Klinikal na Nutrisyon: Mga Pangunahing Kaalaman

Sa klinikal na gamot, ang nutrisyon ay itinuturing na bahagi ng paggamot, hindi isang isyu na nakasentro sa pasyente. Ang malnutrisyon at kakulangan sa protina sa mga pasyenteng naospital ay nauugnay sa pagtaas ng mga rate ng impeksyon, mas mahabang pananatili sa ospital, at pagtaas ng mga rate ng komplikasyon at namamatay. Ang mga alituntunin sa klinikal na nutrisyon sa Europa at internasyonal ay tahasang nagsasaad na ang pagtatasa ng nutrisyon at napapanahong suporta sa nutrisyon ay dapat na isang karaniwang bahagi ng pangangalagang medikal, hindi isang opsyonal na dagdag. [1]

Ang pagkalat ng panganib sa nutrisyon sa mga ospital ay napakataas. Ipinapakita ng mga pag-aaral na 20% hanggang 50% ng mga pasyenteng naospital ay nasa panganib ng malnutrisyon o nagkaroon na ng mga kakulangan sa nutrisyon. Gayunpaman, ang malaking bahagi ng mga pasyenteng ito ay hindi tumatanggap ng naka-target na nutritional therapy. Ang malnutrisyon ay madalas na natatakpan ng edema, labis na katabaan, o ang kalubhaan ng pinag-uugatang sakit, kaya kung walang sistematikong pagsusuri, ito ay hindi natutukoy. [2]

Sinasaklaw ng klinikal na nutrisyon ang higit pa sa "diyeta" ngunit isang buong spectrum ng mga interbensyon: mula sa mga adaptasyon ng mga karaniwang pagkain sa ospital hanggang sa mga espesyal na pormula ng nutrisyon ng enteral at intravenous parenteral. Gumagamit ang kasalukuyang mga alituntunin ng malinaw na mga kahulugan na nakikilala ang pangkalahatang dietetics mula sa klinikal na nutrisyon bilang isang therapeutic tool. Tinutulungan ng diskarteng ito na isama ang nutrisyon sa karaniwang paggamot kasama ng therapy sa droga at mga interbensyon sa operasyon. [3]

Ang klinikal na nutrisyon ay sumasakop sa isang espesyal na lugar sa intensive care unit, surgery, oncology, gastroenterology, at geriatrics. Sa mga lugar na ito, ang resulta ng sakit ay malapit na nauugnay sa mga reserbang protina at enerhiya, mass ng kalamnan, at mga antas ng pamamaga. Binibigyang-diin ng mga espesyal na alituntunin sa klinikal na nutrisyon sa intensive na pangangalaga, kanser, nagpapaalab na sakit sa bituka, talamak na pagkabigo sa bato, at iba pang mga kundisyon na ang pagwawalang-bahala sa mga isyu sa nutrisyon ay nag-aalis sa pasyente ng malaking bahagi ng potensyal na epekto ng paggamot. [4]

Ang nutrisyon sa klinikal na gamot ay itinuturing na isang interdisciplinary na gawain. Kabilang dito ang mga manggagamot ng iba't ibang specialty, dietitian, clinical pharmacologist, nurse, at, kung kinakailangan, rehabilitation specialist. Kung walang pagtutulungan ng magkakasama, imposibleng sabay na masuri ang mga pangangailangan, pumili ng isang nutritional plan, subaybayan ang pagpapaubaya, at agad na ayusin ang plano. Sa isip, ang klinikal na nutrisyon ay isinama sa pangangalaga ng pasyente mula sa unang araw ng pag-ospital at nagpapatuloy pagkatapos ng paglabas, lalo na para sa mga malalang sakit. [5]

