Bipolar Affective Disorder - Paggamot

Ang paggamot sa bipolar disorder ay pangunahing isinasagawa gamit ang mga mood stabilizer, tulad ng lithium, carbamazepine o valproic acid.

Ngunit kung minsan ay gumagamit sila ng mga bagong gamot: olanzapine, risperidone, lamotrigine, gabapentin, calcium antagonists. Ang ilang mga panahon ay nakikilala sa paggamot: ang panahon ng "talamak" na pagpapapanatag, na kinabibilangan ng paghinto ng manic episode, kung minsan sa tulong ng ilang mga gamot; ang panahon ng pagpapapanatag at ang panahon ng pangmatagalang preventive therapy upang maiwasan ang mga bagong yugto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mga paghahanda ng lithium

Ang Lithium ay may mahabang kasaysayan ng medikal na paggamit, at nasubukan nang may iba't ibang antas ng tagumpay para sa iba't ibang uri ng mga kondisyon. Noong unang bahagi ng 1900s, ang lithium ay madalas na kasama sa mga sikat na over-the-counter na "lunas-lahat" na mga gamot. Ang mga paghahanda na naglalaman ng lithium ay inirerekomenda para sa mga kondisyon mula sa karaniwang karamdaman hanggang sa lahat ng uri ng "mga disfunction ng sistema ng nerbiyos." Ginamit din ang Lithium upang gamutin ang gout, at noong 1940s, ginamit pa ito bilang kapalit ng asin. Noong 1949, matagumpay na ginamit ni Cade ang lithium upang gamutin ang isang kondisyon na tinawag niyang "psychotic agitation." Maaaring baguhin ng pagtuklas na ito ang paggamot sa bipolar disorder, na noong panahong iyon ay halos walang paggamot. Gayunpaman, hindi hanggang 1970 na inaprubahan ng FDA ang lithium para magamit sa paggamot ng talamak na kahibangan. Maraming double-blind, placebo-controlled na pag-aaral ang nagpakita na ang lithium ay epektibo sa 70-80% ng mga pasyente na may matinding kahibangan. Gayunpaman, sa mga kamakailang pag-aaral, ang lithium ay ipinakita na hindi gaanong epektibo, na maaaring ipaliwanag ng mas mataas na proporsyon ng mga pasyente na lumalaban sa therapy o may mixed mania, kung saan ang lithium monotherapy ay hindi gaanong matagumpay. Gayunpaman, ang lithium ay nananatiling pinaka pinag-aralan na gamot mula sa pangkat ng mga normothymic agent.

Ginagamit ang Lithium sa bipolar affective disorder at bilang isang preventive measure. Tulad ng ipinakita ng mga pag-aaral na kinokontrol ng placebo, na may pangmatagalang therapy na may mga paghahanda ng lithium, ang bilang at intensity ng mga affective episode ay nabawasan sa humigit-kumulang 70% ng mga pasyente. Humigit-kumulang 50% ng mga pasyente na biglang huminto sa pag-inom ng lithium para sa mga layuning pang-iwas ay nakakaranas ng pagbabalik sa dati sa loob ng 5 buwan. Sa mas unti-unting pag-withdraw ng lithium, bumababa ang rate ng relapse mula 94% (sa loob ng 5-taong panahon) hanggang 53%.

Ang ilang mga indibidwal na katangian ng mga pasyente ay nagpapahintulot sa amin na mahulaan ang epekto ng lithium. Halimbawa, sa classical ("pure") mania, ang pagiging epektibo ng lithium ay mas mataas kaysa sa mixed o dysphoric mania. Sa kabilang banda, ang lithium ay hindi gaanong epektibo sa pagkakaroon ng maikli (mabilis) na mga siklo. Ang mga paghahanda ng lithium ay nagdudulot ng pagpapabuti sa 60% ng mga pasyente na may bipolar affective disorder na walang maikling cycle, at sa 18-25% lamang ng mga pasyente na may ganitong mga cycle. Ang kasabay na pag-abuso sa mga psychotropic na sangkap ay hinuhulaan ang mababang bisa ng lithium, ngunit kung ang mga gamot ay hindi matagumpay sa nakaraan, hindi ito nangangahulugan na ang isang bagong pagtatangka na gamitin ang mga ito ay hindi magiging epektibo.

Bagama't ang lithium ay may isa sa pinakamababang therapeutic index sa iba pang psychotropic na gamot, matagumpay itong ginagamit ng maraming pasyente na may bipolar disorder. Ang therapeutic na konsentrasyon ng lithium sa plasma ay karaniwang 0.6-1.2 mEq/L, bagaman ang mga mas bata na pasyente kung minsan ay nangangailangan ng mas mataas na konsentrasyon, at mas matatandang pasyente - mas mababa. Ang pinakakaraniwang epekto ng lithium ay kinabibilangan ng uhaw, polyuria, pagkawala ng memorya, panginginig, pagtaas ng timbang, antok, pagkapagod, at pagtatae. Ang mga sumusunod na epekto ay kadalasang dahilan ng paghinto ng gamot (sa pababang pagkakasunud-sunod ng dalas): pagbaba ng memorya, pagtaas ng timbang, panginginig at pagkawala ng koordinasyon, polyuria, antok, at pagkapagod. Ang panginginig na dulot ng lithium ay maaaring pinalala ng caffeine, na dapat ipaalam sa pasyente. Ang panginginig ay kadalasang napapawi ng mga beta-blocker. Ang Lithium ay maaaring magdulot ng gastrointestinal side effect (tulad ng pagduduwal o maluwag na dumi) at maaaring magpalala ng psoriasis o acne. Bilang karagdagan, ang lithium ay kadalasang nagiging sanhi ng benign granulocytosis. Ang pag-andar ng thyroid ay maaaring may kapansanan sa panahon ng paggamot sa lithium, na may clinically evident na hypothyroidism na umuunlad sa 5% ng mga kaso at tumaas na antas ng TSH sa 30%. Ang pagtaas ng antithyroid autoantibody titers ay sinusunod sa 15-30% ng mga pasyente. Ang hyperparathyroidism ay maaari ding bumuo sa panahon ng paggamot sa lithium, ngunit mas madalas kaysa sa hypothyroidism.

