Thromboembolism ng pulmonary artery (PE)

Thromboembolism ng pulmonary artery (PE) - ang pagkahilo ng isa o higit pang mga arterya ng baga sa pamamagitan ng thrombi, na nabuo sa ibang lugar, kadalasan sa malalaking veins ng mas mababang mga paa't paa o pelvis.

Ang mga kadahilanan ng peligro ay mga kondisyon na nagpapalala sa paglala ng venous at nagiging sanhi ng pinsala o dysfunction ng endothelium, lalo na sa mga pasyente na may mga hypercoagulable na kondisyon. Ang mga sintomas ng pulmonary embolism (PE) ay kinabibilangan ng kakulangan ng paghinga, sakit sa pleura sa dibdib, ubo at malubhang kaso ng pagkalungkot o paghinto ng puso at paghinga. Ang mga pagbabago na kinilala ay hindi malinaw at maaaring kabilang ang tachypnea, tachycardia, hypotension, at pagpapahusay ng bahagi ng baga ng ikalawang puso tono. Ang pagsusuri ay batay sa data mula sa bentilasyon-pag-scan ng perfusion, CT na may angiography o pulmonary arteriography. Ang paggamot ng baga embolism (PE) ay isinasagawa ng mga anticoagulant, thrombolytic agent at paminsan-minsan sa pamamagitan ng mga kirurhiko pamamaraan na naglalayong alisin ang thrombus.

Ang tromboembolismo ng pulmonary artery (PE) ay naobserbahan sa humigit-kumulang 650,000 katao at nagdudulot ng hanggang 200,000 pagkamatay bawat taon, na kumakatawan sa humigit-kumulang 15% ng lahat ng pagkamatay ng ospital kada taon. Ang pagkalat ng pulmonary embolism (PE) sa mga bata ay tinatayang 5 sa bawat 10 000 na mga resibo.

Mga sanhi ng pulmonary embolism

Halos lahat baga emboli ay ang resulta ng trombosis sa mas mababang limbs o pelvic veins (malalim na ugat trombosis [GW]). Ang Thrombus sa anumang sistema ay maaaring maging pipi. Ang thromboembolism ay maaari ding mangyari sa veins ng itaas na mga limbs o sa tamang puso. Panganib kadahilanan para sa malalim na kulang sa hangin trombosis at baga embolism (PE) ay magkapareho sa mga bata at matatanda at isama ang mga kondisyon na pababain ang sarili ang kulang sa hangin daloy o sanhi pinsala sa o dysfunction ng endothelium, lalo na sa mga pasyente na may hypercoagulable estado sa una magagamit. Ang pahinga ng kama at ang paghihigpit ng paglalakad, kahit na sa loob ng maraming oras, ay mga katangian na nakapagpapagalaw na mga kadahilanan.

Kapag binuo malalim na ugat trombosis, isang dugo namuong maaaring magkalas at maglakbay sa pamamagitan ng mga sistema ng kulang sa hangin sa kanang bahagi ng puso, at pagkatapos ay manatili sa baga sakit sa baga, na kung saan bahagyang o ganap na masakop ang isa o higit pang mga vessels. Ang mga kahihinatnan ay nakasalalay sa laki at bilang ng embolusyon, ang reaksyon ng mga baga at ang kakayahan ng panloob na sistema ng thrombolytic ng tao na ibuwag ang thrombus.

Ang maliit na embolusyon ay maaaring walang anumang malubhang epekto sa physiological; marami ang nagsisimula sa lyse agad at matunaw sa loob ng ilang oras o araw. Ang malalaking embolusyon ay maaaring maging sanhi ng pagtaas ng pagpapalihis sa bentilasyon (tachypnea); hypoxemia dahil sa bentilasyon-perfusion (V / P) mismatch at shunting; alveolar atelectasis dahil hypocapnia at karamdaman surfactant at isang pagtaas sa baga vascular paglaban sanhi ng mekanikal bara at vasoconstriction. Endogenous lysis binabawasan ang karamihan ng emboli, kahit medyo malaki laki, nang walang paggamot, at physiological tugon ay nabawasan sa loob ng oras o araw. Ang ilang mga embolyo ay lumalaban sa lysis at maaaring organisado at mapangalagaan. Minsan talamak natitirang sagabal ay humahantong sa baga Alta-presyon (talamak thromboembolic baga Alta-presyon), na maaaring bumuo ng sa mga nakaraang taon at humantong sa talamak right ventricular kabiguan. Kapag malaking emboli harangan ang mga pangunahing artery o kapag ang isang pulutong ng mga maliliit na emboli ikukubli higit sa 50% ng malayo sa gitna arteries ng sistema ay nagdaragdag ang presyon sa kanang ventricle, na nagiging sanhi ng talamak right ventricular pagkabigo, kabiguan na may isang shock (napakalaking baga embolism (PE)), o biglaang kamatayan sa mga malubhang kaso. Ang panganib ng kamatayan ay depende sa lawak at dalas taasan ang presyon sa tamang puso at mula sa mga naunang cardiopulmonary katayuan ng mga pasyente; Ang mas mataas na presyon ng dugo ay mas karaniwan sa mga pasyente na may pre-existing na sakit sa puso. Malusog na mga pasyente ay maaaring nakataguyod makalipas ang pulmonary embolism saan magpasak ng higit sa 50% sa baga vascular kama.

[1], [2], [3]

Mga posibleng panganib para sa malalim na venous thrombosis at pulmonary embolism (PE)

• Edad> 60 taon
• Atrial fibrillation
• Ang paninigarilyo (kasama ang passive smoking)
• Modulators ng estrogen receptors (raloxifene, tamoxifen)
• Mga pinsala sa mga paa't kamay
• Pagkabigo ng Puso
• Mga kalagayan ng hypercoagulation
• Antiphospholipid syndrome
• Kakulangan ng antithrombin III
• Mutasyon kadahilanan V Leiden (activate ang protina paglaban C)
• Heparin-sapilitan thrombocytopenia at trombosis
• Mga namamana na depekto ng fibrinolysis
• Hyperhomocysteinemia
• Nadagdagang kadahilanan VIII
• Taasan ang kadahilanan XI
• Taasan ang von Willebrand factor
• Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
• Kakulangan ng protina C
• Kakulangan ng protina S
• Genetic depekto ng prothrombin GA
• Fabric Factor Pathway Inhibitor
• Immobilization
• Pagpapadaloy ng mga venous catheters
• Malignant neoplasms
• Myeloproliferative diseases (mataas na viscosity)
• Nephrotic syndrome
• Labis na Katabaan
• Mga oral contraceptive / estrogen replacement therapy
• Pagbubuntis at ang puerperium
• Nakaraang venous thromboembolism
• Sickle cell anemia
• Surgical intervention sa nakaraang 3 buwan

Ang baga infarction ay nangyayari sa mas mababa sa 10% ng mga pasyente na may diagnosed na pulmonary embolism (PE). Ang mababang porsyentong ito ay nauugnay sa dobleng suplay ng dugo sa mga baga (ie bronchial at baga). Ang isang infarct ay kadalasang nailalarawan sa pamamagitan ng isang X-ray na napansin na lumusot, sakit sa dibdib, lagnat, at, paminsan-minsan, hemoptysis.

