Autoimmune hemolytic anemias na may hindi kumpletong thermal agglutinins

Ang autoimmune hemolytic anemia na may hindi kumpletong mainit na agglutinin ay ang pinakakaraniwang anyo sa mga matatanda at bata, bagaman sa huli, ayon sa ilang data, ang paroxysmal cold hemoglobinuria ay hindi gaanong karaniwan, ngunit mas madalas na masuri. Sa mga bata, ang autoimmune hemolytic anemia na may hindi kumpletong warm agglutinin ay kadalasang idiopathic, immunodeficiency syndromes at SLE ang pinakakaraniwang sanhi ng pangalawang autoimmune hemolytic anemia. Sa mga may sapat na gulang, ang form na ito ng autoimmune hemolytic anemia ay kadalasang kasama ng iba pang mga autoimmune syndrome, CLL at lymphoma.

Ang mga antibodies sa autoimmune hemolytic anemia na may hindi kumpletong mainit na agglutinin ay kabilang sa klase ng IgG at hindi kayang ayusin ang pandagdag. Alinsunod dito, ang mga pulang selula ng dugo ay tinanggal mula sa daloy ng dugo sa pamamagitan ng kanilang pagbubuklod at erythrophagocytosis, pangunahin sa pali. Sa pamamagitan ng pagtitiyak, ang mga antibodies ay madalas na nakadirekta laban sa mga determinant na nauugnay sa Rh antigen complex.

Ang klinikal na larawan ng autoimmune hemolytic anemia na may hindi kumpletong mainit na agglutinin ay binubuo ng anemic syndrome (pagkaputla, kahinaan, palpitations) at hyperbilirubinemia (paninilaw ng balat, pagdidilim ng ihi, paminsan-minsan - apdo pampalapot syndrome: sakit sa kanang hypochondrium, matalim na paglaki ng atay at apdo, overstretched na may makapal na layered bile). Hindi gaanong karaniwan ang pananakit ng tiyan at mas mababang likod, higit na katangian ng intravascular hemolysis.

Ang mga katangian ng laboratoryo ng autoimmune hemolytic anemia ay kinabibilangan ng:

• pagbaba sa antas ng hemoglobin at hematocrit;
• hyperbilirubinemia;
• nadagdagan ang bilang ng reticulocyte.

Sa simula ng hemolysis at sa mga yugto ng pagtindi nito, ang hyperleukocytosis ay tipikal, madalas hanggang 20-25x10 ⁹ / l na may kaliwang shift. Sa simula ng autoimmune hemolytic anemia, minsan ay naitala ang reticulocytopenia dahil sa mabilis na clearance ng mga reticulocytes ng mga antibodies at naantalang hyperplasia at hyperproliferation ng erythroid lineage ng bone marrow bilang tugon sa hemolysis. Karaniwang normal o bahagyang tumaas ang bilang ng platelet. Ang pagbaba sa konsentrasyon ng platelet sa ibaba 100x10 ⁹ / l ay humahantong sa pangangailangan na ibukod ang Fisher-Evans syndrome, kung saan ang autoimmune hemolytic anemia ay pinagsama sa ITP. Ang Fisher-Evans syndrome ay higit na lumalaban sa therapy kaysa sa "simple" na autoimmune hemolytic anemia. Sa simula ng autoimmune hemolytic anemia, ang nilalaman ng bilirubin ay nakataas dahil sa parehong direkta at hindi direktang mga fraction nito; kalaunan, dahil sa tumaas na pagpapahayag ng protina ng MDR, nangingibabaw ang hindi direktang bilirubin. Ang isang matagal na pagtaas sa konsentrasyon ng direktang bilirubin ay katangian ng napakalaking hemolysis at pag-unlad ng apdo pampalapot syndrome. Sa maliliit na bata, dahil sa matalim na kamag-anak na pamamayani ng masa ng functional liver parenchyma sa mass ng circulating erythrocytes, ang bilirubin concentration ay maaaring hindi tumaas kahit na may matinding hemolysis.