Talahanayan 1. Ang papel ng klinikal na nutrisyon sa sistema ng paggamot

Ang layunin ng paggamot	Paano nakakaapekto ang wastong nutrisyon
Pagbawas ng mga komplikasyon at dami ng namamatay	Binabawasan ang panganib ng impeksyon, mga pressure ulcer, at mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon
Pagbabawas ng haba ng pamamalagi sa ospital	Pinapabilis ang paggaling at pinapabuti ang pagpapaubaya sa therapy
Pagsuporta sa epekto ng droga at operasyon	Nagbibigay ng mapagkukunan para sa pagpapagaling at pagtugon sa immune
Pagpapanatili ng mass ng kalamnan	Pinipigilan ang sarcopenia at functional dependence
Pagpapabuti ng kalidad ng buhay	Binabawasan ang kahinaan, nagpapabuti ng gana sa pagkain at pagpaparaya sa ehersisyo

Nutritional assessment at screening sa ospital

Ang unang hakbang sa klinikal na nutrisyon ay isang sistematikong pagtatasa ng panganib ng malnutrisyon sa lahat ng mga pasyenteng naospital. Inirerekomenda ng mga alituntunin ang paggamit ng mga standardized na tool sa screening batay sa kumbinasyon ng timbang, body mass index, hindi sinasadyang pagbaba ng timbang, pagbaba ng gana, at kalubhaan ng sakit. Ang diskarte na ito ay nagbibigay-daan para sa mabilis na pagkilala sa mga indibidwal na nangangailangan ng malalim na pagtatasa at interbensyon. Inirerekomenda ang screening sa pagpasok at regular sa buong paggamot. [6]

Kasama sa komprehensibong pagtatasa ng nutrisyon ang ilang bahagi. Kinokolekta ng doktor ang isang detalyadong kasaysayan ng pandiyeta, nililinaw ang mga pagbabago sa timbang sa mga nakaraang buwan, tinatasa ang katayuan sa pagganap, ang pagkakaroon ng mga kasama, at sinusuri ang mga parameter ng laboratoryo. Hindi lamang ang mga pagbabasa ng sukat ay mahalaga, kundi pati na rin ang pamamahagi ng taba at mass ng kalamnan, ang pagkakaroon ng edema, sarcopenia, at sarcopenic obesity. Para sa mga matatandang pasyente, ang panganib ng pagkahulog at functional dependence ay hiwalay na tinatasa. [7]

Sa nakalipas na dekada, tumaas ang atensyon sa konsepto ng "panganib sa nutrisyon," na isinasaalang-alang hindi lamang ang kasalukuyang katayuan kundi pati na rin ang inaasahang kalubhaan ng sakit at nakaplanong paggamot. Ang isang pasyenteng may kanser na sumasailalim sa major surgery o agresibong chemotherapy ay maaaring mangailangan ng aktibong nutritional support kahit na may medyo normal na timbang ng katawan. Inirerekomenda ng mga alituntunin ang paggamit ng mga komprehensibong marka ng panganib upang makagawa ng mga napapanahong desisyon tungkol sa pagsisimula ng klinikal na nutrisyon. [8]

Ang mga kinakailangan sa enerhiya at protina ay tinasa batay sa klinikal na sitwasyon. Ang hindi direktang calorimetry ay ginagamit kapag posible, ngunit karamihan sa mga departamento ay gumagamit ng mga formula ng pagkalkula at mga salik ng pagwawasto batay sa basal metabolic rate. Binibigyang-diin ng kasalukuyang mga alituntunin ang kahalagahan ng pag-iwas sa parehong underfeeding at overfeeding, lalo na sa mga pasyenteng may kritikal na sakit sa intensive care, kung saan ang labis na paggamit ng caloric ay nauugnay sa mga komplikasyon at hindi nagpapabuti ng mga resulta. [9]

Ang mga pangangailangan ng micronutrient ay tinasa nang magkatulad. Ang mga kakulangan ng mga bitamina B, bitamina D, iron, zinc, selenium, at iba pang micronutrients ay karaniwan sa mga pasyenteng naospital at maaaring magpalala ng mga sakit. Ang mga alituntunin ng European micronutrient ay nag-aalok ng mga inirerekomendang dosis para sa iba't ibang kategorya ng pasyente, na binibigyang-diin ang pangangailangan para sa mga indibidwal na pagsasaayos sa mga kaso ng malubhang kakulangan at malabsorption syndrome. [10]