Ang non-brombotic thromboembolism ng pulmonary artery (PE)

Pulmonary embolism (PE), pagbuo netromboticheskih mula sa iba't ibang pinagmumulan, nagiging sanhi ng clinical syndromes, na kung saan ay naiiba mula sa thrombotic pulmonary embolism (PE).

Ang air embolism ay nangyayari kapag ang isang malaking halaga ng hangin ay na-injected sa veins ng sistema o sa kanan puso, na pagkatapos ay inililipat sa pulmonary arterial system. Mga sanhi ay kinabibilangan ng surgery, mapurol o barotrauma (hal, bentilador), ang paggamit ng sira o unsealed kulang sa hangin catheters at mabilis decompression pagkatapos diving. Ang pagbubuo ng microbubbles sa isang maliit na bilog ng sirkulasyon ng dugo ay maaaring maging sanhi ng pinsala sa endothelium, hypoxemia at nagkakalat na paglusot. Sa pamamagitan ng air embolism ng malaking dami, maaaring maantala ang pag-abono ng baga sa lagay ng daloy, na maaaring humantong sa mabilis na kamatayan.

Taba embolism sanhi ng isang hit o buto utak taba particle sa systemic kulang sa hangin sirkulasyon at pagkatapos ay papunta sa baga arterya. Mga sanhi ay kinabibilangan ng mga fractures ng mahabang buto, orthopaedic pamamaraan, maliliit na ugat hadlang o nekrosis ng utak ng buto sa mga pasyente na may isang krisis sa sickle cell anemia at, bihira, nakakalason pagbabago native o parenteral suwero lipids. Taba embolism ay pulmonary syndrome katulad ng acute respiratory syndrome pagkabalisa, na may malubhang hypoxemia na may mabilis na pagsisimula, madalas na sinamahan ng neurological pagbabago at petechial pantal.

Amniotic fluid uri ng sakit sa dugo - isang bihirang syndrome sanhi ng pagpindot ng amniotic likido sa maternal kulang sa hangin kama at pagkatapos ay papunta sa baga arteryal sistema sa panahon o pagkatapos ng panganganak. Ang sindrom ay maaaring paminsan-minsan ay magaganap sa mga manipis na prenatal sa matris. Ang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng puso shock at paghinga pagkabalisa dahil sa anaphylaxis, vasoconstriction, nagiging sanhi ng malubhang talamak baga Alta-presyon, at direktang pinsala sa baga capillaries.

Ang nahagis na embolismo ay nangyayari kapag ang impeksyong materyal ay pumasok sa mga baga. Ang mga kadahilanan ay kinabibilangan ng paggamit ng mga narkotikong sangkap, infective endocarditis ng mga tamang balbula at septic thrombophlebitis. Septic embolism nagiging sanhi ng mga sintomas at palatandaan ng sepsis o pneumonia at sa una diagnosed na sa pamamagitan ng pagtuklas ng focal infiltrates sa dibdib X-ray, na maaaring tumaas patungo sa paligid at abstsedirovat.

Embolism sanhi ng mga banyagang katawan pagpindot particle sa baga arteryal system, karaniwang sanhi ng intravenous administrasyon ng tulagay sangkap tulad ng talc o heroin addicts mercury mga pasyente na may sakit sa kaisipan.

Tumor embolism - isang bihirang pagkamagulo ng kanser (karaniwan ay adenocarcinoma), kung saan ang mga tumor na mga cell mula sa tumor ipasok ang kulang sa hangin at pulmonary arterial system, kung saan sila ay mananatili, propagated at makahadlang ang daloy ng dugo. Ang mga pasyente ay karaniwang may mga sintomas ng dyspnea at pliyuritik pananakit ng dibdib pati na rin ang mga sintomas ng baga puso na bumuo sa paglipas ng linggo at buwan. Ang pagsusuri ay pinaghihinalaang o sa presensya ng CKD nagkakalat ng baga infiltration maaari itong kumpirmahin ng biopsy o minsan saytolohiya ng aspirated likido at histological pagsusuri ng baga maliliit na ugat ng dugo.

System gas embolism - isang bihirang syndrome na nagaganap sa barotrauma panahon ng artipisyal na bentilasyon na may mataas na presyon sa daanan ng hangin na humahantong sa pambihirang tagumpay ng hangin mula sa baga parenkayma sa baga ugat at pagkatapos ay sa systemic arteryal vessels. Ang gas embolyo ay nagiging sanhi ng mga lesyon ng CNS (kabilang ang stroke), pinsala sa puso, at reticular livedo reticularis sa mga balikat o sa anterior wall ng dibdib. Ang pagsusuri ay batay sa pagbubukod ng iba pang mga proseso ng vascular sa pagkakaroon ng isang itinatag na barotrauma.

Mga sintomas ng thromboembolism ng pulmonary artery

Karamihan sa mga pulmonary embolisms ay maliit, physiologically hindi gaanong mahalaga at asymptomatic. Kahit na nangyari ang mga ito, ang mga sintomas ng baga embolism (PE) ay non-tiyak at mag-iba sa intensity at dalas depende sa lawak ng baga vascular hadlang at dati nang umiiral na cardiopulmonary function.

Ang malalaking embolon ay nagiging sanhi ng talamak na dyspnoea at pleural pain sa dibdib at, mas bihira, ubo at / o hemoptysis. Ang napakalaking pulmonary embolism (PE) ay nagiging sanhi ng hypotension, tachycardia, pagkahilo o pag-aresto sa puso.

