Cholecystectomy: mga uri, pamamaraan at komplikasyon

Mula noong unang aplikasyon noong 1882 (S. Langenbuch) hanggang 1987, ang cholecystectomy ay nanatili lamang ang epektibong paggamot para sa cholelithiasis. Ang pamamaraan ng operasyon sa paglipas ng mga taon na ito ay umabot sa pagiging perpekto nito.

[1], [2]

Tradisyunal na cholecystectomy

Ang tradisyunal na cholecystectomy at ang mga resulta ng application nito ay nakatuon sa isang malaking bilang ng mga publisher sa mga periodical at kilalang may kinatawan na mga monograp. Samakatuwid, ipaalala sa amin nang maikli ang mga pangunahing punto ng problema sa pagsasaalang-alang.

Mga pahiwatig: anumang anyo ng CSF, na nangangailangan ng kirurhiko paggamot.

Anesthesia: isang modernong multicomponent endotracheal anesthesia.

Access: upper median laparotomy, pahilig at pahilig na pang-ilalim ng balat na incisions ng Kocher, Fedorov, Biven-Herzen, atbp. Kasabay nito, may malawak na access sa HP, mga extra-hepatic na paraan, atay, pancreas, duodenum. Posible upang suriin at palpate halos lahat ng mga organo ng lukab ng tiyan at retroperitoneal space.

Ang buong programa ng intraoperative revision ng extrahepatic bile ducts ay ginanap:

• pagsusuri at pagsukat ng panlabas na lapad ng pangkaraniwang hepatic duct at balbula ng puso;
• palpation ng supraduodenal at (pagkatapos ng paggamit ng Kocher's paraan) retroduodenal at intrapancreatic bahagi ng OZP;
• transilumination ng supraduodenal department ng puso;
• JICA;
• IOUZI;
• choledochotomy na may GIHG, pagsisiyasat ng departamento ng terminal ng CAP sa pamamagitan ng calibrated bougie, cholangiomanometry; Anumang mga pagpipilian para sa pagkumpleto ng choledochotomy depende sa tiyak na klinikal na sitwasyon at ang mga indications na nagreresulta mula sa ito ay posible;
• Kapag gumagamit ng tradisyunal na pag-access, posible na magsagawa ng pinagsamang (sabay-sabay) kirurhiko interbensyon;
• Traditional cholecystectomy ay ang maximum na ligtas na pamamaraan ng operasyon ipinahayag sa presensya ng nagpapaalab o nakahahadlang pagkakapilat sa lugar ng tatsulok sa Calo hepatoduodenal at ligaments.

Mga disadvantages ng paraan:

• pinsala sa pagpapatakbo ng katamtamang kalubhaan, humahantong sa pag-unlad ng catabolic phase ng postoperative period, bituka paresis, may kapansanan na pag-andar ng panlabas na paghinga, paghihigpit ng pisikal na aktibidad ng pasyente;
• makabuluhang trauma ng nauuna ng tiyan istruktura pader (sa ilang mga embodiments, access at gumagala karamdaman ng innervation ng mga kalamnan ng nauuna ng tiyan pader), ang isang malaking bilang ng mga maaga at late na sugat komplikasyon, lalo na postoperative pantiyan hernias;
• isang makabuluhang kosmetiko depekto;
• isang mahabang panahon ng post-surgery at postoperative rehabilitation at disability.

Videopalaroscopic cholecystectomy

Sa prinsipyo, ang mga indications para sa laparoscopic cholecystectomy ay hindi dapat naiiba mula sa mga indications para sa tradisyunal na cholecystectomy, dahil ang gawain ng mga operasyon ay pareho; pag-alis ng gallbladder. Gayunpaman, ang paggamit ng laparoscopic cholecystectomy ay may ilang limitasyon.

Mga pahiwatig:

• talamak na calculus cholecystitis;
• kolesterol RU, polypos RU;
• asymptomatic cholecystolithiasis;
• talamak cholecystitis (hanggang 48 oras mula sa simula ng sakit);
• talamak acalculous cholecystitis.

Contraindications:

• malubhang cardiopulmonary disorder;
• hindi nasisiyahan na mga clotting disorder sa dugo;
• nagkakalat ng peritonitis;
• namumula mga pagbabago sa anterior tiyan ng pader;
• late na pagbubuntis (II-III trimester);
• labis na katabaan ng IV degree;
• talamak cholecystitis pagkatapos ng 48 oras mula sa simula ng sakit;
• minarkahan ng cicatricial-inflammatory changes sa leeg ng gallbladder at hepatic duodenal ligament;
• mekanikal paninilaw ng balat;
• talamak na pancreatitis;
• bilio-digestive at bilio-biliary fistulas;
• kanser ng gallbladder;
• ang mga operasyon ay isinasagawa sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan.

