Operasyon para alisin ang tonsil (tonsillectomy)

Ang tonsillectomy (pag-alis ng tonsil) ay nangangailangan ng mga espesyal na kasanayan sa pag-opera, katumpakan ng pagmamanipula, ang kakayahang gumana nang may mas mataas na pharyngeal reflex at madalas na may labis na pagdurugo. Ang bawat may karanasang siruhano ay may sariling istilo ng pagpapatakbo at sariling mga pamamaraan, na binuo sa proseso ng praktikal na gawain.

Paghahanda para sa Tonsillectomy

Ang paghahanda para sa tonsillectomy ay nagsasangkot ng pagsusuri sa estado ng sistema ng coagulation ng dugo (coagulogram, oras ng pagdurugo, mga parameter ng hemogram, kabilang ang bilang ng mga platelet, atbp.), kasama ang isang hanay ng iba pang mga pagsubok sa laboratoryo na pamantayan para sa anumang interbensyon sa kirurhiko, na kumakatawan sa isang tiyak na kadahilanan ng panganib para sa posibleng pagdurugo at iba pang posibleng mga komplikasyon. Kung ang mga parameter na ito ay lumihis mula sa mga normal na limitasyon, ang kanilang dahilan ay susuriin at ang mga hakbang ay gagawin upang maibalik ang mga ito sa normal na antas.

Pangpamanhid

Sa karamihan ng mga kaso, ang tonsillectomy sa mga kabataan at matatanda ay isinasagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam. Ang modernong teknolohiya ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay nagpapahintulot sa operasyong ito na maisagawa sa anumang edad. Para sa lokal na kawalan ng pakiramdam, isang 1% na solusyon ng novocaine, trimecaine o lidocaine ang ginagamit. Bago ang operasyon, ang isang intradermal test ay isinasagawa para sa sensitivity ng anesthetic substance na ginamit. Sa kaso ng pagtaas ng sensitivity, ang operasyon ay maaaring isagawa sa ilalim ng pressure infiltration ng peritonsillar region na may isotonic solution ng sodium chloride. Kung maaari, dapat na iwasan ang paggamit ng anesthesia, lalo na ang pag-spray, dahil hinaharangan nito ang mga tactile receptor ng laryngopharynx, na nag-aambag sa pagdaloy ng dugo sa larynx at esophagus. Ang pagdaragdag ng adrenaline sa anesthetic solution ay hindi rin kanais-nais, dahil nagiging sanhi ito ng pansamantalang vascular spasm at pagkatapos alisin ang tonsil ay lumilikha ng ilusyon na walang pagdurugo, na maaaring mangyari na sa ward dahil sa pagtigil ng epekto ng adrenaline.

Isinasagawa ang infiltration anesthesia gamit ang 10 ml na hiringgilya at isang mahabang karayom sa isang sinulid na nakadikit sa IV daliri ng siruhano (upang maiwasan ang pagpasok ng karayom sa lalamunan kung ito ay hindi sinasadyang "tumalon" sa hiringgilya). Sa bawat iniksyon, 3 ml ng anesthetic ang ibinibigay, habang sinusubukang lumikha ng isang depot ng sangkap na ito sa likod ng tonsil capsule. Inirerekomenda din na magbigay ng anesthetic sa ibabang poste (ang lugar sa projection kung saan natanggal ang mga tonsil) at sa gitnang bahagi ng posterior arch. Ang maingat na pangangasiwa ng anesthesia ay nagbibigay-daan para sa halos walang sakit at hindi nagmamadaling operasyon sa parehong tonsil at kasunod na hemostasis. Inirerekomenda ng ilang mga may-akda ang pagsasagawa ng operasyon "sa isang tuyong patlang", kung saan, sa halip na isang raspatory na kutsara, ang isang gauze ball na naayos sa isang clamp ng Mikulich ay ginagamit upang paghiwalayin ang mga tonsil, na ginagamit upang paghiwalayin ang tonsil mula sa pinagbabatayan na mga tisyu at sabay-sabay na tuyo ang larangan ng operasyon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pamamaraan para sa tonsillectomy

