Antibacterial therapy para sa pulmonya: anong mga gamot ang ginagamit?

Ang pulmonya ay maaaring magkaroon ng iba't ibang dahilan. Ang mga antibiotic ay ipinahiwatig kapag ang isang bacterial cause ay pinaghihinalaang o kapag may mataas na panganib ng bacterial complications, habang sa kaso ng viral pneumonia na walang mga palatandaan ng bacterial overgrowth, antiviral at supportive measures ang priority. Ang desisyon sa antibacterial therapy ay batay sa klinikal na presentasyon, kalubhaan, data ng pagsusuri, at epidemiological na konteksto. Ang pinakamababang makatwirang tagal ng paggamot para sa community-acquired pneumonia sa mga nasa hustong gulang ay hindi bababa sa 5 araw, kapag ang klinikal na katatagan ay nakamit. [1]

Ang pangunahing prinsipyo ngayon ay ang maagang pagsisimula ng empirical therapy kapag ang bacterial pneumonia ay klinikal na pinaghihinalaang, na sinusundan ng paglilinaw batay sa laboratoryo at microbiological data, at ipinag-uutos na de-escalation sa kawalan ng mga kadahilanan ng panganib para sa lumalaban na mga pathogen. Ang diskarte na ito ay nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay habang sabay na binabawasan ang presyon sa paglaban. [2]

Pinipili ang mga gamot batay sa lugar ng impeksyon at mga panganib na kadahilanan: nakuha sa komunidad, nakuha sa ospital, o nauugnay sa ventilator, ang pagkakaroon ng mga kasama, nakaraang antibacterial therapy, pakikipag-ugnayan sa mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, at data ng lokal na pagtutol. Ang pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib para sa lumalaban na mga pathogen ay nangangailangan ng pinalawak na paunang saklaw, ngunit hindi binabalewala ang prinsipyo ng kasunod na de-escalation. [3]

Ang mataas na lagnat, dyspnea, tachycardia, pagbaba ng oxygen saturation, pagbabago ng kamalayan, hypotension, at pagkakasangkot ng maraming lung lobes ay mga palatandaan ng matinding pag-unlad, na nangangailangan ng pagpapaospital, oxygen, at parenteral na antibiotic. Ang mga alituntunin sa Europa para sa malubhang pneumonia na nakuha ng komunidad ay binibigyang-diin ang napapanahong pagsisimula ng kumbinasyon na therapy at malapit na pagsubaybay. [4]

Hindi pinapalitan ng mga antibiotic ang suportang pangangalaga: oxygen therapy, fluid resuscitation gaya ng ipinahiwatig, pagkontrol sa lagnat, thrombosis prophylaxis, at nutritional support. Ang paglilinaw ng diagnosis at pagkilala sa pathogen ay nagpapatuloy kasabay ng paggamot. [5]

Talahanayan 1. Kung saan tayo magsisimula sa mga antibiotic kapag pinaghihinalaan ang pulmonya

Sitwasyon	Aksyon
bacterial pneumonia na nakuha ng komunidad sa isang may sapat na gulang	Agarang empirical na paggamot, pagkatapos ay de-escalation
Malubhang pneumonia na nakukuha sa komunidad	Kumbinasyon na therapy at ospital
Viral pneumonia na walang senyales ng bacterial complication	Etiotropic antiviral therapy ayon sa mga indikasyon at pagmamasid
Nosocomial o ventilator-associated pneumonia	Malawak na panimulang saklaw na isinasaalang-alang ang mga kadahilanan ng panganib at lokal na antibiogram
[6]

Etiology at pag-uuri: mula sa "tahanan" hanggang sa "ospital"

Ang community-acquired pneumonia sa mga nasa hustong gulang ay kadalasang sanhi ng pneumococci, Haemophilus influenzae, mga hindi tipikal na pathogen gaya ng mycoplasma at chlamydia pneumoniae, at, mas madalas, Legionella. Ang panganib ng lumalaban na mga strain ay tumataas sa mga taong may pinagbabatayan na mga medikal na kondisyon, kamakailang paggamit ng antibiotic, at sa mga matatanda. Tinutukoy nito ang pagpili ng paunang regimen. [7]

