Tourette's Syndrome - Paggamot

Una sa lahat, dapat magpasya ang doktor kung ang paggamot sa Tourette syndrome ay ipinahiwatig para sa ibinigay na kalubhaan ng mga sintomas. Ang mga pagsubok sa droga para sa Tourette syndrome ay kumplikado ng parang alon na kurso na may mga exacerbations at remissions, na hindi kinakailangang mangyari sa ilalim ng impluwensya ng mga gamot. Ang mga panandaliang pagbabagu-bago sa kalubhaan ng mga sintomas ay hindi kinakailangang nangangailangan ng agarang pagbabago sa paggamot ng Tourette syndrome. Ang pangkalahatang layunin ng paggamot ay bahagyang maibsan ang mga sintomas: ang kumpletong pagsugpo ng mga gamot sa tics ay hindi malamang at nauugnay sa paglitaw ng mga side effect.

Ang mga espesyal na programang pang-edukasyon ay kailangan para sa pasyente, kanyang pamilya, at mga tauhan ng paaralan upang itaguyod ang pag-unawa sa sakit at pag-unlad ng pagpapaubaya sa mga sintomas. Ang mga comorbid disorder ay maaaring ang pangunahing sanhi ng discomfort at kapansanan sa social adaptation. Ang sapat na paggamot ng comorbid ADHD, OCD, pagkabalisa, at depresyon kung minsan ay nakakabawas sa kalubhaan ng mga tics, marahil dahil sa pagpapabuti ng sikolohikal na kalagayan ng pasyente at pag-alis ng stress.

Neuroleptics at iba pang mga antidopaminergic agent

Sa loob ng halos tatlong dekada, ang dopamine D2 receptor antagonists tulad ng haloperidol at pimozide ay naging pangunahing paggamot para sa Tourette syndrome. Sa humigit-kumulang 70% ng mga pasyente, ang mga gamot na ito sa simula ay gumagawa ng makabuluhang klinikal na pagsugpo sa tic. Gayunpaman, ipinapakita ng pangmatagalang follow-up na minorya lamang ang nagpapanatili ng patuloy na pagpapabuti. Sa loob ng maraming taon, ang haloperidol ang napiling paggamot para sa Tourette syndrome, bahagyang dahil ito ang gamot na napatunayang matagumpay sa Tourette syndrome at dahil din ito ay itinuturing na mas ligtas kaysa sa pimozide.

Ang Tourette's syndrome ay ginagamot din sa iba pang mabisang antidopaminergic agent, kabilang ang fluphenazine at sulpiride, risperidone, at tetrabenazine. Ang mga nakapagpapatibay na resulta ay nakuha sa mga bukas na pag-aaral na may fluphenazine, isang phenothiazine neuroleptic. Ang Sulytiride, isang pumipili na dopamine D2 receptor antagonist na may istrukturang nauugnay sa metoclopramide, ay naiulat din na epektibo sa mga tics. Gayunpaman, ang mga side effect na nauugnay sa pagtaas ng produksyon ng prolactin ay maaaring maging isang malaking problema kapag gumagamit ng gamot. Hindi malinaw na mga resulta ang nakuha sa paggamot sa mga bata at kabataan na may Tourette's syndrome na may tiapride, na may kaugnayan sa istruktura sa sulpiride. Ang Tetrabenazine, na nakakaubos ng presynaptic monoamine store, ay katamtamang epektibo sa Tourette's syndrome sa isang bukas na pag-aaral. Gayunpaman, ang mga makabuluhang epekto ay napansin sa paggamit nito: Parkinsonism sa 28.5% ng mga kaso at depression sa 15% ng mga kaso.