Dapat ito ay sinabi na ang mga may sapat na contraindications kamag-anak: contraindications sa overlay pneumoperitoneum leveled gumaganap laparoscopic cholecystectomy na may mababang mga intra-tiyan presyon o nakakataas gasless teknolohiya; pagpapabuti ng operating teknolohiya nagbibigay-daan sa mga secure na sapat upang mapatakbo may minarkahang pagkakapilat at nagpapasiklab pagbabago Mirizzi syndrome, bilio-digestivnyh fistula. Parami nang parami ang may impormasyon tungkol sa mga posibilidad ng video laparoscopic operations sa puso. Kaya, ang pagpapabuti ng mga pamamaraan sa pag-opera at ang paglitaw ng mga bagong teknolohiya at instrumento ay makabuluhang bawasan ang listahan ng mga posibleng contraindications. Ito ay napakahalaga subjective kadahilanan: ang siruhano ay dapat mismo magpasya upang sagutin ang tanong ng kung ang kanyang pwersa at kung paano justify gamitin sa isang naibigay na klinikal na sitwasyon laparoscopic cholecystectomy o iba pang mga mas ligtas na pagpipilian ay operating?

Sa panahon laparoscopic cholecystectomy ay maaaring kailangan upang i-transition sa mga tradisyunal na operasyon (conversion). Ang ganitong mga operasyon madalas resorted sa kaso ng nagpapaalab makalusot, siksik adhesions, panloob na fistula dilim lokasyon ng pangkatawan istraktura Hindi magawa holedoholitotomii, pangyayari ng perioperative komplikasyon (vascular pinsala sa katawan ng tiyan pader, dumudugo mula sa cystic arterya, ang pagbubutas ng guwang katawan, pagkasira ng mga karaniwang hepatic maliit na tubo at OVC et al.), na kung saan ay hindi posible sa pag-alis sa panahon laparoscopic surgery. Mayroon ding mga teknikal na malfunctions ng mga kagamitan na nangangailangan ng isang paglipat sa isang tradisyonal na operasyon. Rate ng conversion ay 0.1-20% (binalak surgery - hanggang sa 10% dagdag na - hanggang sa 20%).

Ang mga kadahilanan ng prognostic ay lubhang kapaki-pakinabang sa mga tuntunin ng posibleng conversion ng laparoscopic cholecystectomy sa isang tradisyonal na isa. Ito ay pinaniniwalaan na ang pinaka-makabuluhang panganib kadahilanan ay acute mapanirang cholecystitis, ang isang mumunti pampalapot ng pader ng gallbladder ultrasound data minarkahan leukocytosis at pagtaas ng mga antas ng alkalina phosphatase. Kung ang pasyente ay hindi magkaroon ng anuman sa mga apat na pamantayan (kadahilanan) ang panganib, ang posibilidad ng isang sa wakas paglipat sa tradisyonal surgery ay 1.5%, ngunit ito ay nagdaragdag sa 25% o higit pa, kung may mga lahat ng mga prognostically salungat na mga kadahilanan.

Gayunman, maingat preoperative pagsusuri, tama pagpapasiya ng mga indications para sa pagtitistis, maingat na pagsasaalang-alang posibleng contraindications sa bawat kaso, at ang mga mataas na kwalipikasyon ng Surgeon gumaganap laparoscopic pamamaraan, humahantong sa isang makabuluhang pagbaba sa ang bahagdan ng inverted operasyon.

Ang kawalan ng pakiramdam ay isang napakahalagang sandali sa laparoscopic cholecystectomy. Gumamit ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam na may intubation ng trachea at paggamit ng mga relaxant ng kalamnan. Ang isang anestesista ay dapat na maunawaan na sa buong interbensyon, ang isang magandang kalamnan relaxation at tamang antas ng kawalan ng pakiramdam ay kinakailangan. Ang pagbawas ng lalim ng neuromuscular block at ang antas ng kawalan ng pakiramdam, ang paglitaw ng mga independiyenteng paggalaw ng diaphragm, ang pagpapanumbalik ng peristalsis, atbp. Hindi lamang humahadlang sa visual control sa operating area, ngunit maaari ring maging sanhi ng malubhang pinsala sa mga bahagi ng tiyan. Ito ay sapilitan upang magsingit ng pagsisiyasat sa tiyan pagkatapos ng intubation ng trachea.

Organisasyon at pamamaraan ng mga pangunahing yugto ng laparoscopic cholecystectomy

Ang listahan ng mga pangunahing instrumento na ginagamit upang maisagawa ang laparoscopic cholecystectomy ay kabilang ang:

• monitor na may kulay na imahe;
• isang pinagmumulan ng pag-iilaw na may awtomatikong at manu-manong pagsasaayos ng intensity ng liwanag na pagkilos ng bagay;
• awtomatikong insufflator;
• electrosurgical unit;
• aparato para sa paghahangad at likido na iniksyon.

Ang mga sumusunod na tool ay karaniwang ginagamit upang maisagawa ang operasyon:

• trocars (karaniwang apat);
• laparoscopic clamps ("soft", "hard");
• gunting;
• electrosurgical hook at spatula;
• aplikante para sa paglalapat ng mga clip.

Ang pangkat ng operasyon ay binubuo ng tatlong surgeon (isang operator at dalawang assistant), isang operating sister. Ito ay kanais-nais sa pagkakaroon ng isang operating kapatid na babae upang makontrol ang ilaw pinagmulan, electric block, insufflator, washing system.

