Tourette's Syndrome: Paggamot

Una sa lahat, ang doktor ay dapat magpasiya kung ang paggamot ng sindrom ng Tourette ay ipinahiwatig para sa isang naibigay na kalubhaan ng mga sintomas. Ang mga pagsusuri ng mga gamot na may Tourette's syndrome ay kumplikado sa pamamagitan ng isang kurso tulad ng alon na may mga exacerbations at remisyon na hindi kinakailangang mangyari sa ilalim ng impluwensiya ng mga gamot. Para sa panandaliang pagbabagu-bago sa kalubhaan ng mga sintomas, hindi kinakailangan na agad na tumugon sa paggamot ng Tourette's syndrome. Ang pangkalahatang layunin ng paggamot ay ang bahagyang paginhawahin ang mga sintomas: ang kumpletong pagsugpo sa droga ng mga tika ay malamang at hindi nauugnay sa paglitaw ng mga epekto.

Ang mga espesyal na programang pang-edukasyon ay kinakailangan para sa pasyente, kanyang pamilya at mga tauhan ng paaralan, na nag-aambag sa pag-unawa sa mga katangian ng sakit at pag-unlad ng pagpapaubaya para sa mga sintomas. Ang mga komorbidong sakit ay maaaring maging pangunahing sanhi ng kakulangan sa ginhawa at kapansanan sa panlipunang pagbagay. Ang sapat na paggagamot ng komorbidong DVG, OCD, pagkabalisa at depression ay minsan ay binabawasan ang kalubhaan ng mga tika, marahil sa pamamagitan ng pagpapabuti ng sikolohikal na kalagayan ng pasyente at pagpapagaan ng stress.

Neuroleptic at iba pang mga antidopaminergic agent

Sa halos tatlong dekada, ang dopamine D2-receptor antagonists, tulad ng haloperidol at pimozide, ang pangunahing paggamot para sa Tourette's syndrome. Humigit-kumulang sa 70% ng mga pasyente, ang mga gamot na ito sa simula ay humahantong sa makabuluhang pagkakasakit ng klinika ng mga tika. Gayunpaman, ang napakahabang obserbasyon ay nagpapakita na ang isang minorya lamang sa kanila ay may patuloy na pagpapabuti. Para sa mga taon, ang haloperidol ay ang droga ng pagpili para sa Tourette's syndrome - bahagi dahil ito ay isang gamot na matagumpay sa Tourette's syndrome, at dahil din ito ay itinuturing na mas ligtas kaysa sa pimozide.

Ang paggagamot ng Tourette's syndrome ay ginaganap rin ng iba pang mga epektibong antidopaminergic agent, kabilang ang fluphenazine at sulpiride, risperidone at tetrabenazine. Gamit ang paggamit ng fluphenazine - isang antipsychotic phenothiazine series - na naghihikayat ng mga resulta ay nakuha sa open-label studies. Mayroon ding iniulat na epektibo sa mga kutis ng suldid, isang piling antagonist ng mga receptor ng dopamine D2, na may pagkakapareho ng istruktura sa metoclopramide. Gayunpaman, sa paggamit ng gamot, ang mga epekto na nauugnay sa isang pagtaas sa produksyon ng prolactin ay maaaring maging isang malaking problema. Ang mga hindi malinaw na resulta ay nakuha sa paggamot ng mga bata at mga kabataan na may Tourette's syndrome tiaprid, malapit sa istruktura upang sulpiride. Ang Tetrabenazine, na umaagos sa mga presyaptic reserba ng monoamines, ay moderately epektibo sa Tourette's syndrome sa isang bukas na pag-aaral. Gayunpaman, kapag inilapat, ang mga makabuluhang epekto ay nabanggit: Parkinsonism sa 28.5% ng mga kaso at depression sa 15% ng mga kaso.

