Pulmonary embolism (TELA) - Mga sanhi at pathogenesis

Mga sanhi ng pulmonary embolism

Deep vein thrombosis ng binti

Ang deep vein thrombosis ng binti ay isang pangkaraniwang sanhi ng pulmonary embolism (PE). Ang taunang saklaw ng deep vein thrombosis ng binti ay 100 bawat 100,000 populasyon. Ito ay madalas na sinamahan ng isang nagpapasiklab na proseso - thrombophlebitis, na makabuluhang pinatataas ang panganib ng pagbuo ng pulmonary embolism (PE). Ang trombosis ng malalim at mababaw na mga ugat ng binti ay madalas na nangyayari nang sabay-sabay. Ang pagkalat ng proseso ng thrombotic mula sa mababaw at malalim na mga ugat ng binti hanggang sa femoral vein ay nangyayari sa pamamagitan ng malaking saphenous vein ng hita. Sa una, ang thrombus ay may mas maliit na diameter kaysa sa femoral vein, higit sa lahat ay tumataas sa haba ("floating thrombus") at hindi humaharang sa lumen ng ugat. Ang daloy ng dugo sa mga ugat ay napanatili sa panahong ito, ngunit ang posibilidad ng isang fragment ng thrombus na masira at magkaroon ng pulmonary embolism (PE) ay napakataas.

Ang sandali kapag ang proseso ng thrombotic ay gumagalaw mula sa malalim na mga ugat ng mga binti patungo sa popliteal vein ay lubhang mapanganib, dahil ang diameter ng thrombus ay mas maliit kaysa sa popliteal vein at ang fragment nito ay madaling tumagos sa inferior vena cava system at higit pa sa pulmonary artery.

Trombosis sa inferior vena cava system

Ayon kay VB Yakovlev (1995), ang thrombosis sa inferior vena cava system ay ang pinagmulan ng embolism sa pulmonary artery sa 83.6% ng mga pasyente. Bilang isang patakaran, ang emboli ay nagmumula sa pagbuo (hindi konektado sa pader ng sisidlan) thrombi ng popliteal-femoral at femoro-iliac-caval na mga segment. Ang pagpapakilos ng mga thrombi na ito at ang detatsment ng isang fragment ay pinadali ng pagtaas ng presyon sa malalim na venous system (pag-urong ng mga kalamnan ng mas mababang paa't kamay, pagdumi, pag-igting ng mga kalamnan ng tiyan).

Ang pangunahing proseso ng thrombotic ay maaaring ma-localize sa iliac veins (pangkaraniwan, panlabas o panloob), kung saan ang fragment ng thrombus pagkatapos ay pumapasok sa inferior vena cava at pagkatapos ay ang pulmonary artery.

Ayon kay Rich (1994), 50% ng mga kaso ng deep vein thrombosis ng iliofemoral segment ay kumplikado ng pulmonary embolism (PE), habang sa deep vein thrombosis ng binti - hanggang 5%.

Ang mga nagpapaalab na sakit ng pelvic organs at veins ay sa ilang mga kaso kumplikado ng thrombosis at pulmonary embolism (PE).

Mga sakit sa cardiovascular

45-50% ng mga pasyente na may pulmonary embolism (PE) ay may cardiovascular disease na lubhang predisposing sa pagbuo ng thrombi at embolism sa pulmonary artery. Ang mga naturang sakit ay kinabibilangan ng:

• rayuma, lalo na sa aktibong yugto, na may pagkakaroon ng mitral stenosis at atrial fibrillation;
• infective endocarditis;
• hypertension;
• ischemic heart disease (karaniwan ay transmural o subendocardial myocardial infarction);
• malubhang anyo ng non-rheumatic myocarditis;
• cardiomyopathy.

Sa lahat ng mga sitwasyong ito, ang pulmonary embolism (PE) ay nangyayari kapag ang pangunahing proseso at, samakatuwid, ang pinagmulan ng thromboembolism ay naisalokal sa kanang mga silid ng puso at ang superior vena cava, na medyo bihira.

