Caesarean section para sa benepisyo ng fetus

Sa kasalukuyan, ang papel ng cesarean section sa pagbabawas ng perinatal morbidity at mortality ay pinag-aaralan nang malalim. Ang isang bilang ng mga pag-aaral ay itinatag na sa pagpapalawak ng mga indikasyon para sa operasyong ito, ang perinatal morbidity at mortality ay bumababa, gayunpaman, ang mga tagapagpahiwatig na ito ay higit na nakasalalay sa pagiging maagap ng pagtukoy sa kondisyon ng fetus at ang oras ng operasyon. Ang mga siyentipiko ay gumawa ng isang makabuluhang kontribusyon sa pag-unlad ng problemang ito. Noong unang bahagi ng 1908, isinulat ni NN Fenomenov sa kanyang manwal na "Operative Obstetrics" na sa mga interes ng fetus, ang isang seksyon ng cesarean ay dapat gawin nang maaga hangga't maaari mula sa simula ng paggawa. Napansin ng mga siyentipiko na ang papel ng cesarean section sa pagbabawas ng perinatal morbidity at mortality ay maaaring linawin sa isang tiyak na lawak sa pamamagitan ng pag-aaral sa kurso ng panganganak na nagtapos sa panganganak na patay o ang pagsilang ng mga bata sa isang estado ng matinding asphyxia. Ipinakita ng mga may-akda na sa 85% ng mga obserbasyon, ang mga kapanganakan na ito ay sinamahan ng kahinaan ng mga pwersang paggawa, na hindi gaanong pumapayag sa drug therapy. Ang ilang kababaihan sa panganganak ay sabay-sabay na nagkaroon ng post-term na pagbubuntis o isang malaking fetus. Sa mga breech births, ang kumbinasyon ng mahinang lakas paggawa at isang malaking fetus ay lalong hindi kanais-nais. Sa kasong ito, ang kahinaan ng mga puwersang paggawa na lumitaw sa unang yugto ng paggawa ay nababago o lumalala sa ikalawang yugto sa bawat ikalawang ina, na nagiging sanhi ng malubhang kalagayan ng bagong panganak. Kapansin-pansin na ang porsyento ng mga matatandang primiparous na kababaihan na ang mga anak ay ipinanganak sa isang malubhang kondisyon ay hindi gaanong mahalaga. Dahil dito, ang mga may-akda ay nagtapos, ang perinatal morbidity at mortality ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng pagpapalawak ng mga indikasyon para sa cesarean section sa mga kababaihan sa paggawa na may patuloy na kahinaan ng mga puwersang paggawa, lalo na sa pagkakaroon ng isang malaking fetus, breech presentation, at post-term na pagbubuntis. Ngunit ang kinalabasan ng cesarean section para sa fetus ay higit na tinutukoy ng pagiging maagap ng operasyon. Itinuturo ng mga siyentipiko na ang perinatal mortality sa kaso ng cesarean section na ginanap sa panahon ng pagbubuntis ay 3%, at ang kapanganakan ng mga bata sa matinding asphyxia ay nakita sa 4.3% ng mga bagong silang. Ang kalubhaan ng kondisyon ng mga bata ay dahil sa mga malubhang anyo ng late toxicosis, napaaga na placental abruption, at matinding prematurity ng mga bata.

Sa mga seksyon ng cesarean na isinagawa sa panahon ng panganganak na tumatagal ng hanggang 16-17 na oras, ang perinatal mortality ay makabuluhan, at ang kapanganakan ng mga bata sa asphyxia ay 7%. Ang tagal ng paggawa bago ang operasyon, higit sa 17 oras, ay nag-ambag sa pagtaas ng perinatal mortality at ang dalas ng panganganak ng mga bata sa isang estado ng matinding asphyxia. Sa mga seksyon ng cesarean na isinagawa sa panahon ng panganganak, ang kalubhaan ng kondisyon ng mga bagong silang ay kadalasang dahil sa asphyxia at intracranial trauma.

