Antiphospholipid syndrome

Ang Antiphospholipid syndrome (APS) ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang partikular na klinikal at laboratoryo na sintomas na kumplikado, kabilang ang mga venous at/o arterial thromboses, iba't ibang anyo ng obstetric pathology (pangunahin ang habitual miscarriage), thrombocytopenia, pati na rin ang iba pang neurological, hematological, cutaneous, cardiovascular syndromes sa pagkakaroon ng antiphospholipid blood syndrome (aPL) sa mga antibodies. Kasama sa aPL ang lupus anticoagulant (LA) at mga antibodies sa cardiolipin (aCL), na tumutugon sa mga antigenic determinants ng mga negatibong sisingilin na membrane phospholipid o phospholipid-binding protein (beta2-glycoprotein-1, annexin V).

Ang APS ay nangyayari nang mag-isa o kasama ng iba pang mga autoimmune na sakit, lalo na ang systemic lupus erythematosus (SLE).

Ang APS ay tinukoy batay sa pamantayan ng pinagkasunduan para sa internasyonal na pag-uuri na pinagtibay sa Sydney noong 2006 [ 1 ]. Nangangailangan ito ng klinikal na pamantayan tulad ng vascular (venous o arterial) thrombosis o morbidity sa panahon ng pagbubuntis, at isang pamantayan sa laboratoryo batay sa patuloy na antiphospholipid antibodies na naroroon sa dalawa o higit pang mga okasyon nang hindi bababa sa 12 linggo ang pagitan. Ang mga antiphospholipid antibodies na tinatanggap sa pamantayan ng laboratoryo ay kinabibilangan ng lupus anticoagulant (LAC), anticardiolipin (aCL), at anti-β 2 -glycoprotein I (anti-β 2 GPI) IgG at IgM.

Epidemiology

Ang iniulat na taunang saklaw ng APS ay 2.1 bawat 100,000 katao, habang ang tinatayang prevalence ay 50 bawat 100,000 populasyon [ 2 ]

Ayon sa mga Amerikanong may-akda, ang saklaw ng antiphospholipid syndrome sa populasyon ay umabot sa 5%. Sa mga pasyente na may nakagawian na pagkakuha, ang antiphospholipid syndrome ay 27-42%, ayon sa iba pang mga mananaliksik - 30-35%, at nang walang paggamot, ang pagkamatay ng embryo/fetus ay sinusunod sa 85-90% ng mga kababaihan na may mga autoantibodies sa phospholipids. Ang saklaw ng pangalawang antiphospholipid syndrome sa mga kababaihan ay 7-9 beses na mas mataas kaysa sa mga lalaki, na malamang na ipinaliwanag sa pamamagitan ng mas malaking predisposisyon ng mga kababaihan sa systemic connective tissue disease.

Ang pambihirang kahalagahan ng pagpapagamot ng antiphospholipid syndrome ay ang pangunahing komplikasyon ng sakit ay trombosis. Ito ay lalong mahalaga na:

• 22% ng mga kababaihan na may antiphospholipid syndrome ay may kasaysayan ng trombosis, 6.9% - trombosis ng mga cerebral vessel;
• 24% ng lahat ng thrombotic complications ay nangyayari sa panahon ng pagbubuntis at sa postpartum period.

Ang panganib ng mga komplikasyon ng thrombotic ay nagdaragdag sa panahon ng pagbubuntis at sa postpartum period, dahil mayroong isang physiological na pagtaas sa potensyal ng coagulation ng dugo laban sa background ng hypervolemia.

Mga sanhi antiphospholipid syndrome

Ang antiphospholipid syndrome ay maaaring pangunahin, kapag walang ebidensya ng autoimmune disease, o pangalawa sa mga proseso ng autoimmune tulad ng systemic lupus erythematosus (SLE), sa 40% ng mga kaso.[ 3 ]

Sa kabila ng aktibong pag-aaral ng mga mekanismo ng pag-unlad ng APS, ang etiology ng sakit na ito ay nananatiling hindi maliwanag. Ito ay kilala na ang mga nakakahawang ahente ay maaaring sa ilang mga kaso ay maging mga trigger para sa produksyon ng aPL. [ 4 ]

Ang isang pagtaas sa mga titer ng aPL ay sinusunod laban sa background ng mga impeksyon sa viral [hepatitis C virus, HIV, cytomegalovirus, adenovirus, herpes zoster virus (Herpes zoster), rubella, tigdas, atbp.], mga impeksyon sa bacterial (tuberculosis, staphylococcal at streptococcal na impeksyon, salmonellosis, chlamydia), spirosisphilosis, impeksyon sa spirosis, spirosis. (malaria, leishmaniasis, toxoplasmosis).