Talahanayan 2. Mga pangunahing elemento ng pagtatasa ng katayuan sa nutrisyon

Elemento ng pagsusuri	Ano ang kasama nito?
Screening sa pagpasok	Timbang, body mass index, pagbaba ng timbang, gana sa pagkain, kalubhaan ng sakit
Anthropometry	Timbang, taas, circumference ng baywang, circumference ng kalamnan
Kasaysayan ng nutrisyon	Pagbabago sa diyeta, tagal ng pagkawala ng gana
Functional na estado	Pagkapagod, lakas ng pagkakahawak, kakayahan sa pag-aalaga sa sarili
Mga tagapagpahiwatig ng laboratoryo	Mga marker ng pamamaga, bakal, bitamina, microelement

Therapeutic diets at dietary modifications

Ang pangunahing antas ng klinikal na nutrisyon ay ang pagbagay ng mga karaniwang pagkain sa ospital sa mga pangangailangan ng indibidwal na pasyente. Inirerekomenda ng mga alituntunin sa nutrisyon ng inpatient ang isang flexible na sistema ng pandiyeta na isinasaalang-alang ang panganib sa nutrisyon, edad, mga kasama, pagpapaubaya, at mga kagustuhan. Ang pangunahing layunin ay upang matiyak ang sapat na paggamit ng protina at enerhiya nang hindi nakompromiso ang kontrol sa mga pinagbabatayan na kondisyon, tulad ng diabetes o pagpalya ng puso. [11]

Sa maraming mga kaso, ang pagtaas ng density ng diyeta ay bahagyang malulutas ang problema. Ito ay nakakamit sa pamamagitan ng pagdaragdag ng mga bahagi ng protina at enerhiya sa mga pagkain, pagkain ng maliliit ngunit madalas na pagkain, at kabilang ang mga espesyal na inumin na mataas sa protina at enerhiya. Ang pamamaraang ito ay lalong kapaki-pakinabang para sa mga pasyente na may mahinang gana, sa mga napapagod sa malalaking bahagi, at para sa mga matatandang may edad na nahihirapan sa pagnguya at paglunok. [12]

Ang isang bilang ng mga sakit ay nangangailangan ng isang espesyal na diyeta. Halimbawa, sa talamak na pagkabigo sa bato, mahalagang subaybayan ang paggamit ng protina, sodium, potassium, at phosphate; sa talamak na sakit sa atay, ang diin ay sa sapat na protina at enerhiya habang nililimitahan ang sodium at alkohol; sa nagpapaalab na sakit sa bituka, ang pokus sa pandiyeta ay nag-iiba depende sa aktibidad ng proseso at kondisyon ng bituka. Ang mga internasyonal na alituntunin sa klinikal na nutrisyon para sa mga partikular na sakit ay nagbibigay-diin na ang mga karaniwang "table diet" ay kadalasang hindi sapat at nangangailangan ng pagbagay. [13]

Ang nutrisyon ng mga pasyente na may kahirapan sa paglunok, mga kapansanan sa pag-iisip, at mataas na pag-asa sa tagapag-alaga ay nangangailangan ng espesyal na atensyon. Sa ganitong mga kaso, mahalagang hindi lamang piliin ang tamang pagkakapare-pareho ng pagkain kundi ayusin din ang proseso ng pagpapakain, sanayin ang mga tauhan at mga kamag-anak sa mga ligtas na pamamaraan, at subaybayan ang mga panganib ng aspirasyon at mabulunan. Ang mga alituntunin para sa klinikal na nutrisyon sa mga geriatric ay binibigyang-diin na ang wastong nutrisyon sa grupong ito ng mga pasyente ay nakakaapekto sa kaligtasan ng hindi bababa sa pagpili ng mga regimen ng gamot. [14]

