Totoong polycythemia: mga sanhi, sintomas, diyagnosis, paggamot

Polycythemia vera (pangunahing polycythemia) ay idiopathic talamak myeloproliferative sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng mas mataas na bilang ng mga pulang selula ng dugo (polycythemia), pagtaas sa hematocrit at lapot ng dugo, na maaaring humantong sa pag-unlad ng trombosis. Sa sakit na ito, maaaring bumuo ang hepatosplenomegaly. Upang magtatag ng isang diyagnosis, ito ay kinakailangan upang matukoy ang bilang ng mga pulang selula ng dugo at upang ibukod ang iba pang mga dahilan ng erythrocytosis. Paggamot ay binubuo ng pana-panahong mga dugo-pagpapaalam, sa ilang mga kaso, ang paggamit ng myelosuppressive gamot.

Epidemiology

Ang tunay na polycythemia (PI) ay nangyayari nang mas madalas kaysa sa ibang mga myeloproliferative disease; ang insidente ay 5 kaso bawat 1000 000 katao, ang mga lalaki ay mas malamang na magkasakit (ang ratio ay tungkol sa 1.4: 1). Ang average na edad ng mga pasyente sa panahon ng diagnosis ay 60 taon (mula sa 15 hanggang 90 taon, sa mga bata sakit na ito ay bihira); sa panahon ng pagsisimula ng sakit 5% ng mga pasyente na mas bata sa 40 taon.

[1], [2]

Mga sanhi tunay na polycythemia

Uri	Dahilan
Pangunahing	Totoong polycythemia
Pangalawang	Nabawasang oxygenation ng tisiyu: sakit sa baga, exposure sa mataas na altitude (above sea level), intracardiac dugo discharge, hypoventilation syndromes, hemoglobinopathies, karboksigemoglobinemiya naninigarilyo. Pag-iral ng erythropoietin: mga tumor, cyst
Kamag-anak (false o Gaysbek syndrome)	Hemoconcentration: diuretics, burns, diarrhea, stress

[3], [4], [5]

Pathogenesis

Ang tunay na polycythemia ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng paglaganap ng lahat ng mga linya ng cell, kabilang ang erythrocyte, leukocyte at platelet sprouts. Ang ilang nadagdagan sa erythrocyte paglaganap ay itinalaga ng terminong "pangunahing erythrocytosis". Sa tunay na polycythemia, pinahusay na erythrocyte formation ang nangyayari nang nakapag-iisa sa erythropoietin (EPO). Ang extramedullary hematopoiesis ay sinusunod sa spleen, atay at iba pang mga lugar na may potensyal na para sa hematopoiesis. Ang siklo ng buhay ng mga paligid ng mga selula ng dugo ay pinaikling. Sa mga huling yugto ng sakit, sa humigit-kumulang 25% ng mga pasyente, ang haba ng buhay ng mga erythrocyte ay bumababa, at hindi sapat na hematopoiesis ang nagaganap. Ang anemia, thrombocytopenia at myelofibrosis ay maaaring bumuo; ang mga precursors ng erythrocytes at leukocytes ay maaaring makapasok sa sistema ng sirkulasyon. Depende sa patuloy na paggamot, ang dalas ng pagbabagong-anyo ng sakit sa talamak na lukemya ay nag-iiba mula sa 1.5 hanggang 10%.

Sa tunay na polycythemia, ang pagtaas ng lakas ng tunog at ang lagkit ng dugo ay nagdaragdag, na lumilikha ng predisposisyon sa trombosis. Dahil ang pag-andar ng mga platelet ay may kapansanan, ang panganib ng dumudugo ay nadagdagan. May matinding paglaki ng metabolismo. Ang pagbawas ng siklo ng buhay ng mga selula ay humahantong sa hyperuricemia.

[6], [7],

Mga sintomas tunay na polycythemia

Ang tunay na polycythemia ay madalas na nangyayari asymptomatically. Minsan ang mas mataas na dami at lagkit ng dugo ay sinamahan ng kahinaan, pananakit ng ulo, pagkahilo, paningin ng kapansanan, pagkapagod at paghinga ng paghinga. Madalas na nangangati, lalo na pagkatapos ng mainit na shower / bath. Maaaring may hyperemia ng mukha, kapunuan ng mga veins ng retina. Ang mga mahahabang paa't kamay ay maaaring maging sobra-sobra, mainit sa pagpindot at masakit, kung minsan ang ischemia ng mga daliri (erythromelalgia) ay sinusunod. Ang katangian ng pagtaas sa atay, sa karagdagan, ang 75% ng mga pasyente ay nagpapakita rin ng splenomegaly, na kung saan ay maaaring maging napaka malinaw.

