Amyloidosis at pinsala sa bato - Mga sintomas

Sa klinikal na kasanayan, ang pinakamahalaga ay ang mga uri ng AA at AL ng systemic amyloidosis, na kinasasangkutan ng maraming mga organo sa proseso ng pathological, ngunit madalas na nagpapakita ng mga sintomas ng pinsala sa solong-organ. Ang mga uri ng AA at AL ng amyloidosis ay sinusunod sa mga lalaki 1.8 beses na mas madalas kaysa sa mga babae. Ang pangalawang amyloidosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas maagang simula kaysa sa pangunahing amyloidosis (ang average na edad ng mga pasyente ay mga 40 at 65 taon, ayon sa pagkakabanggit). Ang mga sintomas ng renal amyloidosis AL ay mas magkakaibang: bilang karagdagan sa maraming mga klinikal na pagpapakita na karaniwan sa uri ng AA, mayroong mga palatandaan na katangian lamang ng uri ng AL (periorbital purpura, macroglossia at iba pang muscular pseudohypertrophies). Sa kabilang banda, ang mga indibidwal na klinikal na pagpapakita ng pangunahing amyloidosis ay posible rin sa ATTR (polyneuropathy, carpal tunnel syndrome) at Abeta ₂ M-amyloidosis (carpal tunnel syndrome).

Ang pinsala sa bato ay ang pangunahing klinikal na palatandaan ng AA at AL amyloidosis. Sa uri ng AA, ang mga bato ay kasangkot sa proseso ng pathological sa halos lahat ng mga pasyente, na may uri ng AL, ang dalas ng nephropathy ay mataas din at lumalapit sa 80%. Ang pinsala sa bato ay sinusunod din sa uri ng ATTR ng amyloidosis, gayunpaman, maraming mga pasyente na may familial amyloid neuropathy na may mga morphological na palatandaan ng amyloid na pinsala sa bato ay walang mga sintomas ng renal amyloidosis.

Sa macroscopically, ang mga bato sa amyloidosis ay pinalaki, maputi-puti, may makinis na ibabaw, at ang hangganan sa pagitan ng cortex at medulla ay hindi naiiba. Sa humigit-kumulang 10% ng mga kaso, ang mga pinaliit na bato na may hindi pantay na ibabaw ay matatagpuan dahil sa focal atrophy ng cortex, na maaaring nauugnay sa mga pagbabago sa ischemic bilang resulta ng arteriolosclerosis at/o amyloid deposition sa mga sisidlan.

Sa mga uri ng AA at AL ng renal amyloidosis, ang amyloid ay naisalokal pangunahin sa glomeruli, ngunit sa 10% ng mga pasyente na may pangunahing amyloidosis at sa isang makabuluhang proporsyon ng mga pasyente na may namamana na neuropathy, ang mga deposito ay sinusunod lamang sa labas ng glomeruli. Sa maagang yugto ng amyloid nephropathy, ang focal amyloid deposits ay matatagpuan sa mesangium sa rehiyon ng glomerular pole, ngunit habang umuunlad ang sakit, kumakalat sila sa kahabaan ng capillary bundle hanggang sa periphery. Sa kasong ito, ang mesangial cell proliferation ay hindi nangyayari, at ang glomerular basement membrane ay nananatiling buo. Ang progresibong akumulasyon ng amyloid ay humahantong sa hindi pantay na paglusot ng capillary wall, una sa kahabaan ng endothelial surface ng glomerular basement membrane, at sa mga susunod na yugto - sa subepithelial space, unti-unting sumasaklaw sa buong capillary bundle. Habang ang amyloid ay naipon sa glomeruli, ang mga pagbabago sa basement membrane ay nabanggit, na lumilitaw na kalat-kalat o ganap na wala sa mga lugar na may malalaking deposito ng amyloid. Sa mga advanced na kaso, ang normal na istraktura ng glomerulus ay nagambala dahil sa paglaho ng hangganan sa pagitan ng amyloid masa at ng basement membrane ng glomeruli. Sa huling yugto, ang kumpletong pagpapalit ng glomeruli na may amyloid ay posible.