Ang hospital-acquired at ventilator-associated pneumonia ay kadalasang nauugnay sa gram-negative bacteria, kabilang ang Pseudomonas aeruginosa, at methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Dapat isaalang-alang ang mga lokal na antibiogram at indibidwal na mga kadahilanan ng panganib kapag pumipili ng dressing. [8]

Ang malubhang pneumonia na nakuha ng komunidad ay inuri bilang isang hiwalay na klinikal at taktikal na grupo na may mas mataas na rate ng namamatay: ang mga internasyonal na rekomendasyon sa Europa ay nag-aalok ng malinaw na mga algorithm para sa pagsisimula ng kumbinasyon na therapy at masinsinang pagsubaybay. [9]

Para sa mga bata, ang spectrum ng mga pathogens at ang pagpili ng antibiotics ay naiiba: pneumococcus ay may priyoridad at ang dosis-depende na epekto ng amoxicillin ay gumaganap ng isang mataas na papel; Ang mga hindi tipikal na pathogen ay makabuluhan sa mga mag-aaral at kabataan. [10]

Sa wakas, sa panahon ng mga epidemya ng virus, ang mabilis na pagsusuri ng influenza virus at iba pang mga respiratory virus ay mahalaga, dahil ang kumpirmadong trangkaso sa mga nasa hustong gulang ay isang indikasyon para sa maagang pangangasiwa ng mga antiviral na gamot, at ang mga antibiotic ay ginagamit lamang kung may katiyakan ng komplikasyon ng bacterial. [11]

Talahanayan 2. Sino ang mas madalas nating inaasahan sa ilalim ng iba't ibang mga sitwasyon

Sitwasyon	Mga posibleng pathogen	Praktikal na tip
Outpatient, walang kalubhaan	Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae	Takpan ang tipikal at hindi tipikal na mga kaso ayon sa mga indikasyon
Outpatient, grabe	Pneumococcus, Legionella, Staphylococcus	Kumbinasyon sa isang macrolide o respiratory fluoroquinolone
Nosocomial at ventilator-related	Gram-negative, Pseudomonas aeruginosa, methicillin-resistant Staphylococcus aureus	Paunang malawak na saklaw ng mga panganib at antibiograms
[12]

Mga matatanda, paggamot sa outpatient: mga first-line na regimen

Para sa mild community-acquired pneumonia na walang comorbidities o resistance risk factors, ang amoxicillin sa naaangkop na dosis ay nananatiling first-line na paggamot. Ang Doxycycline ay isang alternatibo, lalo na kung ang isang hindi tipikal na etiology ay pinaghihinalaang. Ang mga Macrolides ay tinatanggap bilang monotherapy lamang sa mga kaso kung saan mababa ang resistensya ng lokal na pneumococcal sa macrolides. Ang pinakamababang tagal ng kurso ay 5 araw hanggang sa makamit ang katatagan. [13]

Para sa mga pasyente na may kasamang sakit o kamakailang paggamit ng antibiotic, ang amoxicillin na may clavulanic acid kasama ang macrolide o doxycycline, o monotherapy na may respiratory fluoroquinolone, ay inirerekomenda maliban kung kontraindikado. Ang bentahe ng kumbinasyong regimen ay saklaw ng parehong tipikal at hindi tipikal na mga pathogen na may katamtamang panganib ng pagpili ng paglaban. [14]

Mahalagang agad na talakayin ang isang plano ng de-escalation at mga follow-up na timeframe ng contact. Kung ang pag-unlad ay mabuti, ang paulit-ulit na imaging ay hindi karaniwang kinakailangan. Kung walang pagpapabuti sa loob ng 48-72 na oras, susuriin ang diagnosis, pagsunod, at pagkamaramdamin sa pathogen. [15]