Trombosis ay maaaring mangyari sa iba't ibang mga sasakyang-dagat, kung saan ang mga posibleng stroke, lumilipas ischemic atake, malalim na ugat trombosis, myocardial atake sa puso, hadlang ng retinal arterya o ugat, lapay infarction o Budd-Chiari syndrome.

Ang pagdurugo (karaniwan ay sa lagay ng pagtunaw) ay nangyayari sa 10-20% ng mga pasyente.

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang mga komplikasyon ng hyperuricemia (halimbawa, gota, bato sa bato), bilang isang patakaran, ay sinusunod sa mga susunod na yugto ng tunay na polycythemia. Ang hypermetabolism ay maaaring maging sanhi ng pagbuo ng subfebrile at pagbaba ng timbang.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostics tunay na polycythemia

SP ay dapat na ibinukod sa mga pasyente na may mga tipikal na sintomas (lalo na sa presensya ng Budd-Chiari syndrome), ngunit ang unang hinala ng sakit na ito madalas nangyayari sa pag-detect abnormalities sa pangkalahatang pagsusuri ng dugo (halimbawa, kapag Ht> 54% sa mga kalalakihan at> 49% sa mga kababaihan ). Ang bilang ng mga neutrophils at platelets ay maaaring tumaas, ang morphological istraktura ng mga cell na ito ay maaaring disrupted. Dahil SP ay panmieloz, diyagnosis ay may pagdududa sa kaso ng paglaganap ng paligid ng dugo 3 mikrobyo kasabay ng kawalan ng splenomegaly nagiging sanhi ng pangalawang erythrocytosis. Gayunpaman, ang lahat ng mga nakalistang pagbabago ay hindi laging naroroon. Sa pagkakaroon ng myelofibrosis ay maaaring bumuo ng anemia at thrombocytopenia, pati na rin ang napakalaking splenomegaly. Sa paligid ng dugo progenitor natagpuan selula ng puting dugo at pulang dugo cell, mayroong isang binibigkas Anisocytosis at poikilocytosis, may microcytes, elliptotsity at patak ng luha hugis-cells. Karaniwan, ang isang utak ng buto na pagsusuri ay ginanap kung saan ang napansin panmieloz, pinalaki at pinagsama-samang megakaryocytes, at (minsan) retikulinovye fibers. Ang cytogenetic pagtatasa ng utak ng buto ay minsan na natagpuan katangian ng myeloproliferative syndrome, isang abnormal clone.

Dahil Ht ay kumakatawan sa mga maliit na bahagi ng mga pulang selula ng bawat yunit ng dami ng buong dugo, nadagdagan Ht ay maaari ring maging sanhi ng isang pagbaba sa plasma volume (kamag-anak o false erythrocytosis, na kung saan ay din tinutukoy bilang ang stress syndrome polycythemia o Gaysbeka). Bilang isa sa mga unang pagsubok upang matulungan na makilala ang tunay na polycythemia mula sa nadagdagan na hematocrit dahil sa hypovolemia, iminungkahi na malaman ang bilang ng mga pulang selula ng dugo. Tandaan na sa polycythemia vera plasma volume ay maaari ring nadagdagan, lalo na sa presensya ng splenomegaly, ginagawa Ht lozhnonormalnym, sa kabila ng pagkakaroon ng erythrocytosis. Kaya, para sa pagsusuri ng tunay na erythrocytosis, kinakailangan ang pagtaas ng erythrocyte mass. Sa pagtukoy ng red cell gamit erythrocytes may label na may radioactive chromium ( ⁵¹ Cr), erythrocyte mass ay mas malaki kaysa 36 ml / kg sa mga lalaki (28.3 ± rate ng 2.8 ML / kg) at mas malaki kaysa sa 32 ml / kg sa babae (pamantayan 25, 4 + 2.6 ml / kg) ay itinuturing na pathological. Sa kasamaang palad, maraming mga laboratoryo ang hindi nagsasagawa ng mga pag-aaral ng dami ng dugo.

