Water callus sa mga bata at matatanda

Ang isang masakit na callus ng tubig ay isang limitadong lugar sa balat sa anyo ng isang bubble ng likido na bumubuo sa isang lugar ng paulit-ulit na presyon o alitan. Ang problema ay mababaw sa kalikasan, maaaring masakop ang magkakaibang laki ng mga lugar ng balat, nagiging sanhi ng sakit at ilang pansamantalang kakulangan sa ginhawa. Ang diagnosis ay itinatag ng mga panlabas na palatandaan. Ang paggamot sa karamihan ng mga kaso ay binubuo sa pagbibigay ng kinakailangang pangangalaga para sa callus, gamit ang mga disimpektante at mga ahente ng pagpapagaling. [1]

Mga sanhi paltos ng tubig

Ang isang blister ng tubig ay ang hitsura ng isang blister ng balat na may isang tubig na panloob. Ang nasabing bubble ay maaaring magkaroon ng isang maputi, madilaw-dilaw, mapula-pula o kulay-abo na kulay. Ito ay hindi lamang isang aesthetic defect, kundi pati na rin isang mapagkukunan ng masakit at medyo hindi kasiya-siyang sensasyon.

Sa pangkalahatan, ang water callus ay kumikilos bilang isang uri ng proteksiyon na reaksyon ng balat sa mekanikal na pangangati. Bumubuo ito sa lugar ng alitan, matagal na presyon. Kadalasan ang problema ay lilitaw sa mas mababang mga paa't kamay (sa lugar ng mga paa, daliri, shins) at itaas na mga paa't kamay (sa lugar ng mga daliri, palad at siko). Ang iba pang mga bahagi ng katawan ay nagdurusa mula sa mga blisters ng tubig nang mas madalas.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng problemang ito ay itinuturing na:

• Hindi wastong karapat-dapat o mahinang kalidad ng sapatos na patuloy na pumipinsala (kuskusin) ang iyong mga paa. Sa karamihan ng mga kaso, ito ay tungkol sa maling sukat, hugis, magaspang na pag-aayos ng mga sapatos, hindi komportable na mga talampakan, gawa ng tao at hindi maayos na naproseso na materyal. Bilang karagdagan, ang mga mais ng tubig sa mga daliri ng paa ay maaaring lumitaw dahil sa kakulangan ng mga insoles o medyas.
• Hindi komportable na mga item ng damit, hindi angkop nang maayos, na naglalaman ng mga sintetikong materyales. Halimbawa, ang mga kababaihan ay madalas na nagreklamo tungkol sa hitsura ng mga blisters ng tubig dahil sa paggamit ng hindi komportable at mababang kalidad na damit na panloob.
• Mga dayuhang bagay na pumapasok sa loob ng iyong damit o sapatos (buhangin, maliit na twigs, lint, pebbles).
• Mga Karamdaman sa Paa (Clubfoot, Flatfoot), isang pattern ng gait kung saan naramdaman ng paa ang pagtaas ng presyon sa isang partikular na lugar.
• Ang labis na pagiging sensitibo ng balat (halimbawa, laban sa background ng hypovitaminosis o dermatologic na sakit).
• Hindi sapat na pagpapalitan ng hangin sa loob ng sapatos (sapatos ng katad, synthetic medyas, atbp.), Labis na pagpapawis ng mga paa o katawan sa pangkalahatan.
• Nadagdagan ang pilay sa ilang mga bahagi ng katawan (sa panahon ng palakasan, sayawan, o iba pang mga pisikal na aktibidad).
• Pagkabigo upang mapanatili ang kalinisan sa katawan.
• Fungal o iba pang mga sakit na dermatologic.

Ang mga callus ng tubig sa mga daliri at palad ng mga kamay at palad ay maaaring mangyari pagkatapos ng isang mahabang pagsakay sa bisikleta, pagsasanay sa hagdanan, magtrabaho kasama ang isang martilyo o palakol, pala o iba pang mga tool sa paghahardin, pati na rin kapag naglalaro ng mga string na instrumento sa musika.

