Block (IV) nerve lesion (n. trochlearis)

Mga sintomas ng pinsala sa trochlear nerve

Ang talamak na simula ng vertical diplopia na walang ptosis, na sinamahan ng katangian ng postura ng ulo, ay tipikal ng pinsala sa trochlear nerve. Ang mga pagpapakita ng nuclear, fascicular, at peripheral trochlear nerve injury ay magkapareho sa klinika maliban na ang nuclear injury ay nagdudulot ng kahinaan ng contralateral superior oblique na kalamnan. Ang pinsala sa kaliwang trochlear nerve ay inilalarawan.

• Limitadong depresyon sa mata sa kaliwa sa panahon ng adduction dahil sa kahinaan ng superior pahilig na kalamnan.
• Excyclotorsion.
• Vertical torsional diplopia, tumataas kapag nakatingin sa ibaba.
• Hyperdeviation ng kaliwang mata ("kaliwa sa kanan") sa pangunahing posisyon kapag inaayos ang buo na kanang mata, dahil sa kahinaan ng kaliwang superior oblique na kalamnan.
• Ang hypertropia ng kaliwang mata ay nadaragdagan na may pakanan na tingin dahil sa hyperactivity ng kaliwang inferior oblique na kalamnan at minimal o wala sa kaliwang tingin.

Ang isang sapilitang posisyon sa ulo ay pinagtibay upang maalis ang diplopia.

• Kapag ang mata ay pinaikot (mitigating excyclotorsion), mayroong contralateral head tilt.
• Kung ang mata ay hindi maibaba sa panahon ng adduction, ang mukha ay nakatalikod sa kanan at ang baba ay nakababa.

Imposibleng tumingin sa ibaba at sa kanan o upang iikot ang kaliwang mata. Ito ay binabayaran ng paggalaw ng ulo.

Ang mga bilateral na sugat ng trochlear nerve ay nailalarawan sa pamamagitan ng:

• Hypertropia ng kanang mata kapag tumitingin sa kaliwa, ng kaliwa kapag tumitingin sa kanan.
• Cyclodeviation na higit sa 10 sa isang double Maddox test.
• V-pattern ezzotropy.
• Bilateral na positibong pagsubok sa Bielschowsky.

Mga sanhi ng nakahiwalay na pinsala sa ugat ng trochlear

1. Ang mga congenital lesyon ay karaniwan, ngunit ang mga sintomas ay maaaring hindi lumaki hanggang sa pagtanda. Maaaring makatulong ang pagrepaso sa mga lumang litrato para sa abnormal na postura ng ulo, dahil maaaring tumaas ang fusion range ng vertical prism.
2. Ang trauma ay kadalasang nagreresulta sa bilateral na pagkakasangkot ng ikaapat na cranial nerve. Ang mahaba, manipis na nerbiyos ay mahina sa pisikal na epekto sa tentorial margin sa superior medullary velum kung saan sila tumatawid.
3. Karaniwan ang mga sugat sa vascular, ngunit bihira ang mga aneurysm at tumor.

Ang mga pasyente na may pinsala sa trochlear nerve ay nagreklamo ng vertical double vision, na kung saan ay pinaka-binibigkas kapag tumitingin pababa at sa kabaligtaran ng direksyon. Ang larawang ito ay sanhi ng unilateral paralysis ng superior oblique na kalamnan ng mata (m. obliquus superior), na lumiliko ang eyeball palabas at pababa. Ang mga pasyente na may ganitong paralisis ay karaniwang ikiling ang kanilang ulo sa gilid sa tapat ng paretic na kalamnan upang mabawasan ang sensasyon ng double vision (mas madalas na ang ulo ay nakatagilid sa gilid ng paralisis, na malamang na nagpapahintulot sa pasyente na mas malinaw na makilala ang visual na imahe sa retina ng isang mata at huwag pansinin ito sa isa pa). Kinakailangang tandaan na ang paralisis ng superior oblique na kalamnan ay maaaring sinamahan ng mga palatandaan ng hyperactivity at kahit contracture ng mas mababang pahilig na kalamnan. Ang pinsala sa trochlear nerve ay mas madalas na kinikilala kaysa sa pinsala sa III o VI nerves.

Ang trochlear nerve palsy ay maaaring unilateral o bilateral.

Ang mga pangkasalukuyan na diagnostic ng trochlear nerve damage ay posible sa sumusunod na apat na antas:

• I. Ang antas ng nucleus o ugat ng trochlear nerve (o pareho) sa brainstem.
• P. Antas ng nerve sa subarachnoid space.
• III. Ang antas ng trochlear nerve sa cavernous sinus.
• IV. Antas ng nerve sa orbit.

I. Pinsala sa trochlear nerve sa antas ng nucleus o ugat nito (o pareho) sa brainstem. Sa kasong ito, ang paralisis ng superior oblique na kalamnan ay bubuo ng contralateral sa pinsala.

Depende sa kung aling mga katabing istruktura ng brainstem ang kasangkot sa proseso ng pathological, ang sumusunod na klinikal na larawan ay maaaring sundin:

Ang pagkakasangkot lamang ng isang nucleus o ugat ng IV nerve (bihirang) ay sinamahan lamang ng larawan ng nakahiwalay na pinsala sa trochlear nerve.

Ang mga sugat sa pretectal na rehiyon ay nagreresulta sa vertical gaze palsy (dorsal midbrain syndrome). Ang mga sugat ng superior cerebellar peduncle ay sinamahan ng dysmetria sa apektadong bahagi.

Ang paglahok ng mga pababang sympathetic fibers ay ipinakikita ng Horner's syndrome sa gilid ng sugat. Ang paglahok ng posterior (medial) longitudinal fasciculus ay ipinakikita ng ipsilateral paresis ng adductor muscle na may nystagmus sa contralateral eyeball sa panahon ng pagdukot nito.