[13], [14], [15]

Pamantayan ng diagnostic ng tunay na polycythemia

Erythrocytosis, kawalan ng sekundaryong polycythemia at mga pagbabago sa katangian sa utak ng buto (panmyelosis, nadagdagan na megakaryocytes na may mga aggregate) S kumbinasyon sa alinman sa mga sumusunod na salik:

• Splenomegaly.
• Ang antas ng plasma erythropoietin ay <4 mU / ml.
• Ang bilang ng mga platelet ay> 400,000 / μl.
• Positibong endogenous colonies.
• Ang antas ng neutrophils> 10 000 / μL sa kawalan ng impeksiyon.
• Clonal cytogenetic abnormalities sa bone marrow

Kailangan naming isipin ang tungkol sa mga dahilan ng erythrocytosis (na kung saan maraming mga). Ang pinaka-karaniwang nakatagpo ng pangalawang erythrocytosis dahil sa hypoxia (concentration Nbo ₂ sa dugo arterial <92%), polycythemia smokers, dahil sa mataas na antas ng carboxyhemoglobin at tumor paggawa ng erythropoietin at eritropoetinpodobnye substansiya. Ito ay kinakailangan upang matukoy ang oxygen saturation ng arterial dugo, suwero EPO at P (O2 bahagyang presyon kung saan hemoglobin saturation ay 50%). Pag-aaral F upang matukoy hemoglobin affinity para sa O2 at hindi isinasama ang pagkakaroon ng mas mataas na affinity ng Hb (minana disorder) bilang ang sanhi ng erythrocytosis. Maaari mo ring gamitin ang isang alternatibong diagnostic diskarte - naghahanap para sa mga dahilan ng erythrocytosis upang matukoy ang RBC: Ht na may higit sa 53% sa mga kalalakihan o mas mataas kaysa 46% para sa mga kababaihan sa kawalan ng mga dahilan para sa pangalawang erythrocytosis polycythemia posibilidad na mas malaki kaysa 99%; gayunpaman, Walang pinagkaisahan sa pagbibigay-katarungan ng ang gastos ng mga ito diskarte no.

Ang antas ng suwero EPO sa mga pasyente na may polycythemia vera ay karaniwang nabawasan o normal, na may polycythemia, sanhi ng hypoxia - nadagdagan sa tumor-nauugnay erythrocytosis - normal o mataas. Ang mga pasyente na may mataas na antas ng EPO o microhematuria ay dapat suriin sa CT upang maghanap ng bato patolohiya o iba pang mga tumor na nagpapalaganap ng EPO, na humahantong sa pag-unlad ng pangalawang erythrocytosis. Sa kaibahan sa utak ng buto ng malusog na mga tao, utak ng buto, mga pasyente na may polycythemia vera kultura ay maaaring bumuo ng walang ang pagdaragdag ng erythrocyte kolonya EPO (m. E., Endogenous positibong mga kolonya).

Kahit polycythemia vera ay maaaring makaranas ng isang iba't ibang mga abnormalidad sa iba pang laboratory analyses, karamihan sa kanila ay hindi na kailangan na gumastos: ang antas ng bitamina B12 at B12-nagbubuklod na kapasidad ay madalas na itinaas, ngunit ang mga pagsubok na ito ay hindi naaangkop mula sa isang pang-ekonomiyang point ng view. Ang utak ng buto byopsya ay karaniwang hindi kinakailangan: sa operasyon nito ay karaniwang tinukoy hyperplasia ng mga mikrobyo ng dugo, mga kumpol megakaryocytes, binawasan bakal tindahan (pinakamahusay tinasa sa utak ng buto aspirate) at ang isang mataas na nilalaman ng reticulin. Ang hyperuricemia at hyperuricosuria ay nangyari sa higit sa 30% ng mga pasyente. Kamakailan lamang, ang mga bagong diagnostic test ay nai-iminungkahi: pagtukoy matataas pagpapahayag ng PRV-1 gene sa leukocytes at nabawasan pagpapahayag ng C-MPL (ang receptor para thrombopoietin) para megakaryocytes at platelets.

[16], [17]

Paggamot tunay na polycythemia

Dahil ang tunay na polycythemia ay ang tanging anyo ng erythrocytosis kung saan maaaring ipakita ang myelosuppressive therapy, napakahalagang gumawa ng tumpak na diagnosis. Dapat na isagawa ang Therapy sa isang indibidwal na paraan na isinasaalang-alang ang edad, kasarian, pangkalahatang kondisyon ng pasyente, mga klinikal na manifestations ng sakit at hematological parameter.