Kahit na sa medyo banayad na mga kondisyon, ang klinikal na nutrisyon ay maaaring makatulong na mapabuti ang pagpapaubaya sa paggamot. Halimbawa, sa mga pasyente ng cancer, binabawasan ng indibidwal na inangkop na nutrisyon ang pagkapagod, pinapabuti ang pagpapaubaya sa chemotherapy at radiation therapy, at binabawasan ang panganib ng pagkaantala ng paggamot dahil sa mga komplikasyon. Mahalaga na ang isang dietitian ay isama sa pangkat ng oncology, sa halip na dalhin lamang sa mga huling yugto ng matinding pagkahapo. [15]

Talahanayan 3. Mga halimbawa ng mga therapeutic diet sa klinikal na kasanayan

Klinikal na sitwasyon	Mga pangunahing prinsipyo ng diyeta
Talamak na pagkabigo sa bato	Kontrol ng protina, sodium, potassium, phosphates, sapat na enerhiya
Talamak na pagkabigo sa atay	Sapat na protina, paghihigpit ng sodium, pag-iwas sa mga kakulangan
Diabetes mellitus	Kahit na pamamahagi ng carbohydrates, kontrol ng saturated fats
Nagpapaalab na sakit sa bituka	Indibidwal na pagpili ng dami at komposisyon ng pagkain, kung minsan ay mga elemental na mixture
Geriatric na pasyente na may dysphagia	Binago ang pare-pareho, ligtas na mga diskarte sa pagpapakain, nadagdagan ang density ng diyeta

Enteral Nutrition: Kapag Hindi Sapat ang Regular na Pagkain

Kapag ang isang pasyente ay hindi makakuha ng sapat na protina at enerhiya sa pamamagitan ng maginoo na mga ruta, at ang gastrointestinal tract ay nananatiling gumagana, ang enteral nutrition ay nagiging pangunahing paraan ng klinikal na nutrisyon. Maaari itong ibigay sa pamamagitan ng nasogastric o nasoenteric tube, gastrostomy, o jejunostomy. Binibigyang-diin ng mga internasyonal na alituntunin na ang ruta ng enteral ay mas gusto hangga't maaari, dahil pinapanatili nito ang paggana ng bituka, nagtataguyod ng pagpapanatili ng microbiota, at mas mura kaysa sa parenteral na nutrisyon. [16]

Ang enteral nutrition ay partikular na mahalaga sa intensive care, surgery, at matinding impeksyon. Ang maagang pagsisimula ng enteral nutrition sa mga pasyente ng intensive care ay nauugnay sa mas mahusay na glycemic control, isang mas mababang saklaw ng mga nakakahawang komplikasyon, at isang mas maikling pananatili sa ospital kumpara sa walang nutritional support. Gayunpaman, binibigyang-diin ng mga kamakailang pag-aaral ang pangangailangan para sa isang indibidwal na diskarte: ang sobrang agresibong maagang pagpapakain ay maaaring magpataas ng intolerance at mga komplikasyon sa gastrointestinal. [17]

Ang pagpili ng formula at regimen ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na sitwasyon. May mga karaniwang polymeric formula, mga espesyal na produkto para sa renal, hepatic, at respiratory failure, pati na rin ang mga formula para sa mga pasyenteng may matinding malabsorption o maikling pagdumi. Bukod pa rito, isinasaalang-alang ang pagpili ng bolus, cyclic, o tuloy-tuloy na pangangasiwa. Ipinakikita ng mga paghahambing na pagsusuri na ang pagpili ng regimen ay dapat isaalang-alang ang pagpapaubaya, panganib sa aspirasyon, at mga kakayahan sa organisasyon ng departamento; walang pangkalahatang "pinakamahusay" na opsyon. [18]

Ang mga komplikasyon ng enteral nutrition ay maaaring nahahati sa mekanikal, nakakahawa, at metabolic. Kasama sa mga mekanikal na komplikasyon ang pag-aalis o pagbara ng tubo, trauma sa mucosal, at aspirasyon ng mga nilalaman. Kasama sa mga nakakahawang komplikasyon ang mga impeksyong nauugnay sa catheter sa panahon ng gastrostomy at mga impeksyon sa malambot na tisyu. Kabilang sa mga metabolic complications ang pagtatae, paninigas ng dumi, hyperglycemia, kakulangan o labis sa electrolyte, at refeeding syndrome. Ang pag-iwas sa mga komplikasyon ay nangangailangan ng wastong pag-access at pagpili ng formula, pagsunod sa mga pamamaraan ng pag-aalaga, at regular na pagsubaybay. [19]