Ang pagrereseta ng mga antibiotic para sa nakumpirma na trangkaso na walang mga palatandaan ng komplikasyon ng bacterial ay hindi nagpapabuti sa mga resulta at nagpapataas ng panganib ng mga masamang reaksyon. Samakatuwid, ang antiviral therapy at pagmamasid ay ang priyoridad. Ang pagbubukod ay ang paglitaw ng mga palatandaan ng isang bacterial superinfection. [16]

Isaalang-alang ang mga pakikipag-ugnayan sa gamot at ang panganib ng pagpapahaba ng pagitan ng ECG para sa macrolides at fluoroquinolones, lalo na sa mga matatanda at may polypharmacy. Ang pagpili ng beta-lactam na may macrolide ay kadalasang mas ligtas. [17]

Talahanayan 3. Mga regimen ng outpatient para sa mga matatanda

Klinikal na sitwasyon	Mga inirerekomendang opsyon	Tagal sa katatagan
Walang kaakibat na sakit	Amoxicillin; o doxycycline; macrolide kung mababa ang lokal na resistensya	Hindi bababa sa 5 araw
May mga kaakibat na sakit	Amoxicillin na may clavulanic acid kasama ang isang macrolide o doxycycline; o isang respiratory fluoroquinolone	Hindi bababa sa 5 araw
Kumpirmadong influenza na walang bacterial signs	Antiviral therapy, walang antibiotics	Ayon sa mga rekomendasyon ng antiviral
[18]

Mga matatanda, ospital: banayad at malubhang pneumonia na nakukuha sa komunidad

Para sa mga ospital na walang mga palatandaan ng kalubhaan, inirerekomenda ang beta-lactam na may macrolide o monotherapy na may respiratory fluoroquinolone. Ang pagdaragdag ng macrolide sa beta-lactam ay nagpapabuti ng mga resulta dahil sa saklaw ng mga hindi tipikal na pathogen at immunomodulation. Ang paglipat sa oral therapy ay ginagawa kapag matatag, na pinapanatili ang kabuuang tagal ng hindi bababa sa 5 araw. [19]

Para sa malubhang pneumonia na nakuha ng komunidad, inirerekomenda ng mga internasyonal na alituntunin sa Europa ang kumbinasyong therapy: beta-lactam kasama ang isang macrolide o beta-lactam at isang respiratory fluoroquinolone. Sa mga intensive care unit, ang regimen na ito ay sinisimulan kaagad pagkatapos mangolekta ng biopsy specimens para sa kultura. [20]

Para sa staphylococci na lumalaban sa methicillin, idinagdag ang linezolid o vancomycin; para sa Pseudomonas aeruginosa, isang antipseudomonal beta-lactam ay idinagdag, na may kasunod na de-escalation batay sa mga resulta. Ang desisyon ay batay sa kasaysayan ng kolonisasyon, kamakailang pag-ospital, at data ng lokal na pagtutol. [21]

Ang tagal ng pag-ospital ay katulad ng paggamot sa outpatient: ang layunin ay upang makamit ang katatagan at ang kawalan ng hindi nakokontrol na mga sugat. Ang pagpapahaba ng kurso ay kinakailangan sa kaso ng mga abscesses, makabuluhang pleural effusions, o mabagal na pagpapapanatag. Ang mga regular na systemic glucocorticosteroids ay hindi ipinahiwatig para sa community-acquired pneumonia nang walang shock. [22]

Ang paggamit ng procalcitonin ay makatwiran upang suportahan ang desisyon na i-de-escalate at ihinto ang therapy sa mga pasyenteng may malubhang karamdaman, ngunit hindi dapat ipagpaliban ang pagsisimula ng empirical antibiotics kapag may mataas na klinikal na hinala ng bacterial pneumonia.[23]

Talahanayan 4. Mga regimen ng inpatient para sa mga matatanda

Sitwasyon	Mga pangunahing opsyon	Ano ang idaragdag sa kaso ng mga panganib
Pag-ospital, walang kalubhaan	Beta-lactam plus macrolide; o respiratory fluoroquinolone	-
Grabe out-of-hospital	Beta-lactam plus macrolide; o beta-lactam kasama ang respiratory fluoroquinolone	Linezolid o vancomycin para sa methicillin-resistant staphylococci; antipseudomonal beta-lactam para sa Pseudomonas aeruginosa na panganib
[24]