Ang kalagayan ng bagong panganak ay depende sa kalubhaan ng late toxicosis sa ina, ang pagiging maagap at paraan ng paghahatid. Sa cesarean section, ang kondisyon ng mga bata ay mas mahusay kapag ang operasyon ay isinagawa sa isang nakaplanong batayan bago ang pagbuo ng malubhang komplikasyon sa ina. Ang seksyon ng Caesarean, bilang isang paraan ng paghahatid sa mga pasyente na may pinagsamang toxicosis, ay walang mga pakinabang kaysa sa vaginal delivery. Gayunpaman, sa kaso ng matinding toxicosis at ang kawalan ng epekto mula sa intensive therapy, ang seksyon ng cesarean ay makatwiran, lalo na sa mga kababaihan na may pinaghihinalaang kakulangan sa immune. Kapag tinatalakay ang mga taktika ng pagbubuntis at panganganak sa mga kondisyon ng intensive therapy para sa malubhang anyo ng late toxicosis, pinaniniwalaan na ang paghahatid ng tiyan ay ipinapayong sa mga buntis na kababaihan na may pinakamalubhang kurso ng toxicosis sa kawalan ng isang therapeutic effect at ang pagkakaroon ng isang mabubuhay na fetus na may hindi pa gulang na cervix, pati na rin ang pagkasira ng kondisyon ng sanggol sa panahon ng spontaneous o buntis.

Kinakailangan din na bigyang-pansin ang isa pang pangyayari. Kaya, ayon sa data ng pananaliksik, sa nakalipas na dekada ang antas ng perinatal mortality sa mga sumusunod na uri ng obstetric pathology ay nabawasan: clinically narrow pelvis, uterine scar, abnormal labor. Sa mga grupong ito ng mga buntis na kababaihan, walang pagkawala ng mga bata ang naobserbahan. Kasabay nito, ang perinatal mortality rate sa mga buntis na kababaihan na may mataas na panganib na mga kadahilanan (edad na higit sa 35 taon sa primigravidas, pinalubha na kasaysayan ng obstetric, breech presentation ng fetus, extragenital disease, late toxicosis, atbp.) Sa patolohiya ng attachment at paghihiwalay ng inunan ay hindi pa nabawasan. Ito ay pinaniniwalaan na ang paggamit ng cesarean section sa patolohiya na nagbabanta sa buhay ng fetus at bagong panganak, ang organisasyon ng isang departamento para sa pag-aalaga ng wala sa panahon at nasugatan na mga bagong silang, pati na rin ang pagkakaroon ng mga espesyal na sinanay na tauhan upang magsagawa ng mga hakbang sa resuscitation at intensive care ay nakakatulong sa pagbawas ng perinatal mortality.

