Therapy sa pagpapalit ng bato

Pinapalubha ng rehabilitation therapy ng bato ang pagkalasing sa uremic at pinapanatili ang "panloob na kapaligiran" sa isang estado na mas malapit hangga't maaari sa estado ng physiological, na walang nakakaapekto sa mga pag-andar ng mga mahahalagang organo at sistema ng pasyente.

Ang matinding talamak na kabiguan ng bato ay nakakatulong sa pagtaas ng kabagsikan at nauugnay sa isang kabuuang pagtaas sa indeks na ito sa 50-100%. Bato Dysfunction bubuo pinaka-madalas bilang isang resulta ng iba pang mga umiiral na patolohiya (eg, mababang para puso output, nakakahawa at nahawa komplikasyon), na kung saan ay ang sanhi ng pagkamatay ng pasyente. Paraan extracorporeal therapy ay dapat na itinuturing bilang isang intermediate na tagal ng paggamot pagpapagana ng pasyente upang mabuhay hanggang sa ibalik ang operasyon ng sarili nitong bato. Sa kaso ng malubhang bato Dysfunction at maramihang mga organ Dysfunction syndrome dapat iwasan ang pagkakaroon ng malubhang uremia, hyperkalemia o metabolic acidosis ipinahayag, dahil bawat isa sa mga komplikasyon ay maaaring makabuluhang makakaapekto sa kinalabasan ng paggamot, na ginagawang kinakailangan upang ilapat ang mga pamamaraan ng bato kapalit therapy sa isang mas maagang stage.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikasyon para sa paggamot sa bato ng bato

Maliban sa tila identity indications para sa bato kapalit therapy sa mga pasyente na may end-stage talamak na kabiguan ng bato at sa mga pasyente na may talamak na kabiguan ng bato ay sa panimula mahalaga na isama hangga't maaari nang maaga sa pamamaraan ng extracorporeal detoxification sa mga kumplikadong intensive therapy. Sa mga intensive care unit, ang extracorporeal method ng paglilinis ng dugo ay ginagamit sa isang mas malawak na lawak upang mapanatili ang pagpapaandar ng mga bato at iba pang mahahalagang bahagi ng katawan (puso, baga, CNS) kaysa upang palitan ang mga ito. Ito ay kinakailangan, sa tulong ng paggamot sa bato ng bato, upang magbigay ng pinakamainam na paggamot nang hindi naaapektuhan ang mga pag-andar ng mga organo at sistema ng pasyente nang hindi nakapipigil sa sapat na pagpapanumbalik ng aktibidad ng kidney.

Mga pahiwatig para sa paggaling sa bato ng bato:

• Non-obstructive oliguria (diuresis <200 ml / 12 h).
• Anuria / severe oliguria (diuresis <50 ml / 12 h).
• Hyperkalemia (K +> 6.5 mmol / l) o mabilis na pagtaas sa antas ng K + -plasma.
• Malubhang disinatraemia (115
• Binibigkas ang acidemia (pH <7.1).
• Azotemia (urea> 30 mmol / l).
• Klinikal na makabuluhang edema ng mga organo at tisyu (lalo na ang baga edema).
• Hyperthermia (t> 39.5 ° C).
• Mga komplikasyon ng uremia (encephalopathy, pericarditis, neuro- at myopathies).
• Labis na dosis ng mga gamot.

"Out-of-the-box" indications (sepsis, congestive heart failure, atbp.). Walang mga espesyal na pamantayan para sa pagsasagawa ng paggamot sa bato ng bato sa mga pasyente na may sakit na kritikal hanggang sa ngayon. Sa tanong ng mga indications para sa paggamit ng mga pamamaraan ng detoxification sa mga pasyente na may intensive care ay dapat tratuhin sa isang komprehensibong paraan, pagtatasa ng pangkalahatang estado ng homeostasis at ang function ng mga mahahalagang bahagi ng katawan. Sa mga pasyenteng may ARI, mas mainam na maiwasan ang mga sakit sa physiological ng mga organo at mga sistema, kaysa sa ibalik ang kanilang mga function sa ibang pagkakataon. Ang mga modernong paraan ng detoxification ay maaaring ligtas at mahusay na magsagawa ng paglilinis ng dugo sa mga pasyente na may masamang sakit at ginagawang posible na iibahin ang pagpili ng paraan ng paggamot sa bato ng bato upang mapabuti ang kalidad at i-optimize ang mga resulta ng paggamot ng mga pasyente.