Ang isang pangunahing prinsipyo kapag nagtatrabaho sa enteral nutrition ay ang dynamic na pagtatasa ng pagiging epektibo at pagpapaubaya. Mahalagang pag-aralan araw-araw ang aktwal na paggamit ng protina at enerhiya, ang dami ng natitirang mga nilalaman ng tiyan, ang pagkakaroon ng pagtatae o paninigas ng dumi, mga pagbabago sa mga parameter ng laboratoryo, at ang klinikal na larawan. Kung mahusay na disimulado, ang dami ng pagpapakain ay unti-unting tataas sa mga target na halaga. Kung lumitaw ang mga komplikasyon, ang regimen at komposisyon ng formula ay nababagay, o ang pansamantalang supplementation na may parenteral na nutrisyon ay isinasaalang-alang. [20]

Talahanayan 4. Pangunahing mga indikasyon at contraindications para sa enteral nutrition

Mga indikasyon	Contraindications o kamag-anak na mga limitasyon
Kawalan ng kakayahang kumain ng sapat sa sarili, gumaganang mga bituka	Kumpletong sagabal sa bituka
Malubhang sakit sa paglunok	Hindi makontrol na pagdurugo mula sa gastrointestinal tract
Kondisyon pagkatapos ng malalaking operasyon	Matinding hemodynamic instability
Mga pasyente ng intensive care na may mataas na panganib ng malnutrisyon	Mataas na panganib ng aspirasyon kung hindi ibinigay ang proteksyon sa daanan ng hangin
Mga malalang sakit sa neurological	Pagtanggi ng pasyente o mga legal na kinatawan na may ligtas na alternatibo

Nutrisyon ng parenteral: kapag hindi gumana ang bituka

Ginagamit ang parenteral na nutrisyon kapag ang gastrointestinal tract ay hindi makapagbigay ng sapat na paghahatid ng nutrient o ang paggamit nito ay mapanganib. Kasama sa mga klasikong indikasyon ang matinding pagkabigo sa bituka, acute ischemic bowel necrosis, matinding malabsorption, ilang malubhang anyo ng pancreatitis, matagal na postoperative intestinal paresis, at mga sitwasyon kung saan imposible ang enteral nutrition. Binibigyang-diin ng mga alituntunin na hindi dapat palitan ng nutrisyon ng parenteral ang enteral na nutrisyon kung ang huli ay magagawa at ligtas. [21]

Ang nutrisyon ng parenteral ay maaaring ganap, kapag ang lahat ng mga kinakailangan ay natugunan sa intravenously, o pandagdag, kapag ito ay ginagamit upang mabayaran ang mga kakulangan sa enteral o oral na nutrisyon. Sa intensive care at oncology, ang isang pinagsamang diskarte ay madalas na ginagamit, kung saan ang enteral nutrition ay ipinagpapatuloy hangga't maaari, at ang nawawalang enerhiya at protina ay pinangangasiwaan nang parenteral. Ang diskarte na ito ay gumagamit ng mga pakinabang ng parehong mga pamamaraan at binabawasan ang mga panganib na nauugnay sa kabuuang intravenous na nutrisyon. [22]

Ang nutrisyon ng parenteral ay binubuo ng mga amino acid solution, glucose, fat emulsions, electrolytes, trace elements, at bitamina. Ang dosis ay kinakalkula nang paisa-isa batay sa timbang ng katawan, klinikal na kondisyon, atay at kidney function, ang pagkakaroon ng lagnat, at ang antas ng stress. Binibigyang-diin ng mga alituntunin ang pangangailangang iwasan ang labis na calorie, lalo na ang glucose, dahil pinapataas nito ang panganib ng hyperglycemia, mga impeksiyon, at sakit sa mataba sa atay. [23]