Sa ibaba ay tatalakayin natin ang mga pangkalahatang tuntunin ng tonsillectomy, na maaaring maging kapaki-pakinabang para sa mga baguhan na ENT surgeon. Sa mga teknikal na termino, ang tonsillectomy ay binubuo ng ilang yugto. 5-7 minuto pagkatapos ng anesthesia, ang isang matalim na scalpel ay ginagamit upang gumawa ng isang paghiwa sa buong kapal ng mucous membrane (ngunit hindi mas malalim!) sa pagitan ng anterior arch (kasama ang posterior edge nito) at ng palatine tonsils. Upang gawin ito, ang tonsil ay hinawakan ng isang clamp na may rack o Brunings forceps na mas malapit sa itaas na poste at hinila papasok at paatras. Ang pamamaraan na ito ay tumutuwid at umaabot sa fold ng mauhog lamad na matatagpuan sa pagitan ng arko at tonsil, na nagpapadali sa paghiwa sa tinukoy na lalim. Ang paghiwa ay ginawa kasama ang fold na ito mula sa itaas na poste ng tonsil hanggang sa ugat ng dila, sinusubukan na huwag "tumalon" ang scalpel papunta sa arko, upang hindi ito masaktan. Kasabay nito, ang triangular fold ng mauhog lamad na matatagpuan sa ibabang dulo ng anterior palatine arch ay nahiwalay din. Kung hindi ito na-dissect gamit ang isang scalpel, pagkatapos ay upang palayain ang mas mababang poste, ito ay dissected gamit ang gunting bago putulin ang tonsil na may isang loop. Matapos maputol ang mauhog na lamad sa kahabaan ng nauunang arko, ang isang katulad na aksyon ay ginaganap na may paggalang sa mauhog lamad na matatagpuan sa itaas na poste ng tonsil, na may isang paglipat sa fold ng mauhog lamad na nakahiga sa pagitan ng posterior edge ng posterior palatine arch at ang tonsil; ang paghiwa na ito ay isinasagawa din sa ibabang poste ng tonsil.

Ang susunod na hakbang ay ang paghihiwalay ng tonsil mula sa mga arko. Upang gawin ito, gamitin ang dulo ng hook ng raspatory na kutsara, na ipinasok sa dati nang ginawang paghiwa sa pagitan ng anterior arch at palatine tonsils, palalimin ito at, na may "malambot" na pataas-at-pababa na paggalaw sa kahabaan ng arko, maingat na pinindot ang tonsil, paghiwalayin ito mula sa anterior arch. Dapat pansinin dito na ang isang wastong ginawang paghiwa at hindi sapilitang paghihiwalay ng arko mula sa tonsil ay nagpapahintulot sa pag-iwas sa pagkalagot ng arko, na kadalasang nangyayari sa mga walang karanasan na mga surgeon na may cicatricial adhesion ng arko sa tonsil capsule. Sa mga kasong ito, hindi dapat pilitin ng isa ang paghihiwalay ng arko mula sa tonsil gamit ang isang hook raspatory, dahil ito ay hindi maiiwasang humahantong sa isang pagkalagot ng arko. Kung ang cicatricial fusion ng arko na may tonsil ay napansin, ang peklat ay hinihiwalay gamit ang gunting, pagpindot laban sa tonsil, pagkatapos matuyo ang surgical cavity gamit ang gauze ball. Ang isang katulad na pagmamanipula ay isinasagawa na may paggalang sa posterior arch. Ang pinakamahalagang yugto ng bahaging ito ng interbensyon sa kirurhiko ay ang extracapsular na paghihiwalay ng itaas na poste ng tonsil, dahil ang lahat ng mga sumusunod ay hindi nagpapakita ng anumang partikular na mga teknikal na paghihirap. Sa normal na istraktura ng palatine tonsils, ang paghihiwalay ng itaas na poste ay isinasagawa sa pamamagitan ng paunang paghihiwalay mula sa fornix ng niche na may hugis-hook na raspatory at kasunod na pagbaba na may isang raspatory na kutsara. Ang ilang mga paghihirap sa paghihiwalay ng itaas na poste ay lumitaw sa pagkakaroon ng isang supratindalar fossa, kung saan matatagpuan ang isang lobe ng tonsil. Sa kasong ito, ang raspatory spoon ay ipinasok nang mataas sa kahabaan ng lateral wall ng pharynx sa pagitan ng mga palatine arches na may convexity laterally, at ang nabanggit na lobe ay inalis nang medially at pababa na may raking motion. Susunod, ang pag-aayos ng tonsil na may mga clamp 1 o 2, bahagyang hinila ito sa gitna at pababa, paghiwalayin ito mula sa niche nito gamit ang isang raspatory na kutsara, unti-unting inililipat ang kutsara sa pagitan nito at ng dingding ng niche at inilipat ito sa medial na direksyon. Hindi kailangan ng pagmamadali sa yugtong ito. Bukod dito, kung ang pagdurugo ay nakakasagabal, ang paghihiwalay ay dapat na itigil at ang pinakawalan na bahagi ng angkop na lugar ay dapat na tuyo na may tuyong gauze ball na naka-clamp ng isang Mikulich clamp gamit ang isang rack. Upang maiwasan ang aspirasyon ng gauze o cotton balls, ang pinutol na tonsil, atbp., lahat ng "libre" na bagay sa oral cavity at pharynx ay dapat na maayos na maayos na may mga clamp na may mga kandado. Halimbawa, imposibleng putulin ang palatine tonsils na may isang loop, pag-aayos lamang nito sa lakas ng kamay gamit ang Bruenigs forceps, na walang lock. Kung kinakailangan, ang dumudugo na sisidlan ay pinuputol ng isang Pean o Kocher clamp, kung kinakailangan, ito ay ligated o sumailalim sa diathermocoagulation. Susunod, kumpletuhin ang paghihiwalay ng tonsil hanggang sa pinakailalim, kasama ang mas mababang poste nito, upang ito ay manatiling maayos lamang sa isang flap ng mucous membrane. Pagkatapos nito, upang makamit ang hemostasis,Inirerekomenda ng ilang mga may-akda na ilagay ang hiwalay (ngunit hindi pa naalis) na palatine tonsil pabalik sa angkop na lugar nito at pinindot nang 2-3 minuto. Ang paliwanag para sa pamamaraang ito ay batay sa palagay na sa ibabaw ng inalis na tonsil (partikular sa likurang bahagi nito na nakaharap sa angkop na lugar) ang mga biologically active substance ay inilabas na nagpapataas ng pamumuo ng dugo at nagtataguyod ng mas mabilis na pagbuo ng thrombus.