Mahalaga rin na bigyang-pansin ang isa pang bagay. Ang ilang mga may-akda ay naniniwala na ang pagpapalawak ng mga indikasyon para sa cesarean section sa mga interes ng fetus ay hindi malulutas ang problema ng pagbabawas ng perinatal mortality. Ang isang mas makatotohanang kadahilanan sa bagay na ito ay dapat isaalang-alang ang malawakang pagpapakilala ng mga maagang diagnostic ng intrauterine na paghihirap at pangsanggol na hypoxia at ang kanilang paggamot, na nagpapahintulot sa pagbawas ng dalas ng mga seksyon ng cesarean para sa mga indikasyon ng pangsanggol. Kaugnay nito, kailangang bigyang pansin ang iba pang pag-aaral. Kaya, ipinakita ng mga siyentipiko na ang isang medyo malaking grupo - 36.5% - ay binubuo ng mga kababaihan kung saan ang paghahatid ng tiyan ay ginanap sa mga interes ng fetus. Ang isang komprehensibong pagsusuri sa fetus sa 26.4% ng lahat ng mga kaso na naobserbahan ay naging posible upang agad na itaas ang isyu ng paghahatid ng mga kababaihan sa pamamagitan ng cesarean section na eksklusibo sa mga interes ng fetus. Ito ay pinaniniwalaan na ang pagpapalawak ng mga indikasyon para sa operasyon ay dahil sa paggamit ng mga kumplikadong hakbang para sa maagang pagsusuri ng fetal hypoxia at ang pagtanggi sa operative vaginal deliveries na nakaka-trauma sa fetus. Kapag sinusuri ang istraktura ng mga indikasyon para sa seksyon ng cesarean sa mga interes ng fetus, ipinapahiwatig ng mga may-akda na sa nakalipas na tatlong dekada, ang dalas ng operasyon ay tumaas mula 19.5 hanggang 51.3%, pangunahin dahil sa maagang pagtuklas ng fetal hypoxia, na nagpapabuti sa kinalabasan ng paggawa para sa fetus at binabawasan ang perinatal mortality. Kasabay nito, ang pagkamatay ng perinatal pagkatapos ng mga nakaplanong operasyon ay makabuluhang mas mababa kaysa pagkatapos ng mga emergency. Kasabay nito, binibigyang-diin ng ilang doktor na ang cesarean section bago ang simula ng panganganak ay isang panganib na kadahilanan para sa bagong panganak. Ang dahilan para dito ay ang kawalan ng kadahilanan ng paggawa, na isang kinakailangang physiological na sukatan ng impluwensya sa fetus, na tinitiyak ang napapanahong paglulunsad ng mga compensatory reaction ng fetus at ang pinakamainam na probisyon ng paglipat nito sa extrauterine existence. Binibigyang-diin din nila na ang pagbagay ng mga batang ipinanganak sa pamamagitan ng cesarean section sa mga unang araw ng buhay ay mas mahirap kaysa sa physiological births. Samakatuwid, iminumungkahi ng ilang mga doktor na ipasok ang prednisolone sa mga sisidlan ng umbilical cord ng mga batang ipinanganak sa pamamagitan ng cesarean section.

Ayon sa ilang mga doktor, ang mga reserba para sa pagbabawas ng perinatal at maternal mortality ay hindi nauugnay sa isang pagtaas sa dalas ng mga seksyon ng cesarean, ngunit naka-embed sa nakapangangatwiran na pamamahala ng pagbubuntis at panganganak, napapanahong pagsusuri at paggamot ng obstetric at extrgenital na patolohiya sa mga klinika ng antenatal. Karamihan sa mga siyentipiko ay napapansin na ang isang napapanahong operasyon ay nakakatulong na mabawasan ang perinatal mortality. Kaya, ang kasalukuyang estado ng isyu ng paghahatid ng tiyan sa mga interes ng fetus ay hindi sapat na binuo, ang pinaka-nakapagtuturo na mga tagapagpahiwatig para sa pagsasagawa ng operasyon sa pagtatapos ng pagbubuntis, sa panahon ng paggawa, ay hindi pa binuo. Samakatuwid, kapag bumubuo ng mga indikasyon at contraindications para sa seksyon ng cesarean batay sa mga obserbasyon sa klinikal at pagsubaybay, dalawang pangunahing aspeto ng problemang ito ay dapat makilala:

• pagkilala sa mga pinaka-nakapagtuturo na mga palatandaan ng pagkabalisa ng pangsanggol gamit ang iba't ibang mga layunin na pamamaraan;
• isang komprehensibong diskarte sa pag-aalis ng mga dysfunction ng pangsanggol at pagtukoy ng oras para sa isang seksyon ng cesarean, dahil ang isang huli na operasyon na may hindi maibabalik na mga pagbabago sa mga organo at sistema ng fetus ay nagbibigay ng prognostically mahihirap na resulta sa parehong agaran at pang-matagalang.