Binabawasan ng Lithium ang reabsorption ng tubig sa distal tubules at collecting ducts, na humahantong sa kapansanan sa renal concentrating function at pagbuo ng polyuria. Ito naman, ay nagiging sanhi ng polydipsia at (kung ang mga pasyente ay umiinom ng mga carbonated na inumin o juice na naglalaman ng asukal) pagtaas ng timbang. Gayunpaman, walang nakakumbinsi na katibayan na ang lithium sa mga therapeutic na dosis ay nagdudulot ng hindi maibabalik na dysfunction ng bato.

Ang epekto ng lithium sa puso ay nagreresulta sa pagyupi at pagbabaligtad ng T wave, bradycardia, at pagpapahaba ng panahon ng repolarization ng sinus node. Dahil kasalukuyang may iba pang mga normothymic agent na nagdudulot ng mas kaunting mga side effect mula sa cardiovascular system, ang mga pasyente na may sinus bradycardia o kahinaan ng sinus node ay dapat umiwas sa paggamit ng mga paghahanda ng lithium o gamitin ang mga ito nang may matinding pag-iingat.

Bilang karagdagan sa mga karaniwang paghahanda ng lithium (hal., escalite, litonate, lithotabs), controlled-release (hal, escalite CR) o slow-release (lithobid) na mga form ng dosis ay kasalukuyang ginagawa. Ang mga paghahandang ito ay naglalaman ng lithium carbonate. Gayunpaman, ang lithium citrate ay ginawa din sa anyo ng isang syrup (cibalite S). Sa kasong ito, ang 300 mg ng lithium carbonate o 5 ml ng lithium citrate ay naglalaman ng 8 mEq ng lithium. Ang Lithium ay ganap na hinihigop kapag kinuha nang pasalita, ang pinakamataas na konsentrasyon nito sa plasma ay nakakamit pagkatapos ng 1-1.5 na oras (kapag ginagamit ang karaniwang paghahanda) o pagkatapos ng 4-4.5 na oras (kapag gumagamit ng controlled-release at slow-release na mga form). Lithium ay excreted pangunahin sa pamamagitan ng mga bato. Ang kalahating panahon ng pag-aalis ay 18-24 na oras.

Ang mga nonsteroidal na anti-inflammatory na gamot ay maaaring tumaas ang mga konsentrasyon ng lithium sa plasma, maliban sa aspirin at sulindac. Ang mga diuretics at angiotensin-converting enzyme inhibitors ay maaari ding magpapataas ng serum lithium concentrations sa pamamagitan ng pagtaas ng renal sodium excretion at sa gayon ay binabawasan ang lithium excretion.

Paggamit ng mga paghahanda ng lithium sa talamak na kahibangan

Ang Lithium ay malawakang ginagamit upang gamutin ang kahibangan, ngunit dahil ang epekto nito ay tumatagal ng 5 hanggang 10 araw upang maging epektibo, ang karagdagang therapy ay madalas na kailangan. Ang ECG, renal function test, at thyroid function test ay kailangan bago magreseta ng lithium. Ang mga babaeng may normal na reproductive function ay dapat ding magkaroon ng pregnancy test, dahil ang lithium ay teratogenic. Ang Lithium therapy ay karaniwang sinisimulan sa isang dosis na 600 hanggang 1,200 mg/araw, nahahati sa ilang dosis. Ang mga therapeutic plasma lithium na antas (0.8 hanggang 1.2 mEq/L) ay nakakamit sa karamihan ng mga pasyente sa isang dosis na 1,200 hanggang 1,800 mg/araw. Ang mga antas ng Lithium ay sinusukat tuwing 4 hanggang 5 araw sa panahon ng titration. Ang iba't ibang mga pamamaraan ay binuo para sa pagtukoy ng dosis ng lithium na kailangan upang makamit ang mga antas ng therapeutic serum. Ayon sa isa sa kanila, ang konsentrasyon ng serum lithium ay sinusukat 24 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng therapy, ayon sa isa pa - pagkatapos ng 12, 24 at 36 na oras. Ayon sa pangatlo, kinakailangang kumuha ng dalawang sample ng dugo, isang sample ng ihi 4 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng therapy at tantiyahin ang clearance ng creatinine. Sa kabila ng iba't ibang mga pamamaraan, maraming mga clinician ang pinipili pa rin ang dosis nang empirically, isinasaalang-alang ang mga therapeutic at side effect. Ang konsentrasyon ng gamot sa serum ay karaniwang tinatantya 12 oras pagkatapos ng huling dosis. Kung ang kondisyon ng pasyente ay nananatiling matatag laban sa background ng pangmatagalang lithium therapy, kung gayon ang konsentrasyon ng lithium, pati na rin ang mga pag-andar ng mga bato at thyroid gland, ay karaniwang sinusuri isang beses bawat 6-12 na buwan. 1 tablet ng escalite, lithonate, lithotabs at lithobide ay naglalaman ng 300 mg ng gamot, isang tablet ng escalite CR - 450 mg; Ang 5 ml ng likidong gamot na cibalit-S ay katumbas ng 300 mg ng lithium carbonate.

Ang nakakalason na epekto ng lithium ay maaaring mangyari sa mga konsentrasyon na karaniwang itinuturing na panterapeutika, lalo na sa mga matatandang pasyente. Ang mga unang palatandaan ng pagkalasing ay ataxia, sweeping tremor, at dysarthria. Ang pagtaas ng mga konsentrasyon ng lithium ay maaaring magdulot ng mas malubhang kahihinatnan: mga pagbabago sa o depresyon ng kamalayan, kabilang ang coma, fasciculation, myoclonus; posible rin ang kamatayan. Ang mga kadahilanan ng panganib para sa pagkalasing na nag-aambag sa pagtaas ng konsentrasyon ng serum lithium ay kinabibilangan ng pag-inom ng malaking dosis, pagbaba ng clearance (na may pinsala sa bato, pakikipag-ugnayan sa ibang mga gamot, diyeta na mababa ang asin), at pagbaba sa dami ng pamamahagi (dehydration). Ang mga salik na nagpapataas ng pagkamaramdamin ng katawan sa nakakalason na epekto ng lithium ay kinabibilangan ng katandaan, somatic o neurological na mga sakit. Sa kaso ng banayad na nakakalason na epekto, ang paggamot ay binubuo ng paghinto ng gamot at pagtiyak ng sapat na hydration. Sa mas malubhang mga kaso, ang sapilitang diuresis ay ginagamit upang alisin ang lithium, at sa mga kaso na nagbabanta sa buhay, hemodialysis. Kung pinaghihinalaan ang labis na dosis ng lithium, ang antas ng plasma nito ay dapat matukoy nang hindi bababa sa dalawang beses sa pagitan ng hindi bababa sa 4 na oras, at ang pangalawang pagsukat ay dapat na mas mababa kaysa sa una. Gayunpaman, kapag kumukuha ng isang anticholinergic na gamot, dahil sa pagsugpo ng gastrointestinal motility, ang pagsipsip ng lithium ay maaaring mabagal, kaya't ang konsentrasyon ay umabot sa tuktok nito na may ilang pagkaantala.