Phlebotomy. Binabawasan ng pagtatanggal ng ugat ang panganib ng trombosis, nagpapabuti ng mga sintomas at maaaring maging ang tanging paraan ng therapy. Ang pagdurugo ay isang therapy ng pagpili sa mga kababaihan ng childbearing edad at mga pasyente mas bata sa 40, dahil ito ay walang isang mutagenic epekto. Kadalasan, ang indikasyon para sa phlebotomy ay Ht na antas sa itaas 45% sa mga lalaki at higit sa 42% sa mga kababaihan. Sa simula ng therapy, 300-500 ML ng dugo ay exfused sa bawat iba pang mga araw. Ang isang mas maliit na dami ng exfusions (200-300 ML dalawang beses sa isang linggo) ay ginawa sa mga matatanda pasyente, pati na rin ang mga pasyente na may magkakatulad na puso at cerebrovascular pathologies. Matapos mabawasan ang hematocrit sa ibaba ng threshold, dapat itong matukoy nang isang beses sa isang buwan at pinanatili sa antas na ito sa pamamagitan ng karagdagang pagdurugo (kung kinakailangan). Bago ang binalak na operasyong interbensyon ay dapat bawasan ang bilang ng mga pulang selula ng dugo na may mga phlebotomies. Kung kinakailangan, ang dami ng intravascular ay maaaring suportahan ng mga pagbubuhos ng kristal na oid o koloidal na solusyon.

Ang aspirin (sa isang dosis ng 81-100 mg na may pasubali isang beses sa isang araw) ay binabawasan ang pagkakasakit ng mga komplikasyon ng thrombotic. Ang mga pasyente na tanging phlebotomies o phlebotomies na may kumbinasyon sa myelosuppressive therapy ay dapat kumuha ng aspirin, kung walang mga kontraindiksiyon.

Myelosuppressive therapy. Myelosuppressive therapy ay maaaring ipinahiwatig para sa mga pasyente na may platelet nagbibilang mas malaki kaysa sa 1 / l, na may isang pakiramdam ng kakulangan sa ginhawa dahil sa ang pagtaas ng visceral bahagi ng katawan, ang pagkakaroon ng trombosis, kahit na mas mababa kaysa sa 45% Ht, hypermetabolism sintomas o hindi nakokontrol na nangangati, pati na rin ang mga pasyente na mas matanda kaysa sa 60 taon gulang o mga pasyente na may cardiopulmonary Mga sakit sa vascular na hindi hinihingi ang bloodletting.

Ang radioactive phosphorus ( ³² P) ay epektibo sa 80-90% ng mga kaso. Ang tagal ng pagpapataw ay mula 6 na buwan hanggang ilang taon. Maayos na hinihingi ang P, at may matatag na kurso ng sakit, maaaring mabawasan ang bilang ng mga pagbisita sa klinika. Gayunpaman, ang P therapy ay nauugnay sa isang mas mataas na saklaw ng leukemic na pagbabagong-anyo, at sa pag-unlad ng lukemya pagkatapos ng paggamot na may posporus ito ay madalas na lumalaban sa induction chemotherapy. Kaya, ang P therapy ay nangangailangan ng maingat na pagpili ng mga pasyente (halimbawa, sa mga pasyente na may mataas na posibilidad ng kamatayan dahil sa iba pang mga karamdaman sa loob ng 5 taon).

Hydroxyurea - isang inhibitor ng enzyme ribonucleoside diphosphate reductase - isang mahabang panahon ay nagamit na upang myelosuppression, leykozogenny potensyal nito ay patuloy na pinag-aralan. Ht bawasan ang mas mababa sa 45% sa pamamagitan ng dumudugo, pagkatapos kung saan ang mga pasyente ay makatanggap ng hydroxyurea sa isang dosis ng 20-30 mg / kg sa isang beses sa isang araw. Ang mga pasyente ay sumasailalim sa lingguhang pagmamanman na may pangkalahatang pagsusuri sa dugo. Kapag naabot ang matatag na estado, ang agwat sa pagitan ng mga pagsusuri ng dugo ng control ay pinalawig sa 2 linggo, pagkatapos ay sa 4 na linggo. Sa pamamagitan ng pagbabawas ng ang antas ng mga puting selyo ng dugo ay mas mababa sa 4000 / lo platelets mas mababa sa 100 000 / mkl nakatatanggap hydroxyurea suspendido, normalisasyon ng - maipagpatuloy sa isang pinababang dosis ng 50%. Ang mga pasyente na may mahinang kontrol ng sakit na nangangailangan ng madalas pagtatanggal ng ugat o mga pasyente na may thrombocytosis (platelet count> 600,000 / ul) dosis ay maaaring tumaas sa 5 mg / kg bawat buwan. Talamak na toxicity ay bihirang, minsan may maaaring maging isang pantal, sintomas ng Gastrointestinal lesyon, lagnat, mga pagbabago sa kuko at balat ulcerations, na kung saan ay maaaring mangailangan ng pigil ng hydroxyurea.