Ang huling yugto ng pag-alis ng tonsil ay ang pagtanggal ng tonsil gamit ang isang loop tonsillotome. Upang gawin ito, ang isang clamp na may rack ay ipinasok sa loop ng tonsillotome, sa tulong kung saan ang palatine tonsil na nakabitin sa isang tangkay ay ligtas na nahawakan. Kapag hinila ito gamit ang clamp, ang loop ay inilalagay dito at isulong sa lateral wall ng pharynx, habang tinitiyak na ang loop ay hindi nag-clamp ng bahagi ng tonsil, ngunit sumasaklaw lamang sa isang flap ng mucous membrane. Pagkatapos ang loop ay dahan-dahang hinihigpitan, pinipiga at dinudurog ang mga sisidlan sa landas nito, at sa pangwakas na pagsisikap ang tonsil ay natanggal at ipinadala para sa pagsusuri sa histological. Susunod, isinasagawa ang hemostasis. Upang gawin ito, ang isang malaking tuyong koton na bola, na naayos na may isang clamp ng Mikulich, ay ipinasok sa angkop na lugar at pinindot sa mga dingding nito sa loob ng 3-5 minuto, kung saan, bilang panuntunan, ang pagdurugo mula sa maliliit na arterioles at mga capillary ay tumitigil. Ang ilang mga may-akda ay nagsasanay sa pagpapagamot ng mga niches gamit ang isang gauze ball na may ethyl alcohol, na binabanggit ang diskarteng ito bilang ang kakayahan ng alkohol na mag-coagulate ng maliliit na sisidlan.

