Talamak na mesenteric ischemia

Ang talamak na mesenteric ischemia ay isang pagkagambala sa daloy ng dugo sa bituka na sanhi ng embolism, trombosis, o pagbaba ng daloy ng dugo. Ito ay humahantong sa paglabas ng mga tagapamagitan, pamamaga, at sa huli ay infarction. Ang pattern ng pananakit ng tiyan ay hindi naaayon sa mga natuklasan sa pisikal na pagsusuri.

Mahirap ang maagang pagsusuri, ngunit ang pinaka-kaalaman ay angiography at diagnostic laparotomy; ang iba pang mga paraan ng pagsisiyasat ay nagpapahintulot sa diagnosis lamang sa isang huling yugto ng sakit. Ang paggamot sa talamak na mesenteric ischemia ay binubuo ng embolectomy, revascularization ng mabubuhay na mga segment o bituka resection; minsan ay epektibo ang vasodilator therapy. Mataas ang mortalidad.

[ 1 ], [ 2 ]

Ano ang nagiging sanhi ng talamak na mesenteric ischemia?

Ang bituka mucosa ay may mataas na metabolic rate at, nang naaayon, isang mataas na pangangailangan para sa mahusay na daloy ng dugo (humigit-kumulang 20-25% ng cardiac output), na lumilikha ng mas mataas na sensitivity ng bituka sa pagbaba ng perfusion. Sinisira ng Ischemia ang mucous barrier, na lumilikha ng mga kondisyon para sa pagtagos ng microflora, toxins, at vasoactive mediators, na humahantong sa myocardial weakness, systemic inflammatory response syndrome, multiple organ failure, at kamatayan. Ang pagpapakawala ng mga tagapamagitan ay maaaring mangyari kahit na bago ang pagbuo ng isang kumpletong infarction. Karaniwang nabubuo ang nekrosis 10-12 oras pagkatapos ng simula ng mga unang sintomas.

Tatlong malalaking daluyan ang nagbibigay ng dugo sa mga organo ng tiyan: ang celiac trunk, ang superior mesenteric artery (SMA), at ang inferior mesenteric artery (IMA). Ang celiac trunk ay nagbibigay ng esophagus, tiyan, proximal duodenum, atay, gallbladder, pancreas, at pali. Ang superior mesenteric artery ay nagbibigay ng distal duodenum, jejunum, ileum, at colon sa splenic flexure. Ang inferior mesenteric artery ay nagbibigay ng descending colon, sigmoid colon, at rectum. Ang mga collateral vessel ay sagana sa tiyan, duodenum, at tumbong; ang mga lugar na ito ay bihirang napapailalim sa ischemia. Ang splenic flexure ay kumakatawan sa hangganan ng suplay ng dugo sa pagitan ng SMA at IMA at nagdudulot ng isang tiyak na panganib ng ischemia.

Ang mesenteric na daloy ng dugo ay maaaring may kapansanan sa pamamagitan ng venous o arterial vascular involvement. Karaniwan, ang mga sumusunod na uri ng occlusion at risk factor ay makikita sa mga pasyenteng higit sa 50 taong gulang at nasa napakataas na panganib.

1. Arterial embolism (50%), risk factor: coronary artery disease, heart failure, valvular heart disease, atrial fibrillation at kasaysayan ng arterial embolism.
2. Arterial thrombosis (10%), mga kadahilanan ng panganib: systemic atherosclerosis.
3. Venous thrombosis (10%), risk factor: hypercoagulability, nagpapaalab na sakit (hal., pancreatitis, diverticulitis), trauma, pagpalya ng puso, pagkabigo sa bato, portal hypertension at decompression sickness.
4. Non-occlusive ischemia (25%), risk factors: pagbaba ng daloy ng dugo (heart failure, shock, extracorporeal circulation) at spasm ng abdominal vessels (vasopressors, cocaine).

Gayunpaman, maraming mga pasyente ang walang alam na mga kadahilanan ng panganib.

Mga sintomas ng talamak na mesenteric ischemia

Ang mga unang sintomas ng mesenteric ischemia ay matinding pananakit ng tiyan ngunit kaunting pisikal na natuklasan. Ang tiyan ay nananatiling malambot na may kaunti o walang lambot. Maaaring naroroon ang katamtamang tachycardia. Nang maglaon, habang lumalaki ang nekrosis, ang mga palatandaan ng peritonitis ay bubuo na may lambot ng tiyan, pagbabantay, katigasan, at kawalan ng peristalsis. Maaaring duguan ang dumi (mas malamang habang umuunlad ang ischemia). Karaniwang nagkakaroon ng mga sintomas ng pagkabigla, at kadalasang nakamamatay ang sakit.