Dati ay pinaniniwalaan na ang pag-inom ng lithium sa panahon ng pagbubuntis ay lubos na nagpapataas ng panganib na magkaroon ng anomalya ni Ebstein sa fetus. Gayunpaman, ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral na ang panganib na ito ay mas mababa kaysa sa naunang naisip. Bago magreseta ng anumang psychotropic na gamot sa panahon ng pagbubuntis, ang mga posibleng benepisyo at panganib ay dapat na maingat na timbangin. Dapat tandaan na ang lithium sa panahon ng pagbubuntis ay tila mas ligtas para sa fetus kaysa sa carbamazepine o valproic acid. Ang dosis ng lithium ay karaniwang tumataas sa panahon ng pagbubuntis dahil sa pagtaas ng dami ng pamamahagi. Dahil ang labor ay sinamahan ng makabuluhang pagbabagu-bago sa dami ng likido, ang naaangkop na pagsasaayos ng dosis ay kinakailangan. Maraming mga manggagamot ang nagrereseta ng prophylactic lithium na paggamot sa mga buntis na pasyente na may bipolar disorder ilang sandali bago ang nakaplanong paghahatid, dahil ang panganib ng pagbabalik ay mataas sa postpartum period.

Valproic acid

Ang ilang mga antiepileptic na gamot ay napatunayang epektibo sa paggamot ng bipolar disorder, kabilang ang valproic acid (Depakote), carbamazepine (Tegretol), lamotrigine (Lamictal), gabapentin (Neurontin), at clonazepam. Ang Valproic acid ay kasalukuyang inaprubahan ng FDA para gamitin sa paggamot ng talamak na kahibangan sa bipolar disorder. Bago natuklasan ng Meunier ang mga antiepileptic na katangian nito, ginamit ang valproic acid bilang isang solvent para sa mga gamot. Pagkalipas ng tatlong taon, noong 1966, unang iniulat ni Lambert ang pagiging epektibo nito sa bipolar disorder. Ang pinakakaraniwang ginagamit na gamot sa Estados Unidos para sa paggamot ng bipolar disorder ay divalproex sodium (Depakote), na naglalaman ng sodium valproate at valproic acid sa isang 1:1 ratio. Ang gamot ay nakapaloob sa isang enteric coating. Available din ang valproic acid sa purong anyo (depakine), ngunit ang gamot na ito ay mas madalas na nagiging sanhi ng mga side effect mula sa gastrointestinal tract kaysa sa divalproex sodium.

Ang valproic acid ay halos ganap na hinihigop pagkatapos ng oral administration. Ang pinakamataas na konsentrasyon ay naabot 1-4 na oras pagkatapos kumuha ng valproic acid at mga 3-4 na oras pagkatapos kumuha ng divalproex sodium. Kapag gumagamit ng divalproex sodium capsules na may maliliit na particle na nakapaloob sa isang shell ("sprinkles"), ang konsentrasyon ay umabot sa pinakamataas nito pagkalipas ng mga 1.5 oras. Ang pag-inom ng pagkain ay nakakaantala din sa pagsipsip ng valproic acid. Sa isang konsentrasyon ng serum na 40 μg / ml, 90% ng valproic acid ay nakasalalay sa mga protina ng plasma, habang sa isang konsentrasyon ng 130 μg / ml, 82% lamang ng sangkap ang nakatali sa mga protina ng plasma. Ang pagbubuklod ng valproic acid sa mga protina ay nababawasan sa mga taong may malalang sakit sa atay, sakit sa bato at sa mga matatanda. Ang ilang mga gamot (hal., aspirin) ay maaaring palitan ang valproic acid mula sa pagbubuklod ng protina. Dahil ang gamot ay pangunahing na-metabolize sa atay, sa pinsala sa atay, ang pag-aalis ng valproic acid ay limitado, na nangangailangan ng pagbawas sa dosis. Ang kalahating buhay ng valproic acid ay mula 6 hanggang 16 na oras. Ang therapeutic effect ng valproic acid ay nauugnay sa iba't ibang mga mekanismo, kabilang ang pagtaas ng GABAergic transmission, mga pagbabago sa ionic current sa sodium o potassium channels ng neuronal membranes, pagbaba ng dopamine circulation, at pagbaba ng ionic current sa pamamagitan ng mga channel na nauugnay sa glutamate NMDA receptors.

Ang mga kinokontrol na pag-aaral ay nagpakita na ang valproic acid ay higit na mataas sa placebo at hindi mababa sa lithium sa talamak na kahibangan. Ang isang 3-linggo, double-blind, placebo-controlled na pag-aaral ay nagpakita ng bisa ng valproic acid sa mga pasyente na may matinding kahibangan na alinman ay hindi tumugon sa lithium o hindi pinahintulutan ito nang hindi maganda. Ang mga katulad na resulta ay nakuha sa isa pang double-blind, placebo-controlled na pag-aaral na naghahambing sa bisa ng valproic acid at lithium. Sa pag-aaral na ito, ang mga naospital na pasyente na may manic disorder (ayon sa Research Diagnostic Criteria) ay inireseta ng placebo, valproic acid (paunang dosis na 250 mg, pagkatapos ay dinagdagan ito sa 2500 mg/araw) o lithium carbonate. Sa mga araw na 7, 14 at 21 ng pag-aaral, ang average na dosis ng valproic acid ay 1116, 1683 at 2006 mg/araw, ayon sa pagkakabanggit, at ang lithium na dosis ay 1312, 1869 at 1984 mg/araw. Ang mga resulta ay nagpakita na ang valproic acid ay higit na mataas sa placebo at katumbas ng lithium sa mga tuntunin ng pagiging epektibo.