Ang pinaka-karaniwang sintomas ng pulmonary embolism (PE) - tachycardia at tachypnea. Mas karaniwang, mga pasyente ay may hypotension, malakas na pangalawang heart tunog (S2) dahil sa mas mataas na bahagi ng baga (P) at / o kaluskos at wheezing. Sa pagkakaroon ng karapatan pagpalya ng puso ay maaaring maging isang mahusay na nakikitang pamamaga ng panloob na mahinang lugar ugat at ang kanang ventricle nakaumbok maaaring auscultated right ventricular rhythm canter (ikatlo at ikaapat na puso tunog [S3 at S4), na may o walang regurgitation trikuspidalnoi. Posibleng lagnat; Deep kulang sa hangin trombosis at Pulmonary embolism (PE) ay madalas na ibinukod bilang mga posibleng dahilan ng lagnat.

Panmatagalang thromboembolic baga Alta-presyon nagiging sanhi ng mga sintomas at palatandaan ng karapatan pagpalya ng puso, kabilang ang igsi sa paghinga sa bigay, pagkapagod at paligid edema, na bumuo sa paglipas ng buwan at taon.

Pagsusuri ng pulmonary embolism

Diyagnosis ay hindi tiyak, pati na ang mga sintomas at mga palatandaan ay hindi tiyak, at mga diagnostic test o kulang, o nagsasalakay. Diagnosis ay nagsisimula sa pagsasama ng pulmonary embolism (PE) sa listahan pagkakaiba diagnosis ng isang malaking bilang ng mga estado na may katulad na sintomas, kabilang ang para puso ischemia, para puso hikahos, pagpalala ng COPD, pneumothorax, pneumonia, sepsis, acute syndrome dibdib (sa mga pasyente na may karit cell anemia ) at talamak na pagkabalisa na may hyperventilation. Ang paunang pagsusuri ay dapat kabilang ang pulse oximetry, ECG at X-ray ng dibdib. Dibdib radyograpia ay karaniwang unspecific, ngunit maaaring magbunyag ng atelectasis, paglusot foci mataas na standing simboryo ng dayapragm at / o pleural pagbubuhos. Classical mga natuklasan ay focal paglaho vascular component (Westermark sintomas), peripheral tatsulok na makalusot (Hampton tatsulok) o umaabot pababa, kanan baga arterya (Palla sign), ngunit ang mga ito ay kahina-hinalang, ngunit mababang sensitivity sintomas.

Pulse oximetry ay isang paraan ng mabilis na pagtatasa ng oxygenation; Ang isa sa mga palatandaan ng pulmonary embolism (PE) ay hypoxemia, ngunit ang iba pang mga ipinahayag na karamdaman ay dapat na sinisiyasat.

Ang ECG ay madalas na nagpapakita ng tachycardia at iba't ibang mga pagbabago sa segment ng ST-T na hindi tiyak para sa baga embolism (PE). Sintomas SQT o bagong lumitaw na pagbangkulong sangay ng kanang binti ng bundle Kanyang maaaring ipahiwatig ang epekto ng isang matinding pagtaas sa presyon sa kanang ventricle upang i-hold ang tamang ventricle; ang mga ito ay tiyak, ngunit walang pakiramdam, nangyayari lamang sa tungkol sa 5% ng mga pasyente. Ang paglihis ng electric axis sa kanan at P pulmonale ay maaaring naroroon. Ang pagbabaligtad ng wave T sa mga lead 1 - 4 ay nangyayari rin.

Ang clinical probability ng pulmonary embolism (PE) ay maaaring tasahin sa pamamagitan ng paghahambing ng ECG data at X-ray ng dibdib na may anamnesis at layunin na pagsusuri ng data. Ang mga pasyente na may mababang klinikal na posibilidad ng pulmonary embolism (PE) ay maaaring kailangan lamang ng isang maliit na karagdagang pag-aaral o hindi kailangan ng isang follow-up sa lahat. Ang mga pasyente na may isang intermediate clinical probability ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral. Ang mga pasyente na may mataas na posibilidad ay maaaring maging mga kandidato para sa agarang paggamot habang nakabinbin ang mga resulta ng karagdagang pag-aaral.

[4], [5], [6], [7],

Di-nakapag-iinspeksiyon sa diagnosis ng pulmonary embolism

Ang mga di-nagsasalakay na mga pag-aaral ay kadalasang maaaring gumanap nang mas mabilis at bihirang maging sanhi ng mga komplikasyon kaysa sa mga nagsasalakay na pag-aaral. Ang pinaka-mapagbigay-kaalamang mga pagsusulit para sa diyagnosis at pagbubukod ng pulmonary embolism (PE) ay researches D-dimer, ventilation-perfusion scan, duplex ultrasonography, spiral CT at echocardiography.

Walang pangkalahatang algorithm na tinatanggap para sa pagpili at pag-sequencing ng mga pag-aaral, ngunit ang mga pangkalahatang kinakailangan ay upang magsagawa ng pag-aaral sa screening ng D-dimer at ultrasonography ng mas mababang mga limbs. Kung D-dimer positibo, at sa pamamagitan ng ang mga resulta ng ultrasonic namuong dugo ay absent, at pagkatapos ay sa karagdagang ginanap sa CT o kahulugan ng W / L. Mga pasyente na may katamtaman at mataas na probabilidad ng pulmonary embolism (PE) sa pamamagitan ng klinikal na pamantayan ngunit may mababang posibilidad o kaduda-dudang resulta sa pamamagitan ng W / L, karaniwang nangangailangan ng pagpapatupad baga arteriography o spiral CT scan upang kumpirmahin o ibukod ang diagnosis. Ang mga positibong resulta ng pagsusuri ng ultrasound sa mga mas mababang mga paa't kamay ay nagtatatag ng pangangailangan para sa anticoagulant therapy at alisin ang pangangailangan para sa karagdagang diagnostic na pananaliksik. Ang mga negatibong resulta ng pag-aaral ng ultrasound ay hindi ibubukod ang pangangailangan para sa mga karagdagang pag-aaral. Positibong D-dimer, elektrokardyogram, arterial dugo gas measurements, dibdib X-ray at echocardiogram - karagdagang mga pag-aaral ay hindi tiyak na sapat upang maisaalang-alang na walang iba pang mga diagnostic data.