Ang pinsala sa superior colliculus ay humahantong sa isang contralateral syndrome ng tinatawag na relative afferent pupillary defect (Marcus-Gun pupil o asymmetry ng pupillary response sa liwanag; ang isang normal na direktang reaksyon ng parehong mga mag-aaral sa liwanag ay sinusunod; na may mabilis na paghahalili ng pag-iilaw ng isa at ang isa pang mata, ang paglawak ng pupil sa gilid ng utak ay naobserbahan kapag ang sugat ay naapektuhan ng malusog na bahagi ng utak) nang walang mga kaguluhan sa paningin.

Ang pinsala sa anterior medullary velum ay sinamahan ng bilateral na pinsala sa trochlear nerve.

II. Ang pinsala sa trochlear nerve sa subarachnoid space ay humahantong sa ipsilateral paralysis ng superior oblique na kalamnan maliban kung ang mesencephalon ay na-compress.

Ang pinsala sa isang IV nerve lamang ay sinamahan lamang ng larawan ng nakahiwalay na pinsala sa trochlear nerve.

Ang mga sugat ng superior cerebellar peduncle ay sinamahan ng ipsilateral dysmetria.

Ang pinsala sa cerebral peduncle ay sinamahan ng contralateral hemiparesis.

III. Lesyon ng trochlear nerve sa cavernous sinus at/o superior orbital fissure

Ang pagkatalo ng isang IV nerve lamang ay sinamahan lamang ng larawan ng nakahiwalay na pagkatalo ng trochlear nerve (bihirang). Ang paglahok ng III, VI cranial nerves at sympathetic fibers ay humahantong sa ophthalmoplegia; ang mag-aaral ay maaaring maliit, malawak o buo; Ang ptosis ay sinusunod. Ang paglahok ng V cranial nerve (unang sangay) ay sinamahan ng sakit sa mukha o retroorbital, may kapansanan sa sensitivity sa zone ng unang sangay ng trigeminal nerve. Ang pagtaas ng presyon ng venous ay magpapakita mismo bilang proptosis (exophthalmos) at chemosis.

IV. Traumatic nerve injuries sa orbita

Ang pinsala sa trochlear nerve, superior oblique na kalamnan o ang litid nito ay ipinakikita ng paralisis ng superior oblique na kalamnan.

Ang mekanikal na paghihigpit ng superior oblique tendon ay nagreresulta sa Strongrown syndrome: isang anyo ng strabismus kung saan mayroong fibrosis at pagpapaikli ng superior oblique na kalamnan ng mata, na nagreresulta sa isang katangiang limitasyon ng paggalaw ng eyeball.

Ang paglahok ng iba pang mga motor nerve ng eyeballo panlabas na mga kalamnan ng mata ay humahantong sa ophthalmoplegia, ptosis, limitasyon ng paggalaw ng eyeball. Ang paglahok ng optic nerve ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagbaba ng paningin, edema o pagkasayang ng optic disc. Ang pagkakaroon ng mass effect ay magpapakita mismo bilang exophthalmos (minsan enophthalmos), chemosis, at pamamaga ng mga talukap ng mata.

Ang mga pangunahing sanhi ng unilateral o bilateral na trochlear nerve lesions ay: trauma (kabilang ang neurosurgical at spinal anesthesia), aplasia ng nerve nucleus, mesencephalic ischemic o hemorrhagic stroke, tumor, arteriovenous malformation, demyelination, subdural hematoma na may brainstem compression, ischemic vaculate na diabetes mellitus ng ika-apat na neuropath ng nerbiyos na sindrom ng Guillain. (kasangkot din ang iba pang cranial nerves), ophthalmic herpes zoster (bihirang), neonatal hypoxia, encephalitis, komplikasyon ng cardiac surgery, space-occupying at infiltrative na proseso sa orbit. Ang mga bihirang sanhi ng nakahiwalay na paralisis ng superior oblique na kalamnan ng mata ay kinabibilangan ng myasthenia gravis o dysthyroid orbitopathy.

Karamihan sa mga pinsala sa trochlear nucleus ay nagsasangkot ng mga katabing istruktura. Ang mga palatandaan ng ipsilateral cerebellar ay karaniwan. Ang pagkakasangkot ng trochlear nucleus o ugat nito ay nagiging sanhi ng contralateral superior oblique palsy. Ang unilateral na pinsala sa trochlear nucleus o ugat bago ang decussation nito sa anterior medullary velum na may sympathetic fibers ay maaaring magdulot ng ipsilateral Horner's syndrome at contralateral superior oblique palsy. Ang unilateral mesencephalic na pinsala sa trochlear nucleus (o ang mga hibla nito bago ang decussation) at ang medial longitudinal fasciculus ay maaaring magdulot ng ipsilateral internuclear ophthalmoplegia at contralateral superior oblique palsy. Ang pinsalang kinasasangkutan ng superior colliculus at ang pretrochlear nucleus o ugat ay maaaring magdulot ng contralateral relative afferent pupillary defect nang walang visual disturbances at contralateral superior oblique palsy. Ang bilateral paresis ng superior oblique muscle na may mga sintomas ng spinothalamic tract involvement sa isang gilid ay inilarawan na may maliit na spontaneous hemorrhage sa mesencephalic tegmentum area.

Ang nakahiwalay na myokymia obliquus superior ay kadalasang may benign course (ngunit inilarawan din bilang tanda ng pinsala sa midbrain tegmentum) at hindi sinamahan ng mga sintomas ng paralisis ng kalamnan na ito.

[ 1 ], [ 2 ]