Upang makamit ang isang mas mabilis na epekto sa talamak na kahibangan, ang paggamot ay maaaring magsimula sa isang loading (saturation) na dosis na 20 mg/kg. Ang isang maliit na bukas na pag-aaral ay nabanggit na ang pamamaraan na ito ay humantong sa makabuluhang pagpapabuti sa 53% ng mga pasyente na may mahusay na tolerability. Sa pamamaraang ito, ang epekto ay nangyayari nang kasing bilis ng haloperidol. Ang mabilis na pagtugon ay ginagawang posible na gamitin ang parehong gamot para sa parehong talamak na paggamot at prophylaxis.

Ang mga prospective na pag-aaral na kinokontrol ng placebo ng pagiging epektibo ng valproic acid sa prophylactic na paggamot ng bipolar disorder ay hindi pa isinasagawa. Ang mga resulta ng mga bukas na pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang valproate ay epektibo sa pangmatagalang paggamot at binabawasan ang bilang at intensity ng affective episodes. Sa isang prospective na bukas na pag-aaral na kinabibilangan ng 101 mga pasyente na may mga uri ng bipolar disorder na I o II na nagkaroon ng maikling cycle, ang valproic acid ay epektibo sa 87% ng mga kaso, kapwa sa paggamot ng acute manic at mixed states at sa prophylactic therapy. Tulad ng maraming iba pang mga normothymic agent, ang valproic acid ay mas epektibo sa pagpigil sa manic at mixed episodes kaysa sa mga depressive na episode. Ayon sa mga resulta ng apat na bukas na pag-aaral, 58 lamang sa 195 (30%) na mga pasyente na may depressive episode ang nakaranas ng makabuluhang pagpapabuti sa panahon ng therapy na may valproic acid.

Ang valproic acid ay may mga pakinabang kaysa sa lithium sa paggamot ng mga pasyente na may maikling cycle, halo-halong o dysphoric mania, at pangalawang kahibangan. Ito ay nananatiling hindi malinaw kung may pagkakaiba sa pagiging epektibo sa pagitan ng valproic acid at lithium sa paggamot ng mga pasyente na may "purong" kahibangan at sa mga may mahabang cycle.

Ang valproic acid sa pangkalahatan ay mahusay na disimulado. Ang pinakakaraniwang side effect ay ang mga gastrointestinal disorder, bahagyang pagtaas ng liver transaminase level, at neurological disorder gaya ng tremor o sedation. Maaaring kabilang sa mga sakit sa gastrointestinal ang pagduduwal, pagsusuka, dyspepsia, anorexia, at pagtatae. Ang mga side effect na ito ay kadalasang mas malinaw sa simula ng paggamot at bumababa sa paglipas ng panahon. Maaaring mabawasan ang mga epekto ng gastrointestinal sa pamamagitan ng paggamit ng mga espesyal na divalproex sodium capsule, gayundin sa pamamagitan ng pagrereseta ng panandaliang histamine H2 receptor blockers o cisapride (propulsid). Karamihan sa mga doktor ay hindi nagsasagawa ng anumang iba pang mga hakbang kapag ang mga antas ng transaminase ay tumaas ng 2-3 beses sa itaas ng normal, maliban sa pagbabawas ng dosis, at kung ito ay makatwiran lamang sa klinika. Ang lumilipas na thrombocytopenia, na maaaring magresulta sa pagtaas ng oras ng pagdurugo at pag-unlad ng petechiae at bruising, kung minsan ay sinusunod sa valproic acid. Ang mga pasyente ay maaari ring makaranas ng mas mataas na gana at pagtaas ng timbang. Ang pagkabigo sa atay ay naiulat din na may valproic acid, ngunit ang komplikasyon na ito ay pangunahing nakikita sa mga batang wala pang 2 taong gulang na may epilepsy. Ang paggamit ng valproic acid sa unang trimester ng pagbubuntis ay nagdudulot ng mga depekto sa neural tube sa 1-1.5% ng mga kaso. Ang mga congenital heart defects ay naiulat din sa mga bata na ang mga ina ay kumuha ng valproic acid sa panahon ng pagbubuntis. Gayunpaman, karamihan sa mga ulat na ito ay nakuha pangunahin mula sa mga pag-aaral ng mga babaeng may epilepsy, at ang grupong ito ay may mas mataas na saklaw ng mga congenital defect kaysa sa pangkalahatang populasyon.

Ang pakikipag-ugnayan ng valproic acid sa mga gamot na masinsinang nagbubuklod sa mga protina ng plasma ay posible. Bilang karagdagan, ang valproic acid ay maaaring makipag-ugnayan sa mga gamot na nakakaapekto sa pamumuo ng dugo. Hindi tulad ng maraming iba pang mga anticonvulsant, ang valproate ay hindi isang inducer ng liver microsomal enzymes, bagama't maaari nitong pigilan ang metabolismo ng ibang mga gamot.

Available ang valproic acid sa iba't ibang anyo at dosis. Ang isang kapsula ng divalproex sodium, na binubuo ng maliliit na particle sa isang shell (depakote-sprinkles), ay naglalaman ng 125 mg ng aktibong sangkap, mga kapsula ng divalproex sodium na may naantalang paglabas (depakote) - 125, 250 at 500 mg. Ang valproic acid (depakine) ay magagamit sa mga kapsula na 250 mg o bilang isang solusyon (250 mg / 5 ml).