D-dimer ay isang by-produkto ng panloob na fibrinolysis; kaya, ang mga mataas na antas ay nagpapahiwatig ng kamakailang trombosis. Ang pagsubok ay lubhang sensitibo; Higit sa 90% ng mga pasyente na may GWT / LE ang may mataas na antas. Gayunman, ang isang positibong resulta ay hindi na tiyak sa isang kulang sa hangin dugo namuong dugo, tulad ng ang antas ay nakataas sa maraming mga pasyente na walang DVT / PE. Sa kabaligtaran, ang isang mababang D-dimer negatibong mahuhulain halaga ay higit sa 90%, na nagpapahintulot sa upang ibukod ang malalim na ugat trombosis at baga embolism, lalo na kapag ang paunang pagtatantya ng posibilidad ng sakit mas mababa sa 50%. May mga dokumentado kaso ng pulmonary embolism (PE) sa mga negatibong mga resulta ng pag-aaral ng D-dimer, kapag ang paggamit ng lumang paraan ng ELISA, ngunit isang bagong, mataas na tukoy at mabilis na paraan ng paggawa ng isang negatibong D-dimer ay medyo maaasahang pagsubok upang ibukod ang diagnosis ng baga embolism (PE) sa normal na pagsasanay.

Ang V / P scan ay nagbibigay-daan sa iyo upang makita ang mga lugar ng baga na ma-ventilated, ngunit hindi suplay ng dugo, na nangyayari sa baga embolism (PE); ang mga resulta ay tinasa bilang isang mababang, intermediate o mataas na posibilidad ng baga embolism (PE), batay sa mga resulta ng W / R. Ganap na normal ang resulta ng pagsisiyasat mahalagang mamuno out pulmonary embolism sa halos absolute precision, ngunit ang mga resulta na may isang mababang probabilidad mapanatili pa rin pyatnadtsatiprotsentnuyu posibilidad ng pulmonary embolism (PE). Ang kakulangan ng perpyusyon ay maaaring mangyari sa maraming iba pang mga kondisyon, kabilang ang pleural effusion, mga bukol ng dibdib, pulmonary hypertension, pneumonia at COPD.

Duplex sa pag-scan - ligtas, atraumatic, portable na pamamaraan para sa pag-detect ng clots sa mas mababang limbs (lalo na ang femoral ugat). Namuong ay maaaring napansin sa tatlong paraan: visualizing ang ugat circuit na ipinapakita nesdavlivaemost ugat at paghanap ng nabawasan daloy sa dopple-Rovsky pag-aaral. Ang pag-aaral ay may sensitivity ng higit sa 90% at isang pagtitiyak ng higit sa 95% para sa trombosis. Ang pamamaraan ay hindi nagpapahintulot sa maaasahang pagtuklas ng isang thrombus sa mga ugat ng tibia o iliac veins. Kawalan ng thrombi sa femoral ugat trombosis ay hindi pumipigil sa iba pang mga localizations, ngunit pasyente na may mga negatibong resulta duplex ultrasonography ay may isang 95% kaligtasan ng buhay rate nang walang pag-unlad ng mga kaso ng baga embolism (PE), dahil thrombi mula sa ibang pinagmumulan nangyari higit na mas mababa madalas. Ultrasonography ay kasama sa maraming mga diagnostic mga algorithm tulad ng ang mga resulta ng isang pag-aaral na inilalantad trombosis ng femoral ugat, point sa ang pangangailangan para sa anticoagulation, na kung saan ay maaaring gawin sa karagdagang pananaliksik sa pulmonary embolism, trombosis o iba pang kalabisan.

Spiral CT na may kaibahan sa maraming mga kaso ay isang alternatibo sa V / Q scan at baga arteriography, sapagkat ito ay isang mabilis, abot-kayang at non-nagsasalakay paraan at nagbibigay ng karagdagang impormasyon tungkol sa iba pang mga sakit ng baga. Gayunpaman, ang pasyente ay dapat humawak ng hininga sa loob ng ilang segundo. Sensitivity ng CT ay pinakamataas para baga embolism (PE) sa equity at segmental sasakyang-dagat at pinakamababang para emboli sa mga maliliit na subsegmental sasakyang-dagat (tungkol sa 30% ng PE) at sa gayon ay sa pangkalahatan ay mas mababa sensitibong kaysa sa perpyusyon scan (60% sa c> 99%). Ito rin ay mas tiyak kaysa pulmonary arteriogram (90% kumpara sa> 95%), dahil ang visual na mga natuklasan ay maaaring mangyari dahil sa hindi kumpletong paghahalo ng contrast. Ang tiyak na mga resulta ng ang pag-scan ay maaaring diagnostic ng baga embolism (PE), ngunit negatibong mga resulta ay hindi kinakailangang ibukod subsegmental pagkatalo kahit na ang clinical kabuluhan ng embolism sa mga maliliit na sasakyang-dagat subsegmental ay nangangailangan ng paglilinaw. New scanner na may mas mataas na resolution ay malamang na mapabuti ang diagnostic kawastuhan at, sa gayon, ay magagawang upang palitan ang perpyusyon scan at arteriogram.

Ang pagiging epektibo ng echocardiography bilang isang diagnostic test para sa pulmonary embolism (PE) ay hindi siguradong. Nito sensitivity mas malaki kaysa sa 80% para sa pagtuklas ng tamang ventricular dysfunction (hal, pagluwang at hypokinesis, na mangyari kung ang presyon sa baga arterya ay lumampas sa 40 mm Hg. V.). Ito ay isang kapaki-pakinabang na paraan ng pagtukoy kung ang kalubhaan ng hemodynamic mga kaguluhan sa acute baga embolism (PE), i-right ventricular dysfunction ay naroroon ngunit sa maraming mga kondisyon, kabilang ang COPD, pagpalya ng puso at matulog apnea syndrome, non-tiyak at samakatuwid ay isang paraan ng pagsisiyasat. Pagsusuri ng systolic presyon ng baga arterya, gamit ang mga Doppler daloy pag-aaral, ay nagbibigay ng karagdagang kapaki-pakinabang na impormasyon tungkol sa kalubhaan ng talamak baga embolism (PE). Ang kawalan ng karapatan ventricular dysfunction o baga Alta-presyon ay gumagawa ng diyagnosis ng isang malaking pulmonary embolism (PE) ay malamang na hindi, ngunit hindi maalis ito lahat.