Kamakailan lamang, isang bagong henerasyon ng neuroleptics ay ipinakilala sa pagsasanay ng paggamot sa mga sakit sa isip. Kabilang sa grupong ito ang clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasidone. Ang paggamot sa sindrom ng Tourette na may clozapine ay di-epektibo, ngunit may risperidone sa maraming bukas na pag-aaral, na naghihikayat ng mga resulta na nakuha. Ang affinity ng risperidone para sa dopamine D2-receptors ay humigit-kumulang na 50 beses na mas mataas kaysa sa clozapine. Ang dalas ng extrapyramidal side effects at tardive dyskinesia na may risperidone ay mas mababa kaysa sa tipikal na antipsychotics. Gayunpaman, ang isang comparative study ng efficacy ng risperidone at iba pang mga antipsychotics ay hindi pa isinagawa. Kaya, sa kasalukuyan, ang pangunahing bentahe ng risperidone ay ang mas mahusay na pagpapaubaya at mas higit na kaligtasan.

Sa isang double-blind, pag-aaral ng placebo-controlled, ang efficacy ay ipinapakita para sa Tourette's syndrome ng olanzapine, ipiprasidone. Sa ngayon, wala pang mga pag-aaral sa espiritu ng quetiapine ang ginanap sa Tourette's syndrome, bagaman ang ilang mga doktor ay nag-ulat ng matagumpay na paggamit nito. Gayunpaman, sa pangkalahatan, ang papel ng mga hindi pangkaraniwang mga antipsychotics sa paggamot ng Tourette's syndrome ay nananatiling hindi maliwanag.

Mekanismo ng pagkilos

Kahit na antipsychotic na gamot ay may kumplikadong mga epekto sa maraming mga uri ng mga reseptor na may kaugnayan sa iba't-ibang mga sistema ng neurotransmitter, ang kanilang pangunahing mekanismo ng pagkilos na may Tourette syndrome, marahil dahil sa ang bumangkulong ng dopamine D2-peuerrropostrong sa utak. Ang kakayahan na ito ay katangian ng lahat ng neuroleptics, napakalaki na mga tika. Pimozide at fluphenazine, bilang karagdagan, ang block calcium channels - maaaring ito ang sanhi ng mga pagbabago sa ECG na napagmasdan sa paggamot sa mga gamot na ito. Ang Risperidone ay may dalawang bahagi na mas mababang pagkakahawig para sa mga receptors ng dopamine D2, ngunit 500 ulit na mga bloke ang serotonin 5-HT2 receptors kaysa sa haloperidol. Binabawasan ng Tetrabenazin ang supply ng dopamine sa presynaptic vesicles.

Side Effects

Ang mga side effect ay kadalasang nililimitahan ang mga therapeutic potency ng neuroleptics at ang sanhi ng mababang pagtupad ng pasyente at paghinto ng paggamot. Ang nasabing mga epekto bilang pagkapagod, katalinuhan, kawalan ng memorya ay maaaring maging sanhi ng mahinang pagganap at pagtanggi sa pagganap ng paaralan. Ang pagtaas ng timbang ay nakadaragdag sa kawalang kasiyahan ng pasyente sa kanyang hitsura (bilang karagdagan sa mga problema na nagdudulot ng sakit). Ang isang kamakailang ulat ng isang paglabag sa pag-andar ng atay sa mga kabataang lalaki na nagdadala ng risperidone, na binuo pagkatapos ng paglabas ng labis na timbang. Sa pagsusuri sa ultrasound, natagpuan ang mga palatandaan ng mataba na pag-iwas sa atay. Extrapyramidal epekto, tila naka-link sa bumangkulong ng dopamine D2-petseptorov sa may buntot nucleus at substantia nigra, at isama akatieiyu, Parkinsonism at dystonia kalamnan. Sa mga pag-aaral sa mga pasyente na may sapat na gulang, ang mga extrapyramidal side effect ay medyo bihirang, habang ang mga bata ay nagpakita ng mas mataas na panganib ng dystopia. Ang prolactin secretion ay nasa ilalim ng tonic dopaminergic control ng dopaminergic system at pinahusay ng pagtanggap ng dopamine receptor blockers. Ang mas mataas na antas ng prolactin ay ang sanhi ng pamamaga ng mga glandula ng mammary, galactorrhea, amenorrhea, sexual dysfunction. Ang antas ng prolactin ay maaaring maging isang kapaki-pakinabang na gabay sa paggamot na may pimozide: pinapayagan ka nitong napapanahong limitahan ang dosis ng gamot at maiwasan ang mga epekto sa extrapyramidal. Kapag kumukuha ng mga antipsychotics sa loob ng higit sa 1 taon, 10-20% ng mga pasyente ang bumuo ng late disneaemia. Ang kanyang panganib ay mas mataas sa mga bata, mga matatandang babae, mga Aprikanong Amerikano, mga pasyente na may mga maramdamin na karamdaman. Ang huling diskusyon ay maaaring mahirap makilala laban sa isang background ng mga tics. Ang mga kaso ng pag-unlad ng pobya sa paaralan sa mga bata pagkatapos ng simula ng neuroleptic therapy ay inilarawan. Ang isang karaniwang side effect ng neuroleptics ay dysphoria, ngunit ang tunay na depression ay isang malaking problema lamang sa tetrabenazine. Kapag ang pagkuha ng pimozide, ang mga pagbabago sa ECG (pagpapahaba ng pagitan ng QTc) ay nabanggit. Ang mga eksperto na ito ay inirerekomenda ang regular na pagsubaybay sa ECG at limitahan ang pang-araw-araw na dosis ng gamot, na hindi dapat lumampas sa 10 mg. Bilang karagdagan, kapag ang pagkuha ng pimozide sa isang dosis na lumalagpas sa 20 mg / araw, ang panganib ng epileptic seizures ay nagdaragdag.