Bago magreseta ng valproic acid, dapat magsagawa ng pagsusuri, kabilang ang mga pagsusuri sa function ng atay at isang kumpletong bilang ng dugo (kabilang ang bilang ng platelet). Ang mga babaeng may intact reproductive function ay dapat sumailalim sa pregnancy test, dahil may teratogenic effect ang valproate. Karaniwang nagsisimula ang paggamot sa isang dosis na 500-1000 mg / araw, na nahahati sa ilang mga dosis, ngunit kung minsan ang isang loading (saturating) na dosis na 20 mg / kg ay inireseta. Sa panahon ng titration ng dosis, ang konsentrasyon ng gamot sa serum ay dapat na regular na masukat (halimbawa, sa pagitan ng 12 oras). Ang pinakamababang therapeutic na konsentrasyon sa plasma ay karaniwang mga 50 mcg / ml, ang therapeutic range ay mula 50 hanggang 120 mcg / ml. Kapag nagpapagamot ng valproic acid, inirerekumenda na kumuha ng multivitamins na may zinc at selenium upang maiwasan ang pagkawala ng buhok, na maaaring sanhi ng gamot. Sa simula ng paggamot, kinakailangan na regular (isang beses bawat 1-2 linggo) magsagawa ng isang klinikal na pagsusuri sa dugo (kabilang ang isang platelet test), pati na rin ang mga pagsusuri sa atay. Sa pangmatagalang therapy, pagkatapos na maging matatag ang kondisyon ng pasyente, ang mga tagapagpahiwatig na ito ay maaaring masuri sa pagitan ng mga 6 na buwan. Sa panahon ng paggamot, ang isang pansamantalang pagtaas sa mga antas ng transaminase ay posible, ngunit ito ay karaniwang hindi klinikal na makabuluhan. Kapag ang gamot ay itinigil, ang mga tagapagpahiwatig ay bumalik sa normal. Gayunpaman, ang antas ng transaminase ay dapat na regular na masuri hanggang sa maging matatag ang mga tagapagpahiwatig. Ang parehong naaangkop sa mga hematological indicator. Dapat bigyan ng babala ang pasyente na dapat niyang ipaalam kaagad sa doktor ang tungkol sa paglitaw ng pagdurugo.

Carbamazepine

Ang Carbamazepine (Tegretol, Finlepsin) ay ginagamit sa Europe mula noong 1960s upang gamutin ang epilepsy at paroxysmal pain syndrome, pangunahin ang trigeminal neuralgia. Ang pagiging epektibo nito sa BPAR ay unang naiulat noong 1971. Noong 1974, ang carbamazepine ay naaprubahan sa Estados Unidos para sa paggamot ng epilepsy, at kalaunan para sa paggamot ng trigeminal neuralgia. Sa ngayon, ang paggamit ng carbamazepine para sa paggamot ng bipolar disorder ay hindi nakatanggap ng pag-apruba ng FDA, bagaman ang gamot na ito ay kadalasang ginagamit para sa layuning ito.

Sa kemikal, ang carbamazepine ay kabilang sa pamilya ng iminostilbene at sa istruktura ay katulad ng mga tricyclic antidepressant. Maraming mga pag-aaral ang napatunayan ang pagiging epektibo nito sa pangkalahatan na convulsive at psychomotor epileptic seizure. Ang mga anticonvulsant na katangian ng carbamazepine ay maliwanag na nauugnay sa kakayahang bawasan ang polysynaptic na tugon at harangan ang post-tetanic potentiation. Ang mekanismo ng pagkilos ng carbamazepine sa BPAR ay nananatiling hindi maliwanag, kahit na ang mga pagtatangka ay ginawa upang ipaliwanag ang antimanic na epekto ng gamot sa pamamagitan ng epekto nito sa mga channel ng sodium, ang paggana ng mga sistema na nauugnay sa acetylcholine, adenosine, aspartate, dopamine, GABA, glutamate, norepinephrine, serotonin, substance P. Carbamazepine reducing activity ay kumikilos din sa aktibidad ng acetylcholine ng carbamazepine" ng pangalawang messenger" cyclase at guanylate cyclase, pati na rin ang phosphoinositol system.

Ang pagsipsip ng carbamazepine pagkatapos ng oral administration ay lubos na nagbabago, na may average na bioavailability na 75-85%. Kapag ang gamot ay kinuha sa anyo ng pagsususpinde, ang konsentrasyon nito sa plasma ay umabot sa isang rurok pagkatapos ng 1.5 na oras, karaniwang mga tablet - pagkatapos ng 4-5 na oras, at kapag kumukuha ng isang mabagal na paglabas na form - mula 3 hanggang 12 na oras.

Humigit-kumulang 75% ng hinihigop na gamot ay nagbubuklod sa mga protina ng plasma. Ang konsentrasyon ng carbamazepine sa cerebrospinal fluid ay humigit-kumulang katumbas ng konsentrasyon ng libreng gamot sa plasma. Ang Carbamazepine ay pangunahing na-metabolize sa atay ng cytochrome P450 system. Ang pangunahing metabolite, 10,11-epoxide, ay nabuo sa pakikilahok ng CYP3A4 isoenzyme. Ito ay may humigit-kumulang na parehong aktibidad bilang pangunahing gamot, at ang konsentrasyon nito ay humigit-kumulang 50% ng konsentrasyon ng carbamazepine. Sa sabay-sabay na pangangasiwa ng valproic acid at carbamazepine, naipon ang 10,11-epoxide. Tulad ng maraming anticonvulsant, ang carbamazepine ay isang inducer ng liver microsomal enzymes. Ang induction ng CYP3A4 isoenzyme ay maaaring humantong sa isang bilang ng mga klinikal na makabuluhang pakikipag-ugnayan ng gamot. Dahil ang carbamazepine ay nagpapabilis ng sarili nitong metabolismo, pagkatapos ng 3-5 na linggo ng paggamot ang kalahating panahon ng pag-alis nito ay bumababa mula 25-65 na oras hanggang 12-17 na oras. Ginagawa nitong kinakailangan na unti-unting taasan ang dosis nito upang mapanatili ang therapeutic na konsentrasyon ng gamot sa dugo na nakamit sa simula ng paggamot. Ang intensity ng metabolismo ng carbamazepine ay mabilis na bumalik sa normal kung ang gamot ay itinigil. Pagkatapos ng 7-araw na "bakasyon" ng gamot, bumababa ang autoinduction ng higit sa 65%. Kaya, kung ang pasyente ay nakapag-iisa na huminto sa pag-inom ng gamot, kung gayon kapag ipinagpatuloy ang paggamot, dapat siyang magreseta ng mas mababang dosis kaysa sa kinuha niya bago ihinto ang gamot. At pagkatapos ay isang unti-unting pagtaas sa dosis ay kinakailangan habang ang autoinduction ay bubuo.