Ang pag-aaral ng cardiospecific markers ay itinuturing na isang kapaki-pakinabang na paraan ng pagsasanib ng panganib ng dami ng namamatay sa mga pasyente na may talamak na pulmonary embolism (PE). Ang mataas na antas ng troponin ay maaaring magpahiwatig ng pinsala sa tamang ventricle. Ang mataas na utak na natriuretic peptide (BNP) at mga antas ng npo-BNP ay hindi kumakatawan sa diagnostic significance, ngunit ang mga mababang antas ay malamang na nagpapakita ng magandang prognosis. Ang klinikal na kahalagahan ng mga pagsusulit na ito ay dapat na matukoy, dahil hindi ito tiyak para sa alinmang karapatan na pagluwang ng ventricular o pulmonary embolism (PE).

Ang pagsisiyasat ng gas komposisyon ng arterial blood at PaCO2 exhaled air ay nagbibigay-daan sa amin upang suriin ang physiological patay na espasyo (ibig sabihin, ang bahagi ng ventilating, ngunit hindi ang suplada ng dugo). Kapag ang patay na espasyo ay mas mababa sa 15% at mababa ang antas ng D-dimer, ang negatibong predictive na halaga para sa talamak na pulmonary embolism (PE) ay 98%.

Nakakasakit na diagnosis ng pulmonary embolism

Ang pulmonary angiography ay inireseta sa mga kaso kung saan ang probabilidad ng pulmonary embolism (PE) ayon sa mga nakaraang pag-aaral ay katamtaman o mataas, at ang mga di-nagsasalakay na mga pagsubok ay hindi nagbibigay ng tiyak na impormasyon; kapag mayroong isang kagyat na pangangailangan upang kumpirmahin o ibukod ang isang pagsusuri, halimbawa sa isang malubhang sakit na pasyente; at kapag ang anticoagulant therapy ay kontraindikado.

Pulmonary arteriography ay pa rin ang pinaka-tumpak na paraan para sa diagnosis ng baga embolism (PE), ngunit ang pangangailangan para sa mga ito arises higit na mas mababa madalas dahil sa pagiging sensitibo ng ultrasonography at spiral CT. Ang isang arteriogram na may mga malalim na pagpuno ng defining o isang matalim na pagbawas sa daloy ay positibo. Kahina-hinalang mga natuklasan ng pananaliksik, ngunit hindi diagnostic para baga embolism (PE) isama ang isang bahagyang hadlang ng baga arteryal sanga na may pagtaas at pagbaba kalibreng proximal malayo sa gitna, hypovolemic contrast zone at isang pagka-antala sa proximal artery sa panahon ng late (kulang sa hangin) arteriogram phase. Ang mga segment sa baga sakit sa baga obstruktirovannymi kulang sa hangin pagpuno contrast agent maantala o nawawala.

Paggamot ng thromboembolism ng pulmonary artery

Paunang paggamot ng baga embolism (PE) Binubuo oxygen therapy para sa pagwawasto ng hypoxemia at intravenous administrasyon ng 0.9% asin at vasopressor sa paggamot sa hypotension. Ang lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang o napatunayang malubhang baga embolism (PE) ay dapat na ospital at, sa isip, ay dapat na sinusubaybayan para sa tiktik mahabang mapanganib na buhay-pagbabanta cardiovascular mga kaganapan sa mga unang 24-48 oras. Ang mga kasunod na paggamot ay nagsasama ng anticoagulant therapy at kung minsan namuong pag-alis.

Pag-alis Thrombus

Ang lysis o pagtanggal ng thrombus ay dapat isaalang-alang sa mga pasyente na may hypotension. Maaari din itong ibibigay sa mga pasyente na may klinikal, ECG at / o echocardiographic na mga senyales ng sobrang ventricular overload o kakulangan, ngunit ang data na sumusuporta sa diskarte na ito ay hindi ganap. Ang pag-aalis ng isang thrombus ay nakamit gamit ang embobectomy o intravenous thrombolytic therapy.

Embolectomy inireseta sa mga pasyente na may baga embolism (PE), na kung saan ay sa ang mamingit ng pagpapahinto sa puso o paghinga (pare-pareho ang presyon systolic dugo <90 mm Hg. V. Pagkatapos ng pangangasiwa ng fluids at O ₂ -therapy, o kung kinakailangan vasopressor therapy). Higop o pagkapira-piraso embolus sa pamamagitan ng sunda sa baga arterya i-minimize ang morbidity surgical embolectomy, ngunit ang mga bentahe ng ang paraan na ito ay hindi napatunayan. Surgical embolectomy, marahil ay nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na may napakalaking baga embolism (PE), ngunit hindi malawak na magagamit at ito ay kaugnay na may mataas na dami ng namamatay. Ang desisyon na magsagawa ng embobectomy at pagpili ng pamamaraan ay depende sa mga lokal na kakayahan at karanasan.

Thrombolytic therapy ng tissue plasminogen activator (tPA), streptokinase o urokinase nag-aalok ng isang hindi-nagsasalakay paraan upang mabilis na ibalik ang baga daloy ng dugo, ngunit ito ay kontrobersyal, bilang malayo benepisyo makabuluhang outweighs ang panganib ng dumudugo. Thrombolytics mapabilis resolution radiographic mga pagbabago at pagpapanumbalik ng hemodynamic function (puso rate, at ang pag-andar ng kanang ventricle) at maiwasan ang cardiopulmonary decompensation submassive sa mga pasyente na may baga embolism (PE), ngunit hindi mapabuti ang kaligtasan ng buhay. Ang ilang mga may-akda pinapayo thrombolytics para normotensive mga pasyente na may baga embolism (PE) na may echocardiographic palatandaan proximal (malaki), pulmonary embolism o kanan ventricular dysfunction dahil sa pulmonary embolism (PE) o isang preexisting sakit. Ang iba ay inirerekumenda thrombolytic therapy sa mga pasyente na may napakalaking baga embolism (PE) (hypotension, hypoxemia o pag-abala ng 2 o higit pang mga equity arteries). Absolute contraindications sa thrombolysis ay kinabibilangan ng bago haemorrhagic stroke; aktibong dumudugo mula sa anumang mapagkukunan; intracranial trauma o pagtitistis sa loob ng 2 buwan; kamakailan-lamang na butasin ng femoral artery o iba pang mga malaking; Gastrointestinal dumudugo, kabilang ang positibong pagsusuri para sa pambihira dugo (<6 na buwan); at cardiopulmonary resuscitation. Kamag-anak contraindications isama ang mga kamakailang pagtitistis (<10 araw), isang hemorrhagic diathesis (hal, hepatic insufficiency), pagbubuntis, at malubhang Alta-presyon (systolic presyon ng dugo> 180 o DBP> 110 mmHg. V.).