Sa dayuhang panitikan, ang makabuluhang pag-unlad ay nakamit sa mga gawa na tumatalakay din sa mga modernong indikasyon para sa cesarean section sa mga interes ng fetus. Gayunpaman, ang isang kritikal na pagsusuri ng isang bilang ng mga gawa ay hindi nagbibigay ng mga batayan upang magsalita ng isang pagkakaisa sa pagbuo ng isyung ito, kahit na sa pangkalahatang mga termino. Ito ay ang pagkakaiba-iba ng mga posisyon at pananaw na nagpapatunay sa pagiging kumplikado ng problema. Medyo ilang partikular na pag-aaral ang nai-publish sa isyung ito sa mga nakaraang taon. Ang kanilang halaga ay walang pag-aalinlangan. Gayunpaman, dapat tandaan na hindi pa posible na makamit ang anumang makabuluhang mga resulta ng pamamaraan, lalo na sa komprehensibong pagtatasa ng kondisyon ng fetus, naa-access sa isang malawak na hanay ng mga nagsasanay na doktor, at ang mga naturang resulta ay inaasahan na may espesyal na pag-asa. Kasabay nito, ang papel ng pagsubaybay sa pangsanggol sa pagtaas ng dalas ng mga seksyon ng cesarean sa Estados Unidos ay nananatiling kontrobersyal. Kaya, ayon kay Mann, Gallant, sa nakalipas na 4 na taon, ang dalas ng cesarean section sa Estados Unidos ay tumaas mula 6.8 hanggang 17.1%, habang dahil sa fetal distress ay tumaas ito sa 28.2%, at pagkatapos ay sa nakalipas na dalawang taon ay bumaba ito sa 11.7%. Ang isang magkatulad na pattern ay nabanggit din sa gawain ng Gilstrap, Hauth et al.. Ang isang partikular na pagtaas sa dalas ng mga seksyon ng cesarean sa mga interes ng fetus ay nabanggit sa mga ospital na gumagana bilang mga sentro ng perinatal. Ang pagsusuri sa mga uso sa pag-unlad ng problemang ito ng pagbuo ng mga indikasyon para sa operasyong ito ay nagsiwalat ng mga makabuluhang pagbabago sa disproporsyon ng pelvis at ulo ng fetus, pagdurugo sa ikatlong trimester ng pagbubuntis, at abnormal na posisyon ng fetus. Kasabay nito, dapat sabihin na ang karamihan sa mga institusyon ng US ay hindi sumasang-ayon sa vacuum traction at vacuum extraction operations ng fetus, obstetric forceps. Kasabay nito, ang isang komprehensibong pagtatasa ng pagdurusa ng pangsanggol sa panahon ng paggawa gamit ang cardiotocography at pagtukoy ng aktwal na pH mula sa balat ng ulo ng pangsanggol (pagsusuri ni Zaling), ang natukoy na mga ugnayan sa pagitan ng fetal pH na may mga deceleration ng pangsanggol ay naging posible upang mabawasan ang dalas ng nanganganib na estado ng fetus mula 24.4 hanggang 11.7%. Ang pinababang perinatal mortality rate ay 9.8% sa bawat 1000 bagong panganak na tumitimbang ng higit sa 1000 g. Inirerekomenda ng ilang mga may-akda ang mas malawak na paggamit ng seksyon ng cesarean sa mga kondisyon ng hypertensive sa panahon ng pagbubuntis, sa mga malubhang anyo ng late toxicosis, eclampsia. Ang ilang mga may-akda ay isinasaalang-alang nang detalyado ang isyu ng prenatal fetal distress sa grupo ng mga high-risk na buntis na kababaihan, sa partikular, sa mga komplikasyon tulad ng hypertension, late toxicosis, diabetes mellitus, fetal hypotrophy at fetal growth retardation. Inirerekomenda ng mga may-akda sa ganitong mga sitwasyon na magsagawa ng isang pagsubok sa oxytocin at sa kaso ng mga natukoy na hypoxic decelerations ng deep-H type, dahil sa gayong mga reaksyon kahit na ang normal na panganganak ay maaaring magdulot ng panganib sa fetus. Ang ganitong mga buntis na kababaihan, ayon sa mga may-akda, ay dapat maihatid sa pamamagitan ng cesarean section.Ang intranatal fetal distress ay nangyayari sa kumplikadong panganganak. Sa kasong ito, ang pagdurusa ng pangsanggol (ayon sa terminolohiya ng mga dayuhang may-akda - pagkabalisa ng pangsanggol) ay posible sa panahon ng napaaga na kapanganakan, placenta previa at placental abruption, paggamit ng mga oxytotic agent. Ang pagkakaroon ng meconium sa amniotic fluid sa panahon ng panganganak ay maaaring isang layunin na tagapagpahiwatig ng mababang fetal pO₂ at, sa gayon, pagdurusa ng pangsanggol. Ang mga komplikasyon na ito ay isang indikasyon para sa pagmamanman ng pagmamasid sa panahon ng paggawa, na ginagawang posible upang napapanahong matukoy ang pangsanggol na hypoxia, sa gayon ay nagiging sanhi ng pagtaas sa dalas ng mga seksyon ng cesarean na may sabay na pagbaba sa perinatal mortality. Sa kasong ito, ang fetal asphyxia ay nagpapakita ng sarili sa anyo ng hypoxic decelerations. Bilang karagdagan, ang mga deceleration na ito ay maaaring sanhi ng compression ng umbilical cord. Sa kasong ito, kung ang pH mula sa balat ng ulo ay 7.25 o mas mababa, ito ay isang indikasyon para sa surgical delivery.