Ang pagiging epektibo ng carbamazepine sa bipolar disorder ay napatunayan sa isang bilang ng mga pag-aaral na isinagawa sa mga maliliit na grupo ng mga pasyente, kung saan ito ay inihambing sa pagiging epektibo ng placebo, lithium paghahanda at neuroleptics. Ayon sa mga pag-aaral na ito, ang carbamazepine monotherapy ay epektibo sa talamak na kahibangan sa 50% ng mga kaso, habang ang lithium ay epektibo sa 56% ng mga kaso, at neuroleptics - sa 61% ng mga kaso. Gayunpaman, ang mga pagkakaiba sa bisa ng mga gamot ay hindi makabuluhan sa istatistika. Ang epekto ng carbamazepine ay nagpapakita ng sarili nang kasing bilis ng isang neuroleptic, ngunit medyo mas mabilis kaysa sa lithium. Tulad ng iba pang mga normothymic na gamot, ang carbamazepine ay hindi gaanong epektibo sa depression, na may pagpapabuti na nabanggit sa 30-35% lamang ng mga pasyente. Ang Carbamazepine ay lalong epektibo sa paggamot ng BPAR na may maikling mga siklo. Ang pagkakaroon ng mga maikling cycle, halo-halong o dysphoric mania ay nagpapahintulot sa isa na mahulaan ang isang magandang tugon sa carbamazepine. Ang pagkabigong mapabuti sa isa pang anticonvulsant ay hindi nangangahulugan na ang carbamazepine ay hindi rin epektibo.

Ang pinakakaraniwang side effect ng carbamazepine dahil sa epekto nito sa central nervous system ay ang pagkahilo, antok, coordination disorder, pagkalito, sakit ng ulo, at pagkapagod. Sa isang unti-unting pagtaas sa dosis, ang kanilang posibilidad ay nabawasan sa isang minimum. Ang nakakalason na epekto ng carbamazepine ay maaaring magpakita mismo bilang ataxia, pagkahilo, double vision, at antok. Sa mataas na serum na konsentrasyon ng carbamazepine, nystagmus, ophthalmoplegia, mga sintomas ng cerebellar, may kapansanan sa kamalayan, mga seizure, at respiratory failure ay maaaring mangyari. Ang pagduduwal, pagsusuka, at mga sakit sa gastrointestinal, kung mangyari ang mga ito, ay mas madalas sa simula ng paggamot. Sa ilang mga pasyente, ang bilang ng mga leukocytes ay bumababa, ngunit karaniwan ay hindi ito bumababa sa 4,000. At minsan ay sinusunod ang thrombocytopenia. Ang matinding pagsugpo sa hematopoiesis ay kakaiba sa kalikasan at nangyayari sa 1 sa 10,000-125,000 na mga pasyente. Ang Carbamazepine ay maaaring maging sanhi ng pantal - sa sitwasyong ito, maraming mga doktor ang kanselahin ang gamot. Minsan nangyayari ang hyponatremia sa panahon ng paggamot na may carbamazepine, na nauugnay sa antidiuretic na epekto nito. Ang saklaw ng hyponatremia ay mula 6 hanggang 31%, na ang panganib ng pag-unlad nito ay mas mataas sa mga matatanda.

Ang Carbamazepine ay may teratogenic na epekto at kapag ginamit sa unang tatlong buwan ng pagbubuntis ay nagdaragdag ng panganib ng mga depekto sa neural tube, nail plate hypoplasia, mga depekto sa bungo ng mukha at pagkaantala sa pag-unlad.

Nakikipag-ugnayan ang Carbamazepine sa ilang iba pang mga gamot dahil sa kakayahang mag-udyok ng cytochrome P450 (CYP3F4). Ang partikular na pansin ay dapat bayaran sa katotohanan na ang carbamazepine ay maaaring mabawasan ang pagiging epektibo ng mga oral contraceptive.

Bago magreseta ng carbamazepine, dapat suriin ang pasyente, kabilang ang isang klinikal na pagsusuri sa dugo (na may pagpapasiya ng bilang ng platelet) at isang pagtatasa ng pag-andar ng atay. Sa mga babaeng may intact reproductive function, kailangan ang pregnancy test. Karaniwang nagsisimula ang paggamot sa isang dosis na 200-400 mg/araw, na ibinibigay sa 2-3 dosis. Gayunpaman, kung minsan ang paggamot ay nagsisimula sa isang loading (saturating) na dosis na 20 mg/kg. Sa panahon ng titration, ang serum na konsentrasyon ng gamot ay dapat masukat tuwing 12 oras. Ang therapeutic plasma concentration ay karaniwang mula 4 hanggang 12 μg/ml (gayunpaman, ang mga halagang ito ay resulta ng extrapolation ng data na nakuha sa mga pasyente na may epilepsy). Ang therapeutic dosis ng carbamazepine ay karaniwang umaabot mula 1000 hanggang 2000 mg/araw. Dahil walang malinaw na pagsusulatan sa pagitan ng tugon sa paggamot at ang konsentrasyon ng gamot sa suwero, ang dosis ay dapat piliin batay sa epekto na nakuha, at hindi sa inilaan na serum na konsentrasyon ng gamot. Dahil sa autoinduction ng metabolismo, maaaring kailanganin ang pagtaas ng dosis (minsan pagdodoble) pagkatapos ng 3-5 na linggo. Available ang Carbamazepine bilang mga chewable tablet na 100 mg, standard na tablet na 200 mg, at sustained-release na tablet na 100, 200, at 400 mg, pati na rin bilang isang suspensyon na may konsentrasyon na 100 mg/5 ml.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Iba pang mga gamot para sa paggamot sa bipolar disorder

Ang Clozapine (Clozaril, Leponex, Azaleptin) at olanzapine (Zyprexa) ay mga hindi tipikal na antipsychotics na napatunayang epektibo sa acute mania. Gayunpaman, ang pangangailangan para sa lingguhang bilang ng white blood cell (dahil sa panganib ng agranulocytosis) at mga potensyal na epekto ay nililimitahan ang paggamit ng clozapine at ito ay nakalaan para sa mga kaso ng BPD na lumalaban sa paggamot. Hindi tulad ng clozapine, ang olanzapine ay hindi nangangailangan ng lingguhang mga bilang ng dugo at may mas magandang side effect na profile. Ang Olanzapine monotherapy ay kasalukuyang sinusuri sa mga pagsubok na kinokontrol ng placebo para sa talamak na kahibangan. Ang therapeutic dose ng olanzapine para sa talamak na kahibangan ay karaniwang 10-20 mg, ang buong dosis ay maaaring kunin bilang isang solong dosis sa oras ng pagtulog.

