Cholecystectomy: mga uri, pamamaraan at komplikasyon

Mula sa unang paggamit nito noong 1882 (C. Langenbuch) hanggang 1987, ang cholecystectomy ay nanatiling ang tanging epektibong paraan ng paggamot sa sakit na bato sa apdo. Ang pamamaraan ng operasyon ay umabot sa pagiging perpekto nito sa paglipas ng mga taon.

[ 1 ], [ 2 ]

Tradisyonal na cholecystectomy

Ang isang malaking bilang ng mga publikasyon sa mga periodical at kilalang awtoritatibong monograph ay nakatuon sa tradisyonal na cholecystectomy at ang mga resulta ng aplikasyon nito. Samakatuwid, maikli lamang nating aalalahanin ang mga pangunahing probisyon ng problemang isinasaalang-alang.

Mga pahiwatig: anumang anyo ng cholelithiasis na nangangailangan ng kirurhiko paggamot.

Pain relief: modernong multicomponent endotracheal anesthesia.

Mga access: upper midline laparotomy, oblique transverse at oblique subcostal incisions ng Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen, atbp. Nagbibigay ito ng malawak na access sa gallbladder, extrahepatic bile ducts, atay, pancreas, duodenum. Posibleng suriin at palpate ang halos lahat ng organo ng cavity ng tiyan at retroperitoneal space.

Ang buong programa ng intraoperative revision ng extrahepatic bile ducts ay magagawa:

• pagsusuri at pagsukat ng panlabas na diameter ng karaniwang hepatic duct at CBD;
• palpation ng supraduodenal at (pagkatapos gamitin ang Kocher maneuver) retroduodenal at intrapancreatic na mga seksyon ng karaniwang bile duct;
• transillumination ng supraduodenal na bahagi ng karaniwang bile duct;
• IOHG;
• IOUS;
• choledochotomy na may IOCG, pagsusuri sa seksyon ng terminal ng karaniwang bile duct na may mga naka-calibrate na bougies, cholangiomanometry; anumang mga opsyon para sa pagkumpleto ng choledochotomy ay posible depende sa partikular na klinikal na sitwasyon at ang mga indikasyon na nagmumula dito;
• kapag gumagamit ng tradisyonal na pag-access, posible na magsagawa ng pinagsamang (sabay-sabay) na mga interbensyon sa kirurhiko;
• Ang tradisyunal na cholecystectomy ay ang pinakaligtas na paraan ng operasyon sa pagkakaroon ng binibigkas na nagpapasiklab o cicatricial na pagbabago sa subhepatic na rehiyon, sa lugar ng Calot triangle at ang hepatoduodenal ligament.

Mga disadvantages ng pamamaraan:

• moderate surgical trauma na humahantong sa pagbuo ng catabolic phase ng postoperative period, paresis ng bituka, kapansanan sa respiratory function, at limitasyon ng pisikal na aktibidad ng pasyente;
• makabuluhang trauma sa mga istruktura ng nauuna na dingding ng tiyan (na may ilang mga pagpipilian sa pag-access, mayroong pagkagambala sa suplay ng dugo at innervation ng mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan), isang makabuluhang bilang ng maaga at huli na mga komplikasyon ng sugat, sa partikular na postoperative ventral hernias;
• makabuluhang cosmetic depekto;
• isang mahabang panahon ng post-anesthesia at post-operative na rehabilitasyon at kapansanan.

Videolaparoscopic cholecystectomy

Sa prinsipyo, ang mga indikasyon para sa pagsasagawa ng laparoscopic cholecystectomy ay hindi dapat magkaiba sa mga indikasyon para sa tradisyonal na cholecystectomy, dahil ang layunin ng mga operasyong ito ay pareho: pag-alis ng gallbladder. Gayunpaman, ang paggamit ng laparoscopic cholecystectomy ay may ilang mga limitasyon.

Mga indikasyon:

• talamak na calculous cholecystitis;
• cholesterosis ng gallbladder, polyposis ng gallbladder;
• asymptomatic cholecystolithiasis;
• talamak na cholecystitis (hanggang 48 oras mula sa pagsisimula ng sakit);
• talamak na acalculous cholecystitis.

Contraindications:

• malubhang cardiopulmonary disorder;
• hindi naitatama na mga karamdaman sa pamumuo ng dugo;
• nagkakalat ng peritonitis;
• nagpapasiklab na pagbabago sa anterior na dingding ng tiyan;
• mga huling yugto ng pagbubuntis (II-III trimester);
• obesity stage IV;
• talamak na cholecystitis pagkatapos ng 48 oras mula sa pagsisimula ng sakit;
• binibigkas ang cicatricial inflammatory na pagbabago sa lugar ng leeg ng gallbladder at ang hepatoduodenal ligament;
• mekanikal na paninilaw ng balat;
• talamak na pancreatitis;
• bilio-digestive at bilio-biliary fistula;
• kanser sa gallbladder;
• nakaraang mga operasyon sa itaas na lukab ng tiyan.

Dapat tandaan na ang mga contraindications na nakalista ay medyo kamag-anak: ang mga kontraindikasyon sa pagpapataw ng pneumoperitoneum ay inalis sa pamamagitan ng pagsasagawa ng laparoscopic cholecystectomy sa mababang intra-abdominal pressure o pag-aangat ng mga teknolohiyang walang gas; Ang pagpapabuti ng mga pamamaraan ng kirurhiko ay nagbibigay-daan para sa medyo ligtas na mga operasyon sa mga kaso ng malubhang cicatricial at nagpapasiklab na pagbabago, Mirizzi syndrome, biliodigestive fistula. Parami nang parami ang lumilitaw na impormasyon sa mga posibilidad ng videolaparoscopic na operasyon sa karaniwang bile duct. Kaya, ang pagpapabuti ng mga pamamaraan ng kirurhiko at ang paglitaw ng mga bagong teknolohiya at instrumento ay makabuluhang bawasan ang listahan ng mga posibleng contraindications. Napakahalaga ng subjective factor: ang surgeon mismo ay dapat gumawa ng isang desisyon, pagsagot sa tanong kung siya ay may kakayahang at kung gaano makatwiran ang paggamit ng laparoscopic cholecystectomy sa isang naibigay na klinikal na sitwasyon o kung ang iba pang mga opsyon sa operasyon ay mas ligtas?

Sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy, maaaring kailanganin na lumipat sa isang tradisyunal na operasyon (conversion). Ang ganitong mga operasyon ay madalas na ginagamit sa kaso ng pagtuklas ng isang nagpapasiklab na paglusot, siksik na adhesions, panloob na fistula, hindi malinaw na lokasyon ng mga anatomical na istruktura, imposibilidad ng pagsasagawa ng choledocholithotomy, paglitaw ng mga komplikasyon sa intraoperative (pinsala sa mga sisidlan sa dingding ng tiyan, pagdurugo mula sa cystic artery, karaniwang pagbubutas ng CBD), atbp. ang pag-aalis nito ay hindi posible sa panahon ng laparoscopic surgery. Posible rin ang mga teknikal na pagkakamali ng kagamitan, na nangangailangan ng paglipat sa isang tradisyonal na operasyon. Ang dalas ng conversion ay mula 0.1 hanggang 20% (pinaplanong operasyon - hanggang 10%, emergency - hanggang 20%).

Ang mga prognostic factor ay tila lubhang kapaki-pakinabang sa mga tuntunin ng posibleng pagbabago ng laparoscopic cholecystectomy sa tradisyonal. Ito ay pinaniniwalaan na ang pinaka-maaasahang mga kadahilanan ng panganib ay talamak na mapanirang cholecystitis, makabuluhang pampalapot ng mga pader ng gallbladder ayon sa data ng ultrasound, binibigkas na leukocytosis at pagtaas ng antas ng alkaline phosphatase. Kung ang pasyente ay walang alinman sa apat na nakalistang pamantayan sa panganib (mga kadahilanan), kung gayon ang posibilidad ng isang posibleng paglipat sa tradisyonal na operasyon ay 1.5%, ngunit ito ay tataas sa 25% o higit pa kung ang lahat ng nasa itaas na prognostically unfavorable factor ay naroroon.

Kasabay nito, ang isang masusing pagsusuri sa preoperative, tamang pagpapasiya ng mga indikasyon para sa operasyon, maingat na pagsasaalang-alang ng mga posibleng contraindications sa bawat partikular na kaso, pati na rin ang mataas na kwalipikasyon ng mga surgeon na nagsasagawa ng laparoscopic intervention, ay humantong sa isang makabuluhang pagbawas sa proporsyon ng mga baligtad na operasyon.

Ang kawalan ng pakiramdam ay isang napakahalagang punto sa laparoscopic cholecystectomy. Ginagamit ang general anesthesia na may tracheal intubation at muscle relaxant. Dapat na maunawaan ng anesthesiologist na ang mahusay na pagpapahinga ng kalamnan at ang tamang antas ng kawalan ng pakiramdam ay kinakailangan sa buong interbensyon. Ang pagbaba sa lalim ng neuromuscular block at ang antas ng kawalan ng pakiramdam, ang hitsura ng mga independiyenteng paggalaw ng diaphragm, pagpapanumbalik ng peristalsis, atbp ay hindi lamang nagpapalubha ng visual na kontrol sa operating area, ngunit maaari ring maging sanhi ng matinding pinsala sa mga organo ng tiyan. Sapilitan na magpasok ng probe sa tiyan pagkatapos ng tracheal intubation.

Organisasyon at pamamaraan ng pagsasagawa ng mga pangunahing yugto ng laparoscopic cholecystectomy

Ang listahan ng mga pangunahing instrumento na ginagamit sa pagsasagawa ng laparoscopic cholecystectomy ay kinabibilangan ng:

• monitor ng kulay;
• pinagmumulan ng ilaw na may awtomatiko at manu-manong pagsasaayos ng intensity ng light flux;
• awtomatikong insufflator;
• yunit ng electrosurgical;
• aparato para sa aspirasyon at iniksyon ng likido.

Ang mga sumusunod na tool ay karaniwang ginagamit upang maisagawa ang operasyon:

• trocars (karaniwan ay apat);
• laparoscopic clamps ("malambot", "matigas");
• gunting;
• electrosurgical hook at spatula;
• aplikator para sa paglalagay ng mga clip.

Ang operating team ay binubuo ng tatlong surgeon (isang operator at dalawang katulong), at isang surgical nurse. Ito ay kanais-nais na ang isang surgical nurse ay naroroon upang kontrolin ang pinagmumulan ng ilaw, electrical unit, insufflator, at flushing system.

Ang mga pangunahing yugto ng operasyon ay isinagawa na ang dulo ng ulo ng mesa ay nakataas ng 20-25° at nakatagilid sa kaliwa ng 15-20". Kung ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod na magkasama ang kanyang mga paa, ang siruhano at ang camera ay matatagpuan sa kaliwa niya. Kung ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod na nakahiwalay ang kanyang mga binti, ang siruhano ay nakaposisyon sa perineal side.

Karamihan sa mga operator ay gumagamit ng apat na pangunahing punto ng pagpasok ng trocar sa lukab ng tiyan:

1. "umbilical" sa itaas o ibaba lamang ng pusod;
2. "epigastric" 2-3 cm sa ibaba ng proseso ng xiphoid kasama ang midline;
3. kasama ang anterior axillary line 3-5 cm sa ibaba ng costal arch;
4. kasama ang midclavicular line 2-4 cm sa ibaba ng kanang costal arch.