Contraindications

Ang mga neuroleptics ay kontraindikado sa sakit na Parkinson, depresyon ng CNS at hypersensitivity sa mga droga. Mag-apply ng mga antipsychotic na gamot sa panahon ng pagbubuntis at sa panahon ng pagpapasuso ay hindi inirerekumenda - sa mga sitwasyong ito, ang mga gamot ay maaaring gamitin lamang sa napakahirap na mga tika, kapag ang mga benepisyo ng pagsugpo sa kanila ay maaaring lumalampas sa panganib sa bata. Ang Pimozide at, marahil, ang fluphenazine ay maaaring maging sanhi ng kapansanan sa pag-andar ng cardiovascular dahil sa pagbawalan ng mga kaltsyum channel. Ang Pimozide ay kontraindikado sa congenital syndrome ng pagpapahaba ng QT, mga pag-iisip ng puso ng ritmo. Hindi ito maaaring isama sa antibiotic-macrolides (clarithromycin, erythromycin, azithromycin, dirithromycin) o iba pang mga gamot na nagpapatuloy sa pagitan ng QT

Nakakalason na epekto

May labis na dosis ng antipsychotic, epileptic seizures, mga abnormal na ritmo ng puso at iba pang mga kalagayan na nagbabanta sa buhay ay posible. Ang nakamamatay na neuroleptic syndrome ay bihira, ngunit ito ay isang seryosong panganib at maaaring bumuo kahit na sa pagkuha ng maginoo therapeutic dosis ng mga bawal na gamot. Maaaring may drop sa presyon ng dugo, sedation at malubhang extrapyramidal komplikasyon tulad ng talamak dystonia at higpit. Ang mga kaso ng biglaang pagkamatay ng mga pasyente na may schizophrenia ay iniulat kapag ang pagkuha ng pimoide sa isang mataas na dosis (80 mg / araw).

[1], [2]

Agonist alpha2-adrenoreceptor

Ang clonidine at guanfacine ay pangunahing ginagamit bilang mga antihypertensive agent. Gayunman, ang clonidine ay ginagamit para sa isang bilang ng mga taon upang matrato ang mga tics at DVG. Sa maraming mga clinicians, ang clonidine ay itinuturing na isang unang pagpipilian dahil hindi ito nagiging sanhi ng malubhang komplikasyon ng neurological, tulad ng maagang extrapyramidal syndromes o tardive dyskinesia. Gayunpaman, tulad ng ipinakita sa mga pag-aaral na may kontrol ng placebo, sa ilang mga pasyente ito ay hindi epektibo o may isang bahagyang epekto lamang. Ang pinakadakilang impluwensyang clonidine ay may mga motorsiklo. Ang epekto ng clonidine ay madalas na naantala at manifests mismo pagkatapos ng 3-6 na linggo. Ngunit ang pangunahing pakinabang ng ang application ng clonidine ay upang mapabuti ang mga kaugnay na pang-asal disorder tulad ng hyperactivity, nadagdagan kahinaan, pagtulog disturbances, pagsalakay, na madalas mangyari sa mga pasyente na may Tourette syndrome at DBH. Gayunpaman, maraming mga pasyente ay hindi maaaring tiisin ang clonidine dahil sa pagpapatahimik at orthostatic hypotension. Ang partikular na pag-aalala ay ang posibilidad na magkaroon ng malubhang mga sintomas na may biglaang pagkawala ng gamot (halimbawa, dahil sa mahinang pagsunod sa pasyente) at mga kamakailang ulat ng biglaang pagkamatay ng mga bata na kumukuha ng clonidine.