Ang Lamotrigine (Lamictal) at gabapentin (Neurontin) ay dalawang bagong henerasyong anticonvulsant na maaaring epektibo sa paggamot sa mania, bagaman ang mga kontroladong pag-aaral ay hindi pa naisasagawa. Ang paggamot sa mga gamot na ito ay hindi nangangailangan ng pagsubaybay sa kanilang mga konsentrasyon sa serum. Ang Gabapentin ay ginagamit upang gamutin ang epilepsy mula noong 1993. Bagama't ito ay katulad ng istruktura sa γ-aminobutyric acid, ang mekanismo ng pagkilos nito ay hindi lubos na nauunawaan. Ang Gabapentin ay may tinatayang bioavailability na 60%, kahit na bumababa ito sa mas mataas na dosis. Ang isang maliit na bahagi lamang ng gamot ay nagbubuklod sa mga protina ng plasma (<3%). Ang kalahating buhay ay 5-7 oras. Ang Gabapentin ay pinalabas nang hindi nagbabago sa ihi. Ang pinakakaraniwang epekto ng gabapentin ay kinabibilangan ng pag-aantok, pagkahilo, kawalan ng katatagan, nystagmus, panginginig, at double vision. Ang paunang dosis ng gabapentin ay 300 mg / araw, pagkatapos ay tumaas ito ng 300 mg bawat 3-5 araw. Ang therapeutic dose para sa paggamot ng BPAR ay karaniwang 900-3200 mg/araw. Ang Gabapentin ay hindi lumilitaw na nakikipag-ugnayan sa valproic acid o carbamazepine.

Ang Ulamotrigine, na ginagamit upang gamutin ang epilepsy mula noong 1994, ay natagpuan din na may aktibidad na normothymic. Tulad ng gabapentin, ang lamotrigine ay may kanais-nais na spectrum ng mga side effect, ngunit sa kasalukuyan ay walang sapat na data sa pagiging epektibo nito sa bipolar disorder. Ang Lamotrigine ay kumikilos sa pamamagitan ng pagpigil sa mga channel ng sodium na umaasa sa boltahe. Bilang karagdagan, ito ay isang mahinang antagonist ng 5-HT3 receptors. Ang bioavailability ng lamotrigine ay 98% at hindi nakasalalay sa paggamit ng pagkain. Ang mga konsentrasyon ng serum ay umabot sa maximum na 1.4-4.8 na oras pagkatapos ng oral administration. Ang pinakakaraniwang side effect ng lamotrigine ay pagkahilo, sakit ng ulo, double vision, unsteadiness, at pagduduwal. Posible rin ang pagsusuka, karamdaman sa tirahan, pag-aantok, at pantal. Ang hitsura ng isang pantal ay nangangailangan ng espesyal na atensyon, dahil maaaring ito ay isang tagapagbalita ng pag-unlad ng Stevens-Johnson syndrome at, mas madalas, nakakalason na epidermal necrolysis, na maaaring nakamamatay.

Maaaring makipag-ugnayan ang Lamotrigine sa valproic acid at carbamazepine. Sa motonotherapy, ang paunang dosis ng lamotrigine ay 25-50 mg / araw, pagkatapos ay tumaas ito ng 25-50 mg bawat 1-2 linggo. Ang therapeutic dosis, na tinutukoy ng klinikal na epekto, ay mula 100 hanggang 400 mg / araw. Ang mga dosis na higit sa 50 mg/araw ay inireseta sa ilang mga dosis. Kapag pinagsama sa valproic acid, ang paunang dosis ng lamotrigine ay dapat na mas mababa - 12.5 mg / araw, at pagkatapos ay unti-unting tumaas. Dahil ang valproic acid ay nagpapabagal sa metabolismo ng lamotrigine, ang isang mabilis na pagtaas sa dosis ng lamotrigine sa kasong ito ay mas madalas na nagiging sanhi ng isang pantal. Ngunit sa sabay-sabay na paggamit ng carbamazepine, na nagpapabilis sa metabolismo ng lamotrigine, ang dosis ng huli, sa kabaligtaran, ay dapat na tumaas nang mas mabilis.

Ginagamit din ang mga antagonist ng kaltsyum sa paggamot ng bipolar disorder, bagaman ang kanilang papel ay hindi ganap na malinaw. Ang pinakadakilang karanasan ay nakuha sa verapamil. Maaaring maging kapaki-pakinabang ang Nimodipine sa mga pasyente na may mga ultrashort cycle.

Ang Clonazepam (Antelepsin) ay isang high-potency benzodiazepine na ginagamit sa talamak na mania bilang monotherapy at bilang isang adjuvant (sa simula ng paggamot). Sa kinokontrol na pag-aaral, ang clonazepam ay mas epektibo kaysa sa placebo at lithium, na maihahambing sa haloperidol, ngunit mas mababa sa lorazepam. Gayunpaman, ang kabuuang bilang ng mga pasyente na kasama sa mga pag-aaral na ito ay napakaliit. Sa malawak na arsenal ng mga normothymic agent, ang mga clinician ngayon ay mas madalas na gumagamit ng benzodiazepines upang mapahusay ang epekto ng iba pang mga antimanic na gamot kaysa bilang monotherapy.

Depresyon sa Bipolar Disorder

Ang paggamot sa depresyon sa bipolar affective disorder ay hindi napag-aralan pati na rin ang paggamot ng kahibangan, sa kabila ng katotohanan na ang mga depressive at halo-halong mga yugto ay kadalasang humahantong sa makabuluhang maladjustment ng pasyente. Bilang karagdagan, ang pagiging epektibo ng paggamot ng depresyon sa bipolar affective disorder ay medyo mahirap masuri dahil sa madalas na kusang pagpapatawad, madalas na paglipat sa kahibangan, at sabay-sabay na pangangasiwa ng ilang mga gamot, na kasalukuyang panuntunan sa halip na pagbubukod. Ang diskarte sa paggamot sa depression sa isang pasyente na may BPD ay depende sa kalubhaan nito at ang therapy na natanggap sa oras na ang depressive phase ay nabuo. Una sa lahat, kinakailangan na ipagpatuloy ang pagkuha ng normothymic na gamot o dagdagan ang dosis nito hanggang sa itaas na limitasyon ng therapeutic range (kung mahusay na disimulado).