Mahalaga rin na isaalang-alang ang edad ng pagbubuntis, dahil ang isang cesarean section na ginawa sa pagitan ng ika-37 at ika-38 na linggo ng pagbubuntis ay nagdaragdag ng panganib ng pagbuo ng hyaline membrane ng 10 beses. Ito ay humahantong sa isang makabuluhang lohikal na konklusyon at rekomendasyon - upang matukoy ang ratio ng lecithin/sphingomyelin sa pamamagitan ng amniocentesis upang magpasya sa oras ng operasyon. Ang ilang mga may-akda ay nagpapansin na ang dalas ng mga seksyon ng cesarean ay tumaas sa buong mundo, at sa karamihan ng mga kaso ang pagtaas ng dalas ng operasyon ay nauugnay sa mga indikasyon mula sa fetus. Ayon kay Manuel, Mohan, Sambavi, ang mga seksyon ng cesarean para sa interes ng fetus ay isinagawa sa 22.5% ng mga kababaihan. Jones, Caire, nang sinusuri ang mga uso sa pagbuo ng mga indikasyon para sa cesarean section batay sa kanilang sariling data at mga materyales mula sa 50 iba pang mga institusyon sa US, ay nagpakita na ang mga seksyon ng cesarean ay mas mahusay para sa ina at fetus kaysa sa mabibigat na obstetric forceps. Nabanggit ni Elert at ng iba pa na dahil sa fetal hypoxia, ang caesarean section ay ginanap sa 32.1%. Kaya, sa modernong obstetrics, ang dalas ng seksyon ng caesarean para sa mga indikasyon ng pangsanggol ay mula sa 26.1% ayon kay Patek, Larsson, hanggang 61.6% ayon kay Eberhardinger, Hirschfeld, at para sa mga indikasyon ng ina ay 5% lamang, sa natitirang mga kababaihan higit sa lahat na may breech presentation ng fetus.

Ang isa pang kahirapan ay ang isyu ng mga indikasyon para sa cesarean section depende sa mga resulta ng pagsubaybay sa pagmamasid sa kondisyon ng fetus sa panahon ng pagbubuntis at panganganak ay hindi sapat na malinaw. Tulad ng para sa mga espesyal na pamamaraan ng pananaliksik, ang mga ito ay kilala na lumitaw sa paglaon sa pagbuo ng klinikal na perinatology. Ito ay pinaniniwalaan na, sa prinsipyo, ang mga indikasyon para sa seksyon ng cesarean ay dapat na batay sa pinaka kumpletong pagsusuri sa pangsanggol na posible. Binibigyang-diin ng mga may-akda na kinakailangan na magkaroon ng isang mahusay na utos ng kakayahang pag-aralan ang data ng pagmamasid sa pagmamanman, kung gayon ang mga indikasyon para sa seksyon ng cesarean ay maaaring makilala sa mga unang yugto ng pagdurusa ng pangsanggol. Ang mga resulta ng isang bilang ng mga pag-aaral ay nagpapakita na ang pagsubaybay sa pagmamasid ay hindi nangangailangan ng pagtaas sa dalas ng mga seksyon ng cesarean, ngunit mas tumpak na tinatasa ang kondisyon ng fetus sa intranatally. Dahil sa pagiging kumplikado ng problemang ito, iminumungkahi ng mga siyentipiko ang paggamit ng ultrasound determination ng biparietal size upang matukoy ang oras ng paulit-ulit na cesarean section. Kaya, kung ang laki ng biparietal sa 38 na linggo ng pagbubuntis ay 9.3 cm o higit pa, ang operasyon ay maaaring isagawa nang walang karagdagang mga pamamaraan para sa pagtukoy ng antas ng kapanahunan ng pangsanggol. Sa mga obserbasyon na ito, wala ni isang bata ang may hyaline membrane. Sa kalahati ng mga klinikal na obserbasyon, ang mga may-akda ay nagsagawa ng amniocentesis upang matukoy ang ratio ng lecithin/sphingomyelin, at lahat ng mga bata ay malusog.