Ang genetic risk factor ay nagpapataas ng panganib ng antiphospholipid antibody-associated thrombosis, tulad ng mga mutasyon sa coagulation factor. Ang HLA-DR7, DR4, DRw53, DQw7, at C4 null alleles ay naiulat na nauugnay sa antiphospholipid syndrome.[ 5 ] Ipinakita ng mga pag-aaral ng pamilya at populasyon na ang loci na malamang na kasangkot sa pagkamaramdamin sa pagbuo ng aPL at APS ay ang HLA-DR4, DR7, DR9, DR13, DQ6, DQ7, at karamihan sa mga partikular sa DQ6, DQ7, at DQ. na kinakatawan sa ilang grupong etniko ay lumilitaw na HLA-DR4 at HLA-DRw53.[ 6 ]

Isa sa mga unang genetic risk factor para sa antiphospholipid syndrome na natuklasan sa labas ng rehiyon ng HLA ay isang polymorphism ng β2GPI gene. Ang isang kamakailang meta-analysis [ 7 ] ay natagpuan ang isang kaugnayan sa pagitan ng β2GPI Val/Leu247 polymorphism at antiphospholipid syndrome, at ang mga functional na pag-aaral ay natagpuan ang isang ugnayan sa pagitan ng variant na ito at ang produksyon ng mga antibodies laban sa β2GPI. [ 8 ]

Ang iba pang mga gene na maaaring may papel sa etiology ng APS ay kinabibilangan ng mga gene na kasangkot sa nagpapasiklab na tugon, tulad ng Toll-like receptor 4 (TLR4) at Toll-like receptor 2 (TLR2), [ 9 ], [ 10 ] pati na rin sa platelet adhesion, tulad ng integrin subunit alpha 2 (GP1 Ia) at integrin subunita, [3 ] ( 1 GP Ia) at integrin subunita. mga pasyente na nakaranas ng mga thrombotic na kaganapan. Kasama sa iba pang mga gene ang mga gene na kasangkot sa blood coagulation cascade, tulad ng protein C receptor (PROCR) at Z-dependent protein inhibitor (ZPI). [ 13 ], [ 14 ]

Isang kabuuan ng 16 na gene na nauugnay sa thrombotic PAPS ay natagpuan sa 22 pag-aaral: PF4V1 (platelet factor 4 variant 1), SELP (selectin P), TLR2 (Toll-like receptor 2), TLR4 (Toll-like receptor 4), SERPINE1 (Serpin). miyembro ng pamilya E 1), B2GP1 (beta-2-glycoprotein I), GP Ia (integrin alpha 2 subunit), GP1BA (platelet glycoprotein Ib alpha subunit), F2R (coagulation factor II receptor), F2RL1 (coagulation factor II receptor-like receptor 1), F2 (coagulation factor II), TFPI (tissue factor II coagulation factor II), TFPI (tissue factor III coagulation) endothelial growth factor A), FLT1 (FMS-related tyrosine kinase 1), at TNF (tumor necrosis factor).[ 15 ],[ 16 ]

Pathogenesis

Ang pathogenesis ay batay sa venous at arterial thromboses (non-inflammatory), na maaaring mangyari sa anumang bahagi ng vascular bed.

Sa kabila ng aktibong pag-aaral ng pathogenesis ng antiphospholipid syndrome, nananatiling hindi alam kung ang pagkakaroon ng aPL lamang ay humahantong sa pagbuo ng trombosis, kung bakit ang trombosis ay hindi nagpapakita sa ilang mga pasyente na may mataas na aPL titers, at kung bakit ang sakuna na antiphospholipid syndrome ay hindi bubuo sa lahat ng mga kaso. Ang iminungkahing two-factor hypothesis ay isinasaalang-alang ang pagkakaroon ng aPL bilang isang potensyal na kadahilanan ng panganib para sa trombosis, na natanto sa pagkakaroon ng isa pang thrombophilic factor.

Mayroong pangunahing (genetically determined) at pangalawang (nakuha, symptomatic) na mga anyo ng thrombophilia, na naiiba sa isa't isa sa etiology, ang likas na katangian ng hemostasis disorder, komplikasyon at pagbabala, na nangangailangan ng isang differentiated na diskarte sa pag-iwas at paggamot, ngunit madalas na nangyayari na may katulad na mga klinikal na pagpapakita.

Pangunahin (genetically determined) at nakuha na mga variant ng thrombophilia sa mga pasyente na may venous thrombosis

Pangunahing (genetically determined) thrombophilia: -

• polymorphism G1691A sa gene ng blood coagulation factor V (factor V Leiden);
• polymorphism G20210A sa prothrombin gene (blood coagulation factor II);
• homozygous genotype 677TT sa gene encoding methylenetetrahydrofolate reductase;
• kakulangan ng natural na anticoagulants [antithrombin III (AT III), protina C at S];
• malagkit na platelet syndrome;
• hyperhomocysteinemia;
• nadagdagan ang aktibidad o dami ng coagulation factor VIII;
• bihirang mga sanhi (dysfibrinogenemia, kakulangan ng mga kadahilanan XII, XI, heparin cofactor II, plasminogen).

Nakuhang kundisyon:

• malignant neoplasms;
• mga interbensyon sa kirurhiko;
• trauma (lalo na ang mga bali ng mahabang buto);
• pagbubuntis at postpartum period;
• pagkuha ng oral contraceptive, substitution therapy sa postmenopausal period;
• immobilization;
• myeloproliferative disease (polycythemia vera, thrombocythemia, myeloproliferative na pagbabago, mahahalagang thrombocythemia);
• hyperhomocysteinemia;
• congestive heart failure;
• nephrotic syndrome (pagkawala ng AT III sa ihi);
• hyperviscosity;
• macroglobulinemia (sakit ng Waldenstrom);
• sakit na myeloma;
• antiphospholipid syndrome;
• permanenteng central venous catheter;
• nagpapaalab na sakit sa bituka;
• labis na katabaan.

