Trabeculectomy at paggamot sa glaucoma

Fistulizing surgery - ang trabeculectomy ay kadalasang ginagawa upang mabawasan ang intraocular pressure sa mga pasyenteng may glaucoma. Pinapayagan ng Trabeculectomy na bawasan ang intraocular pressure, dahil sa panahon ng operasyon ang isang fistula ay nilikha sa pagitan ng mga panloob na bahagi ng mata at ng subconjunctival space na may pagbuo ng isang filtration pad.

Iniulat ng Cairns ang mga unang operasyon noong 1968. Ginagawang posible ng ilang umiiral na mga diskarte na lumikha at mapanatili ang mga filter pad sa isang functional na estado, na umiiwas sa mga komplikasyon.

Paglalarawan ng Trabeculectomy

Sa kasalukuyan, ang anumang uri ng regional anesthesia ay ginagamit (retrobulbar, peribulbar, o iniksyon ng anesthetic sa ilalim ng Tenon's capsule). Posible ang local anesthesia gamit ang 2% lidocaine gel, 0.1 ml ng 1% lidocaine solution intracameral at 0.5 ml ng 1% lidocaine solution subconjunctivally mula sa upper temporal quadrant upang ang isang conjunctival ridge ay nabuo sa ibabaw ng superior rectus na kalamnan.

Ang trabeculectomy ay pinakamahusay na gumanap sa superior limbus dahil ang mga low-lying filtration pad ay nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng mga nakakahawang komplikasyon. Ang globo ay maaaring paikutin pababa gamit ang isang superior straight traction suture (4-0 o 5-0 black silk) o isang corneal traction suture (7-0 o 8-0 black silk o Vicryl sa isang atraumatic needle).

Ang base-to-limbus o fornix conjunctival flap ay ginawa gamit ang Wescott scissors at dissecting forceps (walang ngipin). Ang isang fornix-based flap ay ginustong kapag ang limbus ay mayroon nang pagkakapilat mula sa mga nakaraang operasyon; ang flap na ito ay mas malamang na nauugnay sa mga cystic pad. Kapag lumilikha ng isang base-to-limbus flap, ang conjunctival incision ay ginawa 8 hanggang 10 mm posterior sa limbus. Ang paghiwa sa conjunctiva at kapsula ng Tenon ay dapat na pahabain ng humigit-kumulang 8 hanggang 12 mm. Ang flap ay pinakilos sa harap upang ilantad ang corneoscleral sulcus. Kapag gumagawa ng base-to-fornix flap, ang conjunctiva at Tenon's capsule ay pinaghihiwalay. Ang isang limbal peritomy na humigit-kumulang 2 o'clock (6 hanggang 8 mm) ay sapat na. Ang blunt dissection ay isinasagawa sa likuran.

Ang scleral flap ay dapat na ganap na masakop ang fistula na nabuo sa sclera upang magbigay ng pagtutol sa pag-agos ng likido. Daloy ang likido sa paligid ng scleral flap.

Ang mga pagkakaiba-iba sa hugis at sukat ng scleral flaps ay malamang na hindi magkaroon ng malaking epekto sa kinalabasan ng operasyon. Ang kapal ng flap ay dapat nasa pagitan ng kalahati at dalawang-katlo ng kapal ng sclera. Mahalagang i-dissect ang flap sa harap (humigit-kumulang 1 mm ng cornea) upang matiyak na ang fistula ay umaabot sa scleral spur at ciliary body. Bago buksan ang globo, ang isang corneal paracentesis ay isinasagawa gamit ang isang 30- o 27-gauge na karayom o isang matalim na talim. Ang isang bloke ng tissue ay pagkatapos ay excised mula sa corneoscleral junction.

Una, ang dalawang radial incisions ay ginawa gamit ang isang matalim na talim o scalpel, simula sa transparent na kornea, at pinahaba pabalik ng humigit-kumulang 1-1.5 mm. Ang mga radial incisions ay humigit-kumulang 2 mm ang pagitan. Ang isang talim ng Vannas o gunting ay ginagamit upang ikonekta ang mga ito, kaya naghihiwalay sa isang hugis-parihaba na flap ng tissue. Ang isa pang paraan ay nagsasangkot ng anterior corneal incision, parallel sa limbus at patayo sa axis ng mata, na nagpapahintulot sa pag-access sa anterior chamber. Ang isang Kelly o Gass perforator ay ginagamit upang i-excise ang tissue.

