Renal replacement therapy

Binabawasan ng renal replacement therapy ang uremic intoxication at pinapanatili ang "internal na kapaligiran" sa isang estado na mas malapit hangga't maaari sa physiological, nang hindi negatibong nakakaapekto sa mga pag-andar ng mahahalagang organo at sistema ng pasyente.

Ang matinding talamak na pagkabigo sa bato ay nag-aambag sa pagtaas ng dami ng namamatay at nauugnay sa isang pangkalahatang pagtaas sa tagapagpahiwatig na ito sa 50-100%. Ang dysfunction ng bato ay kadalasang nabubuo bilang kinahinatnan ng isa pang umiiral na patolohiya (halimbawa, mababang cardiac output, nakakahawa at septic na mga komplikasyon), na siyang sanhi ng pagkamatay ng mga pasyente. Ang mga pamamaraan ng extracorporeal therapy ay dapat isaalang-alang bilang isang intermediate na paggamot, na nagpapahintulot sa pasyente na mabuhay sa panahon hanggang sa pagpapanumbalik ng paggana ng kanyang sariling mga bato. Sa kaso ng talamak na dysfunction ng bato o maraming organ failure syndrome, ang malubhang uremia, hyperkalemia o malubhang metabolic acidosis ay hindi dapat pahintulutan na bumuo, dahil ang bawat isa sa mga komplikasyon na ito ay maaaring makabuluhang makaapekto sa pangwakas na resulta ng paggamot, na nangangailangan ng paggamit ng mga pamamaraan ng renal replacement therapy sa mga naunang yugto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mga indikasyon para sa renal replacement therapy

Sa maliwanag na pagkakakilanlan ng mga indikasyon para sa renal replacement therapy sa mga pasyente na may terminal stage na talamak na pagkabigo sa bato at sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, mahalagang isama ang mga pamamaraan ng extracorporeal detoxification sa kumplikadong intensive therapy sa lalong madaling panahon. Sa mga intensive care unit, ang extracorporeal blood purification method ay ginagamit sa mas malawak na lawak upang mapanatili ang paggana ng mga bato at iba pang mahahalagang organo (puso, baga, central nervous system) kaysa palitan ang mga ito. Kinakailangan na magbigay ng pinakamainam na paggamot sa tulong ng renal replacement therapy nang hindi negatibong nakakaapekto sa mga pag-andar ng mga organo at sistema ng pasyente, nang hindi nakakasagabal sa sapat na pagpapanumbalik ng pag-andar ng bato.

Mga indikasyon para sa renal replacement therapy:

• Non-obstructive oliguria (diuresis <200 ml/12 h).
• Anuria/severe oliguria (diuresis <50 ml/12 h).
• Hyperkalemia (K+>6.5 mmol/l) o mabilis na pagtaas ng mga antas ng K+ sa plasma.
• Matinding dysnatremia (115
• Malubhang acidemia (pH<7.1).
• Azotemia (urea >30 mmol/l).
• Ang klinikal na makabuluhang pamamaga ng mga organo at tisyu (lalo na ang pulmonary edema).
• Hyperthermia (t>39.5 °C).
• Mga komplikasyon ng uremia (encephalopathy, pericarditis, neuro- at myopathy).
• Overdose ng droga.

Mga indikasyon ng "Extrarenal" (sepsis, congestive heart failure, atbp.). Sa kasalukuyan ay walang tiyak na pamantayan para sa renal replacement therapy sa mga pasyenteng may kritikal na sakit. Ang isyu ng mga indikasyon para sa paggamit ng mga pamamaraan ng detoxification sa mga pasyente sa intensive care unit ay dapat na lapitan nang komprehensibo, tinatasa ang estado ng homeostasis at ang mga pag-andar ng mahahalagang organo sa kabuuan. Sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, mas mainam na maiwasan ang mga physiological disorder ng mga organo at sistema kaysa sa kasunod na ibalik ang kanilang mga pag-andar. Ang mga makabagong pamamaraan ng detoxification ay nagbibigay-daan para sa ligtas at epektibong paglilinis ng dugo sa mga pasyenteng may kritikal na sakit at nagbibigay ng pagkakataon na kumuha ng iba't ibang diskarte sa pagpili ng renal replacement therapy upang mapabuti ang kalidad at ma-optimize ang mga resulta ng paggamot sa pasyente.

Mga paraan ng renal replacement therapy

Ang renal replacement therapy ay may mga sumusunod na uri: hemodialysis, peritoneal dialysis, tuluy-tuloy na hemofiltration o hemodiafiltration, "hybrid" na paraan ng pagpapalit ng renal function. Ang mga kakayahan ng mga pamamaraang ito ay nakasalalay sa clearance ng mga sangkap na may iba't ibang molekular na timbang, mga katangian ng lamad, rate ng daloy ng dugo, dialysate at ultrafiltration.