Paggamot

Ang pagiging agresibo ng diskarte sa paggamot ng autoimmune hemolytic anemia na may hindi kumpletong mainit na agglutinins ay nakasalalay sa klinikal na pagpapaubaya ng anemia at ang rate ng pagbaba sa konsentrasyon ng hemoglobin. Ang pagpapaubaya ng anemia ay higit na nakasalalay sa kalubhaan ng reticulocytosis kaysa sa antas ng Hb at Ht, dahil ang mga reticulocytes ay napaka-epektibong nagbibigay ng oxygen sa mga peripheral tissue dahil sa mataas na antas ng 2,3-Diphosphoglycerate. Sa matinding reticulocytosis (> 10%), ang mga bata ay pinahihintulutan kahit na napakababang antas ng hemoglobin - 35-45 g / l. Kung ang autoimmune hemolytic anemia ay nabuo pagkatapos ng isang nakakahawang sakit, ang antas ng hemoglobin ay hindi mas mababa sa 55-60 g / l, ang reticulocytosis ay mataas, ang clinical tolerance ng anemia ay mabuti, at ang rate ng pagbaba ng hemoglobin ay hindi hihigit sa 10 g / l bawat linggo, kung gayon ang isang wait-and-see approach ay maaaring makatwiran. Sa ganitong mga kaso, ang kusang pagbabalik ng hemolysis sa loob ng 2-6 na buwan ay hindi karaniwan. Sa ibang mga kaso, ang paggamot sa droga ay kinakailangan.

Paggamot sa droga

Ang intravenous administration ng immunoglobulins sa mga dosis na 3-5 g/kg (ibig sabihin, dalawa hanggang tatlong beses na mas mataas kaysa sa para sa ITP!) ay medyo epektibo at naaangkop sa maliliit na bata na may banayad na post-infectious, o "post-vaccination", autoimmune hemolytic anemia na may hindi kumpletong mainit na agglutinin. Sa ibang mga kaso, ang glucocorticosteroids ay ang batayan ng paggamot. Ang panimulang dosis ng prednisolone ay 2 mg/kg. Ginagamit ang dosis na ito hanggang sa ma-normalize ang antas ng Hb, reticulocytosis at bilirubin, ngunit hindi bababa sa isang buwan. Ang epekto ng paunang paggamot na may prednisolone ay hindi kaagad-agad: ang konsentrasyon ng Hb ay nagsisimulang tumaas pagkatapos ng 7-10 araw. Kasabay nito, sa kaso ng mga relapses ng hemolysis, kapag ang hyperplasia ng erythroid germ ng bone marrow ay labis na binibigkas, ang pagtaas sa antas ng Hb ay maaaring magsimula nang napakabilis. Ang normalisasyon ng reticulocytosis ay palaging naantala na may kaugnayan sa normalisasyon ng konsentrasyon ng Hb. Kung ang nilalaman ng Hb ay umabot sa mga normal na halaga, ngunit ang reticulocytosis ay nananatiling binibigkas at ang Coombs test ay positibo, kung gayon ito ay tinatawag na compensated hemolysis. Ang isang kumpletong tugon ay itinuturing na normalisasyon ng mga antas ng hemoglobin at reticulocyte. Ang kumpletong hematological remission ay itinuturing na normalisasyon ng mga antas ng Hb at reticulocyte na may negatibong pagsusuri sa Coombs. Pagkatapos ng normalisasyon ng nilalaman ng hemoglobin at reticulocyte, na tumatagal ng hindi bababa sa 2 linggo, maaari mong simulan ang pagbabawas ng dosis ng prednisolone. Ang autoimmune hemolytic anemia na may hindi kumpletong warm agglutinin ay inuri bilang isang steroid-dependent syndrome na may posibilidad na magbalik-balik simula sa isang tiyak na dosis ng gamot. Para sa prednisolone, ang minimum na threshold na dosis ay karaniwang 10-20 mg bawat araw. Alinsunod dito, ang dosis ay maaaring mabawasan sa 25-30 mg bawat araw nang medyo mabilis: 5-10 mg bawat linggo sa ilalim ng kontrol ng antas ng reticulocytosis at ang konsentrasyon ng mga erythrocytes. Pagkatapos nito, ang dosis ay nabawasan ng 1.25-2.50 mg bawat linggo depende sa timbang ng katawan ng bata. Ang pagsusuri sa Coombs ay madalas na nananatiling positibo sa kabila ng isang patuloy na kumpletong hematological na tugon, na hindi itinuturing na isang balakid sa pagbabawas ng dosis at ganap na paghinto ng prednisolone, ngunit ang mga pasyente na may patuloy na positibong pagsusuri sa Coombs ay madaling kapitan ng pagbabalik ng hemolysis.