Paraan ng paggaling sa bato ng bato

Ang paggamot ng bato sa bato ay may mga sumusunod na uri: hemodialysis, peritoneyal dialysis, permanenteng hemofiltration o hemodiafiltration, "hybrid" na paraan ng kapalit ng function ng bato. Ang mga kakayahan ng mga pamamaraan na ito ay nakasalalay sa paglilinis ng mga sangkap na may iba't ibang mga molekular na timbang, mga katangian ng lamad, daloy ng daloy ng dugo, solusyon sa dialysis at ultrafiltration.

Ito ay kilala na ang lahat ng mga sangkap ay maaaring nahahati sa 4 na malalaking grupo depende sa halaga ng kanilang molekular na timbang:

• mababa ang molekular na sangkap na may mass na hindi hihigit sa 500-1500 D, kasama ang tubig, ammonia, K \ Na +, creatinine, urea;
• daluyan ng molekular na timbang - na may mass na hanggang 15 000 D: mediators ng pamamaga, cytokines, oligopeptides, hormones, fibrin degradation products;
• mga sangkap ng medyo malaking molekular na timbang - hanggang sa 50 000 D: myoglobin, beta2-microglobulins, mga produkto ng degradation ng dugo clotting system, mga lipoprotein;
• malaking-molecular sangkap na may isang mass na lampas sa 50 000 D: hemoglobin, albumins, immune complexes, atbp.

Sa hemodialysis, ginagamit ang isang mekanismo ng pagsasabog ng mass transfer, kung saan ang gradient ng osmosis presyon sa magkabilang panig ng semipermeable membrane ay pangunahing pinagmumulang. Ang pagsasabog na mekanismo ng transportasyon ay pinaka-angkop para sa pagsasala ng mga mababang-molekular na sangkap, sa isang malaking halaga na dissolved sa plasma, at ito ay hindi gaanong epektibo sa pagtaas ng molekular na timbang at pagpapababa ng konsentrasyon ng mga tinanggal na sangkap. Ang pagiging epektibo ng peritoneyal na dyalisis ay batay sa transportasyon ng tubig at dissolved substances sa pamamagitan ng peritoneum, dahil sa diffusion at ultrafiltration, dahil sa gradients ng osmotic at hydrostatic pressures.

Sa haemofiltration at plasma exchange batay sa mga prinsipyo ng ultrafiltration (sa pamamagitan ng isang mataas na natatagusan lamad) at kombeksyon, na may sangkap transportasyon ay nangyayari dahil gidrostatisticheskogo presyon ng gradient. Hemofiltration - ay una convective pamamaraan, kung saan ang ultrafiltrate ay alinman bahagyang o ganap na papalitan sa pamamagitan ng matsura solusyon, pinangangasiwaan mag bago ang filter (predilyutsiya) o pagkatapos ng filter (postdilyutsiya). Ang pinakamahalagang positibong aspeto ng hemofiltration ay ang posibilidad ng pag-alis ng mga tinatawag na daluyan na molecule na kasangkot sa pathogenesis ng sepsis at maraming organ failure. Ang mga molekula ay may sapat na malaking molekular na timbang at nilalaman sa plasma sa mga mababang konsentrasyon at, samakatuwid, dahil sa mababang osmotikong gradient, ay hindi maaaring alisin ng mekanismo ng pagsasabog ng mass transfer. Kung kinakailangan, ang isang mas mabisa at mabilis na pag-aalis ng mababang molekular sangkap sa mga pasyente na may hypercatabolism na madalas na-obserbahan sa intensive care unit magamit ang prinsipyo ng isang kumbinasyon ng kombeksyon at pagsasabog, halimbawa, sa panahon ng isang hemodiafiltration. Ang pamamaraang ito ay isang kumbinasyon ng hemofiltration at hemodialysis, gumagamit ito ng counterflow ng dialysate sa daloy ng dugo sa hemofiltration circuit. At, sa wakas, sa isang hemoperfusion gumamit ng isang prinsipyo ng konsentrasyon ng mga sangkap sa isang ibabaw ng sorbent.

Aling paraan ng pagdalisay ng dugo at paggaling sa paggamot ng bato ay higit na lalong kanais-nais: intra- o extracorporeal? Patuloy o paulit-ulit? Pagsasabog o kombeksyon? Ang sagot sa mga tanong na ito ay lubhang mahirap na malinaw, dahil ang pagiging epektibo ng anumang mga paggamot ay depende sa kumplikadong mga bahagi, lalo na sa mga klinikal na katayuan ng mga pasyente, ang kanilang edad at katawan timbang, logistik at parke na kagamitan para sa bato kapalit therapy sa klinika, pati na rin mula sa karanasan at kadalubhasaan ng clinician (nephrologist o resuscitator) at marami pang iba.

Ang permanenteng pagpapalit ng bato ng bato, bilang panuntunan, ay gaganapin sa buong orasan. Tinutukoy nito ang posibleng epekto.