Ang mga pangunahing yugto ng operasyon ay ginanap sa ulo ng dulo ng talahanayan itataas sa 20-25 °, Pagkiling ito sa kaliwa ng 15-20 ". Kung ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod na may mga binti na magkasama, ang siruhano at ang kamera ay nasa kanyang kaliwa. Kung ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod na may mga binti, ang siruhano ay matatagpuan sa gilid ng perineyum.

Karamihan sa mga operator ay gumagamit ng apat na pangunahing punto ng pagpapasok ng trocar sa cavity ng tiyan:

1. "Umbilical" direkta sa itaas o sa ibaba ng pusod;
2. "Epigastriko" 2-3 cm sa ibaba ng proseso ng xiphoid sa gitna ng gitnang linya;
3. sa harap ng axillary linya 3-5 cm sa ibaba ang costal arko;
4. sa midclavicular line 2-4 cm sa ibaba ng tamang costal arch.

Ang mga pangunahing yugto ng laparoscopic cholecystectomy:

• paglikha ng pneumoperitoneum;
• ang pagpapakilala ng una at manipulative trocars;
• paghihiwalay ng arterya ng pantog at pantog ng pantog;
• pag-clipping at intersection ng pantog at arterya;
• RW kompartimento mula sa inihaw;
• pagtanggal ng HP mula sa lukab ng tiyan;
• kontrol ng hemo- at bile duct, drainage ng cavity ng tiyan.

Ang videolaparoscopic na operasyon ay nagbibigay-daan upang magsagawa ng eksaminasyon at nakatutulong na palpation ng mga bahagi ng katawan ng tiyan, upang magsagawa ng cholecystectomy sa isang sapat na antas ng kaligtasan. Sa mga kondisyon ng isang kwalipikadong hospital at mahusay na kagamitan sa pag-ospital sa pagkakaroon ng mga indications, posible na ipatupad ang isang programa ng intraoperative examination at sanation sa non-hepatic biliary tract:

• magsagawa ng inspeksyon at pagsukat ng panlabas na lapad ng supraduodenal na kagawaran ng LC;
• upang matupad ang IOKHG;
• upang magsagawa ng EHIS;
• isagawa ang intraoperative revision ng extrahepatic bile ducts at fibrocholedochoscopy sa pamamagitan ng cystic duct, pag-alis ng mga bato;
• magsagawa ng choledochotomy, pagsusuri ng puso at ducts sa atay na may espesyal na mga biliary balloon catheters at basket, fibrocholedochoscopy, pagtanggal ng mga bato;
• upang makagawa ng antegrade transprotective sphterterotomy, isang pagluwang ng balloon ng ampullar.

Ang mga pamamaraan ng Videolaparoscopic ay nagbibigay-daan upang makumpleto ang choledochhotomy na may pangunahing suture ng maliit na tubo, panlabas na pagpapatapon ng tubig o ang pagpapataw ng holedoduodenoanastomosis. Ito ay dapat na bigyang-diin na laparoscopic na operasyon sa LMW ay magagawa, ngunit malayo mula sa simpleng sa pagpapatupad at hindi maaaring itinuturing na pangkalahatang magagamit. Dapat silang gumanap lamang sa mga pinasadyang tanggapan.

Ang laparoscopic cholecystectomy ay matatag na nanalo ng isang nangungunang lugar sa operasyon ng extrahepatic biliary tract, habang ang bilang ng mga operasyon sa ilang mga grupo ng kirurhiko ay lumampas sa ilang libong. Kasabay nito, ito ay lubos na nagsisiwalat na halos lahat ng kamakailang internasyonal at Ruso na mga forum ng kirurhiko ay nagsama ng komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy bilang isa sa mga isyu sa agenda.

Ang pangunahing sanhi ng komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy

Ang reaksyon ng katawan sa matinding pneumoperitoneum:

• thrombotic complications - phlebothrombosis sa mga mas mababang limbs at maliit na pelvis na may panganib ng pulmonary embolism. Ang anumang surgery ay humahantong sa isang hypercoagulable estado, ngunit sa laparoscopic cholecystectomy karagdagang pathological kabuluhan ay may isang nadagdagan ng tiyan presyon, na may isang nakataas na posisyon ng mga pasyente ulo dulo, sa ilang mga kaso, mahaba ang tagal ng mga operasyon;
• limitasyon ng mga ekskyon ng baga sa pneumoperitoneum;
• pinabalik pagsugpo ng motor function ng diaphragm sa postoperative period dahil sa hyperextension nito;
• ang negatibong epekto ng hinihigop na carbon dioxide;
• bumaba sa output ng puso dahil sa isang pagbaba sa venous na pagbabalik sa puso dahil sa pag-aalis ng dugo sa veins ng mas mababang paa't kamay at pelvis;
• gulo ng microcirculation ng tiyan cavity organo dahil sa compression sa pneumoperitoneum;
• mga kaguluhan ng daloy ng daloy ng portiko.