Kamakailan lamang, isang bagong henerasyon ng neuroleptics ang ipinakilala sa pagsasanay ng paggamot sa mga sakit sa isip. Kasama sa grupong ito ang clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine, at ziprasidone. Ang paggamot sa Tourette syndrome na may clozapine ay napatunayang hindi epektibo, ngunit ang mga nakapagpapatibay na resulta ay nakuha sa ilang mga bukas na pag-aaral na may risperidone. Ang affinity ng risperidone para sa dopamine D2 receptors ay humigit-kumulang 50 beses na mas mataas kaysa sa clozapine. Ang insidente ng extrapyramidal side effect at tardive dyskinesia na may risperidone ay mas mababa kaysa sa tipikal na neuroleptics. Gayunpaman, ang isang paghahambing na pag-aaral ng pagiging epektibo ng risperidone at iba pang neuroleptics ay hindi pa naisagawa. Kaya, sa kasalukuyan, ang pangunahing bentahe ng risperidone ay ang mas mahusay na pagpapaubaya nito at higit na kaligtasan.

Ang isang double-blind, placebo-controlled na pag-aaral ay nagpakita ng bisa ng olanzapine isiprasidone sa Tourette syndrome. Sa kasalukuyan ay walang mga pag-aaral sa pagiging epektibo ng quetiapine sa Tourette syndrome, bagaman ang ilang mga manggagamot ay nag-ulat ng tagumpay dito. Gayunpaman, ang pangkalahatang papel ng mga hindi tipikal na antipsychotics na ito sa paggamot ng Tourette syndrome ay nananatiling hindi maliwanag.

Mekanismo ng pagkilos

Kahit na ang mga antipsychotics ay may mga kumplikadong epekto sa maraming uri ng mga receptor na kabilang sa iba't ibang mga sistema ng neurotransmitter, ang kanilang pangunahing mekanismo ng pagkilos sa Tourette syndrome ay malamang na nauugnay sa pagbara ng dopamine D2 receptors sa utak. Ang kakayahang ito ay likas sa lahat ng antipsychotics na pumipigil sa mga tics. Hinaharang din ng pimozide at fluphenazine ang mga channel ng calcium - maaaring ito ang dahilan ng mga pagbabago sa ECG na naobserbahan sa paggamot sa mga gamot na ito. Ang Risperidone ay may dalawang-tiklop na mas mababang affinity para sa dopamine D2 receptors, ngunit 500 beses na mas malakas sa pagharang ng serotonin 5-HT2 receptors kaysa sa haloperidol. Binabawasan ng Tetrabenazine ang mga tindahan ng dopamine sa mga presynaptic vesicles.

Mga side effect

Kadalasang nililimitahan ng mga side effect ang therapeutic potential ng neuroleptics at ang dahilan ng mababang pagsunod ng pasyente at paghinto ng paggamot. Ang mga side effect tulad ng pagkapagod, pagkapurol sa intelektwal, at pagkawala ng memorya ay maaaring maging sanhi ng mababang pagganap at mahinang pagganap sa paaralan. Ang pagtaas ng timbang ay nagdaragdag ng kawalang-kasiyahan ng pasyente sa kanilang hitsura (bilang karagdagan sa mga problema na dulot ng sakit mismo). Ang dysfunction ng atay ay naiulat kamakailan sa mga kabataang lalaki na umiinom ng risperidone, na nabuo pagkatapos ng pagsisimula ng labis na timbang. Ang pagsusuri sa ultratunog ay nagpakita ng mga palatandaan ng mataba na atay. Ang mga side effect ng extrapyramidal ay maliwanag na nauugnay sa blockade ng dopamine D2 receptors sa caudate nucleus at substantia nigra at kasama ang akathiea, parkinsonism, at muscular dystonia. Sa mga pag-aaral sa mga may sapat na gulang, ang extrapyramidal side effect ay naobserbahan na medyo bihira, habang ang mas mataas na panganib ng dystopia ay natagpuan sa mga bata. Ang pagtatago ng prolactin ay nasa ilalim ng inhibitory tonic control ng dopaminergic system at pinahusay sa pamamagitan ng pagkuha ng dopamine receptor blockers. Ang pagtaas ng mga antas ng prolactin ay maaaring maging sanhi ng pamamaga ng dibdib, galactorrhea, amenorrhea, at sexual dysfunction. Ang mga antas ng prolactin ay maaaring maging isang kapaki-pakinabang na gabay sa pimozide therapy: pinapayagan nila ang napapanahong limitasyon ng dosis ng gamot at pag-iwas sa mga epekto ng extrapyramidal. Kapag kumukuha ng neuroleptics nang higit sa 1 taon, ang tardive dyskinesia ay bubuo sa 10-20% ng mga pasyente. Mas mataas ang panganib nito sa mga bata, matatandang babae, African American, at mga pasyenteng may affective disorder. Ang tardive dyskinesia ay maaaring mahirap makilala laban sa background ng tics. Ang mga kaso ng school phobia sa mga bata pagkatapos ng pagsisimula ng neuroleptic therapy ay inilarawan. Ang dysphoria ay isang karaniwang side effect ng neuroleptics, ngunit ang tunay na depresyon ay isang malaking problema lamang kapag umiinom ng tetrabenazine. Kapag kumukuha ng pimozide, ang mga pagbabago sa ECG (pagpapahaba ng pagitan ng QTc) ay nabanggit. Ito ay humantong sa mga eksperto na magrekomenda ng regular na pagsubaybay sa ECG at nililimitahan ang pang-araw-araw na dosis ng gamot sa hindi hihigit sa 10 mg. Bilang karagdagan, kapag kumukuha ng pimozide sa isang dosis na higit sa 20 mg / araw, ang panganib ng epileptic seizure ay tumataas.