Napag-alaman na kapag ang mga podocyte ay nakipag-ugnay sa mga subepithelial amyloid na deposito, ang mga pedunculated na proseso ng mga podocytes ay kumakalat, at sa ilang mga lugar, sila ay humihiwalay mula sa basement membrane kasama ang pagkakalantad nito. Ang mga pagbabagong ito ay nauugnay sa kalubhaan ng proteinuria. Ang mga podocyte ay itinalaga din ng isang pangunahing papel sa mga proseso ng glomerular reparation sa renal amyloidosis. Sa panahon ng reparative phase, na tumatagal ng ilang taon, ang mga podocyte ay unti-unting bumabawi at nagsisimulang i-synthesize ang sangkap ng basement membrane, na bumubuo ng isang bagong layer ng lamad, na sinamahan ng pagbaba ng proteinuria at isang pagpapabuti sa pag-andar ng bato.

Ang Amyloid ay idineposito din sa iba pang mga istruktura ng bato: sa basement membrane ng mga tubules (pangunahin sa distal at ang loop ng Henle), ang interstitium, at ang mga dingding ng mga daluyan ng dugo.

Ang mga sintomas ng renal amyloidosis ay kadalasang nakikita bilang nakahiwalay na proteinuria at nailalarawan sa pamamagitan ng isang tuluy-tuloy na progresibong kurso sa karamihan ng mga pasyente (80%) na may uri ng AA na may sunud-sunod na pagbabago ng mga yugto: proteinuric, nephrotic, talamak na pagkabigo sa bato. Sa uri ng AL ng amyloidosis, ang yugto ng kurso ng amyloid nephropathy ay hindi gaanong malinaw na ipinakita.

Ang mga kakaiba ng renal amyloidosis ay kinabibilangan ng pambihira ng hematuria at leukocyturia ("kaunti" urinary sediment), pati na rin ang arterial hypertension, na kahit na may talamak na pagkabigo sa bato ay sinusunod lamang sa 20% ng mga pasyente na may AA-type amyloidosis at kahit na mas madalas na may AL-type amyloidosis. Ang nephrotic syndrome at malalaking sukat ng bato ay nagpapatuloy kahit na sa panahon ng pag-unlad at pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato.

Ang halaga ng proteinuria ay hindi nauugnay sa kalubhaan ng mga deposito ng amyloid sa mga bato (na may nakararami na pinsala sa vascular, ang proteinuria ay maaaring minimal) at depende sa antas ng pagkasira ng podocyte. Ang pinakamataas na pagkawala ng protina ay nakikita sa pamamagitan ng mga lugar ng basement membrane na pinapagbinhi ng amyloid at walang epithelial coating.

Ang pag-andar ng bato sa amyloidosis ay nauugnay sa kalubhaan ng pinsala sa tubulointerstitial na humahantong sa interstitial fibrosis. Iminumungkahi ng mga datos na ito ang pagkakatulad ng ilang mga mekanismo ng pag-unlad ng amyloid nephropathy at talamak na pagkabigo sa bato sa pamamagitan ng pag-unlad ng tubulointerstitial fibrosis. Ang arterial hypertension, na nagpapalubha ng glomerular na pinsala dahil sa ischemia, ay maaari ring mag-ambag sa pag-unlad ng renal failure sa mga pasyente na may amyloidosis.

Sa karamihan ng mga pasyente, ang renal amyloidosis ay nasuri lamang sa yugto ng nephrotic syndrome, sa 33% - kahit na mamaya, sa yugto ng talamak na pagkabigo sa bato. Sa mga bihirang kaso, ang amyloid nephropathy ay maaaring magpakita ng sarili bilang acute nephritic syndrome at macrohematuria, na lalong nagpapahirap sa diagnosis. Ang Fanconi syndrome at renal vein thrombosis ay inilarawan din.

Ang pinsala sa puso ay sinusunod sa karamihan ng mga pasyente na may AL-type amyloidosis at sa ilang mga pasyente na may ATTR-type amyloidosis; Ang pinsala sa puso ay hindi pangkaraniwan para sa AA-type na amyloidosis. Bilang resulta ng pagpapalit ng myocardial ng mga masa ng amyloid, bubuo ang mahigpit na myocardiopathy.