Ang nutrisyon ng parenteral ay nauugnay sa isang bilang ng mga potensyal na malubhang komplikasyon. Kabilang dito ang mga impeksyong nauugnay sa catheter, central venous thrombosis, electrolyte imbalances, refeeding syndrome, hyperglycemia, at liver at gallbladder dysfunction. Binibigyang-diin ng mga pag-aaral sa pagsusuri na ang mga panganib na ito ay maaaring makabuluhang bawasan sa pamamagitan ng mahigpit na pagsunod sa aseptikong pamamaraan, tamang pagpili ng vascular access, regular na pagsubaybay sa mga parameter ng laboratoryo, at isang unti-unting pagtaas ng ehersisyo sa mga pasyente na may mataas na panganib ng refeeding syndrome. [24]

Ang desisyon na simulan ang parenteral na nutrisyon ay nangangailangan ng paglahok ng isang may karanasan na pangkat at isang malinaw na plano sa pagsubaybay. Ang mga target na antas ng protina at enerhiya ay dapat itatag, ang dalas ng glucose, electrolyte, atay, at renal function monitoring ay dapat matukoy, at ang pagiging posible ng paglipat ng ilan sa nutrisyon sa enteral route ay dapat na regular na masuri. Sa sandaling pinahihintulutan ang paggana ng bituka, ang unti-unting pagtaas sa bahagi ng enteral ay inirerekomenda, habang ang dami ng nutrisyon ng parenteral ay nabawasan. [25]

Talahanayan 5. Mga halimbawa ng mga klinikal na sitwasyon kung kailan ipinahiwatig ang nutrisyon ng parenteral

Sitwasyon	Mga tampok ng pangangasiwa ng parenteral na nutrisyon
Talamak na kabiguan sa bituka	Kabuuang nutrisyon ng parenteral hanggang sa maibalik ang paggana ng bituka
Malubhang malabsorption	Pangmatagalang therapy, madalas sa bahay sa mga talamak na anyo
Kawalan ng kakayahang makapasa sa isang tubo at enteral na nutrisyon	Buo o bahagyang saklaw ng mga pangangailangan sa intravenous
Resuscitation kapag ang enteral route ay imposible	Pansamantalang suporta na sinusundan ng paglipat sa enteral nutrition
Pasyente ng cancer na may bara sa bituka	Indibidwal na pagpipilian sa pagitan ng kabuuan at pandagdag na parenteral na nutrisyon

Klinikal na nutrisyon para sa mga malalang sakit at mga espesyal na grupo

Sa mga malalang sakit, ang klinikal na nutrisyon ay nagiging bahagi ng pangmatagalang diskarte sa paggamot. Sa mga pasyente ng cancer, ang wastong nutrisyon ay nakakatulong na labanan ang cachexia, mapanatili ang mass ng kalamnan, mabawasan ang pagkapagod, at mapabuti ang tolerance sa chemotherapy at immunotherapy. Ang mga alituntunin para sa klinikal na nutrisyon sa kanser ay binibigyang-diin ang kahalagahan ng maagang pakikilahok ng isang dietitian, kahit na bago lumitaw ang mga makabuluhang palatandaan ng malnutrisyon. [26]

Sa nagpapaalab na sakit sa bituka, ang nutrisyon ay nagsisilbi ng ilang layunin: pag-iwas sa malnutrisyon at mga kakulangan sa micronutrient, pagpapanatili ng timbang at paglaki ng mga bata, at pagbabawas ng aktibidad na nagpapasiklab sa ilang mga kaso. Sa ilang mga kaso, ang kumpletong enteral diet ay itinuturing bilang isang alternatibo sa pagpapatawad na dulot ng droga sa mga bata. Ang mga pasyenteng nasa hustong gulang ay madalas na nangangailangan ng mga indibidwal na rekomendasyon tungkol sa dami ng pagkain at komposisyon, pagpili ng formula, at mga pagsasaayos sa diyeta sa mga panahon ng paglala at pagpapatawad. [27]