Alam na ang lahat ng mga sangkap ay maaaring nahahati sa 4 na malalaking grupo depende sa laki ng kanilang molekular na masa:

• mga low-molecular substance, na may mass na hindi hihigit sa 500-1500 D, kabilang dito ang tubig, ammonia, K Na+, creatinine, urea;
• katamtamang timbang ng molekular - na may masa na hanggang 15,000 D: mga tagapamagitan ng pamamaga, mga cytokine, oligopeptides, mga hormone, mga produktong degradasyon ng fibrin;
• mga sangkap na may medyo malaking molekular na timbang - hanggang sa 50,000 D: myoglobin, beta2-microglobulins, mga produktong degradasyon ng sistema ng coagulation ng dugo, lipoproteins;
• malalaking molekular na sangkap na may mass na higit sa 50,000 D: hemoglobin, albumin, immune complex, atbp.

Gumagamit ang hemodialysis ng isang mekanismo ng pagsasabog ng mass transfer, kung saan ang osmotic pressure gradient sa magkabilang panig ng semipermeable membrane ay pangunahing kahalagahan. Ang mekanismo ng pagsasabog ng transportasyon ay pinakaangkop para sa pag-filter ng mga mababang molekular na sangkap na natunaw sa malalaking dami sa plasma, at hindi gaanong epektibo sa pagtaas ng timbang ng molekular at pagbaba sa konsentrasyon ng mga tinanggal na sangkap. Ang pagiging epektibo ng peritoneal dialysis ay batay sa transportasyon ng tubig at mga sangkap na natunaw dito sa pamamagitan ng peritoneum, dahil sa diffusion at ultrafiltration, dahil sa mga gradients ng osmotic at hydrostatic pressures.

Ang hemofiltration at plasma exchange ay batay sa mga prinsipyo ng ultrafiltration (sa pamamagitan ng isang highly permeable membrane) at convection, kasama ang transportasyon ng mga substance na isinasagawa dahil sa hydrostatic pressure gradient. Ang hemofiltration ay pangunahing isang convective technique, kung saan ang ultrafiltrate ay bahagyang o ganap na pinapalitan ng mga sterile na solusyon na ipinakilala bago ang filter (predilution) o pagkatapos ng filter (postdilution). Ang pinakamahalagang positibong aspeto ng hemofiltration ay ang kakayahang alisin ang tinatawag na medium molecules na kasangkot sa pathogenesis ng sepsis at multiple organ failure. Ang mga molekulang ito ay may medyo mataas na molekular na timbang at naroroon sa plasma sa mababang konsentrasyon at, samakatuwid, dahil sa mababang osmotic gradient, ay hindi maaaring alisin gamit ang mekanismo ng pagsasabog ng paglipat ng masa. Sa mga kaso kung saan kinakailangan ang mas epektibo at mabilis na pag-alis ng mga low-molecular na sangkap sa mga pasyente na may hypercatabolism, na madalas na sinusunod sa mga intensive care unit, ang prinsipyo ng pagsasama-sama ng convection at diffusion ay ginagamit, halimbawa, sa panahon ng hemodiafiltration. Ang pamamaraang ito ay isang kumbinasyon ng hemofiltration at hemodialysis, gumagamit ito ng counter-current ng dialysate sa daloy ng dugo sa hemofiltration circuit. At sa wakas, ginagamit ng hemoperfusion ang prinsipyo ng konsentrasyon ng mga sangkap sa ibabaw ng sorbent.

Aling paraan ng paglilinis ng dugo at renal replacement therapy ang pinakagusto: intra- o extracorporeal? Tuloy-tuloy o pasulput-sulpot? Diffusion o convection? Napakahirap sagutin ang mga tanong na ito nang hindi malabo, dahil ang pagiging epektibo ng anumang therapy ay nakasalalay sa isang kumplikadong mga bahagi, pangunahin sa klinikal na kondisyon ng mga pasyente, kanilang edad at timbang ng katawan, teknikal na suporta at kagamitan para sa renal replacement therapy sa klinika, pati na rin ang karanasan at pagdadalubhasa ng clinician (nephrologist o resuscitator) at marami pa.

Ang tuluy-tuloy na renal replacement therapy ay karaniwang ibinibigay sa buong orasan. Tinutukoy nito ang mga posibleng epekto.