Mga kadahilanan ng peligro

Kabilang sa mga kadahilanan ng peligro na nagpapataas ng posibilidad ng pagbuo ng blister ng tubig, ito ay pangkaraniwan:

• Maagang pagkabata at katandaan (ang mga bata at matatanda ay may mas mahina at sensitibong balat);
• Pagkakaroon ng mga pathologies na nauugnay sa mga deformities ng buto at balat (bursitis, arthritis, gout, takong spurs, flat feet, clubfoot, atbp.);
• Mga sakit ng mga panloob na organo, talamak na mga pathologies na negatibong nakakaapekto sa kondisyon ng balat at ang kalidad ng sirkulasyon ng dugo;
• Varicose veins;
• Labis na timbang, napakataba;
• Mga sakit na dermatologic (eksema, psoriasis, atbp.);
• Diabetes;
• Hyperhidrosis.

Kadalasan sa hitsura ng mga callus ng tubig ay nahaharap sa mga tao na sa pamamagitan ng trabaho ay gumugol ng halos lahat ng oras sa kanilang mga paa, pati na rin ang mga kababaihan na mas gusto na magsuot ng sapatos na may mataas na takong, atleta, mananayaw.

Pathogenesis

Bilang resulta ng matagal na pagyurak o alitan laban sa mababaw na mga tisyu ng balat, mayroong isang mabilis na dugo sa nasira na lugar, nadagdagan ang vascular permeability, tissue edema, at pag-detachment ng epidermal layer. Ang isang lukab ay nabuo, na kung saan ay mabilis na napuno ng kahalumigmigan - intercellular fluid. Ang ganitong proseso ay isang likas na reaksyon ng katawan bilang tugon sa panlabas na pangangati at proteksyon laban sa pagtagos ng mga nakakahawang ahente sa pamamagitan ng trauma na balat.

Ang isang nagpapaalab na proseso ay bubuo, na sinamahan ng lokal na lagnat at sakit. Kung ang panlabas na nakasisirang epekto ay nagpapatuloy, ang pantog ay pumupuno at kusang magbubukas (pagsabog), at sa lugar nito ay nakalantad ang isang masakit na basa na sugat.

Ang mga kasunod na yugto ay maaaring magkakaiba: ang sugat ay nagpapagaling, o nahawahan ito, na ipinapakita ng mga sumusunod na sintomas ng pathologic:

• Ang mga hangganan ng pamumula ay lumalawak;
• Ang mga malinaw na nilalaman ay nagbabago sa purulent na pagtatago;
• Ang sakit ay nagiging pare-pareho o tumitibok;
• Maaaring may madilaw-dilaw na dirty flaking, crust.

Ang ganitong kondisyon ay nangangailangan ng espesyal na paggamot (madalas - antibiotic therapy), kaya nangangailangan ito ng konsultasyon ng doktor.

Anong likido ang pumupuno ng isang blister ng tubig?

Ang panloob na likido ng isang callus ng tubig ay madalas na transparent, ngunit maaari ring maging madilaw-dilaw o mapula-pula (kung ang mga maliliit na sasakyang-dagat sa lugar kung saan nabuo ang callus ay nasugatan). Kung ang likido ay malalim na pula, ang callus ay tinatawag na isang madugong callus: ang mga nilalaman nito ay talagang dugo na umusbong mula sa isang nasirang sisidlan.

Ang karaniwang callus ng tubig ay puno ng lymph, isang intercellular fluid na may komposisyon ng kemikal na katulad ng plasma ng dugo. Ang komposisyon nito ay 95% na tubig, tungkol sa 3% na protina, mas mababa sa 1% mineral salts at glucose.

Mga sintomas paltos ng tubig

Sa lugar ng patuloy na alitan, ang balat ay pula at bahagyang namamaga sa una, at may sakit kapag inilalapat ang presyon. Matapos ang ilang oras, kung ang alitan ay hindi tumigil, isang bubble form sa nasugatan na lugar, sa loob kung saan ang isang malinaw na likido ay nangongolekta: ito ay isang callus ng tubig. Ang kapsula ng bubble, kapag pinisil at pilit, ay nagbibigay ng matalim na sakit. Ang laki ng paltos ay maaaring magkakaiba, at mayroong maraming mga sugat. Kung nasira ang kapsula, sumabog ang pader, tumagas ang mga nilalaman, bumagsak ang mga gilid at kalaunan ay matuyo. Kung ang pader ay ganap na masira, ang callus ng tubig ay binago sa isang pula, namumula, basa na sugat na napakasakit na hawakan.

