Tunay na polycythemia: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Ang tunay na polycythemia (pangunahing polycythemia) ay isang idiopathic na talamak na myeloproliferative na sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas sa bilang ng mga pulang selula ng dugo (erythrocytosis), isang pagtaas sa hematocrit at lagkit ng dugo, na maaaring humantong sa pagbuo ng trombosis. Maaaring magkaroon ng hepatosplenomegaly sa sakit na ito. Upang makapagtatag ng diagnosis, kinakailangan upang matukoy ang bilang ng mga pulang selula ng dugo at ibukod ang iba pang mga sanhi ng erythrocytosis. Ang paggamot ay binubuo ng panaka-nakang pagdaloy ng dugo, sa ilang mga kaso ay ginagamit ang mga myelosuppressive na gamot.

Epidemiology

Ang polycythemia vera (PV) ay ang pinakakaraniwang myeloproliferative disorder; ang insidente ay 5 kaso sa bawat 1,000,000 tao, at ang mga lalaki ay mas madalas na apektado (ratio ng humigit-kumulang 1.4:1). Ang average na edad ng mga pasyente sa diagnosis ay 60 taon (saklaw: 15-90 taon, bihira sa mga bata); 5% ng mga pasyente ay wala pang 40 taong gulang sa simula ng sakit.

[ 1 ], [ 2 ]

Mga sanhi tunay na polycythemia

Uri	Dahilan
Pangunahin	Polycythemia vera
Pangalawa	Nabawasan ang oxygenation ng tissue: sakit sa baga, mataas na altitude, intracardiac shunt, hypoventilation syndromes, hemoglobinopathies, carboxyhemoglobinemia sa mga naninigarilyo. Aberrant erythropoietin production: mga tumor, cyst
Kamag-anak (false o Gaisbeck syndrome)	Hemoconcentration: diuretics, paso, pagtatae, stress

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathogenesis

Ang polycythemia vera ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng paglaganap ng lahat ng mga linya ng cell, kabilang ang mga linya ng erythrocyte, leukocyte, at platelet. Ang nakahiwalay na pagtaas sa paglaganap ng erythrocyte ay tinatawag na pangunahing erythrocytosis. Sa polycythemia vera, ang pagtaas ng produksyon ng red blood cell ay nangyayari nang hiwalay sa erythropoietin (EPO). Ang extramedullary hematopoiesis ay nangyayari sa pali, atay, at iba pang mga site na may potensyal na hematopoietic. Ang siklo ng buhay ng mga peripheral na selula ng dugo ay pinaikli. Sa mga huling yugto ng sakit, humigit-kumulang 25% ng mga pasyente ay may nabawasan na kaligtasan ng pulang selula ng dugo at hindi sapat na hematopoiesis. Maaaring magkaroon ng anemia, thrombocytopenia, at myelofibrosis; ang mga pulang selula ng dugo at leukocyte precursor ay maaaring ilabas sa sistematikong sirkulasyon. Depende sa paggamot, ang saklaw ng pagbabago ng sakit sa talamak na leukemia ay nag-iiba mula 1.5 hanggang 10%.

Sa totoong polycythemia, ang dami at lagkit ng dugo ay tumaas, na lumilikha ng isang predisposisyon sa trombosis. Dahil ang pag-andar ng mga platelet ay may kapansanan, ang panganib ng pagdurugo ay tumataas. Ang isang matalim na intensification ng metabolismo ay posible. Ang pagbawas sa siklo ng buhay ng mga selula ay humahantong sa hyperuricemia.

[ 6 ], [ 7 ]

Mga sintomas tunay na polycythemia

Ang tunay na polycythemia ay kadalasang walang sintomas. Minsan ang pagtaas ng dami ng dugo at lagkit ay sinamahan ng panghihina, pananakit ng ulo, pagkahilo, pagkagambala sa paningin, pagkapagod at kapos sa paghinga. Pangkaraniwan ang pangangati, lalo na pagkatapos ng mainit na shower/ligo. Maaaring maobserbahan ang facial hyperemia at retinal vein plethora. Ang mas mababang mga paa't kamay ay maaaring hyperemic, mainit sa pagpindot at masakit, kung minsan ay may ischemia ng mga daliri (erythromelalgia). Ang pagpapalaki ng atay ay katangian, at 75% ng mga pasyente ay mayroon ding splenomegaly, na maaaring napakalinaw.