Kapag nagsasagawa ng iridectomy, dapat mag-ingat upang maiwasan ang pagkasira ng iris root at ciliary body, pati na rin ang pagdurugo. Ang scleral flap ay unang isinara gamit ang dalawang solong interrupted 10-0 nylon sutures (sa kaso ng isang rectangular flap) o may isang suture (kung ang flap ay triangular).

Ang mga sliding knot ay ginagamit upang makamit ang isang mahigpit na selyo ng scleral flap at normal na pagpapatuyo ng likido. Maaaring gumamit ng karagdagang mga tahi upang mas mahusay na makontrol ang pag-agos ng likido. Pagkatapos tahiin ang scleral flap, ang nauuna na silid ay napupuno sa pamamagitan ng isang paracentesis, at ang pagpapatuyo ay nangyayari sa paligid ng flap. Kung ang drainage ay lumalabas na labis o ang lalim ng anterior chamber ay bumababa, ang mga sliding knot ay hinihigpitan o ang mga karagdagang tahi ay inilalagay. Kung ang likido ay hindi dumadaloy sa scleral flap, maaaring paluwagin ng surgeon ang mga sliding knot o maglagay ng masikip na tahi, na laktawan ang ilan sa mga ito.

Maaaring gumamit ng mga nakakarelaks na tahi. Ang mga panlabas na nakalagay na nakakarelaks na tahi ay madaling matanggal at epektibo sa mga kaso ng inflamed o hemorrhagic conjunctiva o thickened Tenon's capsule.

Para sa isang limbal-based na flap, ang conjunctiva ay sarado na may doble o solong tuloy-tuloy na tahi ng 8-0 o 9-0 absorbable suture o 10-0 nylon. Mas gusto ng maraming surgeon na gumamit ng mga bilog na karayom. Para sa isang fornix-based na flap, isang mahigpit na conjunctival-corneal junction ay dapat gawin. Magagawa ito gamit ang dalawang 10-0 nylon sutures o isang mattress suture sa mga gilid ng incision.

Pagkatapos ng pagsasara ng sugat, ang nauuna na silid ay puno ng balanseng solusyon ng asin sa pamamagitan ng paracentesis gamit ang isang 30-gauge cannula upang itaas ang conjunctival pad at masuri ang pagtagas. Ang mga antibacterial at glucocorticoids ay maaaring iturok sa inferior fornix. Ang paglalagay ng mata ay indibidwal batay sa paningin ng pasyente at ang paraan ng anesthesia na ginamit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intraoperative na paggamit ng antimetabolites

Ang Mitomycin-C at 5-fluorouracil ay ginagamit upang mabawasan ang postoperative subconjunctival fibrosis, na lalong mahalaga kapag may mataas na panganib ng hindi matagumpay na operasyon. Ang paggamit ng mga antimetabolite ay nauugnay sa parehong mas malaking tagumpay at isang mataas na rate ng komplikasyon sa mga pangunahing trabeculectomies at mga high-risk na operasyon. Ang ratio ng panganib/pakinabang ay dapat isaalang-alang para sa bawat pasyente nang paisa-isa.

Ang Mitomycin-C (0.2-0.5 mg/ml solution) o 5-fluorouracil (50 mg/ml solution) ay inilapat sa loob ng 1-5 min na may cellulose sponge na ibinabad sa solusyon ng paghahanda. Ang buong espongha o isang piraso nito ng kinakailangang sukat ay inilalagay sa itaas ng episclera. Posibleng ilapat ang paghahanda sa ilalim ng scleral flap. Ang conjunctival-Tenon layer ay itinapon sa ibabaw ng espongha upang maiwasan ang pagdikit ng mitomycin sa mga gilid ng sugat. Pagkatapos ng aplikasyon, ang espongha ay tinanggal, ang buong lugar ay lubusan na hugasan ng isang balanseng solusyon sa asin. Ang mga plastik na aparato na kumukolekta ng umaagos na likido ay pinapalitan at itinatapon alinsunod sa mga patakaran para sa pagtatapon ng nakakalason na basura.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pangangalaga pagkatapos ng operasyon

Ang mga lokal na glucocorticoid instillation (1% prednisolone solution 4 beses sa isang araw) ay unti-unting itinigil pagkatapos ng 6-8 na linggo. Ang ilang mga doktor ay gumagamit ng mga nonsteroidal anti-inflammatory na gamot (2-4 beses sa isang araw sa loob ng 1 buwan). Ang mga antibacterial na gamot ay dapat na inireseta para sa 1-2 linggo pagkatapos ng operasyon. Sa postoperative period, ang mga cycloplegic na gamot ay ginagamit nang paisa-isa sa mga pasyente na may mababaw na anterior chamber o matinding pamamaga.