Ospital-acquired at ventilator-associated pneumonia: kung paano magsimula nang tama

Para sa hospital-acquired at ventilator-associated pneumonia, ang paunang therapy ay nakasalalay sa mga indibidwal na panganib sa paglaban at lokal na data ng antibiogram. Inirerekomenda na takpan ang mga posibleng pathogen na may malawak na paunang regimen, na sinusundan ng de-escalation pagkatapos ng 48-72 oras at pagkuha ng mga resulta ng microbiological. Kasama sa mga karaniwang opsyon ang antipseudomonal beta-lactams; kung may panganib ng methicillin-resistant staphylococci, ang pagdaragdag ng linezolid o vancomycin. [25]

Ang tagal ng therapy para sa hindi komplikadong hospital-acquired at ventilator-associated pneumonia ay karaniwang 7-8 araw na may mahusay na pag-unlad. Ang mga mas mahabang kurso ay makatwiran sa mga kaso ng mabagal na klinikal na pag-stabilize, abscess, pleural empyema, o mga impeksiyon na dulot ng non-fermentative gram-negative bacteria, o sa mga kaso ng kumplikadong mga sugat. [26]

Maaaring gamitin ang procalcitonin bilang bahagi ng isang antibiotic stewardship program upang makatulong na gabayan ang maagang de-escalation sa mga stable na pasyente sa pangmatagalang bentilasyon, ngunit hindi pinapalitan ng biomarker ang data ng klinikal at kultura.[27]

Ang maagang paglipat sa monotherapy pagkatapos matukoy ang pagkamaramdamin ay ligtas at binabawasan ang toxicity kung ang pasyente ay walang mga palatandaan ng malubhang sepsis at isang madaling kapitan na pathogen ay natukoy. Ito ay isang tool para sa pagkakaroon ng paglaban. [28]

Ang malapit na komunikasyon sa laboratoryo at araw-araw na pagsusuri ng mga indikasyon ng antibiotic ay mahalaga. Ang bawat karagdagang araw ng hindi kinakailangang paggamot ay nagdaragdag ng panganib ng masamang epekto at kolonisasyon na may lumalaban na mga strain. [29]

Talahanayan 5. Nosocomial at ventilator-associated pneumonia

Hakbang	Ang kakanyahan	Magkomento
Magsimula	Malawak na empirical coverage ng mga panganib at antibiograms	Magdagdag ng antistaph agent kung may naaangkop na mga panganib
Suriin sa 48-72 oras	De-escalation sa isang makitid na spectrum batay sa mga resulta	Transition sa oral route kapag stable
Tagal	Karaniwan 7-8 araw na may katatagan	Mas mahaba sa kaso ng mga komplikasyon
[30]

Mga bata: dosis, tagal, hindi tipikal na mga pathogen

Sa mga batang may mild community-acquired pneumonia, ang high-dose na amoxicillin ay nananatiling first-line na paggamot, dahil napagtagumpayan nito ang nabawasan na pagkamaramdamin ng pneumococci. Ang karaniwang hanay ay humigit-kumulang 90 milligrams bawat kilo ng timbang ng katawan bawat araw, nahahati sa 2-3 dosis, na isinasaalang-alang ang maximum na pang-araw-araw na dosis ayon sa mga tagubilin. [31]

Kung ang isang hindi tipikal na etiology ay pinaghihinalaang sa mga mag-aaral at kabataan, isang macrolide ay idinagdag. Ang tagal ng paggamot sa mga hindi kumplikadong kaso ay karaniwang 5-7 araw, kung ang pasyente ay matatag. Ang dosis at pagpili ng gamot ay inaayos batay sa edad, timbang, at epidemiological na mga kadahilanan. [32]