Malignant neoplasms

Ang paulit-ulit na thrombophlebitis ng upper at lower extremities ay madalas na sinusunod sa malignant neoplasms (paraneoplastic syndrome) at maaaring pagmulan ng pulmonary embolism (PE). Ito ay kadalasang nangyayari sa pancreatic, baga, at kanser sa tiyan

Pangkalahatang proseso ng septic

Ang sepsis sa ilang mga kaso ay kumplikado ng trombosis, na kadalasang isang pagpapakita ng hypercoagulable phase ng sindrom ng disseminated intravascular coagulation. Ang sitwasyong ito ay maaaring magdulot ng pulmonary embolism (PE).

Mga kondisyon ng thrombophilic

Ang kondisyon ng thrombophilic ay isang pagtaas ng pagkahilig ng katawan sa intravascular thrombosis, na sanhi ng isang paglabag sa mga mekanismo ng regulasyon ng sistema ng hemostasis. Ang kondisyong thrombophilic (o "thrombotic disease") ay maaaring congenital o nakuha.

Ang congenital thrombophilia ay sanhi ng mga congenital defect sa anticoagulant link ng hemostasis o fibrinolytic system, at madalas sa blood coagulation system. Ang mga genetic disorder na predisposing sa thrombosis ay matatagpuan sa 40-60% ng mga pasyente na may deep vein thrombosis. Ang mga congenital thrombophilic na kondisyon ay kinabibilangan ng:

• kakulangan o qualitative defect ng antithrombin-III (ang pangunahing anticoagulant, na isang plasma cofactor ng heparin at isang inhibitor ng thrombin, mga kadahilanan Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
• kakulangan o husay na depekto ng mga pangunahing anticoagulants na protina C at S (ang protina C ay isang inhibitor ng mga kadahilanan ng coagulation VIIIa at Va, nagpapabilis ng fibrinolysis; ang protina S, isang glycoprotein na umaasa sa bitamina K, ay pinasisigla ang hindi aktibo na kadahilanan ng Va at VIIIa ng protina C); sa kaso ng kakulangan sa protina C, ang trombosis ay sanhi ng kawalan ng kakayahang limitahan ang aktibidad ng mga kadahilanan V at VIII at pagbuo ng fibrin. Ang depektong ito ay inilarawan noong 1981 ni Griffin (USA) at sinusunod sa 6-8% ng mga kaso ng paulit-ulit na trombosis, sa 3% ng mga pasyente na may pangunahing deep vein thrombosis at sa 0.2% ng mga malulusog na indibidwal, ibig sabihin, 10 beses na mas madalas kaysa sa depekto ng antithrombin-III (LI Patrushev, 1998). Ang kakulangan ng protina S ay nagdudulot din ng trombosis dahil sa hindi sapat na pagsugpo sa mga aktibong salik na V at VIII. Ang isang namamana na predisposisyon sa trombosis dahil sa kakulangan ng protina S ay inilarawan noong 1984 nina Komp at Esmon. Ang depektong ito ay nangyayari sa 1-2% ng mga indibidwal na may pangunahing deep vein thrombosis ng binti;
• pagbuo ng pathological coagulation factor Va, lumalaban sa pagkilos ng activated protein C ("APC-resistance of factor VII"). Ang depekto ng factor V ay binubuo ng isang paglabag sa molekular na istraktura - ang pagpapalit ng arginine sa posisyon 506 ng polypeptide chain na may glycine. Ang namamanang depekto na ito ang pinakakaraniwan; ito ay sinusunod sa mga taong may pangunahing deep vein thrombosis - sa 20%, sa mga taong may madalas na paulit-ulit na thromboses - sa 52% ng mga kaso, at kabilang sa malusog na populasyon - sa 3-7%;
• kakulangan ng heparin cofactor II. Ang cofactor na ito ay inilarawan noong 1974 nina Briginshaw at Shanberg, na ibinukod noong 1981 ni Tollefsen. Ang Heparin cofactor II ay may binibigkas na antithrombin effect, ay isinaaktibo ng dermatan sulfate sa ibabaw ng vascular endothelium at isang natatanging sistema ng proteksyon ng vascular bed. Sa isang kakulangan ng heparin cofactor II, ang thrombophilia ay sinusunod;
• kakulangan ng plasminogen at ang activator nito;
• fibrinogen structural defect (abnormal polymerization ng fibrin pinipigilan ang lysis nito sa pamamagitan ng activated plasminogen); ang depektong ito ay nangyayari sa 0.8% ng lahat ng mga thromboses;
• ang kakulangan ng coagulation factor XII (Hageman factor) ay maaaring maging sanhi ng thrombophilia dahil sa dysfunction ng fibrinolysis system;
• Ang kakulangan sa prostacyclin ay maaaring congenital o nakuha. Ang Prostacyclin ay na-synthesize ng endothelium, ay may vasodilating at antiaggregatory effect; na may kakulangan sa prostacyclin, isang predisposisyon sa pagtaas ng pagsasama-sama ng platelet at ang pagbuo ng trombosis ay sinusunod;
• nadagdagan ang aktibidad ng platelet glycoprotein receptors IIB/IIIA. SN Tereshchenko et al. (1998) natagpuan ang genotype ng mga receptor na ito na P1A1/A2 sa karamihan ng mga pasyenteng may deep vein thrombosis at pulmonary embolism; pagsasama-sama ng platelet at pagtaas ng pamumuo ng dugo;
• hyperhomocysteinemia - nangyayari na may dalas na 1 bawat 300,000 na naninirahan, nag-aambag sa pagtaas ng pagsasama-sama ng platelet at pag-unlad ng trombosis. Ito ay itinatag na ang mataas na antas ng homocysteine sa dugo ay nakita sa 19% ng mga pasyente na may juvenile venous thrombosis.