Kung may mataas na posibilidad na magkaroon ng maagang mga komplikasyon (vascularized at thickened filtration pads), inirerekomenda na magsagawa ng paulit-ulit na subconjunctival application ng 5-fluorouracil (5 mg sa 0.1 ml ng solusyon) sa unang 2-3 linggo.

Ang digital pressure sa eyeball sa lugar ng inferior sclera o cornea sa pamamagitan ng closed lower eyelid, pati na rin ang pinpoint pressure sa gilid ng scleral flap na may moistened cotton swab, ay maaaring maging kapaki-pakinabang para sa pagtaas ng filtration pad at pagbabawas ng intraocular pressure sa maagang postoperative period, lalo na pagkatapos ng laser suture lysis.

Ang suture lysis at pagtanggal ng mga nakakarelaks na tahi ay kinakailangan sa mga kaso ng mataas na intraocular pressure, flat filtration pad, at malalim na anterior chamber. Bago magsagawa ng laser sutolysis, dapat gawin ang gonioscopy upang matiyak na bukas ang sclerostomy at walang tissue o thrombus sa lumen nito. Ang lysis ng tahi at pagtanggal ng mga nakakarelaks na tahi ay dapat isagawa sa unang 2-3 linggo pagkatapos ng operasyon; ang resulta ay maaaring maging matagumpay kahit isang buwan pagkatapos ng operasyon kapag kumukuha ng mitomycin-C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Mga komplikasyon ng trabeculectomy

Komplikasyon	Paggamot
Conjunctival openings	Purse-string suture na may 10-0 o 11-0 na sinulid sa isang bilog ("vascular") na karayom
Maagang superfiltration	Kung ang anterior chamber ay mababaw o patag ngunit walang lens-corneal contact, gumamit ng cycloplegics, bawasan ang load, at iwasan ang Valsalva maneuver. Kung mayroong contact sa lens-corneal, kinakailangan ang agarang reconstruction ng anterior chamber. Sa kaso ng mga komplikasyon, muling tahiin ang scleral flap.
Choroidal effusion (choroidal detachment)	Pagmamasid, cycloplegics, glucocorticoids. Ang pagpapatuyo ay ipinahiwatig para sa malalaking pagbubuhos na nauugnay sa isang mababaw na silid sa harap.
Suprachoroidal hemorrhages
Intraoperative	Subukang tahiin ang mata at maingat na isuksok ang prolapsed choroid. Intravenous mannitol at acetazolamide.
Postoperative	Pagmamasid, kontrol ng intraocular pressure at sakit. Ang pagpapatapon ng tubig ay ipinahiwatig pagkatapos ng 7-10 araw sa mga kaso ng patuloy na mababaw na anterior chamber at hindi mabata na sakit.
Maling direksyon ng daloy ng likido	Kasama sa paunang paggamot sa droga ang intensive local cycloplegics at mydriatics, lokal at oral fluid suppressants at osmotic diuretics. Sa pseudophakic eyes - hyaloidotomy na may neodymium YAG laser o anterior vitrectomy sa pamamagitan ng anterior chamber Sa phakic eyes - phacoemulsification at anterior vitrectomy. Vitrectomy sa pamamagitan ng pars plana
Encapsulation ng pad	Observation muna. Mga fluid suppressant para sa mataas na intraocular pressure. Isaalang-alang ang 5-fluorouracil o surgical revision.
Late filtration pad fistula	Sa kaso ng maliit na pagtagas, pagmamasid at lokal na aplikasyon ng mga antibacterial na gamot. Kung ang pagtagas ay matagal, surgical revision (conjunctival plastic surgery)
Talamak na hypotension	Para sa maculopathy at pagkawala ng paningin - subconjunctival blood injection o surgical revision ng scleral flap
Pamamaga ng filtration pad, endophthalmitis	Impeksyon sa eye pad nang walang paglahok ng mga intraocular na istruktura - masinsinang paggamot na may malakas na malawak na spectrum na antibacterial na gamot. Impeksyon sa footpad na may katamtamang anterior segment na cellular reaction - masinsinang lokal na paggamot na may malakas na antibacterial na gamot. Impeksyon sa pad na may malubhang anterior segment cellular reaction o vitreous involvement: vitreous sampling at intravitreal antibacterial administration

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]