Sa mga pasyenteng may talamak na pagkabigo sa bato at puso, ang klinikal na nutrisyon ay naglalayong balansehin ang mga paghihigpit sa pag-iwas sa malnutrisyon. Sa kabiguan ng bato, ang pagsunod sa isang diyeta na mababa ang protina na walang propesyonal na pangangasiwa ay maaaring humantong sa sarcopenia at isang mas masamang pagbabala. Sa pagpalya ng puso, ang malnutrisyon ay nauugnay sa pagtaas ng dami ng namamatay, kaya ang mga rekomendasyon ay lalong lumilipat mula sa mahigpit na paghihigpit sa mga indibidwal na pagpipilian sa pagkain na may sapat na protina at enerhiya. [28]

Ang mga pasyenteng may geriatric ay kumakatawan sa isang espesyal na grupo ng panganib. Mas malamang na magkaroon sila ng sarcopenia, sarcopenic obesity, mga karamdaman sa paglunok, kapansanan sa pag-iisip, at mga kadahilanang panlipunan na naglilimita sa pag-access sa sapat na nutrisyon. Ang mga alituntunin para sa klinikal na nutrisyon at hydration sa mga geriatric ay binibigyang-diin ang pangangailangan para sa regular na screening, maagang nutrisyonal na suporta, ang paggamit ng mga pinatibay na pagkain, at, kung kinakailangan, mga enteral na pamamaraan. Ang layunin ay hindi gaanong pagkamit ng isang "ideal" na body mass index bilang pagpapanatili ng paggana at kalayaan. [29]

Ang talamak na nutrisyon sa bahay, kabilang ang home enteral at parenteral na nutrisyon, ay nangangailangan ng maayos na sistema. Ang pasyente at pamilya ay dapat sanayin sa pangangalaga ng mga tubo o catheter, mga pamamaraan ng aseptiko, mga palatandaan ng mga komplikasyon, at mga pamamaraan sa pagtugon sa emerhensiya. Ipinakikita ng mga alituntunin sa internasyonal na pagsasanay na, kapag maayos na nakaayos, ang artipisyal na nutrisyon sa bahay ay maaaring maging ligtas, mapabuti ang kalidad ng buhay, at mabawasan ang mga pananatili sa ospital. [30]

Talahanayan 6. Ang mga espesyal na pangkat ng pasyente at klinikal na nutrisyon ay nagbibigay-diin

Grupo ng pasyente	Mga pangunahing gawain sa nutrisyon
Mga pasyente ng cancer	Pag-iwas sa cachexia, pagpapanatili ng mass ng kalamnan, pagpapaubaya ng therapy
Mga pasyente na may nagpapaalab na sakit sa bituka	Pag-iwas sa mga kakulangan, suporta sa pagpapatawad, paglaki sa mga bata
Mga taong may talamak na pagkabigo sa bato	Ang balanse ng protina at enerhiya, pag-iwas sa sarcopenia
Mga pasyente na may pagkabigo sa puso	Pag-iwas sa malnutrisyon, pag-optimize ng komposisyon ng diyeta
Mga matatandang pasyente	Pagsusuri para sa malnutrisyon, nutritional supplementation, at pag-iwas sa sarcopenia
Mga pasyente sa artipisyal na nutrisyon sa bahay	Pagsasanay, kaligtasan sa pag-access, at pag-iwas sa komplikasyon

Organisasyon ng mga serbisyo sa klinikal na nutrisyon at mga karaniwang pagkakamali

Ang epektibong klinikal na nutrisyon ay imposible nang walang istraktura ng organisasyon. Binibigyang-diin ng mga kasalukuyang alituntunin at posisyong papel ang pangangailangang magtatag ng mga komite sa nutrisyon na kinabibilangan ng mga manggagamot, dietitian, pharmacologist, kinatawan ng mga kawani ng nursing, at administrasyon. Ang mga pangkat na ito ay may pananagutan para sa pagbuo ng mga lokal na protocol ng screening, mga algorithm para sa pagrereseta ng enteral at parenteral na nutrisyon, pagsasanay sa kawani, at kalidad ng mga pag-audit. [31]