Ang mga pathological reaksyon upang madagdagan ang intra-tiyan presyon kapag inilapat sa standard karboksiperitoneuma LCE sa loob ng 60 minuto o minimally ipinahayag anesthesiologist ay naitama madali. Gayunpaman, ang kanilang kalubhaan at panganib ay may malaking pagtaas sa matagal na operasyon. Samakatuwid, ang laparoscopic cholecystectomy na tumatagal ng higit sa dalawang oras ay dapat na bahagya ay itinuturing na isang minimally invasive interbensyon.

Ang mga komplikasyon na dulot ng pangangailangan upang mapabilis ang pneumoperitoneum ay maaaring nahahati sa dalawang pangunahing grupo:

• na nauugnay sa sobrang-peritoneyal na iniksyon ng gas;
• na nauugnay sa pagkasira ng makina ng iba't ibang anatomical na istraktura.

Ang insufflation ng gas sa subcutaneous tissue, preperitoneal, sa tissue ng malaking omentum ay hindi nagpapakita ng isang seryosong panganib. Sa di-sinasadyang pagbutas ng sisidlan at pagpasok ng gas sa sistema ng kulang sa hangin, maaaring masunod ang napakalaking gas embolism.

Kabilang sa mga mekanikal na pinsala, ang pinaka-mapanganib ay pinsala sa mga malalaking sisidlan at mga guwang na organo. Ang kanilang dalas na may laparoscopic cholecystectomy ay umaabot mula 0.14 hanggang 2.0%. Vascular pinsala ng nauuna ng tiyan pader at pagbubuo ng haematomas o intraabdominal hemorrhage diagnosed sa laparoscopy at magpose walang banta sa buhay ng pasyente, marami mas mapanganib aortic trauma, vena cava, iliac vessels kapag pagkaantala sa aksyon ay maaaring humantong sa kamatayan.

Karamihan sa mga madalas, tulad komplikasyon nangyari sa pagpapakilala ng unang trokaro mas mababa karayom Veress, Sa aming karanasan pinsala aorta kapag pinangangasiwaan unang trokaro naganap sa isang batang pasyente, na kung saan laparoscopic imbestigasyon at posibleng operasyon ginanap sa pamamagitan ng gynecological indications Kaagad pagkatapos ng administrasyon ng unang trokaro nahanap napakalaking dumudugo sa tiyan lukab, at ang anestesista naitala kritikal na pagbaba ng presyon ng dugo. Sa susunod na operating isa sa mga may-akda ng artikulong ito, kasama ng iba pang bihasang siruhano ay handa na upang magsagawa ng isa pang operasyon - ito ay nagbigay-daan sa halos walang pagkaantala upang matupad ang isang malawak na panggitna laparotomy, sa tiktikan pinsala sa parietal at dalhin sa kanyang aorta. Nagbalik ang pasyente.

Ang mga espesyalista ay nakabuo ng isang bilang ng mga patakaran para sa superimposing pneumoperitoneum:

• Ang pagsubok ng aortic palpation ay nagbibigay-daan upang matukoy ang lokalisasyon ng aorta at iliac arteries;
• ang pahalang na posisyon ng scalpel kapag ang tiyan pader ay pinutol sa itaas o sa ibaba ng pusod;
• pagsubok ng karayom ng karayom Veresha;
• pagsubok ng vacuum;
• aspirating test.

Matapos maipasok ang laparoskop, dapat suriin ang cavity ng tiyan bago maisagawa ang mga pangunahing yugto ng operasyon. Ang malaking interes ay ultrasonic mapping ng proseso ng malagkit sa anterior wall ng tiyan, lalo na kapag nagsagawa ng laparoscopic na operasyon sa mga dati na pinatatakbo ng mga pasyente. Ang pinaka-epektibong paraan ng pag-iwas ay ang paraan ng "bukas" na laparocentesis.

Laparoscopic cholecystectomy - ang pinakakaraniwang videolaparoscopic pagpapatakbo, sinamahan, ayon sa panitikan, ang average na bilang ng mga komplikasyon sa hanay ng mga 1-5%, at ang tinatawag na "malaki" komplikasyon - upang 0.7-2% ng ang bilang ng mga komplikasyon sa pangkat ng mga matatanda sa mga gawa ng ilang mga may-akda edad ay 23%. Mayroong isang bilang ng mga klasipikasyon ng mga komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy, pati na rin ang mga sanhi ng kanilang pangyayari. Mula sa aming mga punto ng view, ang pinaka-karaniwang dahilan ng mga komplikasyon ay isang reassessment ng mga tampok surgeon pamamaraan sa pagganap nito at ang pagnanais na kinakailangang tapusin ang operasyon laparoscopically. Bleeding kapag isinasagawa ang laparoscopic cholecystectomy mangyari kapag lesyon cystic arterya o atay gallbladder kama. Bilang karagdagan sa mga banta ng malawakang pagkawala ng dugo, dumudugo mula sa cystic arterya mapanganib karagdagang apdo maliit na tubo pinsala sa katawan kapag sinusubukang upang ihinto ang dinudugo sa kaso ng hindi sapat na exposure at nabawasan visibility. Ang nakaranas ng siruhano sa karamihan ng mga kaso ay may mga pagdurugo mula sa arterya ng vesicle nang hindi lumipat sa laparotomy. Namumuko surgeon, pati na rin hindi matagumpay na pagtatangka hemostasis dapat irekomenda walang pag-aatubili magsagawa ng isang malawak na laparotomy.