Sa isang bilang ng mga gawa, walang gaanong pansin ang binabayaran sa mga isyu ng mga indikasyon para sa cesarean section at ang panganib ng respiratory distress syndrome sa ilang mga komplikasyon ng pagbubuntis at panganganak. Kaya, naniniwala ang Goldberg, Cohen, Friedman na ang pagkakaroon ng labor bago ang seksyon ng cesarean ay hindi nakabawas sa panganib ng respiratory distress syndrome, at ang napaaga na placental abruption lamang ang nadagdagan nito. Ang panganib ng respiratory distress syndrome sa mga bagong silang ay mahigpit na naaayon sa edad ng gestational at posibleng mas mataas sa mga batang ipinanganak sa pamamagitan ng cesarean section kaysa sa mga ipinanganak sa pamamagitan ng vaginal.

Ang ilang mga mananaliksik ay nag-uulat ng mas mataas na panganib ng respiratory distress syndrome depende sa mga indikasyon para sa cesarean section, kabilang ang antepartum hemorrhage, diabetes mellitus, late toxicosis, at abnormal na cardiotocography curves. Isinasaad nina Fedrick at Butler na nagkaroon ng mas mataas na saklaw ng respiratory distress syndrome sa mga bagong silang na ipinapanganak sa pamamagitan ng elective cesarean section (walang labor) kumpara sa mga batang inipanganak sa pamamagitan ng surgical na may developed labor. Samakatuwid, ang ilang mga doktor ay nagmumungkahi ng intravenous oxytocin na may 3-4 na pag-urong ng matris 10 minuto sa pagitan ng 30-60 minuto bago ang operasyon upang maiwasan ang respiratory distress syndrome at hyaline membranes. Kaya, ang pag-unlad ng respiratory distress syndrome ay napigilan sa 70 bagong panganak na inihatid sa pagitan ng 34 at 41 na linggo ng pagbubuntis, at sa 13.3% ng control group.

Ang isyu ng pagtaas ng dalas ng mga seksyon ng cesarean sa mga kaso kung saan ginamit ang pagsubaybay sa pangsanggol sa parehong mga buntis at nanganganak na kababaihan ay nananatiling hindi nalutas. Kasabay nito, Neutra et al. ay hindi nakahanap ng pagtaas sa dalas ng mga operasyon na may pagsubaybay sa pangsanggol. Napansin ni Hollmen ang 35% na pagbaba sa daloy ng dugo sa intervillous space sa panahon ng cesarean section gamit ang general anesthesia. Hollmen et al. natagpuan ang matinding Sang reflexes sa mga bagong panganak sa unang dalawang araw ng buhay kapag gumagamit ng matagal na epidural analgesia.

Kaya, ang isang pagsusuri ng kamakailang data ng panitikan ay nagpapakita na imposibleng magsalita ng alinman sa malinaw na tinukoy na mga indikasyon para sa cesarean section sa mga interes ng fetus, o ng ganap na magkakaibang mga punto ng pananaw sa isyung ito.

[ 1 ], [ 2 ]