Ang APS bilang isang variant ng hematogenous thrombophilia (ang nangungunang criterion ay venous thrombosis) ay isang karaniwang anyo ng hematogenous thrombophilia. Ang bahagi nito sa phlebothrombosis ng iba't ibang lokalisasyon ay mula 20 hanggang 60%. Gayunpaman, ang tunay na pagkalat ng APS sa populasyon ng mga pasyente na may venous thrombosis ay nananatiling hindi maliwanag. Sa kasalukuyan, ang APS ay isang pangkalahatang problemang medikal, ang pag-aaral kung saan ay matagal nang lumampas sa mga sakit na rayuma, sa partikular na systemic lupus erythematosus (SLE), kung saan ang anyo ng autoimmune hematogenous thrombophilia ay pinag-aralan nang lubusan. Dahil sa hindi mahuhulaan at pagkakaiba-iba ng mga klinikal na pagpapakita, ang APS ay maaaring tawaging isa sa mga pinaka mahiwagang anyo ng hematogenous thrombophilia sa klinika ng mga panloob na sakit.

Ang mga thrombotic na kondisyon sa APS ay maaaring sanhi ng mga sumusunod na mekanismo.

Pagpigil sa aktibidad ng mga physiological anticoagulants na protina C at B, AT III (pagbawas ng heparin-dependent activation), na humahantong sa thrombinemia.

Pagpigil sa fibrinolysis:

• pagtaas sa plasminogen activator inhibitor (PA1);
• pagsugpo ng factor XII-dependent fibrinolysis/

Pag-activate o pinsala ng endothelial cell:

• pagpapahusay ng aktibidad ng procoagulant ng mga endothelial cells;
• nadagdagan ang pagpapahayag ng tissue factor at adhesion molecules;
• nabawasan ang synthesis ng prostacyclin;
• pagtaas ng produksyon ng von Willebrand factor;
• pagkagambala sa functional na aktibidad ng thrombomodulin, induction ng apoptosis ng mga endothelial cells.

Ang pag-activate at pagsasama-sama ng mga platelet ay sanhi ng pakikipag-ugnayan ng aPL sa mga protina-phospholipid complex ng mga ibabaw ng lamad ng mga platelet, nadagdagan ang synthesis ng thromboxane, at isang pagtaas sa antas ng platelet activating factor.

Ang kakayahan ng mga anti-endothelial antibodies at antibodies sa beta-glycoprotein-1 na tumugon sa iba't ibang antigens ng endothelial cell membrane ng intravalvular capillaries at ang mababaw na endocardium na may pagbuo ng histiocytic-fibroplastic infiltration ng mga valve, focal fibrosis at calcification, at valve deformation.

Sa isang eksperimentong modelo ng pagkawala ng fetus na nauugnay sa aPL, nakuha ang data na nagpapatunay sa malaking kahalagahan ng tumor necrosis factor-a (TNF-a) dito.

Mga sintomas antiphospholipid syndrome

Mga klinikal na pagpapakita ng APS [ 17 ]

Madalas (>20% ng mga kaso)

• Venous thromboembolism.
• Thrombocytopenia.
• Pagkakuha o pagkawala ng fetus.
• Atake sa puso o lumilipas na ischemic attack.
• Migraine.
• Livedo mesh.

Bihira (10-20% ng mga kaso)

• Sakit sa balbula sa puso.
• Preeclampsia o eclampsia.
• Premature birth.
• Hemolytic anemia.
• Ischemic na sakit sa puso.

Napakabihirang (<10% ng mga kaso)

• Epilepsy.
• Dementia.
• Chorea.
• Retinal artery occlusion.
• Pulmonary hypertension.
• Venous ulcer ng binti.
• Gngren.
• Osteonecrosis.
• Nephropathy.
• Mesenteric ischemia.

<1% ng mga kaso

• Pagdurugo ng adrenal.
• Transverse myelitis.
• Budd-Chiari syndrome.
• Sneddon syndrome.
• Respiratory distress syndrome.
• Addison's syndrome.
• Regenerative nodular hyperplasia ng atay.
• Osteonecrosis.
• Necrosis ng balat.

Bagama't hindi kasama ang mga pagpapakita ng puso ng APS sa pamantayan ng diagnostic para sa sakit na ito, ang mga sugat sa puso ay nananatiling mahalagang pagpapakita ng nonthrombotic vasculopathy at maaaring mula sa asymptomatic valvular lesion hanggang sa myocardial infarction na nagbabanta sa buhay.

Mga pagpapakita ng cardiological ng antiphospholipid syndrome

Diagnosis	Dalas ng paglitaw sa APS, %
Valvular pathology Mga halaman (pseudoinfective endocarditis) Pagpapalapot, fibrosis at pag-calcification ng mga leaflet ng balbula Valvular Dysfunction (karaniwan ay insufficiency)	- Higit sa 1 Higit sa 10 Higit sa 10
Myocardial infarction: thrombosis ng malalaking sanga ng coronary arteries intramyocardial thrombosis restenosis pagkatapos ng coronary artery bypass grafting restenosis pagkatapos ng percutaneous transluminal coronary angioplasty	Higit sa 1 Higit sa 1
May kapansanan sa systolic o diastolic function ng ventricles (chronic ischemic dysfunction)	Higit sa 1
Intracardiac trombosis	Mas mababa sa 1
Arterial hypertension	Higit sa 20
Pulmonary hypertension	Higit sa 1

Arterial hypertension sa antiphospholipid syndrome

Isang madalas na klinikal na palatandaan ng antiphospholipid syndrome (hanggang sa 28-30%). Ito ay maaaring sanhi ng intrarenal ischemia dahil sa thrombotic microangiopathy, trombosis ng malalaking renal vessels, renal infarction, thrombosis ng abdominal aorta. Kadalasan, ang arterial hypertension sa APS ay labile, sa ilang mga kaso - stable malignant. Para sa mga clinician, ang kumbinasyon ng arterial hypertension na may isang katangian na sugat sa balat tulad ng reticular livedo at thrombosis ng mga cerebral vessel ay mahalaga, na tinatawag na Sneddon syndrome.