Ang isang posibleng sanhi ng pinsala sa guwang katawan sa stage cholecystectomy ay pinaka-madalas na ipinahayag adhesive proseso, at pagkabigong sumunod sa mga panuntunan ng pagkakulta at visual na kontrol sa panahon ng pagpapakilala ng instrumento sa pagpapatakbo zone. Ang pinakamalaking panganib ay ang tinatawag na "scan" na pinsala. Sa kaso ng napapanahong pagtuklas ng sugat ng guwang na organo, ang pagsipsip ng depekto endoscopically ay hindi nagiging sanhi ng mahusay na mga paghihirap.

Ang pinaka-seryosong komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy ay ang trauma ng extrahepatic ducts ng bile. Ang pahayag na, sa LHE, ang dalas ng mga sugat ng extrahepatic bile ducts ay 3-10 beses na mas malaki kaysa sa maginoo na operasyon, sa kasamaang palad ay naging pangkaraniwan. Totoo, naniniwala ang ilang mga may-akda na ang dalas ng mga sugat ng extrahepatic bile ducts na may LHE at ang tradisyunal na paraan ng operasyon ay pareho. Tila, ang pagtatatag ng isang tunay na estado ng mga bagay sa mahalagang isyu na ito ay posible bilang isang resulta ng karagdagang mga prospective multicentric (interclinical) na pag-aaral.

Ang isang medyo malinaw na ugnayan ay natagpuan sa pagitan ng bilang ng mga pagpapatakbo na isinagawa at ang dalas ng traumas ng bile duct. Ang katotohanang ito ay nagpapatunay sa hindi sapat na kontrol sa pagsasanay ng mga surgeon para sa LHE at, sa kasamaang-palad, ang kawalan ng kakayahan ng pagsasanay sa pagsasanay sa mga "sariling" pagkakamali sa pagtawid sa "banyagang" bile duct.

Walang posibilidad ng manual audit inilalaan istruktura, pangkatawan pagpipilian sa configuration ng apdo lagay at dugo vessels, ang pagnanais para sa high-speed handling, ang intersection ng pantubo istraktura sa kanilang buong identification - ito ay hindi isang kumpletong listahan ng mga sanhi ng malubhang komplikasyon.

Ang mga sanhi na humahantong sa pag-unlad ng mga intraoperative komplikasyon ay maaaring nahahati sa tatlong grupo.

1. "Mapanganib na Anatomya" - iba't ibang mga pagpipilian sa anatomya para sa istraktura ng extrahepatic biliary tract.
2. "Mapanganib pathological pagbabago" - talamak cholecystitis, gallbladder sclerosus, Mirizzi syndrome, sirosis, namumula sakit hepatoduodenal ligamento at duodenum
3. "Mapanganib na pagtitistis" - hindi tamang traksyon, na nagreresulta sa hindi sapat na pagkakalantad, pagpapahinto ng dumudugo "nang walang taros," atbp.

Ang pag-iwas sa intraoperative bile duct lesions ay ang pinakamahalagang gawain ng laparoscopic surgery, na dahil sa pagtaas ng pagkalat ng laparoscopic cholecystectomy.

Buksan ang laparoscopic cholecystectomy

Sa 1901, Russian surgeon-gynecologist Dmitri Oskarovich Ott sumuri sa tiyan lukab sa pamamagitan ng isang maliit na paghiwa puwit vaginal fornix sa tulong ng mahabang Hooks, salamin at isang pinuno ng reflector bilang pinagkukunan ng ilaw Sa pamamagitan ng 1907 ito ng ilang mga operasyon sa pelvic organo isinagawa gamit ang inilarawan na pamamaraan. Ito ay ang prinsipyo na ito - isang maliit na paghiwa ng tiyan at paglikha ng isang mas malaking lugar sa tiyan lukab, ang availability ng sapat na inspeksyon at manipulasyon - inilatag ang batayan para sa isang mini-laparotomy diskarteng may "elemento" open "laparoscopy" sa MI Upang Prudkov.

Ang batayan ng mga binuo na hanay ng mga tool "Mini-Assistant" ay isang hugis-ring retractor, isang hanay ng mga mapagpapalit hooks-salamin, isang sistema ng pag-iilaw at mga espesyal na instrumento ng kirurhiko. Disenyo tampok inilapat kasangkapan (clamps, gunting, tiyani, dissector, tinidor para sa tinali ligature malalim na sugat at iba pa) Nakarating na binuo nang isinasaalang-peculiarities account ng pagpapatakbo axis ng pagkilos at may mga karagdagang bends. Ang isang espesyal na channel ay ibinibigay para sa outputting optical information sa monitor (open telelaparoscopy). Sa pamamagitan ng pagbabago ang anggulo ng salamin, naayos na may isang espesyal na mekanismo, ito ay posible na may mga dingding ng tiyan seksyon 3-5 cm sa subhepatic makatanggap ng sapat na espasyo zone inspeksyon at pagmamanipula ng sapat na upang maisagawa cholecystectomy at operations sa ducts.