Contraindications

Ang mga neuroleptics ay kontraindikado sa Parkinson's disease, CNS depression at hypersensitivity sa mga gamot. Hindi inirerekumenda na gumamit ng neuroleptics sa panahon ng pagbubuntis at pagpapasuso - sa mga sitwasyong ito, ang mga gamot ay maaari lamang gamitin para sa napakalubhang tics, kapag ang benepisyo ng kanilang pagsugpo ay maaaring lumampas sa panganib sa bata. Pimozide at, posibleng, fluphenazine ay maaaring maging sanhi ng cardiovascular dysfunction dahil sa calcium channel blockade. Ang Pimozide ay kontraindikado sa congenital long QT syndrome, cardiac arrhythmias. Hindi ito maaaring pagsamahin sa macrolide antibiotics (clarithromycin, erythromycin, azithromycin, dirithromycin) o iba pang mga gamot na nagpapahaba sa pagitan ng QT

Nakakalasong epekto

Ang labis na dosis ng neuroleptics ay maaaring magresulta sa epileptic seizure, cardiac arrhythmias, at iba pang mga kondisyong nagbabanta sa buhay. Ang malignant neuroleptic syndrome ay bihira, ngunit ito ay malubha at maaaring bumuo kahit na may normal na therapeutic doses ng mga gamot. Posible rin ang pagbaba sa presyon ng dugo, pagpapatahimik, at matinding extrapyramidal na komplikasyon tulad ng acute dystonia at rigidity. Ang mga kaso ng biglaang pagkamatay sa mga pasyente na may schizophrenia ay naiulat kapag kumukuha ng pimoeide sa mataas na dosis (80 mg/araw).

[ 1 ], [ 2 ]

Alpha2-adrenergic receptor agonists

Ang Clonidine at guanfacine ay pangunahing ginagamit bilang antihypertensive. Gayunpaman, ang clonidine ay ginagamit sa loob ng ilang taon upang gamutin ang mga tics at ADHD. Itinuturing ng maraming clinician na ang clonidine ang unang piniling gamot dahil hindi ito nagdudulot ng malubhang komplikasyon sa neurological tulad ng maagang extrapyramidal syndromes o tardive dyskinesia. Gayunpaman, ipinakita ng mga pag-aaral na kontrolado ng placebo na ito ay hindi epektibo o bahagyang epektibo lamang sa ilang mga pasyente. Ang Clonidine ay may pinakamalaking epekto sa mga motor tics. Ang epekto ng clonidine ay madalas na naantala at hindi nagiging maliwanag hanggang sa 3-6 na linggo mamaya. Gayunpaman, ang pangunahing benepisyo ng clonidine ay ang pagpapabuti ng nauugnay na mga karamdaman sa pag-uugali tulad ng hyperactivity, pagtaas ng kahinaan, pagkagambala sa pagtulog, at pagsalakay, na karaniwan sa mga pasyente na may Tourette syndrome at ADHD. Gayunpaman, maraming mga pasyente ang hindi maaaring tiisin ang clonidine dahil sa epekto nito sa sedative at orthostatic hypotension. Ang partikular na pag-aalala ay ang potensyal para sa malalang sintomas na magkaroon kung ang gamot ay biglang itinigil (hal., dahil sa mahinang pagsunod ng pasyente) at kamakailang mga ulat ng biglaang pagkamatay sa mga batang umiinom ng clonidine.