Kung ang kumpletong normalisasyon ng mga antas ng hemoglobin at reticulocyte ay hindi nakamit sa loob ng 2-2.5 na buwan ng paggamot na may prednisolone sa isang dosis na 2 mg/kg, o kung ang pagpapatawad ng sakit ay nakasalalay sa hindi katanggap-tanggap na mataas na dosis ng prednisolone, kinakailangang isaalang-alang ang isyu ng alternatibong paggamot. Ang isang napaka-epektibong diskarte sa gamot sa paggamot ng mga refractory o steroid-dependent na mga pasyente ay paggamot na may cyclophosphamide. Ang intravenous administration ng 400 mg/m2 ^ng cyclophosphamide na may naaangkop na dosis bawat buwan tuwing 2-3 linggo ay kadalasang humahantong sa nakakagulat na mabilis na pag-aresto sa hemolysis at normalisasyon ng mga antas ng hemoglobin. Ang karaniwang kurso ng paggamot ay binubuo ng 3, maximum na 4 na administrasyon at hindi nagiging sanhi ng mga maagang komplikasyon sa anyo ng neutropenia at hemorrhagic cystitis. Kasabay nito, ang panganib ng late carcinogenic action ng cyclophosphamide ay nagpapahirap sa pagpapasya na gamitin ito, lalo na para sa mga bata. Sa iba pang mga immunosuppressant, ang azathioprine ay ginagamit na may pinakamalaking tagumpay sa autoimmune hemolytic anemia.

Ang plasmapheresis at immunoadsorption sa mga haligi na may staphylococcal protein A ay maaaring magkaroon ng isang binibigkas na pansamantalang epekto, ngunit dapat silang sinamahan ng agresibong immunosuppressive therapy, dahil ang mga pamamaraang ito ay puno ng rebound syndrome.

Ang splenectomy, na dati ay isang matatag na pangalawang linyang paggamot para sa autoimmune hemolytic anemia sa mga bata, ay hindi gaanong ginagamit ngayon para sa mga nabanggit na dahilan. Gayunpaman, kadalasan, ang pagtanggal ng pali ay ang tanging paraan na may kakayahang "paamohin" ang matinding hemolysis. Ang tanong ng pag-alis ng pali ay napagpasyahan para sa bawat pasyente nang paisa-isa. Kapag pumipili ng solusyon, ang mga sumusunod ay isinasaalang-alang:

• edad ng pasyente;
• kalubhaan ng hemolysis;
• pagkakaroon, gastos, at mga side effect ng drug therapy na kinakailangan upang mapanatili ang isang bahagyang o kumpletong tugon.

Ang paroxysmal cold hemoglobinuria (PCH) ay sanhi ng IgG antibodies na nagbubuklod sa mga pulang selula ng dugo sa mababang temperatura at nag-a-activate ng complement sa temperatura ng katawan. Noong nakaraan, ang PCH ay kadalasang nauugnay sa mga huling yugto ng congenital syphilis, isang anyo na ngayon ay halos hindi na nakatagpo. Ngayon, ang pinakakaraniwang anyo ay sporadic, lumilipas na PCH. Sa mga bata, ang PCH ay kadalasang pinapamagitan ng mga anti-beta antibodies. Ang mga antibodies sa PCH ay tumutugon sa mga pulang selula ng dugo habang nagpapalamig at nagdudulot ng talamak na intravascular hemolysis na may talamak na hemoglobinuria at pinsala sa bato hanggang sa talamak na kabiguan ng bato (ARF). Ang klinikal na larawan ay pinangungunahan ng pananakit ng tiyan, lagnat, pamumutla ng ihi ang kulay ng "cherry syrup" (ayon sa mga ina) at "pink port" (ayon sa mga ama). Ang mga itim na natuklap ay nabubuo sa ihi na nakatayo sa hangin. Ang pagkonsumo ng thrombocytopenia ay madalas na nabubuo, kaya sa una kung minsan ay mahirap na makilala ang PCH mula sa hemolytic uremic syndrome. Ang PCH ay isang self-limited syndrome, na kusang lumulutas sa loob ng ilang linggo/buwan. Dahil ang mga autoantibodies ng IgM ay itinago ng mga B lymphocytes, na hindi kinokontrol ng mga T lymphocytes, ang mga GC ay hindi epektibo sa paggamot ng PCH. Karaniwan, upang gamutin ang PCH, sapat na upang maiwasan ang paglamig ng bata at magsagawa ng karampatang infusion therapy sa panahon ng hemolytic crisis. Ang nasalin na pulang selula ng dugo ay dapat na pinainit sa 37 °C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]