Ang mga may-akda ay nakatuon sa isang malaking bilang ng mga publisher sa ganitong uri ng operasyon, ngunit gayon pa man ay itinuturing namin na kailangan upang magbigay ng isang detalyadong paglalarawan ng pamamaraan ng cholecystectomy.

Long reflections sa pangalan ng pamamaraan ng operating ng M.I. Ginamit ni Prudkov ang tool na "Mini-Assistant" na humantong sa pagpapaunlad ng termino MAC-cholecystectomy.

Ang paghiwa ng tiyan pader ay may mga yupi upang mapatakbo dalawang nakahalang gitnang daliri ng kanang pine, mula sa costal arko patayo down ang haba ng 3-5 cm. Iwasan ang napakaliit na slits, tulad ng ito ay tapos na masyadong malakas na traksyon salamin, na kung saan ay nagdaragdag ng bilang ng mga sugat komplikasyon postoperative period. Balat, subcutaneous tissue, ang mga panlabas at panloob na mga pader ng puki rectus kalamnan ay dissected at ang braso mismo ay delaminated sa kahabaan ng axis ng access sa parehong haba. Mahalagang hemostasis ang mahalaga. Ang peritonum, bilang isang panuntunan, ay napupunta kasama ng likod na pader ng puki ng rectus na kalamnan. Mahalagang pumasok sa lukab ng tiyan sa kanan ng pabilog na litid ng atay.

Ang pangunahing yugto ng pagpapatakbo ay ang pag-install ng sistema ng mga hook-mirror at lighting system ("open" laparoscopy). Karamihan sa mga pagkakamali at hindi sapat na mga sanggunian tungkol sa pamamaraan ay nagmumula sa hindi sapat na atensiyon sa yugtong ito ng operasyon. Kung ang mga salamin ay naka-install nang tama, walang full lock retractor, sapat na ilaw at visual control subhepatic space pagmamanipula ay mahirap at mapanganib, ang inyong seruhano ay nagsisimula na gamitin ang karagdagang, hindi kasama sa kit, mga kasangkapan, na kung saan ay madalas na nagtatapos sa ang paglipat sa tradisyonal na laparotomy sa pinakamahusay na.

Una, itakda ang dalawang maliit na kawit sa isang direksyon na patayo sa axis ng sugat. Tawagin natin silang "tama" at "kaliwa" na may kaugnayan sa operator. Ang pangunahing gawain ng mga kawit ay upang mabatak ang sugat sa transverse direksyon at ayusin ang annular retractor. Ang anggulo ng pagkahilig ng tamang hook ay dapat na napili sa isang paraan na hindi upang makagambala sa kasunod na pagtanggal ng sugat sa sugat. Ang kaliwang kawit ay kadalasang inilalagay sa isang anggulo na malapit sa kanan. Sa espasyo ng subhepatic, isang malaking tissue ang ipinasok. Ang mas matagal na ikatlong kawit ay ipinasok sa mas mababang sulok ng sugat sa di-nababagay na estado, at pagkatapos, kasama ang tissue, ay nakatakda sa nais na posisyon at naayos. Ang kilusan ng hook na ito ay kahawig ng pag-andar ng kamay ng katulong sa isang standard operation at bubukas ang handshake space ng operator.

Sa pagitan ng mga hook, surgical napkin na may mahabang "tails" ng makapal lavsan ligatures ay naka-install. Napkin injected sa tiyan lukab ganap at nakaposisyon sa pagitan ng mga salamin tulad ng sa TCA: kaliwa - para sa kaliwang lamad ng atay, pakaliwa at pababa - para sa pag-aalis ng tiyan at ang mas malaki omentum, kanan at down - para sa pag-aayos ng anggulo ng hepatic colon at maliit na magbunot ng bituka loop. Madalas tatlong mga salamin at wipes pagitan ng mga ito ay sapat na para sa isang sapat na operasyon zone halos ganap delimited mula sa natitirang bahagi ng tiyan lukab. Ang isang salamin na may gabay na ilaw ay naka-install sa itaas na sulok ng sugat; ito ay sabay na gumaganap bilang hepatic hook. Sa kaso ng isang malaking "umbok" ng kanang lamad ng atay nangangailangan ng karagdagang mirror para sa kanyang pag-agaw.

Pagkatapos ng wastong pag-install ng system mirrors Hooks, napkin at fiber operator malinaw na nakikita sa mas mababang ibabaw ng kanang lamad ng atay, gallbladder, sa kanyang pag-agaw ng Hartman bulsa - hepatoduodenal ligamento at duodenum. Ang yugto ng bukas na laparoscopy ay maaaring ituring na gaganapin.