Maaaring mangyari ang trombosis sa iba't ibang mga vessel, na nagreresulta sa mga stroke, lumilipas na ischemic attack, deep vein thrombosis, myocardial infarction, retinal artery o vein occlusion, splenic infarction, o Budd-Chiari syndrome.

Ang pagdurugo (karaniwan ay sa gastrointestinal tract) ay nangyayari sa 10-20% ng mga pasyente.

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang mga komplikasyon ng hyperuricemia (hal., gout, bato sa bato) ay karaniwang makikita sa mga huling yugto ng polycythemia vera. Ang hypermetabolism ay maaaring magdulot ng mababang antas ng lagnat at pagbaba ng timbang.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostics tunay na polycythemia

Ang PV ay dapat na hindi kasama sa mga pasyente na may mga sintomas ng katangian (lalo na sa pagkakaroon ng Budd-Chiari syndrome), ngunit ang unang hinala ng sakit na ito ay madalas na lumitaw kapag ang mga abnormalidad ay napansin sa pangkalahatang pagsusuri sa dugo (halimbawa, na may Ht> 54% sa mga lalaki at> 49% sa mga kababaihan). Ang bilang ng mga neutrophil at platelet ay maaaring tumaas, habang ang morphological na istraktura ng mga cell na ito ay maaaring maputol. Dahil ang PV ay panmyelosis, malinaw ang diagnosis sa kaso ng paglaganap ng lahat ng 3 peripheral na linya ng dugo kasama ng splenomegaly sa kawalan ng mga sanhi ng pangalawang erythrocytosis. Gayunpaman, hindi lahat ng mga pagbabago sa itaas ay palaging naroroon. Sa pagkakaroon ng myelofibrosis, anemia at thrombocytopenia, pati na rin ang napakalaking splenomegaly, ay maaaring umunlad. Ang mga precursor ng leukocytes at erythrocytes ay matatagpuan sa peripheral blood, ang binibigkas na anisocytosis at poikilocytosis ay sinusunod, microcytes, elliptocytes at teardrop-shaped na mga cell ay naroroon. Ang pagsusuri sa utak ng buto ay karaniwang ginagawa at nagpapakita ng panmyelosis, pinalaki at pinagsama-samang mga megakaryocytes, at (minsan) mga hibla ng reticulin. Ang cytogenetic analysis ng bone marrow kung minsan ay nagpapakita ng abnormal na clone na katangian ng myeloproliferative syndrome.

Dahil ang Ht ay sumasalamin sa proporsyon ng mga pulang selula ng dugo sa bawat yunit ng dami ng buong dugo, ang pagtaas sa mga antas ng Ht ay maaari ding sanhi ng pagbaba sa dami ng plasma (relative o false erythrocytosis, tinatawag ding stress polycythemia o Gaisbeck's syndrome). Bilang isa sa mga unang pagsusuri na tumutulong sa pag-iba ng tunay na polycythemia mula sa hematocrit na tumaas dahil sa hypovolemia, iminungkahi na matukoy ang bilang ng mga pulang selula ng dugo. Dapat itong isaalang-alang na sa totoong polycythemia, ang dami ng plasma ay maaari ding tumaas, lalo na sa pagkakaroon ng splenomegaly, na ginagawang maling normal ang Ht, sa kabila ng pagkakaroon ng erythrocytosis. Kaya, ang isang pagtaas sa mass ng pulang selula ng dugo ay kinakailangan para sa pagsusuri ng tunay na erythrocytosis. Kapag tinutukoy ang erythrocyte mass gamit ang mga erythrocytes na may label na radioactive chromium ( ^51Cr ), ang isang erythrocyte mass na higit sa 36 ml/kg sa mga lalaki (normal na 28.3 ± 2.8 ml/kg) at higit sa 32 ml/kg sa mga babae (normal na 25.4 + 2.6 ml/kg) ay itinuturing na pathological. Sa kasamaang palad, maraming mga laboratoryo ang hindi nagsasagawa ng mga pag-aaral sa dami ng dugo.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Mga pamantayan sa diagnostic para sa polycythemia vera