Ang isang karaniwang pagkakamali ay ang pagkaantala sa klinikal na nutrisyon. Ang mga pasyente ay madalas na tumatanggap lamang ng suporta sa nutrisyon kapag ang malubhang malnutrisyon o mga komplikasyon ay nangyari, kapag ang mga opsyon sa interbensyon ay limitado na. Higit na mas epektibo ang pagtukoy ng panganib nang maaga at simulan ang nutritional therapy bago ang malaking operasyon, intensive chemotherapy, o matagal na pag-ospital. Ang proactive na diskarte na ito ay binabawasan ang saklaw ng mga komplikasyon at mga gastos sa paggamot. [32]

Ang isa pang karaniwang problema ay ang undervalued na papel ng mga nars at ang kakulangan ng sistematikong pagsasanay sa staff. Ang mga kawani ng nars ay kadalasang responsable para sa aktwal na pangangasiwa ng pormula, pagsubaybay sa pagpapaubaya, pag-aalaga sa mga catheter at tubo, at pagtatala ng pagkain at likidong paggamit. Kung wala ang kanilang paglahok, kahit na ang perpektong nakasulat na mga protocol ay nananatili sa papel. Ipinapakita ng pananaliksik na ang mga programa sa pagsasanay at suporta mula sa pangkat ng nutrisyon ay nagpapabuti sa pagpapatupad ng mga rekomendasyon at binabawasan ang dalas ng mga pagkakamali. [33]

Sa wakas, ang mga lumang konsepto tungkol sa nutrisyon ay karaniwan pa rin sa mga klinika, tulad ng takot sa maagang enteral nutrition pagkatapos ng operasyon, ang paniniwala na ang kumpletong pag-aayuno ay nagpapabilis ng paggaling, o ang hindi makatarungang pagpigil sa parenteral na nutrisyon kung saan ito kinakailangan. Ang kasalukuyang mga alituntunin sa nutrisyon ng surgical at intensive care ay malinaw na binibigyang-diin na ang kakulangan ng nutritional support kapag ipinahiwatig ay nagpapataas ng panganib ng mga komplikasyon at pagkamatay. Ang mga update sa mga lokal na alituntunin ay dapat na nakabatay sa kasalukuyang internasyonal na data. [34]

Kabilang sa mga advance sa klinikal na nutrisyon ang mas tumpak na stratification ng panganib, ang paggamit ng hindi direktang calorimetry, mga digital na tool para sa pagsubaybay sa paggamit, at indibidwal na therapy batay sa genetics, microbiota, at phenotype ng pasyente. Ipinapakita na ng ebidensiya na ang isang sistematikong diskarte sa suporta sa nutrisyon ay maaaring makabuluhang mapabuti ang mga resulta ng pag-ospital, paikliin ang tagal ng paggamot, at mapahusay ang kalidad ng buhay para sa mga pasyenteng may malalang sakit. [35]

Talahanayan 7. Mga karaniwang pagkakamali sa pag-oorganisa ng klinikal na nutrisyon at kung paano maiiwasan ang mga ito

Error	Ano ang mapanganib?	Paano ayusin
Kakulangan ng regular na screening	Nilaktawan ang mga pasyente na may mataas na panganib sa nutrisyon	Ipakilala ang mandatoryong screening sa pagpasok
Huling paglahok ng isang nutrisyunista	Naantalang pagwawasto ng malnutrisyon	Isama ang isang nutrisyunista sa pangangalaga ng pasyente mula sa unang araw
Hindi pinapansin ang tungkulin ng mga kawani ng nursing	Ang pagkabigong sumunod sa mga protocol, mga error sa pagpapakilala ng mga mixture	Pagsasanay, malinaw na pamamahagi ng mga responsibilidad
Takot sa enteral nutrition	Malnutrisyon, tumaas na mga komplikasyon	Pag-update ng mga protocol ayon sa modernong mga alituntunin
Hindi makatarungang pagtanggi sa parenteral na nutrisyon	Ang matagal na pag-aayuno kapag ang ruta ng enteral ay imposible	Indibidwal na pagtatasa ng mga indikasyon at mga panganib