Kamakailan lamang, napatunayan na ang paggagamot sa Tourette's syndrome at DVG na may guanfacin ay maaaring maging mas epektibo, at nagiging sanhi ng mas kaunting epekto kaysa sa clonidine. Ang kakayahan ng guanfacin upang bawasan at kasama ang mga sakit sa pag-uugali ay pinatunayan hindi lamang sa bukas, kundi pati na rin sa mga pag-aaral na may kinalaman sa placebo.

Mekanismo ng pagkilos

Sa isang mababang dosis, ang clonidine ay may stimulating effect sa presynaptic alpha2-adrenergic receptors, na nagsisilbing autoreceptors. Sa mas mataas na dosis, pinasisigla nito ang mga postsynaptic receptor. Ang mekanismo ng pagkilos ng gamot ay nauugnay sa kakayahang pagbawalan ang pagpapalabas ng norepinephrine. Bilang karagdagan sa pag-impluwensya sa sistema ng noradrenergic, malamang na ito ay may di-tuwirang epekto sa aktibidad ng mga dopaminergic system, bilang ebedensya sa pamamagitan ng pag-aaral ng antas ng homonyl acid - GMC.

Side Effects

Ang pangunahing epekto ng clonidine ay ang pag-aantok, pagkahilo, bradycardia, paninigas ng dumi, dry mouth at weight gain. Minsan ilang sandali lamang matapos magsimula ang paggamot, ang mga bata ay nagkakaroon ng pagkasensitibo at dysphoria. Nagkaroon ng mga kaso ng hitsura o paglala ng depression. Gamit ang biglaang hindi pagpapatuloy ng clonidine maaaring mangyari tumalbog pagtaas sa presyon ng dugo, tachycardia, pagkabalisa, sakit ng kalamnan, pagpapawis, paglalaway, at posibleng maniakalnopodobnoe estado. Ang mga kaso ng matalim na pagpapalakas ng mga tika sa pagpawi ng clonidine, na nagpatuloy sa mahabang panahon, sa kabila ng paulit-ulit na pangangasiwa ng clonidine, ay inilarawan. Mayroong iniulat ng ilang mga kaso ng biglaang pagkamatay sa mga bata na may o walang clonidine. Gayunman, sa karamihan ng mga kaso na ito, ang iba pang mga kadahilanan ay maaaring magkaroon ng kontribusyon sa kamatayan, habang ang papel ng clonidine ay hindi maliwanag.

Contraindications

Ang pangangasiwa ng clonidine ay dapat na iwasan sa mga pasyente na may sakit na myocardial o cardiac (lalo na sa limitadong kaliwang ventricular ejection), mga kondisyon ng syncopal, at bradycardia. Ang kaugnay na contraindication ay isang sakit sa bato (dahil sa mas mataas na panganib ng mga sakit sa cardiovascular). Bago ang paggamot, ang isang masusing pagsusuri ay kinakailangan upang makilala ang mga karamdaman sa cardiovascular, at sa panahon ng paggamot, regular na pagmamanman ng pulso, presyon ng dugo at ECG ay inirerekomenda.

Nakakalason na epekto

Ang malubhang epekto ay maaaring mangyari sa biglaang pag-withdraw o labis na dosis ng clonidine. Sa mga bata, lalo na ang malubhang komplikasyon ay posible sa mga sitwasyong ito. Ang withdrawal syndrome ay madalas na nangyayari kapag ang mga magulang ay hindi maintindihan ang kahalagahan ng mahigpit na pagsunod sa mga rekomendasyon ng doktor, at ang bata ay nakaligtaan sa ilang mga gamot. Ang overdosing ay maaaring mangyari dahil ang clonidine tablets ay nalilito sa mga tablet ng isa pang gamot, halimbawa, methylphenidate, bilang isang resulta ang bata ay tumatagal ng tatlong tablets sa halip ng isa. Ang nakakalason na epekto sa mga bata ay maaaring magkaroon ng isang minimum na dosis ng clonidine (halimbawa, 0.1 mg). Ang mga sintomas ng labis na dosis ay kinabibilangan ng bradycardia, depresyon ng CNS, hypertension, alternating may hypotension, depresyon sa paghinga at hypothermia.