Ang pinsala sa mga balbula ng puso ay matatagpuan sa 30-80% ng mga pasyente na may parehong APS sa SLE at pangunahing APS. Ang pampalapot ng mga leaflet ng balbula (sa mitral cup) ay ang pinakakaraniwang pagpapakita ng puso sa mga pasyente na may positibong aPL kahit na walang vascular o obstetric pathology sa parehong pangunahin at pangalawang APS (sa SLE). Ang pampalapot ng tricuspid valve ay nangyayari sa halos 8% ng mga kaso. Ito ay pinaniniwalaan na ang mga sugat sa balbula ay mas karaniwan sa pangunahing APS at nauugnay sa titer ng aPL. Ang mga sugat sa balbula sa APS ay kahawig ng mga nasa SLE: pampalapot ng mga leaflet ng balbula (higit sa 3 mm), asymmetric nodular growth sa gilid ng pagsasara ng balbula o sa atrial surface ng mitral at/o ventricular surface ng mga aortic valve. Maaaring mag-iba ang mga pagbabago mula sa menor de edad hanggang sa gross valve deformations (mas hindi gaanong karaniwan), na sinamahan ng mga pag-atake ng cardiac asthma at matinding circulatory failure, na nangangailangan ng surgical treatment. Sa kabila ng katotohanan na ang pinsala sa mga balbula ng puso ay hindi kasama sa listahan ng mga modernong pamantayan sa diagnostic para sa APS, sa kaso ng mga karamdaman sa balbula, ang malapit na pangangasiwa sa medisina ay kinakailangan dahil sa malaking posibilidad ng pagbuo ng mga stroke at lumilipas na pag-atake ng ischemic sa mga pasyente na may unang umiiral na hypercoagulation na sanhi ng pagkilos ng aPL.

Ang isang mahalagang palatandaan ay itinuturing na calcification ng mitral at aortic valves ng puso, na itinuturing na isang marker at isang malakas na predictor ng atherosclerotic lesions ng coronary arteries.

Thrombotic o atherosclerotic occlusion ng coronary vessels

Ang batayan ng coronary artery disease sa APS ay arterial thrombosis, na maaaring samahan ng coronary artery atherosclerosis o, pinaka-kawili-wili, ay isang manifestation ng thrombotic vasculopathy sa kawalan ng inflammatory o atherosclerotic vascular wall disease. Ang saklaw ng myocardial infarction sa pangunahing APS ay medyo mababa, habang sa pangalawang APS ang pagkalat ng peripheral artery at coronary artery atherosclerosis ay lumampas sa populasyon. Ang mga diagnostic ng APS ay dapat isagawa sa mga batang pasyente na may coronary pathology o myocardial infarction, lalo na sa kawalan ng layunin na mga kadahilanan ng panganib para sa coronary heart disease.

Systolic at/o diastolic dysfunction

Ang mga pag-aaral ay kakaunti at ang tunay na pagkalat ay hindi alam. May mga ulat na sa PAFS, ang diastolic function ng kaliwa o kanang ventricle ay mas malaki ang kapansanan, habang sa SLE, ang systolic function ng kaliwang ventricle ay may kapansanan. Iminumungkahi ng mga mananaliksik na ang systolic at diastolic dysfunction ay batay sa talamak na ischemic cardiomyopathy laban sa background ng thrombotic vasculopathy.

Ang pulmonary hypertension ay madalas na nabubuo na may kaugnayan sa pulmonary thromboembolic disease sa mga pasyente na may venous thromboses at kadalasang humahantong sa right ventricular failure at pulmonary heart disease. Ang isang kakaiba ay ang pagkahilig sa paulit-ulit na mga komplikasyon ng thromboembolic sa mga pasyente na may APS. Sa mga pasyente na may pangunahing pulmonary hypertension, kasama ang pagpapasiya ng genetically determined thrombophilia marker, dapat ding isagawa ang screening para sa APS dahil sa posibilidad na magkaroon ng thrombosis sa microcirculatory bed.

Ang intracardiac thrombi ay maaaring mabuo sa alinman sa mga silid ng puso at klinikal na gayahin ang mga tumor sa puso (myxoma).

Mga Form

Ang mga sumusunod na anyo ng antiphospholipid syndrome ay nakikilala:

Pangunahing APS bilang isang malayang sakit na tumatagal ng mahabang panahon nang walang anumang mga palatandaan ng isa pang nangingibabaw na patolohiya. Ang diagnosis na ito ay nangangailangan ng isang tiyak na pagkaalerto mula sa doktor, dahil ang pangunahing APS ay maaaring magbago sa SLE sa paglipas ng panahon.

Ang pangalawang APS ay nabubuo sa loob ng balangkas ng SLE o ibang sakit.

Catastrophic APS, na nailalarawan sa pamamagitan ng malawakang trombosis na humahantong sa maraming organ failure, disseminated intravascular coagulation syndrome (DIC syndrome).