Antiphospholipid syndrome

Ang Antiphospholipid syndrome ay isang kumplikadong sintomas batay sa pagbuo ng mga reaksyon ng autoimmune at ang hitsura ng mga antibodies sa mga phospholipid na naroroon sa mga lamad ng mga platelet, endothelial cells, at nervous tissue. Ang antiphospholipid syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagtaas ng pagkahilig sa trombosis ng iba't ibang mga lokalisasyon. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga antiphospholipid antibodies ay pinipigilan ang synthesis ng prostacyclin ng mga vascular endothelial cells, pinasisigla ang synthesis ng von Willebrand factor, aktibidad ng procoagulant, pinipigilan ang heparin-dependent activation ng antithrombin III at heparin-mediated formation ng antithrombin III-thrombining complex ng platelet activating complex. Malaking kahalagahan ang nakakabit sa pakikipag-ugnayan ng mga antiphospholipid antibodies at endothelial cells sa pagkakaroon ng beta2-glycoprotein I. Sa isang banda, binabawasan nito ang aktibidad ng beta2-glycoprotein, na may aktibidad na anticoagulant, sa kabilang banda, ito ay nag-uudyok ng apoptosis (programmed cell death), na, naman, ay nagpapataas ng aktibidad ng procoagulant ng endogulant. Ang mga antiphospholipid antibodies ay nakikipag-ugnayan sa mga anticoagulant na protina C at S, na ipinahayag sa lamad ng mga endothelial cells. Ang lahat ng mga pangyayari sa itaas ay humantong sa pagbuo ng venous at arterial thromboses.

Mga kadahilanan ng panganib para sa pulmonary embolism (PE)

Mga kadahilanan ng peligro na nag-uudyok sa pagbuo ng venous thrombosis at pulmonary embolism:

• matagal na pahinga sa kama at pagpalya ng puso (dahil sa pagbagal ng daloy ng dugo at pag-unlad ng venous congestion);
• napakalaking diuretic therapy (ang labis na diuresis ay humahantong sa pag-aalis ng tubig, isang pagtaas sa hematocrit at lagkit ng dugo);
• polycythemia at ilang uri ng hemoblastoses (dahil sa mataas na nilalaman ng mga pulang selula ng dugo at mga platelet sa dugo, na humahantong sa hyperaggregation ng mga selulang ito at ang pagbuo ng mga clots ng dugo);
• pangmatagalang paggamit ng mga hormonal contraceptive (pinapataas nila ang pamumuo ng dugo);
• systemic connective tissue disease at systemic vasculitis (sa mga sakit na ito, ang pagtaas ng pamumuo ng dugo at pagsasama-sama ng platelet ay sinusunod);
• diabetes mellitus;
• hyperlipidemia;
• varicose veins (ang mga kondisyon ay nilikha para sa venous blood stasis at ang pagbuo ng mga clots ng dugo);
• nephrotic syndrome;
• permanenteng central venous catheter;
• mga stroke at pinsala sa spinal cord;
• malignant neoplasms at chemotherapy para sa cancer.