[3], [4]

Paggamot ng Tourette's syndrome sa iba pang mga gamot

Kahit na ang mga tricyclic antidepressant ay bahagyang nakakapagpahina lamang ng mga tika, kapaki-pakinabang ang mga ito sa pagpapagamot sa mga pasyente na may banayad na tika na nagdurusa rin sa DVG, depression, o pagkabalisa. Ang mga tricyclic antidepressant ay inirerekomenda din sa mga kaso kung saan ang mga tics ay sinamahan ng panggabi na enuresis o abala sa pagtulog. Kapag ginagamit ang mga ito, posible na bumuo ng mga pagbabago sa tachycardia at ECG (pagdaragdag ng mga pagitan ng QRS, PR, QTc) na may potensyal na panganib ng cardiotoxic effect. Samakatuwid, ang regular na pagsubaybay sa ECG, ang antas ng gamot sa plasma, ang mga mahahalagang tagapagpahiwatig ay kinakailangan. Kinakailangan na isaalang-alang ang posibilidad ng pakikipag-ugnayan ng mga tricyclic antidepressants sa iba pang mga gamot. Mayroong iniulat na pitong kaso ng biglaang pagkamatay, marahil ay nauugnay sa paggamit ng desipramine at imipramine. Maaari ring maging kapaki-pakinabang ang Selegiline sa pagsasama-sama ng mga tics at DVG.

Sa mga bukas na pag-aaral, naipakita na ang nikotina ay maaaring magpadala ng pagkilos ng neuroleptics sa motor at vocal tics sa Tourette's syndrome. Natuklasan ng mga siyentipiko ang isang makabuluhang pagbaba sa kalubhaan ng tics pagkatapos ng 24 na oras ng paggamit ng patch na may nikotina. Ang pagpapabuti ay tumagal ng isang average ng 11 araw (kung ang paggagamot ng Tourette's syndrome ay hindi nasisira). Sa iba pang mga bukas na pag-aaral, ang mga katulad na resulta ay nakuha sa paggamit ng isang nikotina patch bilang monotherapy sa Tourette's syndrome. Nalaman na ang nikotin ay nakakaapekto sa maraming sistema ng neurotransmitter. Stimulating ang nicotinic acetylcholine receptor, ito Pinahuhusay ang release ng beta-endorphin, dopamine, serotonin, norepinephrine, acetylcholine at corticosteroids. Gayunpaman, ang mekanismo na kung saan ang nikotina potentiates ang pagkilos ng neuroleptics sa Tourette's syndrome ay nananatiling hindi maliwanag. Ang potentiating effect ng nikotina ay maaaring mai-block ng isang nicotinic receptor na antagonist sa meqylamine.

Ang paggamot ng sindrom ng Tourette na may mga benzodiazepine na gamot ay pinaka-epektibo kapag gumagamit ng clonazepam. Maaaring gamitin ang Clonazepam:

1. bilang isang monotherapy para sa pagsugpo ng mga tics, lalo na sa motor;
2. para sa paggamot ng magkakatulad na mga sakit sa pagkabalisa, kabilang ang mga pag-atake ng sindak;
3. bilang isang paraan ng pagpapahusay ng epekto ng neuroleptics.

Sa mga bukas na pag-aaral, isang positibong epekto sa Tourette's syndrome ay nabanggit sa maraming iba pang mga gamot: naloxone, antiandrogenic agent, calcium, lithium at carbamazepine antagonists. Sa double-blind, placebo-controlled studies, moderate efficacy of baclofen at isang pergolide dopamine receptor agonist ay nabanggit. Ang botulinum toxin injections ay ginagamit upang gamutin ang ilang mga kaso ng malubhang coprolathy.