Talamak na pagkabigo sa bato - Mga sanhi at pathogenesis

Ang mga pangunahing sanhi ng talamak na pagkabigo sa bato ay endocrine at vascular disease. Ang porsyento ng mga pasyente na may diabetic nephropathy, atherosclerotic at hypertensive nephroangiosclerosis sa lahat ng mga pasyente sa talamak na dialysis ay patuloy na lumalaki.

Mga sanhi ng talamak na pagkabigo sa bato:

• Namumula: talamak na glomerulonephritis, talamak na pyelonephritis, pinsala sa bato sa mga sakit sa systemic connective tissue (systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, scleroderma, necrotizing vasculitis, hemorrhagic vasculitis), tuberculosis, HIV nephropathy, HCV nephritis. HBV nephrositis, malaria na nephropathy
• Metabolic at endocrine: diabetes mellitus type 1 at 2, gout, amyloidosis (AA, AL), idiopathic hypercalciuria, oxalosis, cystinosis.
• Mga sakit sa vascular: malignant hypertension, ischemic kidney disease, hypertension.
• Mga hereditary at congenital na sakit: polycystic disease, segmental hypoplasia, Alport syndrome, reflux nephropathy, Fanconi nephronophthisis, hereditary onychoarthrosis, Fabry disease.
• Obstructive nephropathy: nephrolithiasis, mga bukol ng sistema ng ihi, hydronephrosis, urogenital schistosomiasis.
• Nakakalason at dulot ng droga na nephropathy: analgesic, cyclosporine, cocaine, heroin, alcohol, lead, cadmium, radiation, sanhi ng germanium dioxide.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenesis ng talamak na pagkabigo sa bato

Ang talamak na pagkabigo sa bato ay pangunahing sanhi ng renal retention ng tubig at mga low-molecular substance na nakakagambala sa homeostasis. Ang pinakamahalagang homeostasis disorder ay kinabibilangan ng:

• hyperhydration;
• pagpapanatili ng sodium;
• dami-Ca ⁺ -dependent arterial hypertension;
• hyperkalemia;
• hyperphosphatemia;
• hypermagnesemia;
• metabolic acidosis;
• azotemia na may hyperuricemia.

Kasabay nito, ang talamak na pagkabigo sa bato ay nagdudulot ng akumulasyon ng uremic toxins mula sa mga fraction ng "medium molecules" na nagiging sanhi ng uremic encephalopathy at polyneuropathy, pati na rin ang beta ₂ -microglobulin, glycosylated proteins, at maraming cytokines. Bilang tugon sa pagbaba ng filtration function na may pagpapanatili ng sodium, potassium, phosphorus, at H ⁺ ions sa katawan, ang produksyon ng aldosterone, antidiuretic (ADH), natriuretic, at parathyroid (PTH) hormones ay tumataas, na nakakakuha ng mga katangian ng uremic toxins.

Ang pag-urong ng renal parenchyma ay humahantong sa isang kakulangan ng erythropoietin (epoetin), bitamina D3 metabolites _, vasodepressor prostaglandin at pag-activate ng renal RAAS, na nagreresulta sa pagbuo ng anemia, renin-dependent hypertension, at uremic hyperparathyroidism. Ang pathogenesis ng hypertension sa talamak na pagkabigo sa bato ay dahil din sa pag-activate ng sympathetic nervous system ng mga bato, akumulasyon ng uremic NO-synthetase inhibitors (asymmetric dimethylarginine) at digoxin-like metabolites, pati na rin ang paglaban sa insulin at leptin. Ang kawalan ng nocturnal na pagbaba sa presyon ng dugo sa renal hypertension ay nauugnay sa uremic polyneuropathy.

Mga sintomas ng talamak na pagkabigo sa bato na sanhi ng water-electrolyte at hormonal imbalance

Mga sistema	Mga klinikal na palatandaan
Cardiovascular	Hypertension, left ventricular hypertrophy, cardiomyopathy, talamak na pagpalya ng puso, acute coronary syndrome
Endothelial	Progresibong systemic atherosclerosis
Hematopoiesis	Anemia, hemorrhagic syndrome
buto	Osteitis fibrosa, osteomalacia
Gastrointestinal	Peptic ulcers, angiodysplasia ng gastrointestinal mucosa, malabsorption syndrome
Immune	Karwahe ng virus at bakterya, mga nakakahawang sakit at oncological, dysbacteriosis
Sekswal	Hypogonadism, gynecomastia
Metabolismo ng protina	Hypercatabolism, malnutrition syndrome*
Ang metabolismo ng lipid	Hyperlipidemia, oxidative stress
Ang metabolismo ng karbohidrat	Paglaban sa insulin. de novo diabetes

* Malnutrisyon - protina-energy deficiency syndrome.

Ang patolohiya ng cardiovascular ay una sa mga sanhi ng kamatayan sa talamak na pagkabigo sa bato.