Para sa thrombolysis, maaaring gamitin ang streptokinase, urokinase at alteplase (recombinant tPA). Wala sa mga gamot na ito ang nagpakita ng malinaw na kalamangan sa iba. Ang standard intravenous regimens ay streptokinase 250,000 na mga yunit ng higit sa 30 minuto, pagkatapos ay patuloy na pagbubuhos ng 100,000 unit kada oras sa loob ng 24 na oras; urokinase 4400 U / kg para sa higit sa 10 minuto, magpatuloy 4400 U / kg / h para sa 12 oras; o alteplase 100 mg Patuloy na administrasyon para sa higit sa 2 oras, na sinusundan ng karagdagang pangangasiwa ng 40 mg para sa isang karagdagang 4 na oras (10 mg / hr) o tenecteplase (dosis ay depende sa timbang ng katawan, ang maximum na dosis ay hindi dapat lumampas sa 10 000 IU 50 mg. Ang kinakailangang dosis ng gamot ay pinangangasiwaan ng mabilis na solong intravenous na iniksyon para sa 5-10 s). Kung klinikal na mga palatandaan at paulit-ulit na pulmonary angiogram ay nagpakita ng walang namuong lysis at paunang dosis ay hindi maging sanhi ng dumudugo. Ang bihag na Streptokinase ay bihirang ginagamit na ngayon, dahil madalas itong nagiging sanhi ng mga reaksiyong alerdyi at pyrogenic at nangangailangan ng isang matagal na pangangasiwa.

Simula sa dosis heparin pambungad ay dapat na nakatalaga nang sabay-sabay, ngunit ang aktibo PTT ay dapat na pinapayagan na mababawasan ng 1.5-2.5 beses na kamag-anak sa paunang antas ng bago ang simula ng tuloy-tuloy na pagbubuhos. Direct pagkawasak ng thrombolytic namuong kapag pinangangasiwaan sa bawal na gamot sa pamamagitan ng isang sunda sa baga arterya minsan ay ginagamit sa mga pasyente na may napakalaking baga embolism (PE), o para sa mga pasyente na may kamag-anak contraindications sa systemic thrombolysis, ngunit ang paraan na ito ay hindi maiwasan ang systemic thrombolysis. Kung dumudugo ang nangyayari, maaari itong ganap na ipagpatuloy sa pamamagitan ng cryoprecipitate o sariwang frozen na plasma at compression ng mga magagamit na vascular sites.

Anticoagulant therapy

Dahil ang bihirang thromboses ay bihira nang lubos na nagbubuklod, ang anticoagulant therapy ay inatasan nang husto, upang maiwasan ang pagtaas ng tira ng dugo at embolismo. Ang mga pasyente na kontra-ipinahiwatig sa mga anticoagulant o kung ang tromboembolism ay nangyari sa kabila ng therapeutic na anticoagulation ay dapat sumailalim sa percutaneous filter na placement sa mababa na vena cava.

Heparin o unfractionated o mababang molekular timbang, ay ang tanging inaasahan ng paggamot ng talamak malalim kulang sa hangin trombosis at baga embolism (PE) at dapat maibigay kaagad sa diagnosis, o sa lalong madaling panahon kung ang clinical hinala ay mataas; Ang hindi sapat na anticoagulant therapy sa unang 24 na oras ay nauugnay sa isang mas mataas na peligro ng pabalik-balik na pulmonary embolism sa loob ng 3 buwan. Pinabilis ni Heparin ang epekto ng antithrombin-III, isang inhibitor ng mga kadahilanan ng pagkabuo; unfractionated heparin ay mayroon ding antithrombin-III, mediated namumula pag-aari na maaaring mag-ambag sa ang mga samahan ng thrombus at pagbabawas ng trombosis. Ang unfractionated heparin ay ibinibigay bolus at pagbubuhos ayon sa protocol, na umaabot sa isang aktibong TTV 1.5-2.5 beses na mas mataas kaysa sa normal na kontrol. Subcutaneous administration ng mababang molekular timbang heparin (LMWH) ay mabisa nang pangangasiwa ng unfractionated heparin at nagiging sanhi ng mas mababa thrombocytopenia. Dahil sa mahabang half-life ng bawal na gamot na ito ay kapaki-pakinabang para sa paggamot ng mga naglalakad pasyente na may malalim na kulang sa hangin trombosis at Pinahuhusay maagang paglabas ng mga pasyente na mas bata sa anticoagulation therapy na may warfarin.

Ang lahat ng heparins ay maaaring maging sanhi ng pagdurugo, thrombocytopenia, pantal at, bihira, trombosis o anaphylaxis. Ang matagal na paggamit ng heparin ay maaaring maging sanhi ng hypokalemia, nadagdagan na mga antas ng enzyme sa atay at osteoporosis. Ang pag-screen ng mga pasyente para sa posibleng pagdurugo ay isinasagawa sa pamamagitan ng paulit-ulit na mga pag-aaral ng isang klinikal na pagsusuri ng dugo at mga pagsubok para sa nakatagong dugo sa dumi ng tao. Dumudugo na sanhi ng labis na heparinization, ang appointment ay maaaring tumigil sa hanggang sa 50 mg ng protamine per 5000 U unfractionated heparin (o 1 mg sa 20 ml normal na asin ibinibigay para sa higit sa 10-20 minuto para sa LMWH, bagaman ang eksaktong dosis ay hindi natutukoy, dahil protamine lamang bahagyang neutralizes ang inactivation ng LMWH factor Xa). Ang paggamot na may heparin o LMWH ay dapat magpatuloy hanggang makumpleto ang anticoagulation sa pamamagitan ng oral administration ng warfarin. Paggamit LMWH sa panahon ng prolonged anticoagulant therapy matapos acute baga embolism (PE) ay hindi pa pinag-aralan, ngunit ay malamang na maging limitado sa pamamagitan ng ang gastos at pagiging kumplikado ng application kumpara sa bibig pangangasiwa ng warfarin.