Ang biglaang pagsisimula ng sakit ay hindi diagnostic ngunit maaaring magmungkahi ng arterial embolism, samantalang ang mas unti-unting pagsisimula ay tipikal ng venous thrombosis. Ang mga pasyente na may kasaysayan ng postprandial abdominal discomfort (nagmumungkahi ng intestinal angina) ay maaaring magkaroon ng arterial thrombosis.

Diagnosis ng talamak na mesenteric ischemia

Ang maagang pagsusuri ng talamak na mesenteric ischemia ay partikular na mahalaga dahil ang dami ng namamatay ay tumataas nang malaki kapag nangyari ang infarction ng bituka. Ang mesenteric ischemia ay dapat isaalang-alang sa sinumang pasyente na higit sa 50 taong gulang na may biglaang matinding pananakit ng tiyan, kilalang mga kadahilanan ng panganib, o mga predisposing na sakit.

Sa mga pasyente na may halatang sintomas ng ischemia sa tiyan, ang laparotomy ay kinakailangan para sa paggamot at pagsusuri. Sa ibang mga kaso, ang selective angiography ng mesenteric vessel ay ang diagnostic na paraan ng pagpili. Ang iba pang mga instrumental na pag-aaral at mga pagsusuri sa dugo ay maaaring magpakita ng mga pagbabago, ngunit hindi ito tiyak at sapat na kaalaman sa mga unang yugto ng sakit, kapag kinakailangan ang napapanahong pagsusuri. Ang mga regular na radiograph sa tiyan ay pangunahing kapaki-pakinabang upang ibukod ang iba pang mga sanhi ng sakit (hal., pagbubutas ng isang guwang na organ), ngunit ang gas o pneumatization ng bituka ay maaaring makita kung ang portal vein ay apektado. Ang mga palatandaang ito ay napansin din ng CT, na maaaring direktang mailarawan ang vascular occlusion - mas tiyak, isang venous fragment. Ang Doppler ultrasonography kung minsan ay maaaring makilala ang arterial occlusion, ngunit ang sensitivity ng pamamaraan ay hindi sapat. Ang MRI ay maaaring tumpak na mag-diagnose ng occlusion sa proximal segment ng vessel, ngunit ang pag-aaral ay hindi gaanong kaalaman para sa distal occlusion. Ang ilang serum biochemical parameters (hal., creatine phosphokinase at lactate ) ay tumataas habang lumalaki ang nekrosis, ngunit ang mga ito ay hindi tiyak at nangyayari sa ibang pagkakataon. Ang serum intestinal protein-bound fatty acids ay maaaring patunayan na isang mahalagang maagang marker sa hinaharap.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paggamot ng talamak na mesenteric ischemia

Kung ang diagnosis at paggamot ng talamak na mesenteric ischemia ay naging posible nang mas maaga kaysa sa pagbuo ng infarction, mababa ang dami ng namamatay; mamaya, sa pag-unlad ng infarction ng bituka, ang dami ng namamatay ay lumalapit sa 70-90%.

Kung ang diagnosis ng talamak na mesenteric ischemia ay naitatag sa panahon ng diagnostic na laparotomy, ang mga opsyon sa paggamot ay kinabibilangan ng embolectomy, revascularization, o resection ng bituka. Kung ang diagnosis ay napatunayan sa pamamagitan ng angiography, ang pagbubuhos ng vasodilator papaverine sa pamamagitan ng isang angiographic catheter ay maaaring mapabuti ang daloy ng dugo sa parehong occlusive at nonocclusive etiologies ng ischemia. Ang 60 mg ng gamot ay ibinibigay sa loob ng 2 minuto, na sinusundan ng isang pagbubuhos ng 30-60 mg / oras. Ang Papaverine ay medyo epektibo bago ang operasyon, pati na rin sa panahon ng operasyon at sa postoperative period. Bilang karagdagan, posible ang thrombolysis o surgical embolectomy sa kaso ng arterial occlusion. Ang pag-unlad ng mga sintomas ng tiyan sa panahon ng proseso ng diagnostic ay nagmumungkahi ng interbensyon sa kirurhiko. Ang venous mesenteric thrombosis na walang mga palatandaan ng peritonitis ay nangangailangan ng papaverine infusions na sinusundan ng anticoagulant therapy, kabilang ang heparin at pagkatapos ay warfarin.

Ang mga pasyente na may arterial embolism o venous thrombosis ay nangangailangan ng pangmatagalang anticoagulant therapy na may warfarin. Ang mga pasyente na may non-occlusive ischemia ay maaaring gamutin ng antiplatelet therapy.