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS) ay isang bihirang at potensyal na nakamamatay na komplikasyon ng antiphospholipid syndrome (APS) na nangangailangan ng emergency na paggamot. Ang kundisyong ito ay nangyayari sa mas mababa sa 1% ng mga taong may APS. [ 18 ]

Diagnostics antiphospholipid syndrome

Noong 2006, ang diagnostic na pamantayan para sa antiphospholipid syndrome ay binago.[ 19 ]

Klinikal na pamantayan

Vascular thrombosis

• Isa (o higit pa) na mga klinikal na yugto ng arterial, venous, o small vessel thrombosis sa anumang tissue o organ. Ang trombosis ay dapat na dokumentado (angiographic, Doppler, o pathological) maliban sa mga mababaw na thromboses. Ang kumpirmasyon ng pathological ay dapat iharap nang walang makabuluhang pamamaga ng pader ng daluyan.
• Patolohiya ng pagbubuntis
  • Isa o higit pang mga kaso ng intrauterine na pagkamatay ng isang morphologically normal na fetus pagkatapos ng ika-10 linggo ng pagbubuntis (normal fetal morphology ay dokumentado sa pamamagitan ng ultrasound o direktang pagsusuri ng fetus).
  • Isa o higit pang mga kaso ng napaaga na kapanganakan ng isang morphologically normal na fetus bago ang ika-34 na linggo ng pagbubuntis dahil sa matinding preeclampsia, o eclampsia, o matinding placental insufficiency.
  • Tatlo o higit pang magkakasunod na kaso ng kusang pagpapalaglag bago ang ika-10 linggo ng pagbubuntis (hindi kasama ang anatomical defects ng matris, hormonal disorder, maternal o paternal chromosomal abnormalities).

Pamantayan sa laboratoryo

• Antibodies sa cardiolipin ng IgG isotypes at/o IgM isotypes, na tinutukoy sa serum sa medium o mataas na titer ng hindi bababa sa 2 beses sa loob ng 12 linggo gamit ang isang standardized enzyme immunoassay,
• Antibodies sa beta2-glycoprotein-1 IgG isotypes at/o IgM isotypes, na tinutukoy sa serum sa medium o mataas na titer ng hindi bababa sa dalawang beses sa loob ng 12 linggo gamit ang isang standardized enzyme immunoassay.
• Lupus anticoagulant sa plasma sa dalawa o higit pang mga pag-aaral sa pagitan ng hindi bababa sa 12 linggo, gaya ng tinukoy ng mga alituntunin ng International Society on Thrombosis and Haemostasis (LA/Phospholipid-Dependent Antibody Study Group):
• pagtaas sa oras ng clotting sa mga pagsubok sa coagulation na umaasa sa phospholipid (APTT, oras ng clotting ng kaolin, oras ng prothrombin, mga pagsusuri sa lason ng viper ni Russell, oras ng textarin);
• kakulangan ng pagwawasto para sa pagtaas ng oras ng clotting ng mga pagsusuri sa screening kapag hinaluan ng donor plasma;
• pagpapaikli o pagwawasto ng pagtaas sa oras ng clotting ng mga pagsusuri sa screening kasama ang pagdaragdag ng mga phospholipid;
• pagbubukod ng iba pang mga coagulopathies, tulad ng factor VIII inhibitor o heparin (na nagpapatagal sa mga pagsusuri sa coagulation na umaasa sa phospholipid).

Ang isang tiyak na APS ay nasuri sa pagkakaroon ng isang klinikal o laboratoryo na pamantayan. Sa kaso ng pagtuklas ng aPL na walang clinical manifestations o clinical signs na walang kumpirmasyon sa laboratoryo para sa isang panahon na mas mababa sa 12 linggo o higit sa 5 taon, ang diagnosis ng "APS" ay dapat na tanungin. Ang konsepto ng isang "seronegative variant" ng APS ay tinalakay ng iba't ibang mga mananaliksik, ngunit ang terminong ito ay hindi karaniwang tinatanggap. [ 20 ]

Ang diagnosis ng congenital (polymorphism ng mga gene na nag-encode ng coagulation factor V, methylenetetrahydrofolate reductase, prothrombin, plasminogen, atbp.) At ang nakuha na mga kadahilanan ng panganib para sa trombosis ay hindi nagbubukod ng posibilidad na magkaroon ng antiphospholipid syndrome.

Depende sa pagkakaroon ng ilang partikular na APL, ang mga pasyente ng APS ay maaaring nahahati sa mga sumusunod na grupo:

• kategorya I - positibo para sa higit sa isang marker ng laboratoryo (sa anumang kumbinasyon);
• kategorya IIa - BA lamang ang positibo;
• kategorya IIb - aCL-positive lamang;
• Kategorya IIc - positibo lamang para sa mga antibodies sa beta1-glycoprotein-1.

Kapag nakikipagpanayam sa mga pasyente, ipinapayong linawin ang pagkakaroon ng trombosis at obstetric pathology sa mga malapit na kamag-anak, ang pagkakaroon o kawalan ng nakuha na mga kadahilanan ng panganib para sa trombosis (trauma, operasyon, pangmatagalang paglipad, pagkuha ng mga hormonal contraceptive, atbp.), At alamin ang obstetric anamnesis. Dahil sa panganib na magkaroon ng APS, kinakailangan na maging mapagmatyag lalo na kaugnay sa mga bata at nasa katanghaliang-gulang na mga pasyente na nagkaroon ng mga komplikasyon ng thromboembolic sa kawalan ng posibleng nakuha na mga kadahilanan ng panganib para sa trombosis at may posibilidad na manumbalik.