Erythrocytosis, kawalan ng pangalawang polycythemia at mga pagbabago sa katangian sa utak ng buto (panmyelosis, pinalaki na megakaryocytes na may pagkakaroon ng mga pinagsama-samang) kasama ang alinman sa mga sumusunod na kadahilanan:

• Splenomegaly.
• Antas ng erythropoietin ng plasma < 4 mIU/ml.
• Bilang ng platelet > 400,000/µl.
• Positibong endogenous colonies.
• Bilang ng neutrophil > 10,000/µL sa kawalan ng impeksyon.
• Clonal cytogenetic abnormalities sa bone marrow

Kinakailangang isipin ang mga sanhi ng erythrocytosis (kung saan marami). Ang pinakakaraniwan ay ang pangalawang erythrocytosis dahil sa hypoxia (konsentrasyon ng HbO2 _sa arterial blood < 92%), polycythemia ng naninigarilyo na dulot ng mataas na antas ng carboxyhemoglobin, at mga tumor na gumagawa ng erythropoietin at erythropoietin-like substance. Kinakailangang matukoy ang arterial oxygen saturation, serum EPO level, at P (partial pressure ng O2, kung saan ang saturation ng hemoglobin ay umabot sa 50%). Ang pag-aaral ng AP ay nagpapahintulot sa isa na matukoy ang affinity ng hemoglobin para sa O2 at hindi kasama ang pagkakaroon ng tumaas na hemoglobin affinity (hereditary disorder) bilang sanhi ng erythrocytosis. Ang isang alternatibong diagnostic approach ay maaari ding gamitin - paghahanap para sa sanhi ng erythrocytosis bago matukoy ang pulang selula ng dugo mass: na may Ht na higit sa 53% sa mga lalaki o higit sa 46% sa mga kababaihan sa kawalan ng isang dahilan para sa pangalawang erythrocytosis, ang posibilidad ng tunay na polycythemia ay mas malaki kaysa sa 99%; gayunpaman, sa kasalukuyan ay walang pinagkasunduan sa pagbibigay-katwiran sa pamamaraang ito.

Ang mga antas ng serum EPO ay kadalasang mababa o normal sa mga pasyenteng may polycythemia vera, mataas sa hypoxia-associated erythrocytosis, at normal o mataas sa tumor-associated erythrocytosis. Ang mga pasyente na may mataas na antas ng EPO o microhematuria ay dapat suriin gamit ang CT upang makita ang patolohiya ng bato o iba pang mga tumor na naglalabas ng EPO, na humahantong sa pangalawang erythrocytosis. Hindi tulad ng bone marrow mula sa malulusog na indibidwal, ang bone marrow culture mula sa mga pasyenteng may polycythemia vera ay maaaring bumuo ng mga erythrocyte colonies nang walang pagdaragdag ng EPO (ibig sabihin, positibong endogenous colonies).

Bagama't ang ibang mga pagsubok sa laboratoryo ay maaaring abnormal sa polycythemia vera, karamihan ay hindi kailangan: ang mga antas ng bitamina B12 at kapasidad na nagbubuklod ng B12 ay kadalasang nakataas, ngunit ang mga pagsusuring ito ay hindi cost-effective. Ang biopsy sa utak ng buto ay kadalasang hindi rin kailangan: kadalasang nagpapakita ito ng hyperplasia ng lahat ng linya ng selula ng dugo, mga kumpol ng megakaryocyte, nabawasan ang mga iron store (pinakamahusay na sinusuri ng bone marrow aspirate), at mataas na antas ng reticulin. Ang hyperuricemia at hyperuricosuria ay nangyayari sa higit sa 30% ng mga pasyente. Ang mga bagong diagnostic na pagsusuri ay iminungkahi kamakailan: nadagdagan ang PRV-1 gene expression sa leukocytes at nabawasan ang C-Mpl (thrombopoietin receptor) na expression sa megakaryocytes at platelets.

[ 16 ], [ 17 ]

Paggamot tunay na polycythemia

Dahil ang polycythemia vera ay ang tanging anyo ng erythrocytosis kung saan maaaring ipahiwatig ang myelosuppressive therapy, napakahalagang magtatag ng tumpak na diagnosis. Ang therapy ay dapat na indibidwal na isinasaalang-alang ang edad ng pasyente, kasarian, pangkalahatang kondisyon, mga klinikal na pagpapakita ng sakit, at mga hematological parameter.