Ang paunang symptomatology ay maaaring nahahati sa mga yugto:

1. Ang isang maliit na lugar ng balat sa lugar ng alitan ay nakakakuha ng isang matindi na pulang kulay, isang bahagyang pamamaga ang nabanggit. Ang pagpindot ay nagiging sanhi ng hindi kasiya-siyang sensasyon.
2. Ang isang bubble ay nabuo sa balat sa lugar ng pamumula, sa loob kung saan makikita ang isang transparent na nilalaman. Ang pagpindot nito ay nagdudulot ng masakit na sensasyon.
3. Ang callus ay dries up at peels off, o bubukas ito ng isang malinaw na intercellular fluid. Sa huling kaso, ang mga dingding ng pagbagsak ng kapsula at pag-urong. Kung ang mga pader ng callus ng tubig ay sumisilip nang lubusan, isang masakit, basa na sugat ay nakalantad.

Kung ang sakit ay nangyayari hindi lamang sa alitan at presyon, kundi pati na rin sa pamamahinga (pare-pareho o tumitibok), o kung ang mga panloob na nilalaman ay maulap, ipinapahiwatig nito ang pagbuo ng mga nakakahawang komplikasyon.

Water blister sa isang sanggol

Karaniwan ang water callus sa pagkabata, na dahil sa maraming kadahilanan:

• Ang balat ng mga bata ay mas pinong at sensitibo;
• Ang isang bata ay hindi maaaring palaging sabihin na ang isang partikular na sapatos ay hindi komportable para sa kanya, na ang isang bagay ay kuskusin o nakakagambala sa kanya.

Hindi komportable na sapatos, masyadong masikip o, sa kabaligtaran, maluwag na sneaker, sandalyas na may matigas na helmet, creases sa mga insoles, creases sa medyas o pampitis - lahat ng ito ay maaaring humantong sa pagbuo ng isang callus ng tubig.

Sa karamihan ng mga kaso, ang gayong problema ay malulutas nang nakapag-iisa sa bahay. Gayunpaman, sa hinaharap, upang maiwasan ang mga ganitong sitwasyon, dapat mong isipin ang tungkol sa mga hakbang sa pag-iwas nang maaga, upang hindi ma-traumatize ang pinong balat ng sanggol. Sa kasong ito, ang pinakamainam na pag-iwas ay isang maayos na napili at de-kalidad na sapatos. Mahalaga na ang laki ay tumutugma sa paa ng sanggol hindi lamang ang haba, kundi pati na rin sa kapunuan ng paa. Ang likod ng sapatos ay dapat magkaroon ng isang tiyak na katigasan na hindi pinapayagan na madulas ang sakong. At ang bahagi ng daliri ng paa, ay hindi dapat masyadong makitid, upang ang mga daliri ng paa ay hindi naka-compress at pinisil.

Ang pinakamahusay na kalidad ng materyal para sa sapatos ng mga bata ay natural na katad, na nagsisiguro ng normal na sirkulasyon ng hangin at pinipigilan ang kahalumigmigan mula sa pagtaas sa lugar ng paa. Sa mainit na panahon, ang mga modelo ng tela ay ginustong.

Ito ay pantay na mahalaga na bigyang pansin ang kalidad ng pag-aayos, materyal at kinis ng insole. Ang mga nakausli na mga thread, magaspang na seams, bulge at creases sa insole ay hindi isang mahusay na pagpipilian para sa isang bata.

Bilang karagdagan, hindi mo dapat ilagay sa sanggol ang parehong pares ng sapatos araw-araw. Ang parehong mga sneaker at sandalyas ay nangangailangan ng regular na pagpapatayo at pag-airing, at ang mga paa ng bata ay dapat "matuto" upang umangkop sa iba't ibang mga modelo at hugis ng sapatos. Kung hindi ka sumunod sa prinsipyong ito, ang posibilidad ng mga blisters ng tubig ay tumataas nang maraming beses.