Pisikal na pagsusuri

Dahil sa pagkakaiba-iba ng klinikal na larawan, ang pagsusuri ng pasyente ay dapat idirekta sa pag-diagnose ng mga palatandaan ng sakit na nauugnay sa ischemia o trombosis ng iba't ibang mga organo at sistema, at paghahanap para sa pinagbabatayan na sakit na nag-ambag sa pag-unlad ng APS.

Ang pangunahing at pinaka-madalas (20-30%) na mga klinikal na sintomas ng antiphospholipid syndrome ay deep vein thrombosis ng mga paa't kamay, kusang pagpapalaglag sa maagang pagbubuntis, thrombocytopenia, reticular li at velo, migraine, acute cerebrovascular accident at lumilipas na ischemic attack, pulmonary embolism, spontaneous heart abortions sa late hemolytic anemia, valves dysfunction ng late pregnancy, Ayon sa Research Institute of Rheumatology, ang mga sumusunod ay nangyayari na may dalas na higit sa 1%: preeclampsia, eclampsia, epilepsy, leg ulcers, lumilipas na pagkabulag, myocardial infarction, thrombosis ng mga arterya ng lower extremities, thrombosis ng veins ng upper extremities, pseudovasculitis lesions ng mga daliri, at gangiopati ng mga daliri. pectoris, mga halaman sa mga balbula, pinsala sa bato, multi-infarct dementia, nekrosis ng balat, avascular necrosis ng buto, pulmonary hypertension, thrombosis ng subclavian vein, acute encephalopathy, restenosis pagkatapos ng aortocoronary bypass grafting (CABG), pinsala sa gastrointestinal tract (esophageal at intestinal intestinal intestinal iskemia), pulmonary microthrombosis, optic neuropathy. Ang mas bihirang pagpapakita ng antiphospholipid syndrome ay kinabibilangan ng transient amnesia, cerebral vein thrombosis, cerebral ataxia, intracardiac thrombosis, pancreatic infarction, Addison's disease, pinsala sa atay (Budd-Chiari syndrome), retinal vein thrombosis, hemorrhages sa nail bed, at postpartum cardiopulmonary syndrome.

Ang mga diagnostic sa laboratoryo ng APS (International Preliminary Criteria para sa Klasipikasyon ng APS, Sydney, 2005) ay batay sa pagtuklas ng lupus anticoagulant at pagpapasiya ng mga titer ng aPL. Kasabay nito, ang mga pagsusuri sa screening ay isinasagawa sa pagsubok at normal na plasma (APTT, kaolin plasma clotting time, test na may diluted Russell viper venom, prothrombin time na may diluted thromboplastin), confirmatory test na may pinaghalong pagsubok at normal na plasma (persistent hypocoagulation ayon sa screening tests) at ang test plasma na may labis na compensating time ng clotting ng phospholis ng screen (normal na oras ng pag-close ng phospholis).

Sa kasalukuyan, walang napatunayang kaugnayan sa pagitan ng mga halaga ng kabuuang antibodies sa beta2-glycoprotein-1 complex na may mga cofactor protein (phosphatidylserine, phosphatidylinositol, phosphatidylethanolamine, phosphatidylcholine, prothrombin, atbp.) at ang pagbuo ng APS. Ang katamtaman at makabuluhang pagtaas sa IgG at IgM class ACL at IgG at IgM class beta2-glycoprotein-1 antibodies, na tinutukoy sa dalawang pagsukat na may pagitan ng hindi bababa sa 6 na linggo (sila ay itinuturing na pamantayan sa laboratoryo para sa APS) ay itinuturing na klinikal na makabuluhan.

Sa mga pasyente na may APS, inirerekomenda na matukoy ang antas ng homocysteine, isang independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng atherosclerosis at trombosis (paulit-ulit na venous thrombosis, stroke, myocardial infarction, carotid artery disease). Posible ring suriin ang pagkakaroon ng genetically determined at iba pang nakuhang thrombophilia upang matukoy ang panganib ng trombosis at ang pag-ulit nito.

Kasama sa mga instrumental na pamamaraan ang:

• Ultrasound Doppler scanning ng mga daluyan ng dugo at venography: ginagamit para sa topical diagnosis ng venous at arterial thrombosis;
• Doppler echocardiography: nagbibigay-daan sa pag-diagnose ng mga pagbabago sa mga balbula sa parehong APS at SLE (Libman-Sachs endocarditis), intracardiac thrombi, ang presensya at antas ng pulmonary hypertension. Ang isang makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng pinsala sa balbula at rheumatic valvulitis ay ang pampalapot ng leaflet ng balbula sa APS, na umaabot sa gitnang bahagi at sa base ng leaflet. Ang pinsala sa mga chords sa APS ay lubhang hindi karaniwan;
• radioisotope lung scintigraphy at angiopulmonographic examination: pagpapatunay ng pulmonary embolism at pagpapasiya ng pangangailangan para sa thrombolytic na paggamot;
• ECG, 24 na oras na pagsubaybay sa Holter (pagkumpirma ng myocardial ischemia), pagsubaybay sa presyon ng dugo;
• cardiac catheterization at coronary angiography: ipinahiwatig para sa mga pasyente upang masuri ang estado ng coronary blood flow, pati na rin ang pagkakaroon ng mga atherosclerotic lesyon ng coronary arteries;
• Magnetic resonance imaging ng puso at malalaking sisidlan: isang kailangang-kailangan na paraan para sa pagkakaiba-iba ng intracardiac thromboses at cardiac tumor (myxoma). Sa ilang mga kaso, maaari itong maging isang alternatibong paraan para sa pag-aaral ng posibilidad at perfusion ng myocardium;
• computed tomography, multispiral at electron beam tomography ng puso: diagnosis at quantitative assessment ng coronary artery calcification bilang marker ng coronary atherosclerosis, pati na rin ang thrombi sa mga chamber ng puso.