Ginamit ang Interferon a2b sa mga kaso kung ang hydroxyurea ay nabigo upang makamit ang kontrol ng antas ng selula ng dugo o kapag ang droga ay hindi masyadong disimulado. Ang karaniwang dosis na nagsisimula ay 3 yunit ng subcutaneously 3 beses sa isang linggo.

Anagrelide ay isang bagong gamot na exerts mas tiyak na epekto sa megakaryocyte paglaganap bilang kung ihahambing sa iba pang mga gamot, at ay ginagamit upang mabawasan ang platelet count sa mga pasyente na may myeloproliferative sakit. Ang kaligtasan ng gamot na ito na may matagal na paggamit ay kasalukuyang pinag-aaralan, ngunit, ayon sa magagamit na data, hindi ito nakakatulong sa paglipat ng sakit sa talamak na lukemya. Kapag ginagamit ang gamot, ang pagbuo ng vasodilation na may mga sakit sa ulo, palpitations at likido pagpapanatili ay posible. Upang paliitin ang kinilala drug side effect magsimulang gumawa ng isang paunang dosis ng 0.5 mg dalawang beses araw-araw, pagkatapos ay lingguhang dosis ay itataas sa 0.5 mg upang mabawasan ang platelet count mas mababa sa 450,000 / ml o hanggang sa dosis ay hindi magiging 5 mg dalawang beses sa isang araw. Ang average na dosis ng gamot ay 2 mg / araw.

Karamihan sa mga alkylating na gamot at sa isang mas maliit na lawak radioactive posporus (dati ginagamit para sa myelosuppression) ay may isang leukemoid epekto, at ang kanilang paggamit ay dapat na iwasan.

Paggamot ng mga komplikasyon ng tunay na polycythemia

Sa hyperuricemia, kung ito ay sinamahan ng mga sintomas o kung ang pasyente ay tumatanggap nang sabay-sabay myelosuppressive therapy, ay nangangailangan ng pagtanggap ng allopurinol 300 mg 1 oras sa bawat araw. Ang pagkahagis ay maaaring hinalinhan pagkatapos ng pagkuha ng antihistamines, ngunit ito ay hindi laging mangyayari; Ang pinaka-epektibong paggamot para sa komplikasyon na ito ay kadalasang myelosuppressive therapy. Upang kamutin ay maaari ring gamitin sa loob cholestyramine 4 g ng tatlong beses sa isang araw, cyproheptadine 4 mg pasalita 3-4 beses sa isang araw, tsime-tidin 300 mg pasalita 4 na beses sa isang araw, paroxetine 20-40 mg pasalita isang beses araw-araw. Matapos ang paliguan, dapat malinis ang balat. Pinapahina ng aspirin ang mga sintomas ng erythromelalgia. Ang mga nakaplanong kirurhiko na interbensyon para sa tunay na polycythemia ay dapat na gumanap lamang matapos ang pagbawas sa Ht <42% at isang bilang ng platelet na mas mababa sa 600 000 / μL.

Pagtataya

Kung walang paggamot, 50% ng mga pasyente na may mga sintomas ng sakit ay namatay sa loob ng 18 buwan ng diagnosis. Sa paggamot, ang median survival ay higit sa 10 taon, at ang mga kabataang pasyente ay maaaring makaligtas sa ilang dekada. Ang pinaka-karaniwang dahilan ng pagkamatay ng mga pasyente ay ang trombosis, kasunod ng dalas ng sanhi ng kamatayan - mga komplikasyon ng myeloid metaplasia at paglipat ng sakit sa lukemya.

[18],