• Ang panganib ng pagdurugo ay tumataas sa patuloy na paggamit ng systemic anticoagulation. Sa mga pasyente na may nakompromiso na sistema ng coagulation ng dugo, lalo na sa postoperative period, ang komplikasyon na ito ay maaaring nakamamatay.
• Ang konsentrasyon ng mga inotropic na gamot, antibiotic at iba pang mamahaling gamot ay nababawasan sa pamamagitan ng patuloy na ultrafiltration o adsorption sa filter membrane.
• Hindi sapat na pagwawasto ng uremia, lalo na sa mga pasyente na may hypercatabolism.
• Ang 24 na oras na renal replacement therapy ay nagpapalubha ng diagnostic at therapeutic procedures, pinapataas ang pangangailangan para sa mga sedative at nililimitahan ang kadaliang mapakilos ng pasyente.
• Mataas na gastos at labor intensity ng paggamot, lalo na sa mga kaso ng malubhang sepsis at multiple organ failure syndrome, kapag nagsasagawa ng mga high-volume na pamamaraan (ultrafiltration> 6 l/h).

Hybrid na teknolohiya ng renal replacement therapy

Mga teknolohiyang "Hybrid" - mabagal na low-efficiency araw-araw na dialysis (SLEDD - Sustained low-efficiency daily diafiltration), na pumipigil sa negatibong epekto ng pasulput-sulpot na paggamot sa hemodynamics sa pamamagitan ng pag-alis ng fluid at mga substance na natunaw dito sa loob ng mahabang panahon na higit sa 4 na oras. Ito ay nagbibigay-daan sa pag-iwas sa mabilis na pagbabagu-bago sa konsentrasyon ng mga dissolved substance at pagbaba sa intravascular volume. Ang pamamaraan ay nagbibigay-daan sa pagtaas ng dosis ng dialysis sa mga pasyente na may maraming organ dysfunction at mataas na antas ng catabolism. Ang isang pagtaas sa dosis, at samakatuwid ang pagiging epektibo ng intermittent renal replacement therapy, ay posible sa pamamagitan ng pagpapahaba ng oras ng pamamaraan sa higit sa 3-4 na oras, pati na rin ang pagtaas ng diffusion component ng paggamot.

Kaya, pinapayagan ng mga teknolohiyang "hybrid" ang:

• ayusin ang paggamot sa kondisyon ng pasyente, pinagsasama ang mga therapeutic na layunin ng tuluy-tuloy na renal replacement therapy at intermittent hemodialysis;
• tiyakin ang isang mababang ultrafiltration rate at makamit ang katatagan ng mga parameter ng hemodynamic;
• upang isagawa ang mababang kahusayan sa pag-alis ng mga dissolved substance at bawasan ang panganib na magkaroon ng imbalance syndrome at pag-unlad ng cerebral edema phenomena;
• dagdagan ang tagal ng pang-araw-araw na pamamaraan upang madagdagan ang dosis at pagiging epektibo ng dialysis;
• magsagawa ng mga diagnostic at therapeutic procedure;
• bawasan ang pang-araw-araw na dosis ng systemic anticoagulation at bawasan ang kabuuang halaga ng renal replacement therapy.

Upang maisagawa ang mga "hybrid" na pamamaraan, ginagamit ang mga karaniwang dialysis machine (na may mandatoryong sistema ng paglilinis ng tubig), gamit ang mababang rate ng daloy ng dugo (100-200 ml/min) at daloy ng dialysate (12-18 l/h).

Ang paggamot ay dapat araw-araw at pangmatagalan (higit sa 6-8 na oras), na may posibilidad ng online na paghahanda ng kapalit na solusyon at dialysate. Depende sa kinakailangang uri ng extracorporeal procedure (hemodialysis, hemofiltration o hemodiafiltration), biocompatible, synthetic, highly permeable membranes ay dapat gamitin para sa SIEDD therapy. Isinasaalang-alang ang mga karamdaman ng sistema ng coagulation ng dugo sa postoperative period, ang paggamit ng mga teknolohiyang "hybrid" ay nagpapahintulot sa paggamit ng minimal na dosis ng anticoagulants [2-4 U/kg xh) ng heparin] o upang magsagawa ng mga pamamaraan nang walang systemic anticoagulation. Ang paggamit ng SLEDD therapy sa gabi ay nagbibigay-daan sa iba't ibang diagnostic na pag-aaral at therapeutic manipulations na maisagawa sa araw. Bilang karagdagan, ang panggabi na SLEDD therapy ay nagpapahintulot sa hemodialysis na maisagawa sa parehong aparato para sa iba pang mga pasyente sa araw.