Ang pag-ospital ay ipinahiwatig para sa malubhang pagkabigo sa paghinga, malnutrisyon, hindi epektibong outpatient therapy, at pagkakaroon ng magkakatulad na mga kondisyon. Ang mga parenteral beta-lactam ay sinimulan sa ospital, na may kasunod na paglipat sa mga oral form batay sa mga klinikal na natuklasan. [33]

Ang mga antibiotic ay hindi inireseta kung puro viral pneumonia ang pinaghihinalaang walang mga palatandaan ng bacterial karagdagan; kung ang trangkaso ay nakumpirma sa mga bata, ang maagang antiviral therapy at pagmamasid ay ipinahiwatig. [34]

Ipinapaalam sa mga magulang ang kahalagahan ng pagsunod at ang mga pamantayan para sa agarang referral: lumalalang igsi ng paghinga, pag-ulit ng lagnat, pagtanggi sa pag-inom, pag-aantok, at cyanosis. Binabawasan nito ang panganib ng mga komplikasyon at muling pag-ospital. [35]

Talahanayan 6. Mga palatandaan ng bata

Sitwasyon	Gamot at dosis	Tagal
Banayad na community-acquired pneumonia	Amoxicillin tungkol sa 90 mg bawat kg bawat araw sa 2-3 dosis	5-7 araw
Pinaghihinalaang atypical etiology	Magdagdag ng macrolide batay sa edad at timbang	Sa paligid ng clinic
Inpatient	Parenteral beta-lactam na may paglipat sa bibig	Ayon sa klinika at katatagan
[36]

Tagal, paglipat sa oral administration, de-escalation

Sa mga nasa hustong gulang na may community-acquired pneumonia, karamihan sa mga regimen ay maaaring kumpletuhin sa loob ng 5 araw sa sandaling makamit ang katatagan: normalisasyon ng temperatura, pulso, at paghinga, sapat na saturation ng oxygen, normal na kamalayan, at stable na presyon ng dugo. Ang pagpapalawak ng kurso ay makatwiran sa kaganapan ng mga komplikasyon o mabagal na pagpapapanatag. [37]

Ang paglipat sa oral therapy ay nangyayari kapag ang pasyente ay kumakain at umiinom, ang temperatura ay humupa, walang mga palatandaan ng sepsis, at ang napiling antibiotic ay may katumbas na oral form. Pinaiikli nito ang pag-ospital nang hindi lumalala ang mga kinalabasan. [38]

Ang de-escalation ay ipinag-uutos pagkatapos makuha ang mga resulta ng pagsusuri sa kultura at paglaban, at kahit na mas maaga kung naroroon ang mga negatibong hula ng mga pathogen na lubos na lumalaban. Ito ay isang pangunahing elemento ng pangangasiwa ng antibiotic. [39]

Ang procalcitonin at iba pang mga biomarker ay maaaring gamitin bilang mga pantulong na argumento para sa pagwawakas ng therapy sa mga matatag na pasyente, ngunit ang klinikal na larawan at dinamika ay nananatiling pangunahin. [40]

Ang paulit-ulit na chest imaging ay hindi karaniwang kailangan sa mga pasyente na may mahusay na klinikal na tugon; ito ay ginagawa sa mga kaso ng hindi tipikal na pagtatanghal, sa mga matatandang naninigarilyo, at sa mga pasyente na may patuloy na mga sintomas. Ang mga lokal na alituntunin ay naglalarawan ng mga grupo para sa follow-up na imaging. [41]

Talahanayan 7. Tagal at pamantayan ng klinikal na katatagan sa mga matatanda

Parameter	Landmark para sa pagkumpleto
Temperatura ng katawan	Walang lagnat sa humigit-kumulang 48 oras
Pulso at paghinga	Sa loob ng ligtas na mga limitasyon para sa pasyente
Saturation ng oxygen	Katanggap-tanggap sa hangin o kuwadra na may kaunting suporta
Kamalayan, presyon	Walang delirium, stable na presyon ng dugo
Foci at komplikasyon	Walang mga palatandaan ng isang hindi makontrol na pagsiklab
[42]