Kamakailan lamang, ipinakita na ang paggamot sa Tourette syndrome at ADHD na may guanfacine ay maaaring maging mas epektibo at magdulot ng mas kaunting mga side effect kaysa sa clonidine. Ang kakayahan ng guanfacine na mabawasan ang nauugnay na mga karamdaman sa pag-uugali ay napatunayan hindi lamang sa bukas kundi pati na rin sa mga pag-aaral na kinokontrol ng placebo.

Mekanismo ng pagkilos

Sa mababang dosis, ang clonidine ay may nakapagpapasiglang epekto sa presynaptic alpha2-adrenoreceptors, na gumaganap bilang mga autoreceptor. Sa mas mataas na dosis, pinasisigla din nito ang mga postsynaptic receptor. Ang mekanismo ng pagkilos ng gamot ay nauugnay sa kakayahang pigilan ang pagpapakawala ng norepinephrine. Bilang karagdagan sa epekto sa noradrenergic system, malamang na ito ay may hindi direktang epekto sa aktibidad ng dopaminergic system, bilang ebidensya ng mga pag-aaral ng antas ng homovanillic acid - HMA.

Mga side effect

Ang pangunahing masamang epekto ng clonidine ay antok, pagkahilo, bradycardia, paninigas ng dumi, tuyong bibig, at pagtaas ng timbang. Ang pagkamayamutin at dysphoria kung minsan ay nabubuo sa mga bata sa lalong madaling panahon pagkatapos simulan ang paggamot. Ang mga kaso ng depresyon na lumilitaw o lumalala ay naiulat. Ang biglaang paghinto ng clonidine ay maaaring magdulot ng rebound na pagtaas ng presyon ng dugo, tachycardia, psychomotor agitation, pananakit ng kalamnan, pagtaas ng pagpapawis, paglalaway, at posibleng manic-like state. Ang mga kaso ay inilarawan ng isang matalim na pagtaas sa mga tics sa pagtigil ng clonidine, na nagpatuloy sa mahabang panahon sa kabila ng muling pagpapakilala ng clonidine. Ang ilang mga kaso ng biglaang pagkamatay sa mga bata ay naiulat sa panahon o pagkatapos ng paggamit ng clonidine. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kasong ito, ang iba pang mga kadahilanan ay maaaring nag-ambag sa pagkamatay, at ang papel ng clonidine ay nananatiling hindi malinaw.

Contraindications

Ang clonidine ay dapat na iwasan sa mga pasyente na may myocardial o valvular disease (lalo na sa kaliwang ventricular output restriction), syncope, at bradycardia. Ang sakit sa bato (dahil sa mas mataas na panganib ng cardiovascular disease) ay isang kamag-anak na kontraindikasyon. Ang maingat na pagsusuri para sa mga sakit sa cardiovascular ay kinakailangan bago ang paggamot, at ang regular na pagsubaybay sa pulso, presyon ng dugo, at ECG ay inirerekomenda sa panahon ng paggamot.

Nakakalasong epekto

Ang mga malubhang epekto ay maaaring mangyari sa biglaang pag-alis o labis na dosis ng clonidine. Ang mga bata ay maaaring partikular na nasa panganib sa mga sitwasyong ito. Ang withdrawal syndrome ay madalas na nangyayari kapag ang mga magulang ay hindi naiintindihan ang kahalagahan ng mahigpit na pagsunod sa mga tagubilin ng doktor at ang bata ay nakaligtaan ng ilang dosis ng gamot. Maaaring mangyari ang labis na dosis kapag ang mga clonidine tablet ay nalilito sa mga tablet ng isa pang gamot, tulad ng methylphenidate, na nagreresulta sa pagkuha ng bata ng tatlong tableta sa halip na isa. Kahit na ang kaunting dosis ng clonidine (hal. 0.1 mg) ay maaaring magkaroon ng nakakalason na epekto sa mga bata. Ang mga sintomas ng labis na dosis ay kinabibilangan ng bradycardia, CNS depression, hypertension na kahalili ng hypotension, respiratory depression, at hypothermia.