Mga komplikasyon

Kapag ang pagdurugo mula sa mas malaking mga sisidlan ay nangyayari, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng isang manipis na pulsating stream ng dugo, ang dumudugo site kasama ang mga nakapaligid na mga tisyu, kung saan ang dulo ng dumudugo sisidlan ay dapat na matatagpuan, ay nahahawakan sa isang clamp at nakatali sa isang sutla thread (na kung saan ay hindi masyadong maaasahan) o stitched, na nagdadala sa dulo ng clamp sa itaas ng ligature. Kung ang pinagmumulan ng pagdurugo ay hindi matukoy o maraming maliliit na sisidlan ang dumudugo nang sabay-sabay, o ang buong dingding ng angkop na lugar, kung gayon ang angkop na lugar ay nababalutan ng gauze swab, na pinagsama sa isang bola ayon sa laki ng angkop na lugar, na nababad sa isang solusyon ng novocaine na may adrenaline, at mahigpit na naayos sa pamamagitan ng pagtahi ng palatine arches sa itaas nito - upang maingat na itabi ang palatine arches sa itaas nito -, sa pag-iingat ng mga palatine na arko sa itaas nito -, sa pamamagitan ng maingat na pag-iingat sa palatine na arko sa itaas nito -, sa pag-iingat ng arko sa itaas nito -, sa pamamagitan ng pag-iingat ng mga palatine na arko sa itaas nito -, sa pamamagitan ng maingat na pag-aalaga ng palatine na arko sa ibabaw nito buo. Kung ang operasyon ay ginanap sa isang paraan na ang isa o parehong palatine arches ay tinanggal kasama ang tonsil at may pangangailangan na ihinto ang pagdurugo mula sa niche, pagkatapos ay maaaring gamitin ang isang espesyal na clamp, ang isang dulo nito na may isang gauze ball na naayos dito ay ipinasok sa tonsil niche, at ang isa ay inilalagay sa submandibular na rehiyon sa projection ng balat at pagdurugo sa niche. Ang clamp ay nagdudulot ng malaking kakulangan sa ginhawa sa pasyente, kaya ito ay inilapat nang hindi hihigit sa 2 oras. Kung ang mga pamamaraan sa itaas ay hindi huminto sa pagdurugo, na tumatagal ng isang nagbabantang kalikasan, pagkatapos ay gumamit sila ng ligation ng panlabas na carotid artery.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ligation ng panlabas na carotid artery

Kapag pinagsama ang panlabas na carotid artery, ang operating space ay pangunahing matatagpuan sa lugar ng carotid fossa o tatsulok ng carotid artery, limitado sa loob at ibaba ng superior na tiyan ng omohyoid na kalamnan, sa loob at sa itaas ng posterior na tiyan ng digastric na kalamnan, na nagsisilbing pagpapatuloy ng anterior na tiyan ng isang kalamnan na ito, na konektado sa bawat isa sa pamamagitan ng litid at litid. ang nauunang gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan.

Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng lokal na infiltration anesthesia kung saan ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod at ang kanyang ulo ay nakatalikod sa gilid sa tapat ng operated side. Ang balat at subcutaneous na kalamnan ng leeg ay pinutol sa kahabaan ng panlabas na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan sa lugar ng carotid triangle, simula sa anggulo ng ibabang panga hanggang sa gitna ng thyroid cartilage. Sa ilalim ng magkahiwalay na mga flaps ng balat at subcutaneous na kalamnan ng leeg, ang panlabas na jugular vein ay matatagpuan, na alinman ay inilipat sa isang tabi o resected sa pagitan ng dalawang ligatures. Susunod, ang mababaw na fascia ng leeg ay dissected at, simula sa nauunang gilid, ang sternocleidomastoid na kalamnan ay nakahiwalay, na inilipat palabas na may isang retractor na maginhawa para sa layuning ito (halimbawa, isang Farabeuf retractor).

Ang malalim na fascia ng sternocleidomastoid na kalamnan ay hinihiwa kasama ang isang ferruginous probe mula sa ibaba pataas kasama ang buong sugat. Sa antas ng mas malaking sungay ng hyoid bone, na tinutukoy ng palpation, na matatagpuan sa gitnang bahagi ng sugat, dalawang mapurol na kawit ang naka-install, at pagkatapos na ilipat ang sternocleidomastoid na kalamnan palabas, ang hypoglossal nerve ay matatagpuan sa itaas na bahagi at bahagyang nasa ibaba ng thyroglossal-facial venous trunk, na inilipat pababa at papasok. Sa tatsulok na nabuo ng hypoglossal nerve, ang panloob na jugular vein at ang nasabing venous trunk sa antas ng mas malaking sungay ng hyoid bone, ang panlabas na carotid artery ay matatagpuan kasama ang mga collateral at mga sanga na umaabot mula dito. Ang superior laryngeal nerve ay dumadaan nang pahilig sa ilalim ng arterya. Matapos ihiwalay ang arterya, ito ay mapapatunayan sa pamamagitan ng pag-clamp nito ng malambot na clamp at pagsuri sa kawalan ng daloy ng dugo sa facial at superficial temporal arteries. Ang kawalan ng pulsation sa mga arterya na ito ay nagpapahiwatig na ang panlabas na carotid artery ay natukoy nang tama. Pagkatapos nito, ang panlabas na carotid artery ay pinagtalian ng dalawang ligature.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]