Ang mga pangunahing yugto ng laparoscopic cholecystectomy:

• paglikha ng pneumoperitoneum;
• pagpapakilala ng una at pagmamanipula ng mga trocar;
• paghihiwalay ng cystic artery at cystic duct;
• clipping at transection ng cystic duct at arterya;
• paghihiwalay ng gallbladder mula sa atay;
• pag-alis ng gallbladder mula sa lukab ng tiyan;
• kontrol ng hemo- at cholestasis, pagpapatuyo ng lukab ng tiyan.

Ang videolaparoscopic surgery ay nagbibigay-daan para sa inspeksyon at instrumental palpation ng mga organo ng tiyan, at para sa cholecystectomy na maisagawa sa isang sapat na ligtas na antas. Sa isang mataas na kwalipikado at well-equipped surgical hospital, kung ipinahiwatig, posible na ipatupad ang isang programa ng intraoperative examination at sanitation sa non-hepatic bile ducts:

• magsagawa ng pagsusuri at pagsukat ng panlabas na diameter ng supraduodenal na seksyon ng karaniwang bile duct;
• magsagawa ng IOC;
• magsagawa ng IOUS;
• magsagawa ng intraoperative revision ng extrahepatic bile ducts at fibrocholedochoscopy sa pamamagitan ng cystic duct, pag-alis ng mga bato;
• magsagawa ng choledochotomy, pagsusuri sa karaniwang bile duct at hepatic ducts na may espesyal na biliary balloon catheters at basket, fibrocholedochoscopy, pag-alis ng mga bato;
• magsagawa ng antegrade transductal sphincterotomy at ampullary balloon dilation.

Pinapayagan ng videolaparoscopic technique na makumpleto ang choledochotomy sa pamamagitan ng primary duct suturing, external drainage, o choledochoduodenoanastomosis. Dapat itong bigyang-diin na ang mga operasyong laparoscopic sa CBD ay magagawa, ngunit malayo sa madaling gawin at hindi maituturing na available sa pangkalahatan. Dapat silang isagawa lamang sa mga dalubhasang departamento.

Ang laparoscopic cholecystectomy ay matatag na nanalo ng isang nangungunang lugar sa operasyon ng extrahepatic bile ducts, na ang bilang ng mga operasyon sa ilang mga surgical team ay lumampas sa ilang libo. Kasabay nito, medyo nagpapahiwatig na sa halos lahat ng kamakailang internasyonal at Russian surgical forum, isa sa mga isyu sa agenda ay ang mga komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy.

Mga pangunahing sanhi ng mga komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy

Ang tugon ng katawan sa tension pneumoperitoneum:

• thrombotic complications - phlebothrombosis sa lower extremities at pelvis na may panganib na magkaroon ng pulmonary embolism. Ang anumang interbensyon sa kirurhiko ay humahantong sa hypercoagulation, ngunit sa laparoscopic cholecystectomy, nadagdagan ang presyon ng intra-tiyan, ang posisyon ng pasyente sa dulo ng ulo ay nakataas, at sa ilang mga kaso ang isang mahabang tagal ng operasyon ay may karagdagang pathological na kahalagahan;
• limitasyon ng lung excursion sa pneumoperitoneum;
• reflex inhibition ng motor function ng diaphragm sa postoperative period dahil sa overstretching nito;
• negatibong epekto ng hinihigop na carbon dioxide;
• nabawasan ang cardiac output dahil sa pagbaba ng venous return sa puso dahil sa pagtitiwalag ng dugo sa mga ugat ng lower extremities at pelvis;
• mga kaguluhan ng microcirculation ng mga organo ng tiyan dahil sa compression sa panahon ng pneumoperitoneum;
• mga karamdaman sa daloy ng dugo sa portal.

Ang mga nakalistang pathological na reaksyon ng katawan sa tumaas na intra-abdominal pressure kapag nag-aaplay ng carboxyperitoneum sa panahon ng standard na LCE sa loob ng 60 minuto ay ipinahayag nang minimal o madaling naitama ng anesthesiologist. Gayunpaman, ang kanilang kalubhaan at panganib ay tumataas nang malaki sa panahon ng pangmatagalang operasyon. Samakatuwid, ang laparoscopic cholecystectomy na tumatagal ng higit sa dalawang oras ay hindi dapat ituring na isang minimally invasive na interbensyon.

Ang mga komplikasyon na nagreresulta mula sa pangangailangan na magpataw ng pneumoperitoneum ay maaaring nahahati sa dalawang pangunahing grupo:

• nauugnay sa extraperitoneal gas injection;
• nauugnay sa mekanikal na pinsala sa iba't ibang anatomical na istruktura.

Ang insufflation ng gas sa subcutaneous tissue, preperitoneal, sa tissue ng mas malaking omentum ay hindi nagdudulot ng malubhang panganib. Sa kaso ng aksidenteng pagbutas ng sisidlan at gas na pumapasok sa venous system, maaaring sumunod ang napakalaking gas embolism.

Sa mga mekanikal na pinsala, ang pinaka-mapanganib ay ang mga pinsala sa malalaking sisidlan at mga guwang na organo. Ang kanilang dalas sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy ay umaabot mula 0.14 hanggang 2.0%. Ang pinsala sa mga sisidlan ng anterior na dingding ng tiyan at ang pagbuo ng hematoma o intra-tiyan na pagdurugo ay nasuri sa panahon ng laparoscopy at hindi nagdudulot ng banta sa buhay ng pasyente; mas mapanganib ang pinsala sa aorta, vena cava, at iliac vessel, kapag ang pagkaantala sa aktibong pagkilos ay maaaring humantong sa kamatayan.

Kadalasan, ang mga ganitong komplikasyon ay nangyayari kapag ang unang trocar ay ipinasok, mas madalas ang Veress needle. Sa aming pagsasanay, ang pinsala ng aortic noong ipinasok ang unang trocar ay nangyari sa isang batang pasyente, na sumailalim sa laparoscopic na pagsusuri at posibleng operasyon para sa mga kadahilanang ginekologiko. Kaagad pagkatapos na maipasok ang unang trocar, nakita ang napakalaking pagdurugo sa lukab ng tiyan, at naitala ng anesthesiologist ang isang kritikal na pagbaba sa presyon ng dugo. Sa kalapit na operating room, ang isa sa mga may-akda ng mga linyang ito, kasama ang isa pang may karanasan na siruhano, ay naghahanda na magsagawa ng isa pang operasyon - ito ay nagpapahintulot sa amin na magsagawa ng malawak na median laparotomy halos kaagad, makita ang parietal na pinsala sa aorta at tahiin ito. Gumaling ang pasyente.

Ang mga espesyalista ay bumuo ng isang bilang ng mga patakaran para sa pagpapataw ng pneumoperitoneum:

• aortic palpation test ay nagbibigay-daan upang matukoy ang lokasyon ng aorta at iliac arteries;
• pahalang na posisyon ng scalpel kapag gumagawa ng isang paghiwa sa dingding ng tiyan sa itaas o sa ibaba ng pusod;
• Veresh needle spring test;
• pagsubok ng vacuum;
• pagsubok sa aspirasyon.

Pagkatapos ng pagpasok ng laparoscope, bago ang mga pangunahing yugto ng operasyon, kinakailangan upang suriin ang lukab ng tiyan. Ang makabuluhang interes ay ang pagmamapa ng ultrasound ng proseso ng pagdirikit sa anterior na dingding ng tiyan, lalo na kapag nagsasagawa ng mga operasyong laparoscopic sa mga pasyenteng dati nang inoperahan. Ang pinaka-epektibong paraan ng pag-iwas ay ang "bukas" na pamamaraan ng laparocentesis.

Laparoscopic cholecystectomy ay ang pinaka-karaniwang videolaparoscopic surgery, sinamahan, ayon sa panitikan, sa pamamagitan ng average na mga rate ng komplikasyon ng 1-5%, at ang tinatawag na "pangunahing" komplikasyon - sa 0.7-2% ng mga kaso. Sa mga gawa ng ilang mga may-akda, ang bilang ng mga komplikasyon sa pangkat ng mga matatandang tao ay umabot sa 23%. Mayroong isang bilang ng mga pag-uuri ng mga komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy, pati na rin ang mga dahilan para sa kanilang paglitaw. Mula sa aming pananaw, ang pinakakaraniwang sanhi ng pag-unlad ng mga komplikasyon ay ang labis na pagpapahalaga ng siruhano sa mga kakayahan ng pamamaraan sa pagpapatupad nito at ang pagnanais na tiyak na makumpleto ang operasyon sa laparoscopically. Ang pagdurugo sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy ay nangyayari na may pinsala sa cystic artery o mula sa hepatic bed ng GB. Bilang karagdagan sa banta ng napakalaking pagkawala ng dugo, ang pagdurugo mula sa cystic artery ay mapanganib dahil sa karagdagang trauma sa mga duct ng apdo kapag sinusubukang ihinto ang pagdurugo sa mga kondisyon ng hindi sapat na pagkakalantad at limitadong visibility. Ang isang bihasang surgeon ay maaaring pamahalaan ang cystic artery bleeding nang hindi gumagamit ng laparotomy sa karamihan ng mga kaso. Ang mga nagsisimulang surgeon, gayundin ang mga nabigo sa mga pagtatangka sa hemostasis, ay dapat payuhan na magsagawa ng malawak na laparotomy nang walang pag-aalinlangan.

Ang pinakakaraniwang posibleng sanhi ng pinsala sa mga guwang na organo sa yugto ng cholecystectomy ay isang binibigkas na proseso ng pagdirikit at pagkabigo na sumunod sa mga alituntunin ng coagulation at visual control sa panahon ng pagpapakilala ng mga instrumento sa surgical area. Ang pinakamalaking panganib ay dulot ng tinatawag na "nakaligtaan" na mga pinsala. Sa kaso ng napapanahong pagtuklas ng isang sugat sa isang guwang na organ, ang endoscopic suturing ng depekto ay hindi nagiging sanhi ng malaking paghihirap.

Ang pinaka-seryosong komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy ay pinsala sa extrahepatic bile ducts. Ang pahayag na ang dalas ng pinsala sa extrahepatic bile ducts sa panahon ng LCE ay 3-10 beses na mas mataas kaysa sa tradisyunal na operasyon, sa kasamaang-palad, ay karaniwang tinatanggap. Gayunpaman, naniniwala ang ilang mga may-akda na ang dalas ng pinsala sa extrahepatic bile ducts sa panahon ng LCE at tradisyonal na operasyon ay pareho. Tila, ang tunay na kalagayan sa mahalagang isyung ito ay maaaring maitatag bilang resulta ng karagdagang mga prospective na multicentric (interclinical) na pag-aaral.

Ang isang medyo malinaw na ugnayan ay naitatag sa pagitan ng bilang ng mga operasyon na isinagawa at ang dalas ng mga pinsala sa bile duct. Ang katotohanang ito ay nagpapahiwatig ng hindi sapat na kontrol sa pagsasanay ng mga surgeon para sa LCE at, sa kasamaang-palad, ang hindi maalis na kasanayan ng pag-aaral mula sa "sariling" mga pagkakamali sa pagtawid sa isang "dayuhang" bile duct.

Ang kakulangan ng posibilidad ng manu-manong rebisyon ng mga nakahiwalay na istraktura, anatomical na mga pagkakaiba-iba sa pagsasaayos ng mga ducts ng apdo at mga sisidlan, ang pagnanais para sa high-speed na operasyon, ang intersection ng mga tubular na istruktura bago ang kanilang kumpletong pagkakakilanlan - ito ay malayo sa kumpletong listahan ng mga sanhi ng malubhang komplikasyon.

Ang mga dahilan na humahantong sa pag-unlad ng mga komplikasyon sa intraoperative ay maaaring kondisyon na nahahati sa tatlong grupo.

1. "Mapanganib na anatomy" - isang iba't ibang mga anatomical na variant ng istraktura ng extrahepatic bile ducts.
2. "Mapanganib na mga pagbabago sa pathological" - talamak na cholecystitis, scleroatrophic gallbladder, Mirizzi syndrome, liver cirrhosis, nagpapaalab na sakit ng hepatoduodenal ligament at duodenum
3. "Mapanganib na operasyon" - hindi tamang traksyon na humahantong sa hindi sapat na pagkakalantad, "bulag" na paghinto ng pagdurugo, atbp.

Ang pag-iwas sa mga pinsala sa intraoperative bile duct ay ang pinakamahalagang gawain ng laparoscopic surgery, na dahil sa lalong malawak na paggamit ng laparoscopic cholecystectomy.

Buksan ang laparoscopic cholecystectomy

Noong 1901, sinuri ng Russian gynecologist surgeon na si Dmitry Oskarovich Ott ang mga organo ng tiyan sa pamamagitan ng isang maliit na hiwa sa posterior vaginal fornix gamit ang mahabang hook-mirror at isang head reflector bilang pinagmumulan ng pag-iilaw. Noong 1907, nagawa na niya ang ilang mga operasyon sa mga pelvic organ gamit ang inilarawang pamamaraan. Ito ang prinsipyong ito - isang maliit na paghiwa sa dingding ng tiyan at ang paglikha ng isang mas malaking zone sa lukab ng tiyan, na naa-access para sa sapat na pagsusuri at pagmamanipula - na bumubuo sa batayan ng pamamaraan ng mini-laparotomy na may "mga elemento ng 'bukas' laparoscopy" ayon kay MI Prudkov.

Ang binuo na hanay ng mga instrumento na "Mini-Assistant" ay batay sa isang hugis-singsing na retractor, isang hanay ng mga mapapalitang hook-mirror, isang lighting system at mga espesyal na instrumento sa pag-opera. Ang mga tampok ng disenyo ng mga instrumento na ginamit (mga clamp, gunting, sipit, dissector, tinidor para sa pagtali ng mga ligature sa lalim ng sugat, atbp.) Ay binuo na isinasaalang-alang ang mga tampok ng axis ng pagkilos ng kirurhiko at may karagdagang mga liko. Ang isang espesyal na channel ay ibinigay para sa pagpapakita ng optical na impormasyon sa monitor (bukas na telelaparoscopy). Sa pamamagitan ng pagbabago ng anggulo ng salamin na naayos na may isang espesyal na mekanismo, ito ay posible upang makakuha ng isang sapat na pagsusuri at pagmamanipula zone sa subhepatic space na may isang 3-5 cm ang haba paghiwa sa tiyan pader, sapat na para sa pagsasagawa ng cholecystectomy at mga interbensyon sa ducts.

Ang mga may-akda ay nagtalaga ng isang malaking bilang ng mga publikasyon sa ganitong uri ng operasyon, ngunit isinasaalang-alang pa rin namin na angkop na magbigay ng isang detalyadong paglalarawan ng pamamaraan ng cholecystectomy.

Ang mahabang pagmuni-muni sa pangalan ng pamamaraan ng operasyon ayon sa MI Prudkov gamit ang set ng instrumento na "Mini-Assistant" ay humantong sa pagbuo ng terminong MAC - cholecystectomy.

Ang anterior abdominal wall incision ay ginawa gamit ang indentation ng 2 transverse fingers sa kanan ng gitnang linya, simula sa costal arch patayo pababa na may haba na 3-5 cm. Ang napakaliit na paghiwa ay dapat na iwasan, dahil ito ay gumagawa ng masyadong maraming traksyon sa mga salamin, na nagpapataas ng bilang ng mga komplikasyon ng sugat sa postoperative period. Ang balat, subcutaneous tissue, panlabas at panloob na mga dingding ng rectus sheath ay hinihiwalay, at ang kalamnan mismo ay pinagsasapin-sapin sa kahabaan ng access axis sa parehong haba. Ang maingat na hemostasis ay mahalaga. Ang peritoneum ay karaniwang hinihiwalay kasama ang posterior wall ng rectus sheath. Mahalagang pumasok sa lukab ng tiyan sa kanan ng bilog na ligament ng atay.

Ang pangunahing yugto ng operasyon ay ang pag-install ng hook-mirror system at ang lighting system ("bukas" laparoscopy). Karamihan sa mga error at hindi kasiya-siyang mga sanggunian tungkol sa pamamaraan ay nangyayari dahil sa hindi sapat na atensyon sa yugtong ito ng operasyon. Kung ang mga salamin ay na-install nang hindi tama, walang kumpletong pag-aayos ng retractor, sapat na visual na kontrol at pag-iilaw ng subhepatic space, ang mga manipulasyon ay mahirap at mapanganib, ang siruhano ay nagsisimulang gumamit ng mga karagdagang instrumento na hindi kasama sa kit, na kadalasang nagtatapos sa isang paglipat sa tradisyonal na laparotomy sa pinakamainam.

Una, dalawang maliit na kawit ang naka-install sa direksyon na patayo sa axis ng sugat. Tawagin natin silang "kanan" at "kaliwa" na may kaugnayan sa operator. Ang pangunahing gawain ng mga kawit na ito ay upang mahatak ang sugat sa nakahalang direksyon at ayusin ang hugis-singsing na retractor. Ang anggulo ng kanang kawit ay dapat piliin upang hindi makagambala sa kasunod na pag-alis ng gallbladder sa sugat. Ang kaliwang hook ay karaniwang naka-install sa isang anggulo malapit sa isang kanang anggulo. Ang isang malaking napkin ay ipinasok sa subhepatic space. Ang isang mas mahabang ikatlong kawit ay ipinasok sa ibabang sulok ng sugat sa isang hindi maayos na estado, at pagkatapos, kasama ang napkin, ito ay naka-install sa nais na posisyon at naayos. Ang paggalaw ng hook na ito ay kahawig ng pag-andar ng kamay ng katulong sa panahon ng karaniwang operasyon at nagbubukas ng subhepatic space para sa operator.

Ang mga surgical drape na may mahabang "buntot" na gawa sa makapal na lavsan ligature ay inilalagay sa pagitan ng mga kawit. Ang mga kurtina ay ganap na ipinasok sa lukab ng tiyan at inilagay sa pagitan ng mga salamin tulad ng sa TCE: sa kaliwa - sa ilalim ng kaliwang lobe ng atay, sa kaliwa at pababa - upang bawiin ang tiyan at mas malaking omentum, sa kanan at pababa - upang ayusin ang hepatic anggulo ng colon at mga loop ng maliit na bituka. Kadalasan, ang tatlong salamin at mga kurtina sa pagitan ng mga ito ay sapat na upang lumikha ng isang sapat na lugar ng operasyon, halos ganap na nakahiwalay mula sa natitirang bahagi ng lukab ng tiyan. Ang isang salamin na may liwanag na gabay ay inilalagay sa itaas na sulok ng sugat; sabay-sabay itong nagsisilbing liver hook. Sa kaso ng isang malaking "naka-overhang" na kanang umbok ng atay, isang karagdagang salamin ay kinakailangan upang bawiin ito.

Pagkatapos ng tamang pag-install ng sistema ng mga hooks-mirror, napkin at light guide ang operator ay malinaw na nakikita ang mas mababang ibabaw ng kanang umbok ng atay, ang gallbladder, kapag ito ay binawi sa likod ng lagayan ng Hartman - ang hepatoduodenal ligament at ang duodenum. Ang yugto ng bukas na laparoscopy ay maaaring ituring na nakumpleto.

Ang paghihiwalay ng mga elemento ng Calot triangle (cholecystectomy mula sa leeg) ay naiiba sa TCE sa pamamaraan lamang sa pamamagitan ng pangangailangan para sa "remote" na operasyon at ang imposibilidad ng pagpasok ng isang kamay sa lukab ng tiyan. Ang isang tampok ng mga instrumento ay ang angular displacement ng kanilang gumaganang bahagi na may kaugnayan sa hawakan, upang ang kamay ng siruhano ay hindi masakop ang surgical field.

Ang mga tampok na ito sa pagmamanipula ay nangangailangan ng ilang adaptasyon, ngunit sa pangkalahatan ang surgical technique ay mas malapit sa karaniwang TCE kaysa sa LCE, na makabuluhang pinapasimple ang proseso ng pagsasanay para sa mga surgeon.

Mga pangunahing patakaran para sa pagsasagawa ng bukas na laparoscopic cholecystectomy:

• kapag ibinubukod ang mga elemento ng tatsulok ni Calot, ang dingding ng karaniwang hepatic duct at ang CBD ay dapat na malinaw na nakikita;
• ang mga nakahiwalay na tubular na istruktura ay hindi dapat itali o gupitin hanggang sa ganap na matukoy ang mga ito;
• Kung sa loob ng 30 minuto mula sa pagsisimula ng paghihiwalay ng gallbladder mula sa inflammatory infiltrate o cicatricial adhesions ay nananatiling hindi malinaw ang anatomical na relasyon, ipinapayong lumipat sa tradisyonal na cholecystectomy.

Ang huling panuntunan, na binuo ng mga may-akda batay sa isang pag-aaral ng mga sanhi ng mga komplikasyon at conversion, ay napakahalaga. Sa pagsasagawa, lalo na sa araw, ipinapayong mag-imbita ng isang bihasang siruhano para sa konsultasyon at magpasya nang sama-sama sa pagpapatuloy ng operasyon o ang pangangailangan para sa conversion.

Matapos ihiwalay ang cystic duct, ito ay ligated distally, at sa puntong ito ay maaaring isagawa ang intraoperative cholangiography sa pamamagitan ng cystic duct, kung saan ang kit ay may kasamang isang espesyal na cannula.

Susunod, ang cystic duct ay tinawid at ang tuod nito ay tinalian ng dalawang ligature. Ang buhol ay itinali gamit ang isang Vinogradov stick: ang buhol ay nabuo sa labas ng lukab ng tiyan at ibinababa at hinihigpitan gamit ang isang tinidor. Ang pamamaraan, pati na rin ang instrumento mismo, ay hindi bago sa isang may karanasan na siruhano, dahil ginagamit ang mga ito sa tradisyonal na operasyon sa mahihirap na sitwasyon.

Ang susunod na hakbang ay ihiwalay, i-transect at i-ligate ang cystic artery. Maaaring gamitin ang clipping upang gamutin ang tuod ng cystic artery at cystic duct.

Ang yugto ng paghihiwalay ng gallbladder mula sa kama ay dapat isagawa nang may pinakamataas na katumpakan. Tulad ng sa klasikal na operasyon, ang pangunahing kondisyon ay ang "makapasok sa layer" at, gumagalaw mula sa ibaba o mula sa leeg (pagkatapos tumawid ng cystic duct at arterya, hindi ito mahalaga), unti-unting paghiwalayin ang gallbladder mula sa kama. Bilang isang patakaran, ang isang dissector at gunting na may maingat na coagulation ay ginagamit (ang set ay may kasamang isang espesyal na electrocoagulator). Ang kalidad at kaligtasan ng entablado ay higit na nakasalalay sa mga katangian ng electric unit.

Ang pagkuha ng inalis na gallbladder sa panahon ng bukas na laparoscopic cholecystectomy mula sa isang mini-access ay hindi kailanman nagdudulot ng mga kahirapan. Ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng pagpasok ng isang silicone perforated drainage sa kama ng gallbladder sa pamamagitan ng counter-opening. Ang sugat sa dingding ng tiyan ay tinatahi nang mahigpit sa mga layer.

Mga indikasyon para sa bukas na laparoscopic cholecystectomy:

• talamak na calculous cholecystitis, asymptomatic cholecystolithiasis, polyposis, cholesterosis ng gallbladder;
• talamak na calculous cholecystitis;
• cholecystolithiasis, choledocholithiasis, hindi nalutas na endoscopically;
• mga problemang teknikal sa panahon ng LHE.

Contraindications sa buksan ang laparoscopic cholecystectomy:

• ang pangangailangan para sa rebisyon ng mga organo ng tiyan;
• nagkakalat ng peritonitis;
• hindi naitatama na mga karamdaman sa pamumuo ng dugo;
• cirrhosis;
• kanser sa gallbladder. 

Pain relief: multicomponent balanced anesthesia sa paggamit ng artipisyal na bentilasyon.

Mga kalamangan ng bukas na laparoscopic cholecystectomy mula sa isang mini-access:

• minimal na trauma sa anterior na dingding ng tiyan;
• sapat na access sa gallbladder, karaniwang hepatic duct at CBD;
• ang posibilidad ng pagsasagawa ng interbensyon sa mga pasyente na dati nang sumailalim sa operasyon sa tiyan;
• ang posibilidad ng pagsasagawa ng operasyon sa ikalawa at ikatlong trimester ng pagbubuntis;
• mababang trauma ng operasyon, kawalan ng pneumoperitoneum;
• makabuluhang pagbawas sa bilang ng maaga at huli na mga komplikasyon ng sugat;
• kawalan ng mga kaguluhan sa pag-andar ng panlabas na paghinga, paresis ng bituka, nabawasan ang pangangailangan para sa analgesics, maagang pagpapanumbalik ng aktibidad ng motor, mabilis na pagpapanumbalik ng kapasidad sa pagtatrabaho;
• maikling panahon ng pagsasanay dahil sa operating teknolohiya ay malapit sa tradisyonal;
• medyo mababang halaga ng kagamitan.

Ang mini-laparotomy na may mga elemento ng "open" laparoscopy, na isinagawa gamit ang set ng instrumento na "Mini-Assistant", ay nagbibigay-daan para sa mataas na antas ng pagiging maaasahan at kaligtasan sa pagsasagawa ng cholecystectomy sa halos lahat ng klinikal na anyo ng calculous cholecystitis, at pagsasagawa ng intraoperative revision ng extrahepatic bile ducts, kabilang ang:

• inspeksyon at pagsukat ng panlabas na diameter ng OZP;
• transillumination ng supraduodenal na bahagi ng karaniwang bile duct;
• IOCG sa pamamagitan ng cystic duct;
• IOUS;
• IOCG sa pamamagitan ng cystic duct.

Kung ipinahiwatig, posible ang intraoperative choledochotomy at pag-alis ng mga bato.

Kung kinakailangan, posibleng magsagawa ng choledochoscopy, pagsusuri sa terminal section ng common bile duct na may calibrated bougies, at rebisyon ng ducts na may catheter na may inflatable cuff.

Sa kaso ng kumbinasyon ng choledocholithiasis at stricture ng terminal section ng common bile duct o major duodenal papilla, posibleng magsagawa ng fibroduodenoscopy sa panahon ng operasyon at magsagawa ng endoscopically controlled antegrade o retrograde papillosphincterotomy; posibleng teknikal na magpataw ng choledochoduodeno- at choledochoenteroanastomosis.

Ang choledocholithotomy ay maaaring kumpletuhin sa pamamagitan ng pangunahing duct suturing, drainage ayon sa Kehr o Halsted, atbp. Sa madaling salita, kapag nagsasagawa ng OLCE mula sa isang mini-access, ang sapat na pagpapanumbalik ng pag-agos ng apdo ay maaaring makamit sa karamihan ng mga klinikal na sitwasyon.

Ang akumulasyon ng karanasan sa pagpapatakbo gamit ang inilarawan sa itaas na pamamaraan ay nagpapahintulot sa mga may-akda na magsagawa ng paulit-ulit at reconstructive na mga operasyon sa mga duct ng apdo.

Mahigit sa 60% ng mga operasyon mula sa mini-laparotomy access ang isinagawa para sa mga kumplikadong anyo ng cholelithiasis - acute destructive obstructive cholecystitis, choledocholithiasis, mechanical jaundice, bilio-digestive at bilio-biliary fistula.

Ang bukas na laparoscopic cholecystectomy na may choledocholithotomy at mga kasunod na opsyon para sa pagkumpleto ng choledochotomy (mula sa pangunahing tahi ng karaniwang bile duct hanggang sa pagpapataw ng supraduodenal choledochoduodenoanastomosis) ay isinagawa sa 17% ng mga pasyenteng naoperahan.

Ang mga paulit-ulit na operasyon pagkatapos na sumailalim sa cholecystectomies (TCE o LCE), kabilang ang pagtanggal ng mga labi ng leeg ng gallbladder na may mga bato, choledocholithotomy, choledochoduodenostomy, ay isinagawa sa 74 na mga pasyente. Ang mga reconstructive na operasyon para sa cicatricial stricture ng hepaticocholedochus ay isinagawa sa 20 mga pasyente.

Ang paghahambing na pagtatasa ng mga agaran at malalayong resulta ng LCE at OLCE mula sa isang mini-access ay nagbibigay-daan sa amin na magsalita tungkol sa pagiging maihahambing ng parehong mga pamamaraan ng operasyon kapwa sa antas ng trauma at kalidad ng buhay ng mga inoperahang pasyente sa malayong panahon. Ang mga pamamaraan ay hindi lamang hindi nakikipagkumpitensya, ngunit nakakadagdag din sa isa't isa sa isang makabuluhang lawak: kaya, ang OLCE ay maaaring gamitin sa kaso ng mga teknikal na paghihirap sa panahon ng LCE at pinapayagan ang operasyon na makumpleto sa isang minimally invasive na paraan.

Halos magkaparehong teknikal na mga kondisyon ng operasyon, hindi kasama ang palpation, ang imposibilidad ng pagsusuri sa buong lukab ng tiyan sa panahon ng bukas na laparoscopic cholecystectomy, katulad na mga indikasyon at contraindications, ay nagpapahintulot sa amin na magrekomenda ng isang karaniwang algorithm para sa preoperative na pagsusuri ng mga pasyente na may cholelithiasis para sa mga operasyon na may maliit na access.

MGA TALA Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Ito ay isang ganap na bagong direksyon ng endoscopic surgery, kapag ang pagpapakilala ng isang nababaluktot na endoscope sa lukab ng tiyan para sa pagsasagawa ng mga operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga natural na openings na may kasunod na viscerotomy. Sa mga eksperimento sa mga hayop, ginamit ang mga diskarte sa pamamagitan ng tiyan, tumbong, posterior vaginal fornix at urinary bladder. Ang kumpletong kawalan o pagbawas ng bilang ng mga punctures ng anterior abdominal wall ay nagsisiguro ng pagbawas sa trauma ng operasyon at isang mataas na cosmetic effect. Ang ideya ng paggamit ng isang nababaluktot na endoscope para sa mga intra-tiyan na operasyon sa pamamagitan ng natural na mga pagbubukas ay lumitaw mula sa karanasan ng mga Japanese surgeon na natuklasan ang kaligtasan ng pagbubutas ng dingding ng tiyan sa panahon ng endoscopic na pagtanggal ng mga tumor. Ito ay humantong sa isang bagong orihinal na konsepto ng transgastric access sa mga organo sa lukab ng tiyan gaya ng atay, apendiks, gallbladder, pali, fallopian tubes, atbp. nang walang paghiwa sa anterior na dingding ng tiyan. Sa prinsipyo, ang pag-access sa lukab ng tiyan ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng mga natural na bukana - ang bibig, puki, anus o yuritra. Kamakailan lamang, ginamit ang transgastric access sa pamamagitan ng pagbutas sa dingding ng tiyan gamit ang isang kutsilyo-karayom para sa medyo simpleng endoscopic procedure, kabilang ang pagpapatuyo ng pancreatic pseudocysts at abscesses. Ang kumpletong pag-alis ng isang necrotic spleen sa pamamagitan ng transgastric endoscopic access ay isinagawa ni Siffert noong 2000. Kantsevoy et al. Iniulat ng 2006 na ang mga unang paglalarawan ng mga interbensyon sa kirurhiko sa pamamagitan ng natural na mga pagbubukas ay naganap noong 2000 sa panahon ng Digestive Diseases Week.

Ang paggamit ng flexible endoscopy upang magsagawa ng mga transluminal na operasyon sa pamamagitan ng mga natural na orifices ay may maraming pangalan, tulad ng "incisionless surgery", ngunit ang karaniwang tinatanggap na termino ay NOTES (Rattner and Kalloo 2006). Ang termino ay tumutukoy sa pagpapakilala ng isang nababaluktot na endoscopic device sa pamamagitan ng natural na mga orifice, na sinusundan ng viscerotomy upang magbigay ng access sa lukab ng tiyan at maisagawa ang operasyon. Ang dapat na mga pakinabang ng paggamit ng pamamaraang ito ng operasyon ay, una sa lahat, ang kawalan ng anumang mga peklat sa dingding ng tiyan, isang pagbawas sa pangangailangan para sa postoperative analgesia. Posibleng gamitin ang pamamaraan sa mga pasyente na may morbid obesity at tumor obstruction, dahil ang pag-access sa dingding ng tiyan ay mahirap para sa kanila at ang panganib ng mga komplikasyon ng sugat ay napakataas. May mga prospect para sa paggamit sa pediatric surgery, pangunahing nauugnay sa kawalan ng pinsala sa dingding ng tiyan.

Sa kabilang banda, ang NOTES ay nagdadala ng panganib ng maraming mga komplikasyon na nauugnay sa mga kahirapan sa pagsusuri at pagmamanipula sa panahon ng malayong operasyon, na mas malinaw kaysa sa mga pamamaraan ng videolaparoscopic.

Ang isang pagsusuri sa panitikan ay nagpapahintulot sa amin na sabihin na, sa kabila ng medyo malawak na karanasan ng mga operasyon sa mga bansa sa Timog Amerika, ang mga pamamaraan ay nasa yugto pa rin ng pag-unlad, at ang paghahambing na kaligtasan ng pagsasagawa ng operasyon ay nasa panig pa rin ng laparoscopic cholecystectomy.