Mga espesyal na grupo at kaligtasan: pagbubuntis, allergy, puso at bato

Sa panahon ng pagbubuntis, mas gusto ang beta-lactams at macrolides para sa community-acquired pneumonia, gaya ng ipinahiwatig; Iniiwasan ang mga fluoroquinolones. Ang mga dosis at tagal ay indibidwal; sa mga malalang kaso, ang paggamot ay magkasamang pinangangasiwaan ng isang obstetrician at isang pulmonologist. [43]

Para sa isang tunay na beta-lactam na allergy, kasama sa mga opsyon ang mga respiratory fluoroquinolones sa mga nasa hustong gulang o kumbinasyon ng mga alternatibong antibiotic batay sa pathogen at mga panganib. Mahalagang i-double-check ang medikal na kasaysayan, dahil maraming "allergy" ang lumalabas na mga intolerance sa halip na mga immune reaction. [44]

Ang kapansanan sa bato at hepatic ay nangangailangan ng pagsasaayos ng dosis. Sa mga kaso ng polypharmacy, ang mga pakikipag-ugnayan ay tinasa: ang mga macrolides at fluoroquinolones ay maaaring pahabain ang pagitan ng ECG, na nagdaragdag ng panganib ng arrhythmia, lalo na sa mga matatanda. Ang isang kumbinasyon ng isang beta-lactam kasama ang isang macrolide na may pagsubaybay ay madalas na ginustong. [45]

Ang mga antibiotic para sa hospital-acquired at ventilator-associated pneumonia ay nag-iiba sa kanilang mga side effect at nephrotoxicity. Ang isang malawak na spectrum na diskarte ay inirerekomenda lamang hanggang sa makuha ang mga resulta, at pagkatapos ay dapat na paliitin ang saklaw. Binabawasan nito ang toxicity at pinipigilan ang resistensya. [46]

Ang pagbabakuna ng trangkaso at pneumococcal sa mga matatanda at bata ay makabuluhang binabawasan ang panganib ng malalang mga anyo ng sakit at mga pagpapaospital. Ang pag-iwas ay umaakma, at hindi pinapalitan, ang naaangkop na antibacterial therapy para sa sakit. [47]

Talahanayan 8. Mabilis na solusyon sa mga espesyal na sitwasyon

Sitwasyon	Ano ang mas gusto	Ano ang dapat iwasan
Pagbubuntis	Beta-lactams, macrolides gaya ng ipinahiwatig	Mga fluoroquinolones
Tunay na beta-lactam allergy	Mga alternatibong regimen o fluoroquinolone sa mga matatanda	Hindi awtorisadong paghinto ng therapy
Katandaan, panganib sa puso	Mag-ingat sa macrolides at fluoroquinolones, pagsubaybay	Hindi pinapansin ang mga pakikipag-ugnayan
Kabiguan ng bato	Pagsasaayos ng dosis	Mga karaniwang dosis nang walang pagkalkula ng clearance
Nosocomial pneumonia	Malawak na simula sa de-escalation	Pangmatagalang "malawak" na paggamot nang hindi nangangailangan
[48]

Isang maikling paalala

1. Magsimula kaagad, pumili ng regimen batay sa lokasyon ng impeksyon at mga panganib, at magplano para sa de-escalation mula sa unang araw. Hindi bababa sa 5 araw para sa mga stable adult na may community-acquired pneumonia. [49]
2. Sa ospital, huwag pahabain ang kumbinasyon ng therapy sa mga malalang kaso. Pagkatapos ay paliitin ang saklaw sa lalong madaling panahon batay sa mga resulta. [50]
3. Sa mga bata, ang priyoridad ay amoxicillin sa mataas na dosis, macrolide ayon sa mga indikasyon. [51]
4. Tumutulong ang mga biomarker na kumpletuhin, ngunit hindi simulan, ang paggamot. Pangunahin ang mga klinikal at dynamic na katangian. [52]
5. Gamutin ang viral flu gamit ang mga antiviral na gamot, at mga antibiotic lamang kung mayroong bacterial complication. [53]