Ang paghihiwalay ng mga elemento ng tatsulok na Kalo (cholecystectomy mula sa cervix) ayon sa pamamaraan ng pagpapatupad ay naiiba sa TCE lamang sa pamamagitan ng pangangailangan ng "remote" na operasyon at ang kawalan ng kakayahan na magpasok ng isang kamay papunta sa cavity ng tiyan. Ang isang espesyal na tampok ng mga tool ay angular pag-aalis ng kanilang mga nagtatrabaho bahagi na may kaugnayan sa hawakan upang ang kamay ng siruhano ay hindi sumasaklaw sa operating field.

Ang mga tampok na ito ng pagmamanipula ay nangangailangan ng ilang pagbagay, ngunit sa pangkalahatan ang pamamaraan ay mas malapit sa karaniwang TCE kaysa sa LHE, na lubos na pinapadali ang pagsasanay ng mga surgeon.

Ang mga pangunahing panuntunan para sa pagsasagawa ng bukas laparoscopic cholecystectomy:

• kapag pinaghihiwalay ang mga elemento ng Kahlo tatsulok, ang isa ay dapat na malinaw na makita ang pader ng karaniwang duct hepatic at ang LC;
• ang mga ipinagkakaloob na mga istrukturang pantubo ay hindi maaaring maitali at tumawid hanggang sila ay ganap na makilala;
• Kung sa loob ng 30 minuto mula sa simula ng paglabas ng HP mula sa nagpapaalab na infiltrate o scarring, ang mga anatomical relationship ay hindi pa malinaw, ang paglipat sa tradisyunal na cholecystectomy ay maipapayo.

Ang huling tuntunin, na binuo ng mga may-akda batay sa pag-aaral ng mga sanhi ng mga komplikasyon at conversion, ay napakahalaga. Sa pagsasagawa, lalo na sa araw, ipinapayong mag-imbita ng isang nakaranas ng siruhano para sa payo at magpasiya kung ipagpatuloy ang operasyon o magkakasama.

Pagkatapos ng paghihiwalay ng cystic duct, ang huli ay medyo re-bandaged, at sa oras na ito, ang intraoperative cholangiography ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng vesicular duct, kung saan ang isang espesyal na cannula ay magagamit sa kit.

Ang karagdagang cystic maliit na tubo magsalubong, at ang puno niyao'y dalawang pinuputol nakatali off assembly Tying ay tumatagal ng lugar sa pamamagitan ng rods Vinogradova: isang node ay nabuo at ang tiyan lukab gamit ang isang plug at relegates tightened. Ang pagpasok, gayundin ang instrumento mismo, ay hindi bago sa isang bihasang siruhano, dahil ginagamit ito sa tradisyunal na operasyon sa mahihirap na sitwasyon.

Ang susunod na yugto ay ang paghihiwalay, intersection at bandaging ng vesicle arterya. Para sa paggamot ng tuod ng arterya ng vesicle at ng cystic duct, posible ang paggamit ng clipping.

Ang yugto ng paghihiwalay ng HP mula sa kama ay dapat maisagawa nang tumpak hangga't maaari. Tulad ng sa classical surgery, ang pangunahing kondisyon, "kumuha sa kama" at, paglipat mula sa ilalim o mula sa leeg (pagkatapos ng cystic maliit na tubo at artery ay tumawid, hindi bale), unti-unting naghihiwalay mula sa gallbladder kama. Karaniwan, ang isang dissector at gunting ay ginagamit sa maingat na pag-encode (mayroong isang espesyal na electrocoagulator sa kit). Ang kalidad at kaligtasan ng pagpapatupad ng entablado ay depende sa mga katangian ng electric block.

Ang pag-alis ng isang remote RP na may bukas na laparoscopic cholecystectomy mula sa isang mini-access ay hindi kailanman mahirap. Tinapos ang operasyon sa pamamagitan ng pagdadala ng silicone perforated drainage sa kahon ng HP sa pamamagitan ng counter-control. Ang sugat ng tiyan pader ay sutured layer sa pamamagitan ng layer.

Mga pahiwatig para sa bukas na laparoscopic cholecystectomy:

• talamak na calculus cholecystitis, asymptomatic cholecystolithiasis, polyposis, HP cholesterosis;
• talamak na calculus cholecystitis;
• Cholecystolithiasis, choledocholithiasis, hindi nalutas na endoscopically;
• teknikal na problema sa LHE.

Contraindications para buksan ang laparoscopic cholecystectomy:

• ang pangangailangan para sa rebisyon ng lukab ng tiyan;
• nagkakalat ng peritonitis;
• hindi maayos na mga clotting disorder sa dugo;
• cirrhosis ng atay;
• kanser RU. 

Anesthesia: multicomponent balanced anesthesia sa paggamit ng bentilasyon.