Pathogenesis ng pulmonary embolism (PE)

Ayon kay VB Yakovlev (1988), ang pinagmulan ng embolism ay naisalokal sa 64.1% ng mga kaso sa mga ugat ng mas mababang paa't kamay, sa 15.1% - sa pelvic at iliac veins, sa 8.8% - sa mga cavity ng kanang puso. Ang mga sumusunod na mekanismo ng pathophysiological ay bubuo sa pulmonary embolism.

Talamak na pulmonary hypertension

Ang isang makabuluhang pagtaas sa pulmonary artery pressure ay ang pinakamahalagang pathogenetic factor sa pulmonary embolism (PE) at nauugnay sa pagtaas ng pulmonary vascular resistance. Sa turn, ang mataas na pulmonary vascular resistance ay dahil sa mga sumusunod na salik:

• isang pagbawas sa kabuuang cross-sectional area at kapasidad ng pulmonary vascular bed dahil sa pagbara ng pulmonary artery sa pamamagitan ng isang thrombus;
• pangkalahatang spasm ng precapillaries at arterioles sa pulmonary artery system dahil sa alveolar hypoxia at hypoxemia;
• pagpapalabas ng serotonin mula sa mga pinagsama-samang platelet sa thrombi at emboli; ang serotonin ay nagdudulot ng spasm ng pulmonary artery at mga sanga nito;
• kaguluhan sa relasyon sa pagitan ng endothelial vasodilating at vasoconstrictor na mga kadahilanan patungo sa pamamayani ng huli. Ang endothelium ay gumagawa ng mga biologically active substance na kumokontrol sa vascular tone, kabilang ang pulmonary artery - prostacyclin, eudothelial relaxing factor at endothelins.

Ang Prostacyclin ay isang prostaglandin na isang metabolite ng arachidonic acid. Ito ay may makabuluhang vasodilator at antiaggregatory effect.

Ang endothelial relaxing factor ay ginawa ng buo na endothelium, ay nitric oxide (NO), pinasisigla ang guanylate cyclase sa vascular smooth na mga selula ng kalamnan, pinatataas ang nilalaman ng cyclic guanosine monophosphate sa kanila, pinalalawak ang mga daluyan ng dugo at binabawasan ang pagsasama-sama ng platelet.

Ang mga endothelin ay ginawa ng vascular endothelium, kabilang ang pulmonary endothelium, pati na rin ang bronchial endothelium (Gruppi, 1997) at nagiging sanhi ng makabuluhang vasoconstriction at pagtaas ng platelet aggregation. Sa PE, ang produksyon ng prostacyclin at endothelial relaxing factor ay bumababa, at ang synthesis ng endothelins ay makabuluhang naisaaktibo, na humahantong sa spasm ng pulmonary artery at mga sanga nito at, dahil dito, sa pagbuo ng pulmonary hypertension.

Overload ang kanang puso

Ang thromboembolism ng malalaking sanga ng pulmonary artery ay sinamahan ng isang matalim na pagtaas sa presyon sa pulmonary artery, na lumilikha ng isang makabuluhang pagtaas sa paglaban sa pagpapaalis ng dugo mula sa kanang ventricle. Ito ay humahantong sa pag-unlad ng talamak na pulmonary heart disease, na maaaring mabayaran (nang walang mga palatandaan ng right ventricular failure) o decompensated (acute right ventricular failure).

Sa kaso ng napakalaking embolism (75% o higit pa), ang paglaban sa pulmonary artery system ay tumataas nang malaki na ang kanang ventricle ay hindi makayanan ito at matiyak ang normal na cardiac output. Nag-aambag ito sa pagbuo ng arterial hypotension (na may sabay-sabay na pagtaas sa central venous pressure).