• Ang uremic cardiomyopathy na dulot ng hypertension ay kinakatawan ng concentric left ventricular hypertrophy (LVH). Sa uremic cardiomyopathy na dulot ng sobrang karga ng volume (hypervolemia, anemia), nabubuo ang sira-sira na kaliwang ventricular hypertrophy na may tuluy-tuloy na unti-unting dilation. Ang matinding uremic cardiomyopathy ay nailalarawan sa pamamagitan ng systolic o diastolic dysfunction na may talamak na pagpalya ng puso (CHF).
• Ang pag-unlad ng atherosclerosis sa talamak na pagkabigo sa bato ay sanhi ng pangkalahatang endothelial dysfunction, hypertension, hyperphosphatemia, atherogenic hyperlipidemia, hyperinsulinemia, hindi balanseng amino acid (kakulangan ng arginine, labis na homocysteine). Ang hyperphosphatemia ay hindi lamang nagpapabilis sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato at nag-uudyok ng hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid, ngunit kumikilos din bilang isang panganib na kadahilanan para sa dami ng namamatay mula sa mga komplikasyon ng cardiovascular ng talamak na pagkabigo sa bato, na independiyente sa uremic hyperparathyroidism.

Pag-unlad: ang nangungunang papel ng mga di-tiyak na mekanismo

Ang rate ng pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato ay proporsyonal sa rate ng sclerosis ng renal parenchyma at higit sa lahat ay paunang natukoy ng etiology ng nephropathy.

• Ang pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato sa talamak na nephritis ay nakasalalay sa klinikal na variant nito at uri ng morphological (tingnan ang "Glomerulonephritis"). Ang talamak na pagkabigo sa bato sa nephrotic o mixed nephritis (FSGS o mesangiocapillary), bilang panuntunan, ay bubuo sa ika-3-5 taon ng sakit.
• Ang talamak na pagkabigo sa bato sa AA amyloidosis ay maihahambing sa rate ng pag-unlad nito sa nagkakalat na nephritis. Ito ay bubuo laban sa background ng patuloy na nephrotic syndrome sa loob ng balangkas ng hepatosplenic syndrome, malabsorption syndrome, adrenal insufficiency. Minsan nangyayari ang acute renal vein thrombosis.
• Ang talamak na pagkabigo sa bato sa diabetic nephropathy ay umuusad nang mas mabilis kaysa sa latent nephritis at talamak na pyelonephritis. Ang buwanang rate ng pagbaba ng filtration function sa diabetic nephropathy ay direktang proporsyonal sa antas ng hyperglycemia, ang kalubhaan ng hypertension at ang dami ng proteinuria. Sa 20% ng mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus, lalo na ang mabilis na pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato ay sinusunod dahil sa pag-unlad ng hindi maibabalik na talamak na pagkabigo sa bato: prerenal, renal, postrenal (tingnan ang "acute renal failure").
• Ang talamak na kabiguan ng bato sa talamak na pyelonephritis at polycystic disease ay dahan-dahang umuunlad, kaya minsan ang osteodystrophy at uremic polyneuropathy ay nangyayari kahit na sa konserbatibong yugto ng talamak na kabiguan ng bato, at ang mga unang klinikal na sintomas ng talamak na kabiguan ng bato ay polyuria at asin-aksaya ng bato syndrome.

Mga di-tiyak, hindi nagpapaalab na mekanismo na kasangkot sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato:

• hypertension;
• proteinuria (higit sa 1 g / l);
• bilateral stenotic atherosclerosis ng mga arterya ng bato;
• labis na karga ng pagkain na may protina, posporus, sodium;

Mga kadahilanan na nag-aambag sa pagpapabilis ng pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato

Pinipigilan ang autoregulation ng glomerular na daloy ng dugo	Nagdudulot ng pinsala sa glomeruli na may pag-unlad ng glomerulosclerosis
Nabawasan ang paggana ng renal parenchyma Naglo-load ng sodium chloride Pag-activate ng renal RAAS Hyperglycemia, ketonemia Hyperproduction ng NO, prostaglandin, growth hormone Paninigarilyo Paggamit ng alkohol, cocaine Oxidative stress	Hypertension na may circadian rhythm disorder Naglo-load ng protina, mga pospeyt Hyperproduction ng angiotensin II, aldosterone Glycosylation ng albumin, mga protina ng glomerular basement membrane Hyperparathyroidism (CachP >60) Atherosclerosis ng mga arterya ng bato Proteinuria > 1 g/l Hyperlipidemia

• paninigarilyo;
• pagkagumon;
• hyperparathyroidism;
• pag-activate ng RAAS;
• hyperaldosteronism;
• glycosylation ng mga protina ng tissue (sa diabetic nephropathy).

Ang mga kadahilanan na nagpapalubha sa kurso ng talamak na pagkabigo sa bato ay kinabibilangan din ng mga intercurrent acute infection (kabilang ang impeksyon sa ihi), talamak na sagabal sa ureter, pagbubuntis. Bilang karagdagan, sa ilalim ng mga kondisyon ng uremic defect ng autoregulation ng glomerular blood flow, ang water-electrolyte disturbances ay madaling mag-udyok ng spasm ng afferent arteriole. Samakatuwid, ang prerenal acute renal failure ay bubuo lalo na sa talamak na pagkabigo sa bato. Sa talamak na pagkabigo sa bato, ang panganib ng pinsala sa bato na sanhi ng droga na may pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato ay tumaas nang malaki.

Bilang tugon sa progresibong pagbawas sa gumaganang renal parenchyma, angiotensin II-dependent spasm ng efferent glomerular arteriole ay nangyayari kasama ng prostaglandin-dependent vasodilation ng afferent arteriole, na nagtataguyod ng hyperfiltration. Ang patuloy na hyperfiltration at intraglomerular hypertension ay humahantong sa glomerular hypertrophy na may glomerular damage, glomerulosclerosis, at pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato.