Carotid-cavernous junction.

Ang carotid-cavernous fistula ay isang pathological fistula na nangyayari bilang resulta ng pinsala sa panloob na carotid artery sa punto kung saan ito dumadaan sa cavernous sinus.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng pagbuo ng carotid-cavernous fistula ay craniocerebral trauma, mas madalas - mga nakakahawang proseso, mga anomalya sa pag-unlad ng panloob na carotid artery.

Ang arteriovenous fistula ay isang abnormal na koneksyon sa pagitan ng isang arterya at isang ugat. Ang dugo sa apektadong ugat ay nagiging "arterial", ang venous pressure ay tumataas, at ang drainage function ng ugat ay may kapansanan sa dami at direksyon. Ang carotid-cavernous fistula ay isang koneksyon sa pagitan ng carotid artery at ng cavernous sinus. Kapag ang arterial blood ay nakadirekta pasulong sa ophthalmic veins, ang mga sintomas ng ocular ay tinutukoy ng venous at arterial stasis sa paligid ng mga mata at orbit, pagtaas ng presyon sa episcleral veins, at pagbaba ng arterial flow sa cranial nerves sa loob ng cavernous sinus.

Ang pag-uuri ng carotid-cavernous anastomosis ay batay sa: etiology (spontaneous at traumatic), hemodynamics (mataas at mababang daloy ng dugo), anatomy (direkta o hindi direkta).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga sintomas ng carotid-cavernous fistula

Mga sintomas na direktang nauugnay sa carotid-cavernous junction:

• aneurysmal noise (ingay ng tren);
• pulsating exophthalmos;
• dilation at pulsation ng veins ng mukha at cranial vault;
• phenomena ng pagwawalang-kilos ng dugo sa eyeball, pamamaga ng conjunctiva (chemosis);
• varicose veins, stasis ng dugo at retinal vessels;
• nadagdagan ang intraocular pressure;
• may kapansanan sa kadaliang mapakilos ng eyeball;
• diplopia;
• drooping ng itaas na takipmata (ptosis).

Mga pangalawang sintomas na sanhi ng tagal ng umiiral na kasikipan sa cavernous sinus, orbit at venous system ng utak, a. carotis interna

• pagkasayang ng retrobulbar tissue;
• pagdurugo sa retrobulbar tissue;
• mga ulser sa kornea;
• pag-ulap ng transparent na media ng mata;
• panophthalmitis;
• thrombophlebitis ng mga ugat ng orbit at talamak na glaucoma;
• pagkasayang at pagkabulag ng optic nerve;
• pagdurugo mula sa mga sisidlan ng eyeball, pagdurugo ng ilong;
• pagkasayang ng mga katabing lugar ng tissue ng buto;
• mga komplikasyon na nakasalalay sa pagkagambala ng sirkulasyon ng tserebral (psychosis, demensya, atbp.).

Ang mga sintomas ay hindi sanhi ng fistula mismo, ngunit sa pamamagitan ng mga dahilan na humantong sa hitsura nito:

• pinsala sa optic nerve;
• pinsala sa oculomotor nerves;
• pinsala sa trigeminal nerve;
• pangkalahatang mga sintomas ng tserebral na nauugnay sa mga kahihinatnan ng trauma sa bungo at utak.

Sa klinikal na larawan ng carotid-cavernous fistula, 3 mga panahon ay nakikilala:

1. Talamak (nabubuo ang fistula at lumilitaw ang mga pangunahing sintomas).
2. Panahon ng kompensasyon (hihinto ang pagtaas ng mga sintomas at bahagyang sumasailalim sila sa reverse development).
3. Ang panahon ng sub- at decompensation (may mabagal o mabilis na pagtaas ng mga phenomena na maaaring humantong sa pagkawala ng paningin, nakamamatay na pagdurugo, pagkabigo sa sirkulasyon ng tserebral at mga sakit sa pag-iisip),

Direktang carotid-cavernous anastomosis

Ang ganitong uri ay nangyayari sa 70-90% ng mga kaso at ito ay isang direktang komunikasyon sa pagitan ng carotid artery at ng cavernous sinus na may mataas na bilis ng daloy ng dugo dahil sa isang depekto sa pader ng intracavernous na bahagi ng carotid artery at bilang resulta ng mga sumusunod na dahilan.

• Trauma (75% ng mga kaso): Ang basal skull fracture ay maaaring magresulta sa pagkalagot sa intracavernous na bahagi ng internal carotid artery na may biglaan at dramatikong pag-unlad ng mga sintomas at palatandaan.
• Kusang pagkalagot ng intracavernous carotid aneurysm o atherosclerotic plaque. Ang pangkat ng panganib ay hypertensive postmenopausal na kababaihan. Ang bilis ng daloy ng dugo sa spontaneous anastomosis ay mas mababa kaysa sa traumatic anastomosis, at ang mga sintomas ay hindi gaanong binibigkas.

Mga sintomas ng direktang carotid-cavernous fistula

Maaaring lumitaw ang mga manifestation araw o linggo pagkatapos ng pinsala sa ulo na may klasikong triad: pulsating exophthalmos, conjunctival chemosis, at tinnitus.

Karaniwang lumilitaw ang mga palatandaan sa gilid ng anastomosis, ngunit maaaring bilateral at kahit contralateral dahil sa koneksyon sa pagitan ng mga daloy ng dugo ng parehong cavernous sinuses sa pamamagitan ng midline.

1. mga pagbabago mula sa anterior segment
   • Ptosis at chemosis.
   • Pulsatile exophthalmos na may ingay at pag-flutter na nawawala kapag ang ipsilateral carotid artery sa leeg ay na-compress. Maaaring mayroon ding tinnitus.
   • Tumaas na intraocular pressure dahil sa tumaas na presyon sa episcleral veins at congestion sa orbit.
   • Ang ischemia ng anterior segment ng mata ay ipinahayag sa pamamagitan ng edema ng corneal epithelium, ang pagkakaroon ng mga cell at flair sa kahalumigmigan, pagkasayang ng iris, ang pagbuo ng mga katarata at rubeosis ng iris.
2. Ang ophthalmoplegia ay sinusunod sa 60-70% ng mga kaso dahil sa pinsala sa oculomotor nerve sa panahon ng trauma, intracavernous aneurysm ng carotid artery o ang anastomosis mismo. Ang VI nerve ay kadalasang apektado dahil sa libreng lokasyon nito sa loob ng cavernous sinus. Ang III at IV nerves ay naisalokal sa lateral wall ng sinus at mas madalas na nasira. Ang basang dugo at edematous na mga extraocular na kalamnan ay nag-aambag din sa limitadong kadaliang kumilos; c) kasikipan ng optic disc, dilat na mga ugat at intraretinal hemorrhages ay makikita sa fundus dahil sa venous stasis at may kapansanan sa daloy ng dugo sa retina. Ang preretinal hemorrhages at vitreous hemorrhages ay bihira.

Mga espesyal na pamamaraan ng pananaliksik. Ang CT at MRI ay nagpapakita ng nakausli na superior orbital vein at nagkakalat na pampalapot ng mga extraocular na kalamnan. Ang mga tumpak na diagnostic ay batay sa angiography na may nakahiwalay na iniksyon ng contrast agent sa panloob at panlabas na carotid arteries at sa spinal blood flow system.

Ang pagbabala ay mahirap: 90% ng mga pasyente ay nakakaranas ng makabuluhang pagkawala ng paningin.

• Ang agarang pagkawala ng paningin ay maaaring mangyari kung ang optic nerve ay nasira sa oras ng pinsala;
• Maaaring mangyari ang naantalang pagkawala ng paningin dahil sa iba't ibang komplikasyon: exposure keratopathy, pangalawang glaucoma, central retinal vein occlusion, anterior segment ischemia, o ischemic neuropathy.

Paggamot ng direktang carotid-cavernous fistula

Sa karamihan ng mga kaso, ang carotid-cavernous fistula ay hindi nagbabanta sa buhay. Ang mata ay pinaka-malubhang apektado. Ang interbensyon sa kirurhiko ay ipinahiwatig kung ang fistula ay hindi kusang nagsasara bilang resulta ng cavernous sinus thrombosis. Ang post-traumatic fistula ay nagsasara ng mas madalas kaysa sa kusang nagaganap na fistula dahil sa mas mataas na bilis ng daloy ng dugo.

1. Mga pahiwatig: pangalawang glaucoma, diplopia, hindi matiis na ingay o sakit ng ulo, matinding exophthalmos na may keratopathy at anterior segment ischemia.
2. Interventional radiology: paggamit ng isang pansamantalang lobo upang hadlangan ang foramen. Ang lobo ay ipinasok sa cavernous sinus sa pamamagitan ng foramen sa panloob na carotid artery (arterial route) o sa pamamagitan ng inferior petrosal sinus o superior ophthalmic vein (venous route).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hindi direktang carotid-cavernous fistula

Sa hindi direktang carotid-cavernous fistula (dural shunt), ang intracavernous na bahagi ng panloob na carotid artery ay buo. Ang arterial blood ay pumapasok sa cavernous sinus nang hindi direkta, ngunit sa pamamagitan ng meningeal na mga sanga ng panlabas at panloob na carotid arteries. Dahil sa mahinang daloy ng dugo, ang mga klinikal na palatandaan ay ipinahayag sa isang mas mababang lawak kaysa sa direktang fistula, kaya ang kondisyon ay maaaring hindi tama ang pagtatasa o hindi napansin.

Mga uri ng hindi direktang carotid-cavernous fistula

• Sa pagitan ng mga sanga ng meningeal ng panloob na carotid artery at ng cavernous sinus.
• Sa pagitan ng mga sanga ng meningeal ng panlabas na carotid artery at ng cavernous sinus.
• Sa pagitan ng mga sanga ng meningeal ng parehong (panlabas at panloob) na mga carotid arteries at ng cavernous sinus.

Mga sanhi ng hindi direktang carotid-cavernous fistula

• isang congenital developmental anomaly kung saan ang hitsura ng mga sintomas ay nauugnay sa intracranial vascular thrombosis;
• spontaneous rupture na maaaring mangyari sa menor de edad na trauma o stress, lalo na sa mga hypertensive na pasyente.

Ito ay nagpapakita ng sarili bilang unti-unting pamumula ng isa o parehong mga mata dahil sa mga conjunctival vessel na napuno ng dugo.

Mga sintomas ng hindi direktang carotid-cavernous anastomosis

• Dilated conjunctival at episcleral vessels.
• Tumaas na pulsation ng eyeball, pinakamahusay na nakikita sa applanation tonometry.
• Tumaas na intraocular pressure.
• Ang banayad na exophthalmos ay kadalasang nauugnay sa isang mahinang murmur.
• Ophthalmoplegia, kadalasang dahil sa paralisis ng ikaanim na pares ng cranial nerves.
• Ang larawan ng fundus ay maaaring normal o nailalarawan sa pamamagitan ng katamtamang venous dilation.

Kasama sa differential diagnosis ang talamak na conjunctivitis, thyroid eye disease, glaucoma ng iba pang etiologies, at arteriovenous anomalya ng orbital development, na maaaring may katulad na larawan sa dural shunt.

Ang paggamot ay nagsasangkot ng paggamit ng 'interventional radiology' upang hadlangan ang mga sisidlan ng pagpapakain, bagaman ang ilang mga pasyente ay kusang gumaling.

Paggamot ng carotid-cavernous fistula

Mga mapanirang interbensyon:

• ligation ng carotid arteries sa leeg, superior ophthalmic vein;
• pagbubukod ng panloob na carotid artery sa itaas at ibaba ng antas ng anastomosis: clipping sa cranial cavity at ligation sa leeg;
• aplikasyon ng mga clip sa panloob na carotid artery na may kasunod na embolization ng anastomosis;
• direktang interbensyon sa anastomosis (sinus tamponade o paglalagay ng mga clip sa anastomosis).

Mga reconstructive na interbensyon:

• Brooks' anastomosis embolization;
• occlusion ng anastomosis na may balloon catheter gamit ang F. Sorbtsiya method;
• embolization gamit ang coils
• embolization na may spinal embolizing composites;
• embolization (spiral embolization mixtures).

Ano ang pagbabala para sa carotid-cavernous junction?

Ang carotid-cavernous fistula ay may medyo hindi kanais-nais na pagbabala. Ang pagbawi mula sa kusang fistula thrombosis ay nangyayari lamang sa 5-10% ng mga kaso, 10-15% ng mga pasyente ang namamatay mula sa intracranial at nasal bleeding, at 50-60% ay na-disable dahil sa pagkawala ng paningin at mental disorder.