Paggamot antiphospholipid syndrome

Ang paggamot para sa antiphospholipid syndrome (APS) ay naglalayong bawasan ang panganib na magkaroon ng mas maraming namuong dugo. [ 21 ]

Dahil sa heterogeneity ng mga mekanismo ng pag-unlad ng antiphospholipid syndrome, sa kasalukuyan ay walang pinag-isang internasyonal na pamantayan para sa paggamot at pag-iwas sa mga komplikasyon ng thrombotic na pangunahing tinutukoy ang pagbabala ng form na ito ng hematogenous thrombophilia.

Dahil ang pagbuo ng APS ay batay sa thrombotic vasculopathy mula sa mga capillary hanggang sa malalaking vessel, na ipinakita ng mga thromboses na may mataas na panganib ng pagbabalik, ang lahat ng mga pasyente na may APS, lalo na sa mga palatandaan ng pinsala sa cardiovascular, kahit na sa kawalan ng nakuha na mga kadahilanan ng panganib para sa trombosis, ay dapat sumailalim sa prophylactic anticoagulant na paggamot ng antiphospholipid syndrome. Sa pagbuo ng APS sa mga pasyente na may SLE, ang mga glucocorticoids at cytostatic na gamot ay ginagamit sa paggamot kasama ang mga anticoagulant effect. Gayunpaman, ang pangmatagalang paggamot na may glucocorticoids ay may aktibidad na procoagulant, ibig sabihin, pinatataas ang panganib ng trombosis.

Sa kasalukuyan, inirerekomenda ng karamihan sa mga may-akda, sa kawalan ng mga klinikal na sintomas sa mga pasyente na may patolohiya ng balbula na dulot ng APS, upang magreseta ng antiplatelet therapy - mababang dosis ng acetylsalicylic acid. Sa kaso ng mga komplikasyon ng thromboembolic sa mga pasyente na may pinsala sa mga istruktura ng balbula, intracardiac thromboses, pulmonary hypertension, mga karamdaman ng systolic o diastolic function ng kaliwang ventricle, mas aktibong mga hakbang ang kinakailangan upang makabuo ng matatag na hypocoagulation. Ito ay maaaring makamit sa pamamagitan ng pangmatagalang pangangasiwa ng mga antagonist ng bitamina K. Sa pagkakaroon ng pinagsamang mga anyo ng hematogenous thrombophilia (APS + genetically determined), pati na rin ang nakuha na mga kadahilanan ng panganib para sa trombosis, ang prophylactic anticoagulant na paggamot ay maaaring walang katiyakan na mahaba, kadalasang panghabambuhay.

Ang pangunahing gamot para sa prophylactic anticoagulant na paggamot ay warfarin, isang coumarin derivative. Ang dosis ng warfarin ay pinili nang paisa-isa, tulad ng sa iba pang hematogenous thrombophilias, depende sa standardized INR na tinutukoy ng prothrombin time, na isinasaalang-alang ang sensitivity ng thromboplastin na ginamit. Sa kaso ng talamak na trombosis, ang warfarin ay inireseta nang sabay-sabay sa heparin sa isang minimum na dosis hanggang ang INR ay umabot sa 2.0 isang araw bago ang heparin ay itinigil. Kasunod nito, ang pinakamainam na halaga ng INR para sa APS ay 2.0-3.0 sa kawalan ng karagdagang mga kadahilanan ng panganib para sa trombosis at 2.5-3.5 - na may mataas na panganib ng paulit-ulit na trombosis (ang pagkakaroon ng nakuha at namamana na mga kadahilanan ng panganib para sa trombosis). Ang pangunahing problema sa pangmatagalang paggamit ng warfarin ay ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic, na sa ilang mga kaso ay nangangailangan ng pagsasaayos ng dosis ng gamot na ito o ang pagtigil nito. Gayundin, sa APS, ang panganib ng warfarin necrosis (rebound thrombosis sa ika-3-8 araw ng pagsisimula ng paggamit ng coumarin) ay maaaring tumaas, na batay sa trombosis ng maliliit na mga daluyan ng balat. Ang malubhang komplikasyon na ito ay pinalala sa mga pasyente na may unang kapansanan sa aktibidad ng mga natural na anticoagulants - mga protina C at S, lalo na dahil sa V Leiden polymorphism, na nag-ambag sa paglaban ng coagulation factor V sa activated protein, na muling binibigyang diin ang pangangailangan para sa naka-target na pagsubok para sa iba pang mga variant ng thrombophilia sa mga pasyente na may APS. Sa kaso ng pagtuklas ng mga kumbinasyon sa itaas ng thrombophilia, mas mainam na tumuon sa pangangasiwa ng low molecular weight heparins (LMWH).