Sa clinically, cardiomegaly, muffled na mga tunog ng puso ay napansin, ang pagpalya ng puso ay bubuo nang maaga (sa 22% ng mga pasyente na nasa simula na ng sakit), na mabilis na umuunlad at sa halos 50% ng mga pasyente, kasama ang mga arrhythmias, ang sanhi ng kamatayan. Ang isang tampok ng pagpalya ng puso sa pangunahing AL amyloidosis ay ang refractoriness nito sa therapy.

Ang mga kaguluhan sa ritmo at pagpapadaloy sa AL-type na amyloidosis ay iba-iba: atrial fibrillation, supraventricular tachycardia, premature ventricular excitation syndrome, iba't ibang blockade at sick sinus syndrome. Dahil sa amyloid deposition sa coronary arteries, ang myocardial infarction ay maaaring umunlad, na nakita sa autopsy sa 6% ng mga pasyente. Ang mga deposito ng amyloid sa mga istruktura ng balbula ay ginagaya ang larawan ng depekto ng balbula.

Ang pangunahing sintomas ng cardiac amyloidosis sa ECG ay isang pagbawas sa boltahe ng QRS complex na ngipin. Ang isang uri ng ECG na tulad ng infarction ay inilarawan.

Ang pinaka-sapat na paraan para sa pag-diagnose ng amyloid cardiomyopathy ay itinuturing na echocardiography, na maaaring mag-diagnose ng simetriko na pampalapot ng mga pader ng ventricular, dilation ng atria, pampalapot ng mga balbula na may regurgitation ng dugo, pagbubuhos sa pericardial cavity, mga palatandaan ng diastolic dysfunction ng myocardium. Para sa diagnosis ng cardiac amyloidosis, posible ring magsagawa ng myocardial scintigraphy na may isotope technetium na may label na pyrophosphate, ngunit wala itong mga pakinabang sa echocardiography.

Ang isang seryosong prognostically makabuluhang sintomas sa AL-type na amyloidosis ay orthostatic arterial hypotension, na sinusunod sa 11% ng mga pasyente na nasa oras ng diagnosis. Karaniwan, ang sintomas na ito ay nauugnay sa pinsala sa autonomic nervous system at sa mga malubhang kaso ay sinamahan ng mga syncopal na estado. Ang arterial hypotension ay nangyayari din sa mga pasyente na may AA-type na amyloidosis, ngunit sa kasong ito ito ay mas madalas na nauugnay sa adrenal insufficiency dahil sa amyloid deposition sa adrenal glands.

Ang paglahok sa respiratory system ay nangyayari sa humigit-kumulang 50% ng mga pasyente na may pangunahing amyloidosis at sa 10-14% na may pangalawang amyloidosis. Sa karamihan ng mga kaso, ito ay asymptomatic o may kaunting mga klinikal na sintomas. Sa AL amyloidosis, ang isa sa mga unang palatandaan ng sakit ay maaaring pamamaos o pagbabago sa timbre ng boses dahil sa amyloid deposition sa vocal cords, na nauuna sa paglitaw nito sa distal na respiratory tract. Sa baga, ang amyloid ay pangunahing idineposito sa alveolar septa (na humahantong sa dyspnea at ubo) at mga vascular wall. Ang atelectasis at pulmonary infiltrates ay inilarawan din. Ang radiographic na larawan ay hindi tiyak; bihira ang kamatayan mula sa progresibong respiratory failure.

Ang pinsala sa digestive system ay sinusunod sa 70% ng mga kaso ng amyloidosis. Sa 25% ng mga pasyente na may pangunahing AL amyloidosis, ang amyloid na pinsala sa esophagus ay nabanggit, pangunahin na ipinakita ng dysphagia, na maaaring isa sa mga unang sintomas ng sakit.

Ang pinsala sa tiyan at bituka ay binubuo ng ulceration at pagbubutas ng kanilang mga pader na may posibleng pagdurugo, pati na rin ang prepyloric obstruction ng tiyan o mekanikal na bituka na bara dahil sa pagtitiwalag ng mga masa ng amyloid. Sa mga pasyente na may pangunahing pinsala sa colon, maaaring lumitaw ang mga klinikal na sintomas na gayahin ang ulcerative colitis.