Phlebotomy. Binabawasan ng phlebotomy ang panganib ng trombosis, pinapabuti ang mga sintomas at maaaring ang tanging paraan ng therapy. Ang bloodletting ay ang napiling therapy sa mga kababaihang nasa edad na ng panganganak at mga pasyenteng wala pang 40 taong gulang, dahil wala itong mutagenic effect. Bilang isang patakaran, ang isang indikasyon para sa phlebotomy ay isang antas ng Ht na higit sa 45% sa mga lalaki at higit sa 42% sa mga kababaihan. Sa simula ng therapy, 300-500 ML ng dugo ang ibinubuga tuwing ibang araw. Ang isang mas maliit na dami ng mga exfusions (200-300 ml dalawang beses sa isang linggo) ay ginaganap sa mga matatandang pasyente, pati na rin ang mga pasyente na may kasabay na patolohiya ng puso at cerebrovascular. Matapos mabawasan ang hematocrit sa ibaba ng halaga ng threshold, dapat itong matukoy isang beses sa isang buwan at mapanatili sa antas na ito gamit ang karagdagang bloodletting (kung kinakailangan). Bago magsagawa ng mga nakaplanong interbensyon sa kirurhiko, ang bilang ng mga pulang selula ng dugo ay dapat bawasan gamit ang mga phlebotomies. Kung kinakailangan, ang dami ng intravascular ay maaaring mapanatili sa pamamagitan ng mga pagbubuhos ng mga solusyon sa kristal o koloid.

Ang aspirin (81–100 mg pasalita isang beses araw-araw) ay binabawasan ang saklaw ng mga komplikasyon ng thrombotic. Ang mga pasyente na sumasailalim sa phlebotomy na nag-iisa o phlebotomy kasama ng myelosuppressive therapy ay dapat uminom ng aspirin maliban kung kontraindikado.

Myelosuppressive therapy. Ang myelosuppressive therapy ay maaaring ipahiwatig para sa mga pasyente na may bilang ng platelet na higit sa 1/μl, kakulangan sa ginhawa dahil sa pinalaki na visceral organs, thrombosis sa kabila ng Ht na mas mababa sa 45%, mga sintomas ng hypermetabolism o hindi makontrol na pangangati, pati na rin para sa mga pasyente na higit sa 60 taong gulang o mga pasyente na may sakit na cardiovascular na hindi pinahihintulutan ang pagdaloy ng dugo.

Ang radioactive phosphorus ( ^32P ) ay epektibo sa 80-90% ng mga kaso. Ang tagal ng pagpapatawad ay mula 6 na buwan hanggang ilang taon. Ang P ay mahusay na disimulado, at kung ang sakit ay matatag, ang bilang ng mga pagbisita sa klinika ay maaaring mabawasan. Gayunpaman, ang P therapy ay nauugnay sa isang pagtaas ng saklaw ng pagbabagong leukemic, at kung ang leukemia ay bubuo pagkatapos ng paggamot na may posporus, madalas itong lumalaban sa induction chemotherapy. Kaya, ang P therapy ay nangangailangan ng maingat na pagpili ng pasyente (hal., ito ay ginagawa lamang sa mga pasyente na may mataas na posibilidad na mamatay dahil sa iba pang mga karamdaman sa loob ng 5 taon).

Ang hydroxyurea, isang inhibitor ng enzyme ribonucleoside diphosphate reductase, ay matagal nang ginagamit para sa myelosuppression; ang potensyal na leukemogenic nito ay patuloy na pinag-aaralan. Ang Ht ay nababawasan sa mas mababa sa 45% sa pamamagitan ng bloodletting, pagkatapos nito ang mga pasyente ay tumatanggap ng hydroxyurea sa isang dosis na 20-30 mg/kg pasalita minsan sa isang araw. Ang mga pasyente ay sinusubaybayan linggu-linggo na may kumpletong bilang ng dugo. Sa pag-abot sa isang matatag na kondisyon, ang agwat sa pagitan ng mga pagsusuri sa control ng dugo ay pinalawig sa 2 linggo, at pagkatapos ay sa 4 na linggo. Kapag ang antas ng leukocyte ay bumaba sa mas mababa sa 4000/μl o mga platelet sa mas mababa sa 100,000/μl, ang hydroxyurea intake ay sinuspinde; kapag ang mga tagapagpahiwatig ay bumalik sa normal, ito ay ipinagpatuloy sa isang 50% na pinababang dosis. Sa mga pasyente na may mahinang kontrol sa sakit, nangangailangan ng madalas na phlebotomies, o may thrombocytosis (bilang ng platelet > 600,000/μL), ang dosis ay maaaring tumaas ng 5 mg/kg buwan-buwan. Ang talamak na toxicity ay bihira, ngunit maaaring may kasamang pantal, mga sintomas ng gastrointestinal, lagnat, pagbabago ng kuko, at ulceration ng balat, na maaaring mangailangan ng paghinto ng hydroxyurea.