Ang pangunahing tampok na nakikilala ng LMWH ay ang pamamayani ng mga fraction na may molekular na timbang na mas mababa sa 5400 Da at ang halos kumpletong kawalan ng malalaking molekular na bahagi na nananaig sa conventional (unfractionated) heparin. Ang LMWH ay higit sa lahat ay nagpipigil sa factor Xa (anti-Xa activity), sa halip na thrombin (anti-IIa activity), kaya naman ang antithrombotic effect ay dahil sa mahinang ancoagulant activity. Ang katangiang ito ng mga gamot na ito ay nagbibigay-daan sa paggamit ng mga dosis na epektibong pumipigil sa venous thrombosis at thromboembolic complications na may minimally expressed hypocoagulation (isang limiting factor sa pangmatagalang paggamot ng mga pasyente na may venous thrombosis).

Ang mataas na bioavailability (mga 90%) at average na tagal ng antithrombotic effect pagkatapos ng isang solong iniksyon (mga 24 na oras) ay nagbibigay-daan upang limitahan ang isa o dalawang iniksyon bawat araw at mapadali ang paggamit ng LMWH sa mga pasyenteng nangangailangan ng pangmatagalang pag-iwas sa trombosis. Ang makabuluhang mas mababang affinity ng LMWH sa antiheparin factor ng mga platelet ay tumutukoy sa kanilang hindi gaanong binibigkas na kakayahang magdulot ng napakabigat na komplikasyon gaya ng heparin-induced thrombotic thrombocytopenia.

• Type I heparin-induced thrombotic thrombocytopenia (isang pagbaba sa bilang ng mga platelet ng hindi hihigit sa 20%) ay bubuo sa loob ng mga unang oras o araw pagkatapos ng pangangasiwa ng heparins, ay karaniwang walang sintomas at hindi isang kontraindikasyon para sa karagdagang paggamot.
• Ang Type II heparin-induced thrombotic thrombocytopenia ay isang seryosong komplikasyon na dulot ng isang immune reaction bilang tugon sa pangangasiwa ng heparin, na nagaganap na may malubhang komplikasyon ng hemorrhagic, na nangangailangan ng agarang paghinto ng mga heparin at paglipat sa hindi direktang anticoagulants.

Ang LMWH, tulad ng mga maginoo na heparin, ay hindi nakapasok sa inunan sa fetus, at ito ay nagpapahintulot sa kanila na magamit sa panahon ng pagbubuntis para sa pag-iwas at paggamot ng trombosis sa mga buntis na kababaihan sa kumplikadong therapy ng gestosis, pagkakuha sa mga kababaihan na may genetically determined thrombophilia, at APS.

Mga alternatibong paggamot

Ilang alternatibong paggamot bilang karagdagan sa anticoagulant therapy, tulad ng statins at hydroxychloroquine (HQ), ay inilarawan. Ang HQ ay may ilang in vitro effect na maaaring makatulong sa paggamot ng APS, tulad ng pagbabawas ng lagkit ng dugo at pagsasama-sama ng platelet. Bilang karagdagan, maaari itong magkaroon ng mga immunological effect, tulad ng pag-inhibit sa intracellular Toll-like receptor (TLR) activation, pati na rin ang pagbabawas ng IL-1, IL-2, IL-6, at TNF-α production. [ 22 ] Bukod dito, binabawasan ng HQ ang endosomal NADPH oxidase 2 (NOX2) activation at expression sa mga human umbilical vein endothelial cells (HUVECs) na pinasigla ng TNFα o serum mula sa mga babaeng preeclamptic. Sa wakas, pinipigilan nito ang pagkawala ng zonula occludens 1 (ZO-1) na protina, sa gayon ay binabawasan ang TNFα o preeclampsia serum-induced na tumaas na HUVEC monolayer permeability.[ 23 ],[ 24 ]

Ang mga aminoquinoline na gamot, kasama ang aktibidad na anti-namumula, immunomodulatory, antiproliferative properties, ay may antithrombotic at hypolipidemic effect, na mahalaga sa paggamot ng APS kapwa sa SLE at sa pangunahing variant. Laban sa background ng pagkuha ng mga aminoquinoline na gamot, ang dalas ng mga exacerbations ng SLE at aktibidad ng sakit ay bumababa. Ang hydroxychloroquine (plaquenil) ay inireseta sa isang dosis na 200-400 mg / araw, sa kaso ng dysfunction ng atay at bato, ang dosis ay dapat bawasan. Ang pinakamahalagang epekto ng hydroxychloroquine ay nauugnay sa kapansanan sa paningin; akomodasyon o convergence disorder, diplopia, pagtitiwalag ng gamot sa kornea, nakakalason na pinsala sa retina. Pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot, kinakailangan ang pagsubaybay sa ophthalmological tuwing 3 buwan. Bilang karagdagan, ang mga klinikal at biochemical na pagsusuri sa dugo ay dapat isagawa isang beses sa isang buwan para sa pagsubaybay.

Ang mga biyolohikal na ahente ay nakahanap din ng kanilang lugar sa paggamot ng SLE. Ang gamot na rituximab (chimeric monoclonal antibodies sa CD 20 antigen ng mga selulang B), na dating ginagamit sa paggamot sa mga lymphoma at rheumatoid arthritis, ay napatunayang epektibo rin sa mga pasyenteng may mataas na aktibidad ng SLE sa sakuna na APS.

Ang mga gamot na pinili para sa paggamot ng arterial hypertension at circulatory failure sa mga pasyente na may APS ay ACE inhibitors at angiotensin receptor blockers.