Alveolar hypoxia at arterial hypoxemia

Sa pulmonary embolism (PE), maaaring magkaroon ng katamtamang alveolar hypoxia, na sanhi ng:

• bronchospasm sa apektadong lugar (dahil sa pinabalik na epekto sa mga kalamnan ng bronchial, pati na rin dahil sa pagpapalabas ng mga mediator ng bronchospasm - leukotrienes, histamine, serotonin);
• pagbagsak ng mga seksyon ng paghinga ng baga sa pathological focus (dahil sa kakulangan ng perfusion at pagkagambala sa paggawa ng alveolar surfactant).

Ang saturation ng oxygen ng arterial blood sa pulmonary embolism (PE) ay kadalasang nababawasan, na nagreresulta sa arterial hypoxemia. Ito ay sanhi ng intrapulmonary shunting ng non-oxygenated na dugo mula kanan pakaliwa sa apektadong lugar (bypassing ang pulmonary artery system), pati na rin ang pagbaba ng perfusion ng tissue sa baga.

Reflex effect sa cardiovascular system

Ang pulmonary embolism (PE) ay nagiging sanhi ng pagbuo ng isang bilang ng mga pathological reflexes na negatibong nakakaapekto sa cardiovascular system. Ito ay ang pulmonary-coronary reflex (spasm ng coronary arteries), ang pulmonary-arterial reflex (dilation ng mga arterya at pagbaba ng presyon ng dugo, kung minsan ay humahantong sa pagbagsak), at ang pulmonary-cardiac reflex (pag-unlad ng malubhang bradycardia, at sa mga malubhang kaso, kahit na ang reflex cardiac arrest ay posible).

Nabawasan ang cardiac output

Ang pagbaba sa cardiac output ay higit na tumutukoy sa mga klinikal na sintomas ng pulmonary embolism (PE). Ito ay sanhi ng mekanikal na sagabal ng pulmonary vascular bed at ang nagresultang pagbaba sa daloy ng dugo sa kaliwang ventricle, na pinadali din ng pagbawas sa functional reserves ng right ventricle. Ang reflex drop sa arterial pressure ay gumaganap din ng malaking papel sa pagbabawas ng cardiac output.

Ang pagbaba sa cardiac output ay sinamahan ng pagbaba ng daloy ng dugo sa mga mahahalagang organo - ang utak, bato, pati na rin sa mga coronary arteries, at kadalasan ang pag-unlad ng shock.

Pag-unlad ng pulmonary infarction

Ayon kay Moser (1987), ang pulmonary infarction ay hindi madalas na umuunlad - sa mas mababa sa 10% ng mga kaso ng pulmonary embolism (PE). Ipinapahiwatig nina Schlant at Alexander (1995) na ang pulmonary infarction ay nangyayari kapag ang distal emboli ay nagdudulot ng kumpletong occlusion ng isang maliit na diameter na sangay ng pulmonary artery. Sa talamak na proximal pulmonary embolism, ang infarction ay bihira. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang pulmonary parenchyma ay binibigyan ng oxygen mula sa apat na pinagmumulan: ang mga daanan ng hangin, pulmonary arteries, collateral na daloy ng dugo mula sa bronchial arteries, at reverse diffusion mula sa pulmonary veins. Gayunpaman, sa naunang regional disorder ng daloy ng dugo sa bronchial arteries, ang pulmonary infarction sa pulmonary embolism (PE) ay nangyayari nang mas madalas. Ang kaliwang ventricular failure, mitral stenosis, at talamak na obstructive pulmonary disease ay nagdudulot din ng predispose sa pagbuo ng pulmonary infarction.

Ang pagbawas sa produksyon ng surfactant ay may mahalagang papel sa pag-unlad ng pulmonary infarction.

Sa pulmonary embolism (PE), ang fibrinolysis ay isinaaktibo sa mga unang araw, at ang sariwang thromboemboli ay nagsisimulang matunaw. Ang prosesong ito ay nagpapatuloy nang humigit-kumulang 10-14 na araw. Ang kumpletong lysis ng thrombi sa pulmonary artery ay nangyayari sa loob ng ilang linggo. Gayunpaman, hindi lahat ng emboli ay lysed - kung minsan ang thrombus ay mabilis na nag-aayos at ang lysis nito ay nagiging imposible. Habang nagpapabuti ang microcirculation sa mga baga, ang produksyon ng surfactant ay naibalik, na nag-aambag sa mabilis na pagkawala ng pathomorphological at clinical manifestations ng pulmonary infarction.