• Ang panganib ng dumudugo ay nagdaragdag sa patuloy na paggamit ng systemic anticoagulation. Sa mga pasyente na may nakompromisong pagbuo ng dugo, lalo na sa postoperative period, ang komplikasyon na ito ay maaaring nakamamatay.
• Ang konsentrasyon ng mga inotropic na gamot, antibiotics at iba pang mga mahal na gamot ay bumababa na may pare-pareho na ultrafiltration o adsorption sa filter lamad.
• Hindi sapat na pagwawasto ng uremia, lalo na sa mga pasyente na may hypercatabolism.
• Ang paggamot sa paggamot ng bato sa loob ng isang oras ay mahirap na magsagawa ng mga diagnostic at treatment procedure, pinatataas ang pangangailangan para sa mga sedative at nililimitahan ang kadaliang mapakilos ng mga pasyente.
• Mataas na gastos at labor intensity ng paggamot, lalo na sa mga kaso ng malubhang sepsis at maramihang organ dysfunction syndrome, kapag gumagawa ng high volume volume (ultrafiltration> 6 l / h).

Hybrid na mga teknolohiya ng paggamot sa bato ng bato

"Hybrid" teknolohiya - isang mabagal na mababa ang kahusayan araw-araw na dialysis (SLEDD - Napapanatiling mababa ang kahusayan araw-araw na diafiltration), na pumipigil sa mga negatibong epekto ng mga pasulput-sulpot na paggamot sa hemodynamics sa pamamagitan tuluy-tuloy sa pag-alis at dissolved sa loob nito sangkap para sa isang mahabang tagal ng panahon na mas mahaba sa 4 na oras na ito avoids mabilis na pagbabagu-bago sa ang konsentrasyon ng dissolved. Sangkap at mabawasan ang dami ng intravascular. Ang pamamaraan ay nagbibigay-daan sa upang madagdagan ang dosis ng dialysis sa mga pasyente na may maramihang organ dysfunction at ang isang mataas na antas ng catabolism. Ang pagtaas ng dosis, at samakatuwid ay ibinigay ang kahusayan pasulput-sulpot na bato kapalit therapy ay posible sa gastos ng lengthening paggamot oras ng higit sa 3-4 na oras, at ang pagtaas ng bahagi pagsasabog paggamot.

Kaya, pinapayagan ng "hybrid" na mga teknolohiya:

• ayusin ang paggamot sa kalagayan ng mga pasyente, pagsasama ng mga therapeutic na layunin ng permanenteng pagpapalit ng renal therapy at periodic hemodialysis;
• tiyakin ang isang mababang rate ng ultrafiltration at makamit ang isang matatag na index ng hemodynamic;
• magsagawa ng mababang kahusayan sa pag-alis ng mga dissolved substance at mabawasan ang panganib ng pagbuo ng isang sindrom ng kawalan ng timbang at pag-unlad ng phenomena ng utak na pamamaga;
• dagdagan ang tagal ng araw-araw na pamamaraan upang madagdagan ang dosis at pagiging epektibo ng dyalisis;
• magsagawa ng mga diagnostic at therapeutic procedure;
• bawasan ang araw-araw na dosis ng systemic anticoagulation at bawasan ang kabuuang halaga ng kapalit na paggamot ng bato.

Upang magsagawa ng mga "hybrid" na pamamaraan, karaniwang mga dialysis machine (na may sapilitan na sistema para sa paglilinis ng tubig) na gumagamit ng mababang daloy ng daloy ng dugo (100-200 ML / min) at daloy ng dialysate (12-18 litro) ang ginagamit.

Ang paggamot ay dapat na araw-araw at matagal (higit sa 6-8 na oras), na may kakayahang maghanda ng solusyon sa pagpapalit ng on-line at dialysate. Depende sa uri ng extracorporeal na pamamaraan na kinakailangan (hemodialysis, haemofiltration o hemodiafiltration), biocompatible, gawa ng tao mataas na permeability lamad ay dapat gamitin para sa SIEDD therapy. Given ang pamumuo ng dugo sakit sa postoperative paggamit ng "hybrid" na teknolohiya ay nagbibigay-daan sa paggamit ng mga minimum na dosis ng anticoagulants [2-4 U / kg x h) heparin] o magsagawa ng paggamot nang walang systemic anticoagulation. Ang paggamit ng SLEDD-therapy sa gabi ay nagbibigay-daan para sa pagsasagawa ng iba't ibang mga pag-aaral ng diagnostic at therapeutic manipulation sa araw. Bilang karagdagan, ang gabi ng therapy ng SLEDD ay nagbibigay-daan para sa hemodialysis sa araw para sa ibang mga pasyente sa parehong aparato.