Kung ang isang depressive episode ay bubuo habang umiinom ng lithium, kinakailangang sukatin ang antas ng gamot sa plasma at suriin ang thyroid function upang ibukod ang hypothyroidism, na maaaring sanhi ng lithium. Ang pagrereseta ng lithium bilang isang antidepressant para sa bipolar affective disorder ay matagumpay sa halos 30% ng mga kaso - ang valproic acid at carbamazepine ay nagdudulot ng pagpapabuti sa halos parehong porsyento ng mga pasyente. Ang mga antidepressant ay epektibo rin sa depressive phase ng BPAR. Sa double-blind placebo-controlled na pag-aaral, ang mga antidepressant ay nagdulot ng pagpapabuti sa 48-86% ng mga pasyente. Ang Imipramine, desipramine, moclobemide, bupropion, tranylcypromine, at fluoxetine ay epektibong binabawasan ang mga pagpapakita ng depresyon sa mga pasyente na may BPAR.

Gayunpaman, ang paggamit ng mga antidepressant sa BD ay ipinakita upang limitahan ang posibilidad ng pag-udyok ng kahibangan. Ang isang retrospective na pagsusuri ng mga resulta ng klinikal na pagsubok ay nagpakita na ang paglipat mula sa depressive tungo sa manic phase ay naganap sa 3.7% ng mga pasyente na kumukuha ng sertraline o paroxetine, 4.2% ng mga pasyente na kumukuha ng placebo, at 11.2% ng mga pasyente na kumukuha ng TCA. Sa mga pag-aaral sa pagpaparehistro ng SSRI sa paggamot ng pangunahing depresyon, obsessive-compulsive disorder, at panic disorder, ang induction ng mania ay naobserbahan sa 1% ng mga kaso.

Sa ilang mga pasyente, ang mga antidepressant ay nagpapaikli sa mga cycle ng bipolar disorder. Sinuri ni Wihr (1988) ang epekto ng mga antidepressant sa 51 mga pasyente na may maikling cycle at 19 na mga pasyente na may mahabang cycle, ang karamihan sa kanila ay mga babae. Sa 73% ng mga pasyente na may maikling cycle, ang unang episode ng hypomania o mania ay naganap sa panahon ng antidepressant na paggamot, habang sa mga pasyente na may mahabang cycle, ang ganitong relasyon ay naobserbahan sa 26% lamang ng mga kaso. Sa humigit-kumulang kalahati (51%) ng mga pasyente na may maikling cycle, ang mga cycle ay bumibilis sa panahon ng paggamot sa antidepressant at bumagal pagkatapos ng kanilang pag-withdraw. Ang mga TCA ay mas madalas na pumupukaw ng paglipat sa mania at hindi gaanong epektibo kaysa sa mga SSRI o MAO inhibitor. Ang isang kamakailang kinokontrol na double-blind na pag-aaral ay nagpakita ng pagiging epektibo ng paroxetine, na inireseta laban sa background ng mga suboptimal na antas ng lithium, sa depresyon sa mga pasyente na may BPD. Kasabay nito, sa mga pasyente na may pinakamainam na antas ng lithium ng plasma, ang pagdaragdag ng parkosetin ay hindi humantong sa isang pagtaas sa antidepressant effect.

Kaya, ang paggamit ng mga antidepressant para sa paggamot ng depression sa bipolar affective disorder ay nauugnay sa panganib ng pagbuo ng kahibangan o hypomania, pati na rin ang posibleng pagpabilis ng pagbabago ng mga cycle. Sa pagsasaalang-alang na ito, una sa lahat, kapag ang depression ay bubuo, sa bipolar affective disorder, kinakailangan upang ma-optimize ang therapy sa mga normothymic agent, at din upang suriin ang thyroid function. Kung hindi matagumpay ang mga hakbang na ito, maaaring gumamit ng mga antidepressant o ECT. Ang mga SSRI at bupropion ay mas malamang na magdulot ng mania o hypomania kaysa sa mga MAO inhibitor at TCA. Ang pagpapanatiling mga espesyal na chart na nagpapakita ng dynamics ng mga cycle at ang pagiging epektibo ng mga hakbang sa paggamot ay nagbibigay-daan para sa mas epektibong paggamot sa sakit na ito, na kasama ng karamihan sa mga pasyente sa kanilang natitirang buhay.

[ 10 ], [ 11 ]

Algorithm para sa paggamot ng talamak na kahibangan

Ang pagiging epektibo ng paggamot ng talamak na kahibangan ay nakasalalay sa tamang diagnosis ng bipolar affective disorder (na lalong mahirap sa stage III mania), ang dynamics ng mga cycle (maikli o mahabang cycle), ang uri ng mania (classical o mixed). Ang tamang pagpili ng paggamot ay nangangailangan ng pagsasaalang-alang sa lahat ng mga salik na ito.

Ang matagumpay na paggamot ay makabuluhang nagpapabuti sa kalidad ng buhay ng isang pasyente na may malaking depresyon o bipolar disorder. Nakatuon ang kabanatang ito sa mga paggamot sa droga para sa mga kundisyong ito, ngunit para sa karamihan ng mga pasyente, ang kumbinasyon ng drug therapy at psychotherapy ay pinakamainam. Halimbawa, ang psychotherapy ay maaaring naglalayong gawing normal ang mga relasyon ng pasyente sa iba at lumikha ng mood para sa mahigpit na pagsunod sa mga utos ng doktor.

Bagaman ang mga doktor ay kasalukuyang may malaking bilang ng mga epektibong paraan para sa pagpapagamot ng mga affective disorder, ang psychopharmacological na paraan ng paggamot ay lumitaw sa kanilang arsenal medyo kamakailan. Sa loob ng libu-libong taon, ang pakikiramay para sa pasyente, pakikipag-usap sa kanya, pangangalaga ay ang mga pangunahing tool sa mga kamay ng doktor. At ngayon, sa kabila ng katotohanan na ang pharmacotherapy ay maaaring i-save ang buhay ng isang pasyente na may affective disorder, ito ay isa lamang bahagi ng pangkalahatang sistema ng paggamot.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]