Ginamit ang interferon a2b kapag nabigo ang hydroxyurea na kontrolin ang mga bilang ng selula ng dugo o kapag ang gamot ay hindi pinahihintulutan. Ang karaniwang panimulang dosis ay 3 U subcutaneously 3 beses bawat linggo.

Ang Anagrelide ay isang bagong gamot na may mas tiyak na epekto sa paglaganap ng megakaryocyte kumpara sa iba pang mga gamot at ginagamit upang bawasan ang mga antas ng platelet sa mga pasyenteng may myeloproliferative na sakit. Ang kaligtasan ng gamot na ito sa pangmatagalang paggamit ay kasalukuyang pinag-aaralan, ngunit ayon sa magagamit na data, hindi ito nakakatulong sa paglipat ng sakit sa talamak na leukemia. Maaaring magkaroon ng vasodilation na may pananakit ng ulo, palpitations, at fluid retention sa paggamit ng gamot. Upang mabawasan ang ipinahiwatig na mga epekto, ang gamot ay sinimulan sa isang paunang dosis na 0.5 mg dalawang beses araw-araw, pagkatapos ay ang dosis ay tataas lingguhan ng 0.5 mg hanggang ang bilang ng platelet ay bumaba sa mas mababa sa 450,000/mcL o hanggang ang dosis ay 5 mg dalawang beses araw-araw. Ang average na dosis ng gamot ay 2 mg / araw.

Karamihan sa mga ahente ng alkylating at sa mas maliit na lawak ng radioactive phosphorus (na dating ginamit para sa myelosuppression) ay may leukemoid effect at dapat na iwasan.

Paggamot ng mga komplikasyon ng polycythemia vera

Sa kaso ng hyperuricemia, kung ito ay sinamahan ng mga sintomas o kung ang pasyente ay tumatanggap ng myelosuppressive therapy, allopurinol 300 mg pasalita isang beses sa isang araw ay kinakailangan. Maaaring mapawi ang pangangati sa pamamagitan ng pag-inom ng mga antihistamine, ngunit hindi ito palaging nangyayari; Ang myelosuppressive therapy ay madalas na ang pinaka-epektibong paggamot para sa komplikasyon na ito. Cholestyramine 4 g pasalita tatlong beses sa isang araw, cyproheptadine 4 mg pasalita 3-4 beses sa isang araw, cimetidine 300 mg pasalita 4 beses sa isang araw, paroxetine 20-40 mg pasalita isang beses sa isang araw ay maaari ding gamitin upang mapawi ang pangangati. Pagkatapos ng paliguan, ang balat ay dapat na tuyo nang malumanay. Pinapaginhawa ng aspirin ang mga sintomas ng erythromelalgia. Ang mga elective surgical intervention sa polycythemia vera ay dapat isagawa lamang pagkatapos bumaba ang Ht level sa <42% at ang platelet count ay mas mababa sa 600,000/μl.

Pagtataya

Kung walang paggamot, 50% ng mga pasyente na may mga sintomas ng sakit ay namamatay sa loob ng 18 buwan ng diagnosis. Sa paggamot, ang median na kaligtasan ng buhay ay lumampas sa 10 taon, at ang mga batang pasyente ay maaaring mabuhay ng ilang dekada. Ang pinakakaraniwang sanhi ng kamatayan sa mga pasyente ay ang trombosis, na sinusundan ng mga komplikasyon ng myeloid metaplasia at ang paglipat ng sakit sa leukemia.

[ 18 ]