[ 3 ], [ 4 ]

Paggamot ng Tourette syndrome sa iba pang mga gamot

Bagama't bahagyang binabawasan ng mga tricyclic antidepressant ang tics, kapaki-pakinabang ang mga ito sa paggamot ng mga pasyenteng may mild tics na dumaranas din ng VHD, depression, o pagkabalisa. Inirerekomenda din ang mga tricyclic antidepressant kapag ang mga tics ay sinamahan ng nocturnal enuresis o pagkagambala sa pagtulog. Ang kanilang paggamit ay maaaring magdulot ng tachycardia at mga pagbabago sa ECG (nadagdagan ang mga pagitan ng QRS, PR, QTc) na may potensyal na panganib ng cardiotoxicity. Samakatuwid, kinakailangan ang regular na pagsubaybay sa ECG, mga antas ng gamot sa plasma, at mga mahahalagang palatandaan. Ang posibilidad ng pakikipag-ugnayan sa pagitan ng tricyclic antidepressants at iba pang mga gamot ay dapat ding isaalang-alang. Pitong kaso ng biglaang pagkamatay, na posibleng nauugnay sa paggamit ng desipramine at imipramine, ay naiulat. Ang Selegiline ay maaari ding maging kapaki-pakinabang sa kumbinasyon ng mga tics at VHD.

Ang mga bukas na pag-aaral ay nagpakita na ang nikotina ay maaaring magpalakas ng epekto ng neuroleptics sa motor at vocal tics sa Tourette syndrome. Napansin ng mga siyentipiko ang isang makabuluhang pagbawas sa kalubhaan ng mga tics pagkatapos ng 24 na oras ng paggamit ng nicotine patch. Ang pagpapabuti ay tumagal ng isang average ng 11 araw (kung ang paggamot ng Tourette syndrome ay hindi nagambala). Sa iba pang bukas na pag-aaral, ang mga katulad na resulta ay nakuha gamit ang nicotine patch bilang monotherapy para sa Tourette syndrome. Ang nikotina ay kilala na nakakaapekto sa maraming mga sistema ng neurotransmitter. Sa pamamagitan ng pagpapasigla sa mga receptor ng nicotinic acetylcholine, pinapataas nito ang paglabas ng beta-endorphin, dopamine, serotonin, norepinephrine, acetylcholine, at corticosteroids. Gayunpaman, ang mekanismo kung saan pinapalakas ng nikotina ang epekto ng neuroleptics sa Tourette syndrome ay nananatiling hindi maliwanag. Ang potentiating effect ng nikotina ay maaaring ma-block ng nicotinic receptor antagonist mecamylamine.

Ang paggamot sa Tourette syndrome na may mga benzodiazepine na gamot ay pinaka-epektibo kapag gumagamit ng clonazepam. Maaaring gamitin ang Clonazepam:

1. bilang monotherapy upang sugpuin ang mga tics, lalo na ang mga motor;
2. para sa paggamot ng magkakatulad na mga karamdaman sa pagkabalisa, kabilang ang mga pag-atake ng sindak;
3. bilang isang paraan ng pagpapahusay ng epekto ng neuroleptics.

Ang ilang iba pang mga gamot ay ipinakita rin na may mga kapaki-pakinabang na epekto sa Tourette syndrome sa mga bukas na pag-aaral: naloxone, antiandrogens, calcium antagonists, lithium, at carbamazepine. Ang Baclofen at ang dopamine receptor agonist pergolide ay ipinakita na katamtamang epektibo sa double-blind, placebo-controlled na pag-aaral. Ang mga iniksyon ng botulinum toxin ay ginamit upang gamutin ang ilang mga kaso ng malubhang coprolalia.