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang isang callus ng tubig ay bubuo sa stratum corneum (mababaw na layer) ng balat. Gayunpaman, kung hindi ka maayos na nagmamalasakit sa lugar ng problema, posible na bumuo ng mga komplikasyon na makakaapekto sa iba pang mga layer. Bagaman, dapat itong tandaan, ang mga ganitong sitwasyon ay napakabihirang. Ang nasabing mga komplikasyon ay kasama ang:

• Pagbuo ng isang mahabang hindi nakapagpapagaling na sugat (katangian ng mga pasyente na nagdurusa sa diabetes mellitus);
• Suppurasyon na may karagdagang pag-unlad ng proseso ng purulent-namumula.

Ang water callus na may tamang pag-aalaga ay hindi mapanganib para sa isang malusog na tao. Ngunit para sa mga pasyente na may diyabetis, ang anumang sugat ay maaaring maging isang komplikasyon, at ang panganib ng impeksyon ay tumataas nang maraming beses.

Ang pag-unlad ng proseso ng purulent-namumula ay na-promote ng labis na kontaminasyon ng sugat, kakulangan ng kinakailangang pangangalaga, pati na rin ang mataas na birtud ng microflora na tumagos sa mga tisyu. Nagpapalala sa sitwasyon sa pamamagitan ng pagpasok sa sugat na mga dayuhang katawan o mga elemento ng necrotic, talamak na pagkagambala ng lokal na sirkulasyon ng dugo, pati na rin ang pagkaantala ng paggamot ng sugat. Ang pinaka-hindi kanais-nais na mga komplikasyon ay nabanggit dahil sa pagtanggi ng isang tao mula sa napapanahong pagdidisimpekta at paggamot sa kaso ng isang pagsabog ng tubig na callus.

Ang mga unang sintomas ng suppuration ay ang induration, nadagdagan ang pamumula at sakit. Ayon sa mga eksperto, ang pagtaas ng sakit ay isang maaga, ngunit sa kasamaang palad ay madalas na hindi pinansin, tanda ng impeksyon.

Diagnostics paltos ng tubig

Sa kabila ng katotohanan na sa karamihan ng mga kaso ang water blister ay hindi nagbabanta sa kalusugan at buhay ng pasyente, ang problema ay hindi dapat ganap na hindi papansinin. Una sa lahat, kinakailangan upang matiyak na talagang pinag-uusapan natin ang tungkol sa isang callus blister, at hindi tungkol sa iba pang mga katulad na mga pathologies. Ang isang dalubhasa upang kumpirmahin ang diagnosis ay sapat na upang makita ang panlabas na klinikal na larawan: hindi kinakailangan ang mga pagsubok sa laboratoryo. Ang pinalawig na pagsusuri ay maaaring inireseta sa pagdududa at kumplikadong mga kaso. Halimbawa, maaaring igiit ng doktor na isakatuparan:

• Klinikal na trabaho sa dugo, mga pagsubok sa rayuma;
• Mga pagsubok upang mamuno sa mga nakakahawang pathologies;
• Mga pagsubok upang masuri ang pag-andar ng teroydeo, pancreas;
• Pagsubok sa allergy.

Ang instrumental na diagnosis ay maaaring kinakatawan ng biopsy ng balat na may karagdagang pagsusuri sa histologic (kung sakaling ang pinaghihinalaang mastocytosis, urticarial vasculitis, atbp.).

Iba't ibang diagnosis

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ay isinasagawa upang ibukod ang mga pathologies na may katulad na mga sintomas. Halimbawa, ang mga bulge sa balat ay madalas na nangyayari sa iba't ibang mga dermatoses, makipag-ugnay sa dermatitis, at maliit na makati na blisters ay madalas na mga kasama ng mga reaksiyong alerdyi.

Paggamot paltos ng tubig

Kung ang water callus ay maliit sa laki, hindi nasasaktan sa pamamahinga, hindi fester, pagkatapos ay ituring ito sa anumang espesyal na paraan ay hindi kinakailangan: ang gayong bubble ay natatakpan lamang ng isang bactericidal plaster, na pinipigilan ang posibleng pinsala at impeksyon. [2]

Maaari bang butas ang isang callus ng tubig? Kung nagdudulot ito ng minarkahang kakulangan sa ginhawa, maaari itong masusuklay upang maiwasan ang kusang kusang pagbubukas. Gayunpaman, dapat itong gawin nang maingat at pagsunod sa ilang mga patakaran:

• Bago butas ang water callus ay ginagamot ng disimpektante na likido (alkohol, vodka, mangganeso o furacilin solution);
• Gumamit lamang ng isang sterile karayom para sa pamamaraan (maaari mong hawakan ito sa alkohol o sunugin ito sa isang apoy);
• Ang pagbutas ay hindi dapat gawin sa medial na bahagi ng callus ng tubig, ngunit sa paglaon upang maiwasan ang pag-traumatize ng base ng callus;
• Matapos buksan ang isang callus ng tubig ay dapat pakawalan mula sa likido nito, i-blot ito ng isang cotton disk o bendahe na babad sa disinfectant solution;
• Maaari mong (ngunit hindi kinakailangan) mag-apply ng levomekol ointment o solcoseryl gel;
• Sa wakas, i-seal ang sugat na may isang bactericidal plaster.

Matapos ang ilang oras, ang mga dingding ng callus ng tubig ay magsisimulang matuyo, ngunit kung minsan ang bubble ay maaaring muling mapunan ng likidong nilalaman: sa sitwasyong ito, dapat mong pagbutas muli, na obserbahan ang lahat ng parehong mga kondisyon at pagkakasunud-sunod ng mga aksyon.

Kung ang kusang pagbubukas ng water callus ay nangyari, ang mga aksyon ay dapat na ang mga sumusunod:

• Ang sugat ay nalinis, disimpektado;
• Lubricate na may levomekol ointment o solcoseryl gel (kanais-nais ngunit hindi kinakailangan);
• Tatak ang nasira na lugar na may isang plaster ng bactericidal.

Minsan ang isang blister ng tubig ay hindi nagbubukas sa sarili nito, ngunit ang mga nilalaman nito ay nagiging maulap, siksik, may pare-pareho o tumitibok na sakit, ang balat na malapit sa paltos ay nakakakuha ng isang mapula-pula na tint - ipinapahiwatig nito ang pagkakabit ng impeksyon sa microbial. Sa ganitong sitwasyon, dapat buksan ang paltos, dapat na mai-install ang kanal, dapat isagawa ang isang kurso ng paggamot sa antibiotic: inirerekomenda na humingi ng tulong sa mga doktor.

Paggamot ng water callus sa bahay

Sa karamihan ng mga kaso, ang isang blister ng tubig ay mawawala sa sarili nito kung naiwan sa loob ng ilang araw. Pinapayagan itong tratuhin ang paltos na may zelenka, yodo o fucorcin, at pagkatapos ay dumikit ang isang bactericidal plaster sa itaas.

Nang walang pagtusok sa callus ng tubig, ang isa sa mga sumusunod na paghahanda ay maaaring mailapat dito:

• Zinc Ointment - Ang ahente ng pagpapatayo at pagpapagaling, na inilalapat sa hindi binuksan na callus 3-4 beses sa isang araw, hanggang sa kumpletong resorption ng exudate.
• Ang Salicylic Ointment ay isang antiseptiko at pagpapatayo ng ahente na inilalapat sa blister ng tubig ng 2-3 beses sa isang araw. Ang mga bendahe ng sterile na nababad sa pamahid ay maaaring mailapat.
• Ang boric alkohol ay isang magagamit na antiseptiko na pumipigil sa paglaki at pag-unlad ng bakterya. Ginagamit ito para sa paggamot ng mga apektadong lugar ng 2-3 beses sa isang araw, hanggang sa makamit ang nais na epekto.

Ang mga paraan ay inilalapat ng tatlong beses sa isang araw, pagkatapos na takpan ang ibabaw na may isang bactericidal plaster (kung balak mong magsuot ng sapatos). Ang plaster ay hindi dapat gamitin nang magdamag: ang callus ay matuyo nang mas mabilis.

Kung ang isang tao ay nagpasya na tumusok ng isang callus ng tubig, dapat itong gawin nang maingat hangga't maaari, ilapat ang lahat ng mga patakaran ng asepsis. Imposibleng gumawa ng isang pagbutas nang walang pre-paggamot ng callus, tulad ng sa anumang kaso ay hindi dapat itusok ang dingding ng kapsula na may isang hindi nabagong karayom.