Warfarin ay isang oral na gamot ng mga pagpipilian para sa pang-matagalang anticoagulant therapy sa lahat ng mga pasyente, maliban para sa mga buntis na kababaihan at mga pasyente na may bago o progresibong kulang sa hangin thromboembolism sa panahon ng paggamot na may warfarin. Paggamit ng paghahanda ay nagsisimula sa isang dosis ng 5-10 mg per 1 tablet form sa isang beses araw-araw sa unang 48 na oras mula sa simula ng ang epektibong heparinization o, sa bihirang mga kaso, ang mga pasyente na may protina C kakulangan, lamang pagkatapos ng therapeutic hypocoagulation nakakamit. Ang therapeutic goal ay karaniwang MHO sa loob ng 2-3.

Ang mga doktor na nagbigay ng warfarin ay dapat mag-ingat sa maraming pakikipag-ugnayan ng bawal na gamot, kabilang ang pakikipag-ugnayan sa mga gamot na nakapagpapalusog sa ibabaw. Mga pasyente na may transient panganib kadahilanan para sa malalim na kulang sa hangin trombosis o baga embolism (PE) (halimbawa, isang bali o kirurhiko interbensyon) ay maaaring itigil ang gamot pagkatapos ng 3-6 na buwan. Mga pasyente na may walang maliw na panganib (eg, hypercoagulation) nang walang kinikilalang sanhi ng panganib o pagkatapos ng paulit-ulit na malalim na kulang sa hangin trombosis o baga embolism, mayroon na kumuha ng warfarin para sa hindi bababa sa 6 na buwan, o marahil para sa isang panghabang buhay na, maliban kung ang mga komplikasyon ng therapy na binuo . Sa mababang-panganib mga pasyente sa low-intensity warfarin itinakdang panahon (upang suportahan ang MHO sa hanay 1.5-2.0), at maaaring maging ligtas at mabisa para sa hindi bababa sa 2-4 taon, ngunit mode na ito ay nangangailangan ng karagdagang katibayan ng kaligtasan bago kaysa mairerekomenda. Ang pagdurugo ang pinakamadalas na komplikasyon ng paggamot sa warfarin; mga pasyente mas matanda kaysa sa 65 taon at pagkakaroon ng kaugnay na sakit (lalo na diyabetis, kamakailang myocardial infarction, hematocrit <30%, creatinine> 1.5 mg / dL) at isang kasaysayan ng stroke o Gastrointestinal dumudugo ay malamang na maging pinaka-nanganganib. Ang pagdurugo ay maaaring ganap na tumigil sa pamamagitan ng subcutaneous o bibig na pangangasiwa ng 2.5-10 mg ng bitamina K at, sa mga malalang kaso, sariwang frozen na plasma. Ang bitamina K ay maaaring maging sanhi ng pagpapawis, lokal na sakit at, bihirang, anaphylaxis.

Pagbabalangkas ng mababa vena cava filter (cava filter, KF) na nakatalaga sa mga pasyente na may contraindications kantikoagulyantnoy therapy at thrombolysis may pabalik-balik embolism na sapat na anticoagulation, o pagkatapos pulmonary embolectomy. Mayroong ilang mga uri ng mga filter na naiiba sa laki at pagkakalitan. Ang filter ay inilalagay sa pamamagitan ng catheterization ng panloob na jugular o femoral veins; pinakamainam na lokasyon - sa ibaba lamang ng pasukan ng mga veins ng bato. Ang mga filter ay nagbabawas ng talamak at subacute na mga komplikasyon sa thromboembolic, ngunit iniuugnay sa mga komplikasyon sa ibang pagkakataon; halimbawa, ang mga venous collaterals ay maaaring bumuo at magbigay ng isang bypass pathway kung saan ang pulmonary embolism (PE) ay maaaring bumuo sa paligid ng filter. Ang mga pasyente na may paulit-ulit na malalim na venous thrombosis o mga malubhang panganib na magkaroon ng malalim na venous thrombosis ay maaaring mangailangan pa rin ng anticoagulation; Ang mga filter ay nagbibigay ng ilang proteksyon hangga't ang mga contraindications sa anticoagulation ay hindi mawawala. Sa kabila ng malawak na paggamit ng mga filter, ang pagiging epektibo sa pagpigil sa baga embolism (PE) ay hindi pinag-aralan at napatunayan.

[8], [9], [10], [11], [12]

Pag-iwas sa thromboembolism ng pulmonary artery

Ang pag-iwas sa thromboembolism ng pulmonary artery (PE) ay nangangahulugang pag-iwas sa malalim na venous thrombosis; Ang pangangailangan ay depende sa panganib na mayroon ang pasyente. Ang mga pasyente at mga pasyente na may undergone na kirurhiko, lalo na orthopedic, ang mga intervention ay pinaka kinakailangan, at ang karamihan sa mga pasyente ay dapat makilala bago ang mga form ng dugo clot. Pulmonary embolism (PE) ay pinigilan ito ng pagtatalaga ng mababang dosis unfractionated heparin (UFH), LMWH, warfarin, bagong anticoagulants, compression aparato at medyas.

Ang pagpili ng gamot o aparato ay depende sa tagal ng paggamot, contraindications, kamag-anak na gastos at kadalian ng paggamit.

Ang NDNPH ay pinangangasiwaan sa isang dosis ng 5000 Usub.2 subcutaneously 2 oras bago ang pagtitistis at bawat 8-12 oras pagkatapos ng 7-10 araw o hanggang sa ang pasyente ay maging ganap na ambulatory. Ang mga immobilized na pasyente na hindi sumailalim sa operasyon ay dapat tumanggap ng 5,000 unit ng SC subcutaneously bawat 12 na oras nang walang katapusan o hanggang sa mawawala ang panganib.

Dosis LMWH ay depende sa bawal na gamot: 30 mg enoxaparin subcutaneously tuwing 12 na oras, dalteparin 2500 IU 1 oras bawat araw at tinzaparin sa isang dosis ng 3500 IU 1 oras bawat araw - ito lamang tatlong ng isang mayorya ng pantay epektibong LMWH hindi bulok NDNFG sa pagpigil malalim kulang sa hangin trombosis at baga embolism (PE).