Ang isang madalas na pagpapakita ng gastrointestinal ng AL amyloidosis, na sinusunod sa halos 25% ng mga pasyente, ay malubhang pagtatae ng motor na may pangalawang malabsorption. Ang sanhi ng matinding pagtatae sa kasong ito, kasama ang infiltration ng bituka na pader, kabilang ang villi, na may amyloid sa mga pasyente na may AL-type amyloidosis, ay autonomic (vegetative) dysfunction, ang totoong malabsorption syndrome ay bubuo sa humigit-kumulang 4-5% ng mga pasyente. Sa AA-type na amyloidosis, posible rin ang matinding pagtatae; minsan maaari itong maging ang tanging klinikal na pagpapakita ng amyloidosis.

Ang pinsala sa atay sa mga uri ng AA at AL ng amyloidosis ay sinusunod sa halos 100% ng mga kaso, na may pagpapalaki ng atay at isang 3- hanggang 4 na beses na pagtaas sa y-glutamyl transpeptidase at alkaline phosphatase na karaniwang napapansin. Ang matinding pinsala sa atay na may binibigkas na hepatomegaly at malawak na mga palatandaan ng malubhang cholestasis ay nabanggit nang mas madalas (sa 15-25% ng mga pasyente); ito ay mas tipikal ng AL amyloidosis. Kasabay nito, sa kabila ng binibigkas na hepatomegaly, ang pag-andar ng atay ay karaniwang nananatiling buo. Ang isang bihirang tanda ng amyloidosis ng atay ay intrahepatic portal hypertension, na sinamahan ng binibigkas na jaundice, cholestasis, pagkabigo sa atay at nagpapahiwatig ng advanced na pinsala na may panganib ng pagdurugo ng esophageal, hepatic coma. Ang matinding kusang intrahepatic na pagdurugo ay inilarawan sa ilang mga variant ng familial ALys amyloidosis.

Ang splenic enlargement dahil sa amyloid lesions ay nangyayari sa karamihan ng mga pasyente at kadalasang sinasamahan ng liver enlargement. Ang splenomegaly ay maaaring sinamahan ng functional hyposplenism, na humahantong sa thrombocytosis. Ang isang bihirang pagpapakita ng splenic amyloidosis ay ang kusang pagkalagot nito.

Ang pinsala sa sistema ng nerbiyos, na kinakatawan ng mga sintomas ng peripheral neuropathy at autonomic dysfunction, ay sinusunod sa 17% ng mga pasyente na may AL-type amyloidosis at sa mga pasyente na may familial amyloid neuropathy ng iba't ibang uri (ATTR, AApoAl, atbp.). Ang klinikal na larawan ng neuropathy sa lahat ng uri ng amyloidosis ay halos pareho, dahil ito ay sanhi ng mga katulad na proseso, lalo na ang pagkabulok ng myelin sheath ng mga nerbiyos, pati na rin ang compression ng nerve trunks sa pamamagitan ng amyloid deposits at ischemia bilang resulta ng amyloid deposits sa mga dingding ng mga daluyan ng dugo.

Sa karamihan ng mga kaso, ang simetriko distal neuropathy ay bubuo na may tuluy-tuloy na pag-unlad. Sa simula ng pinsala sa sistema ng nerbiyos, ang mga kaguluhan sa pandama ay pangunahing sinusunod, pangunahin ang sakit at sensitivity ng temperatura, mamaya panginginig ng boses at positional sensitivity, pagkatapos ay sumali ang mga kaguluhan sa motor. Ang mga unang sintomas ng neuropathy ay paresthesia o masakit na dysesthesia (pamamanhid). Ang mas mababang mga paa't kamay ay kasangkot sa proseso ng pathological nang mas madalas kaysa sa mga nasa itaas.

Ang mga autonomic dysfunction ay kadalasang nakikita bilang orthostatic arterial hypotension (tingnan sa itaas), kung minsan ay nahimatay, pagtatae, dysfunction ng pantog, at kawalan ng lakas.