Kabilang sa mga katutubong remedyo na ginagamit upang mapabilis ang pagbawi ng nasira na balat, ang pinakapopular ay itinuturing na tulad:

• Kumuha ng isang dahon ng aloe, banlawan nang mabuti, alisin ang balat mula sa isang tabi at mag-apply sa callus ng tubig, pag-aayos ng plaster o bendahe. Ito ay pinakamainam na isagawa ang gayong pamamaraan araw-araw sa gabi, hanggang sa buong pagbawi ng balat. Sa araw, ang nasira na lugar ay selyadong may isang leukoplasty upang maiwasan ang kontaminasyon.
• Gumawa ng mga paliguan para sa apektadong paa, gamit ang oak bark. Para sa pamamaraan, maghanda ng isang decoction batay sa 1 buong kutsara ng bark at 600 ml ng tubig na kumukulo (pinakuluang para sa 5 minuto, tinanggal mula sa apoy at pinananatiling nasa ilalim ng isang takip ng halos kalahating oras, pagkatapos ay na-filter at ginamit bilang itinuro). Ang mga paliguan ay kinukuha araw-araw, sa loob ng 10 minuto. Matapos ang pamamaraan, ang balat ay dapat na lubusang matuyo.
• Tratuhin ang water callus na may langis ng tsaa na natunaw sa kalahati ng langis ng oliba. Ulitin ang 4 na beses sa isang araw upang disimpektahin at mapabilis ang pagbabagong-buhay.

Kung ang isang blister ng tubig ay matatagpuan sa isang pasyente na may mga trophic ulcers o diabetes mellitus, kung gayon kinakailangan upang makuha ang payo ng dumadalo na manggagamot: malayang pagbubukas ng naturang kapsula ay hindi inirerekomenda.

Pag-iwas

Regular at sapat na pangangalaga sa balat, nutrisyon, pagpili ng kalidad ng mga damit at sapatos - ito ang pinakamahusay na pag-iwas sa hitsura ng parehong mga blister ng tubig at maraming iba pang mga problema sa dermatological. Hiwalay, maaari nating bigyang-diin ang gayong mga rekomendasyon ng mga eksperto:

• Laging pumili ng mga damit at sapatos ayon sa laki, panahon, kalidad at ginhawa. Iwasan ang pagsusuot ng masikip, magaspang at hindi komportable na mga modelo at estilo.
• Magsuot ng medyas at sapatos lamang sa tuyong paa at maiwasan ang labis na pagpapawis.
• Bigyang-pansin ang nararamdaman mo. Gumawa ng aksyon sa unang tanda ng sakit nang hindi hinihintay ang paglala ng problema.
• Kapag nagtatrabaho sa hardin ng gulay, hardin, at sa panahon ng mga aktibidad sa palakasan, magsuot ng mga guwantes na proteksiyon at naaangkop na kagamitan na idinisenyo upang maprotektahan ang balat mula sa posibleng pinsala.
• Panatilihing malinis ang iyong damit na panloob at medyas at baguhin ang mga ito sa oras. Gupitin ang iyong mga kuko sa oras.
• Napapanahon na gamutin ang anumang nakakahawang mga pathologies, kabilang ang fungal etiology.

Pagtataya

Karaniwang nawala ang blister ng tubig sa loob ng 3-7 araw. Ang mga pangunahing kondisyon: Huwag i-traumatize ang bubble, takpan ito ng isang malinis at tuyo na bendahe hanggang sa ang mga nilalaman ay ganap na resorbed at ang mga pader ay natuyo. Hindi kanais-nais na buksan ang kapsula, dahil mapabagal nito ang proseso ng pagpapagaling at makabuluhang dagdagan ang posibilidad ng impeksyon sa sugat. Ang mga doktor ay dapat na konsulta kung ang sakit ay nagdaragdag o nagbabago ng character, kung ang pamumula ay lumala, o kung ang problema ay regular na umuurong sa parehong lugar.

Kung ang pasyente ay naghihirap mula sa hindi kumpletong diabetes mellitus, o kakulangan sa sirkulasyon, kung gayon hindi ito kasama sa impeksyon ng sugat na may pagbuo ng isang nagpapaalab na proseso, na mapanganib para sa kategoryang ito ng mga pasyente.

Sa pangkalahatan, ang pagbabala ay maaaring isaalang-alang na kanais-nais. Mabilis na nawawala ang callus ng tubig at hindi muling lumitaw kung ang mga sanhi ng hitsura nito ay tinanggal.