Ang Warfarin ay karaniwang epektibo at ligtas sa isang dosis ng 2-5 mg isang beses sa isang araw o sa isang dosis na nababagay upang mapanatili ang MHO sa loob ng 1.5-2.

Mas bagong anticoagulants kabilang hirudin (subcutaneous direktang thrombin inhibitor), ximelagatran (melagatran, ang isang bibig direktang thrombin inhibitor), at danaparoid at fondaparinux, na kung saan ay pumipili inhibitors ng mga kadahilanan Xa ay nagpakita ng espiritu sa malalim kulang sa hangin trombosis at ang pag-iwas sa baga embolism (PE), ngunit nangangailangan ng higit pang pagsisiyasat upang matukoy ang kanilang cost-pagiging epektibo at kaligtasan na may paggalang sa heparin at warfarin. Aspirin ay mas mabisa kaysa sa placebo, ngunit mas mababa kaysa sa lahat ng iba pang magagamit na mga gamot para sa pag-iwas ng malalim na kulang sa hangin trombosis at baga embolism (PE).

Ang intermittent pneumatic compression (PKI) ay nagbibigay ng mainstream na panlabas na compression ng shins o mula sa shins hanggang sa thighs. Ito ay mas epektibo para sa pag-iwas sa lalamunan ng lalamunan kaysa sa proximal malalim na venous thrombosis, at samakatuwid ay itinuturing na hindi epektibo pagkatapos ng operasyon sa operasyon sa hip o tuhod. PKI ay kontraindikado sa mga matabang-mataba mga pasyente at maaaring theoretically maging sanhi ng baga embolism sa nakatirik na mga pasyente na binuo mute malalim kulang sa hangin trombosis o kung saan ay hindi nakatanggap ng prophylactic treatment.

Ang nagtapos na nababanat na mga medyas ay may kaduda-saring espiritu, maliban sa mga mababang pasakit na pasyente sa kirurhiko. Gayunpaman, ang pagsasama-sama ng mga medyas na may iba pang mga hakbang sa pag-iwas ay maaaring maging mas epektibo kaysa sa alinman sa mga panukalang nag-iisa

Para sa kirurhiko mga pamamaraan na may isang mataas na panganib ng kulang sa hangin thromboembolism, tulad ng orthopaedic surgery ng hip at mas mababang mga paa, ang appointment NDNFG at aspirin ay hindi sapat; inirerekomenda ang LMWH at isang napiling dosis ng warfarin. Sa prostetik na kapalit ng tuhod, ang pagbawas ng panganib na ibinibigay ng LMWH at PKI ay maihahambing, ang kumbinasyon ay itinuturing para sa mga pasyente na may magkakatulad na mga klinikal na panganib. Kapag ang orthopedic surgery, ang mga gamot ay maaaring magsimula na pangasiwaan sa panahon ng preoperative, ang pagkuha ng mga gamot sa ilalim ng scheme na ito ay dapat ipagpatuloy nang hindi bababa sa 7 araw pagkatapos ng operasyon. Sa ilang mga pasyente na may isang mataas na panganib ng parehong kulang sa hangin thromboembolism at dumudugo, ang setting ng intravenous CF ay isang preventive measure.

Ang mataas na dalas ng venous thromboembolism ay nauugnay din sa ilang mga uri ng neurosurgical interventions, talamak na spinal cord injury at polytrauma. Kahit na ang mga pisikal na pamamaraan (PKI, nababanat na mga medyas) ay ginamit sa mga pasyenteng neurosurgical dahil sa takot sa intracranial hemorrhage, ang LMWH ay marahil isang katanggap-tanggap na alternatibo. Ang kumbinasyon ng PKI at LMWH ay maaaring maging mas epektibo kaysa sa alinman sa mga pamamaraan na nag-iisa sa mga pasyenteng nasa panganib. Ang limitadong data ay sumusuporta sa isang kumbinasyon ng PKI, nababanat na mga medyas at LMWH para sa mga pinsala sa spinal cord o polytrauma. Para sa mga pasyente ng isang napakataas na panganib, ang CF formulation ay maaaring isaalang-alang.

Ang pinakakaraniwang hindi kirurhiko kondisyon kung saan ang prophylaxis ng malalim na kulang sa trombosis ay ipinahiwatig ay ang myocardial infarction at ischemic stroke. Epektibo ang NIDPH sa mga pasyente na may myocardial infarction. Kung ang mga anticoagulant ay kontraindikado, ang PKI, nababanat na mga medyas o pareho ay magagamit. Ang mga pasyente na may stroke ay maaaring gumamit ng NDHNH o LMWH; kapaki-pakinabang PKI, nababanat na medyas o pareho ay maaaring magkasama.

Ang mga rekomendasyon para sa ilang iba pang hindi kirurhiko kondisyon ay kinabibilangan ng NDHNH para sa mga pasyente na may kabiguan sa puso; nababagay na dosis ng warfarin (MHO 1.3-1.9) para sa mga pasyente na may metastatic na kanser sa suso at warfarin 1 mg / araw para sa mga pasyente ng cancer na may gitnang venous catheter.

Pagtataya

Ang tromboembolism ng pulmonary artery (PE) ay may isang disappointing prognosis. Humigit-kumulang 10% ng mga pasyente na may baga embolism (PE) ang namatay sa loob ng isang oras. Sa mga nakataguyod sa unang oras, mga 30% lamang ang sinusuri at ginagamot; higit sa 95% ng mga pasyente na ito ay nakataguyod. Sa gayon, ang karamihan sa mga nakamamatay na kaso ng pulmonary embolism (PE) ay nangyayari sa mga pasyente na hindi kailanman na-diagnose, at ang pinakamahusay na prospect para sa pagbawas ng dami ng namamatay ay nasa larangan ng pagpapabuti ng diagnosis, hindi paggamot. Ang mga pasyente na may malalang sakit na thromboembolic ay bumubuo ng napakaliit na proporsyon ng mga surviving pasyente na may baga na embolism (PE). Ang therapy na may mga anticoagulant na gamot ay binabawasan ang pagkakasakit ng pag-ulit ng baga ng embolismo (PE) sa humigit-kumulang 5% sa lahat ng mga pasyente.

[13], [14], [15]