang kinalabasan ng sakit. Ang mga pre-core mutants ay maaaring magdulot ng matinding pagbabalik ng impeksyon sa HBV pagkatapos ng paglipat ng atay.

Mga salik na tumutukoy sa tugon ng mga pasyente na may talamak na hepatitis B sa antiviral therapy

• Paborable
  • Babae na kasarian
  • Heterosexuality
  • Pagsunod sa paggamot
  • Maikling kasaysayan ng impeksyon
  • Mataas na aktibidad ng serum transaminase
  • Ang pagkakaroon ng mga histological na palatandaan ng aktibidad
  • Mababang antas ng HBV DNA
• Hindi kanais-nais
  • Homosexuality
  • impeksyon sa HIV
  • Matagal na impeksiyon
  • Silangang pinagmulan

Sa isang 3-7 taong pag-follow-up ng 23 mga pasyente na tumugon sa interferon na paggamot, ang pagbabalik sa dati ay nakita sa 3, habang 20 ang nanatiling HBeAg-negatibo at asymptomatic at 13 ang naging HBsAg-negatibo.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Mga pasyenteng negatibo sa HBeAg- at HBV DNA

Ang mga pasyente na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas matandang edad at isang mas advanced na yugto ng sakit sa atay. Walang partikular na paggamot para sa kategoryang ito ng mga pasyente, ito ay pangunahing nagpapakilala at may kasamang buong hanay ng mga kilalang ahente. Ang Ursodeoxycholic acid, isang ligtas, hindi nakakalason na hydrophilic bile acid, ay binabawasan ang epekto ng mga nakakalason na acid ng apdo na nananatili sa mga pasyenteng may pinsala sa hepatocellular. Sa pang-araw-araw na dosis na 500 mg, binabawasan nito ang aktibidad ng serum transaminases sa mga pasyente na may talamak na hepatitis. Sa ilang mga kaso, ang anti-HBe ay nakita, ngunit sa pagkakaroon ng HBV DNA sa suwero.

Screening ng mga pasyente para sa hepatocellular carcinoma

Ang mga pasyenteng positibo sa HBsAg na may talamak na hepatitis o cirrhosis, lalo na ang mga lalaking higit sa 45 taong gulang, ay dapat sumailalim sa regular na pagsusuri sa pag-iwas para sa maagang pagtuklas ng hepatocellular carcinoma, kapag posible ang pagputol ng atay. Ang serum alpha-fetoprotein at pagsusuri sa ultrasound ay isinasagawa sa pagitan ng 6 na buwan.