Sa 20% ng mga pasyente na may AL-type na amyloidosis, sa karamihan ng mga pasyente na may dialysis amyloidosis, sa ilang mga pasyente na may ATTR, ang carpal tunnel syndrome ay napansin, na sanhi ng compression ng median nerve ng amyloid na idineposito sa mga ligament ng pulso. Sa klinika, ang sindrom na ito ay ipinakita sa pamamagitan ng matinding sakit at paresthesia sa I-III na mga daliri ng kamay na may unti-unting pagkasayang ng mga kalamnan ng thenar. Ang mga tampok ng carpal tunnel syndrome sa dialysis amyloidosis ay kinabibilangan ng nangingibabaw na pag-unlad nito sa kamay kung saan nabuo ang fistula, pati na rin ang pagtaas ng sakit sa panahon ng pamamaraan ng hemodialysis, posibleng bilang isang resulta ng pag-unlad ng steal phenomenon na sapilitan ng fistula, na humahantong sa ischemia ng median nerve.

Ang mga sugat sa balat ay sinusunod sa halos 40% ng mga pasyente na may pangunahing amyloidosis at, mas bihira, sa mga pasyente na may uri ng AA. Ang iba't ibang mga pagpapakita ay katangian, ang pinaka-karaniwan sa mga ito ay paraorbital hemorrhages (pathognomonic para sa AL amyloidosis), na nangyayari nang may kaunting pag-igting. Ang mga papules, plaque, nodule, at vesicular rashes ay inilarawan din. Ang induration ng balat, katulad ng scleroderma, ay madalas na sinusunod. Ang isang bihirang variant ng mga sugat sa balat sa AL amyloidosis ay mga pigmentation disorder (mula sa binibigkas na pagpapahusay hanggang sa kabuuang albinism), alopecia, at trophic disorder.

Ang pinsala sa musculoskeletal system ay tipikal para sa mga pasyente na may dialysis amyloidosis at bihira (sa 5-10% ng mga kaso) ay nangyayari sa mga pasyente na may uri ng AL (hindi kasama ang mga pagbabago sa buto sa myeloma). Sa kasong ito, ang likas na katangian ng tissue deposition ng amyloid ay magkatulad: amyloid ay idineposito sa mga buto, articular cartilage, synovium, ligaments at mga kalamnan.

Sa dialysis amyloidosis, ang pinakakaraniwang triad ng mga sintomas ay: scapulohumeral periarthritis, carpal tunnel syndrome, at pinsala sa tendon sheaths ng flexors ng kamay, na humahantong sa pagbuo ng flexion contractures ng mga daliri. Bilang karagdagan, ang pagbuo ng mga cystic bone lesion dahil sa amyloid deposition ay katangian. Ang mga amyloid cyst sa mga buto ng pulso at mga ulo ng tubular bones ay tipikal. Sa paglipas ng panahon, ang mga deposito na ito ay tumataas sa laki, na nagiging sanhi ng mga pathological fracture.

Ang isang karaniwang sintomas ng dialysis amyloidosis ay din mapanirang spondyloarthropathy bilang resulta ng amyloid lesyon ng intervertebral discs, lalo na sa cervical spine.

Ang mga deposito ng amyloid sa mga kalamnan ay mas madalas na sinusunod sa pangunahing amyloidosis. Nagpapakita sila bilang pseudohypertrophy o pagkasayang ng mga kalamnan, na humahadlang sa paggalaw, at pananakit ng kalamnan.

Ang Macroglossia ay isang pathognomonic na sintomas ng AL-type na amyloidosis, na sinusunod sa humigit-kumulang 20% ng mga pasyente, madalas na sinamahan ng pseudohypertrophy ng iba pang mga grupo ng mga striated na kalamnan at sanhi ng binibigkas na paglusot ng mga kalamnan na may amyloid. Sa mga malubhang kaso, ang macroglossia ay nagpapalubha hindi lamang sa pagkain at pagsasalita, ngunit humahantong din sa sagabal sa daanan ng hangin. Hindi ito nabubuo sa AA amyloidosis.

Sa iba pang mga organ disorder sa amyloidosis, pinsala sa thyroid gland na may pag-unlad ng clinical hypothyroidism (AL-type amyloidosis), adrenal glands na may hitsura ng mga sintomas ng kanilang kakulangan (mas madalas sa AA-type amyloidosis), exocrine glands, na humahantong sa pagbuo ng dry syndrome, lymphadenopathy ay kilala. Bihirang (inilarawan sa mga AL- at ATTR-uri ng amyloidosis) na may pinsala sa mga mata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]