Mga bentahe ng bukas na laparoscopic cholecystectomy mula sa mini-access:

• minimal na pinsala ng nauuna na tiyan sa dingding;
• sapat na access sa HP, ang karaniwang hepatic duct, at ang LUS;
• ang posibilidad ng pagsasagawa ng interbensyon sa mga pasyente na sumailalim sa mga nakaraang operasyon sa lukab ng tiyan;
• ang posibilidad na magsagawa ng operasyon sa ikalawa at ikatlong tatlong buwan ng pagbubuntis;
• maliit na traumatiko pagtitistis, kakulangan ng pneumoperitoneum;
• isang makabuluhang pagbawas sa bilang ng mga maagang at late na mga komplikasyon sa sugat;
• kawalan ng paggulo sa pag-andar ng panlabas na paghinga, paggamot sa bituka, pagbaba ng pangangailangan para sa analgesics, maagang pagbawi ng aktibidad ng motor, mabilis na paggaling ng kapasidad sa trabaho;
• isang maikling panahon ng pagsasanay na may kaugnayan sa teknolohiya ng operasyon, malapit sa tradisyonal;
• medyo mababa ang halaga ng mga kagamitan.

Mini-laparotomy na may mga elemento ng "open" laparoscopy ginanap sa paggamit ng tool kit "Mini-Assistant", pinapayagan nito ang isang mataas na antas ng pagiging maaasahan at seguridad upang maisagawa cholecystectomy halos lahat klinikal na mga form calculouse cholecystitis, intraoperative ipatupad audit extrahepatic apdo ducts, kabilang ang:

• inspeksyon at pagsukat ng panlabas na lapad ng LCA;
• trai-sullification ng supraduodenal department ng OZHP;
• IOHG sa pamamagitan ng cystic duct;
• IOUZI;
• IOHG sa pamamagitan ng cystic duct.

Sa pagkakaroon ng mga indications, posible sa ingra-operative choledochotomy, pagtanggal ng concrements.

Kung kinakailangan, maaari mong gawin ang holedohoskopii, ang isang pag-aaral ng terminal bahagi ng mga karaniwang apdo maliit na tubo naka-calibrate buzhami, auditing sunda duct may inflatable sampal,

Kapag isinama at choledocholithiasis terminal bahagi ng CBD strictures o papilyari fibroduodenoskopii posible upang magsagawa ng sa panahon ng operasyon at pagganap ng endoscopically kinokontrol antegrade o retrograde papillosphincterotomy technically posible at overlay holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Ang choledocholithotomy ay maaaring makumpleto sa pamamagitan ng pangunahing suture ng maliit na tubo, paagusan ng Keru o Halstead, atbp. Sa madaling salita, sa pagsasakatuparan ng OLHE mula sa mini-access, ang isang sapat na pagpapanumbalik ng pag-agos ng apdo ay maaaring maisakatuparan sa karamihan ng mga klinikal na sitwasyon.

Ang akumulasyon ng karanasan ng pagpapatakbo ayon sa pamamaraan na inilarawan sa itaas ay nagpapahintulot sa mga may-akda na magsagawa ng paulit-ulit at mga reconstructive na operasyon sa mga ducts ng apdo.

Sa paglipas ng 60% ng mga pagpapatakbo ng mini-laparotomy gumanap para sa komplikadong mga paraan ng GSD - mapanirang talamak nakasasagabal sa cholecystitis, choledocholithiasis, nakahahadlang paninilaw ng balat, bilio-digestivnyh at bilio-apdo fistula.

Buksan ang laparoscopic cholecystectomy na may holedoholitotomiey at kasunod na embodiments pagkumpleto choledochotomy (mula sa pangunahing sa overlay pagkaisahin OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) ay ginanap sa 17% ng pinatatakbo pasyente.

Paulit-ulit na operasyon matapos na dati cholecystectomy (TCE o LCE), kabilang ang cervical excision gallbladder residues calculi holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 pasyente na natupad. Nagmumuling-tatag pagtitistis para sa peklat strictures hepaticocholedochus ginanap sa 20 pasyente.

Comparative pagsusuri ng maikling-at pang-matagalang mga resulta ng LCE at OLHE mini-diskarte ay nagbibigay-daan sa amin upang makipag-usap tungkol sa comparability ng dalawang mga pamamaraan ng pagpapatakbo ng parehong sa mga tuntunin ng trauma, at kalidad ng buhay ng mga pasyente pinapatakbo sa sa mahabang term. Ang pamamaraan ay hindi lamang mapagkumpitensya, ngunit din sa kalakhan komplimentaryong sa bawat isa sa gayon ay maaari OLHE magamit sa kaganapan ng mga teknikal na paghihirap sa LCE at nagbibigay-daan kumpletong operasyon minimally nagsasalakay paraan.

Halos pareho teknikal na mga kondisyon ng operating, hindi kasama ang pag-imbestiga, ang kawalan ng kakayahan upang suriin ang buong ng tiyan lukab sa panahon laparoscopic cholecystectomy bukas, isara ang indications at contraindications,-daan sa amin upang magrekomenda ng isang pangkalahatang algorithm para sa preoperative pagsusuri ng mga pasyente na may cholelithiasis para sa minimal na mga pagpapatakbo ng pag-access.

NOTA Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Ito ay isang ganap na bagong direksyon ng endoscopic surgery, kapag ang pagpapakilala ng isang nababaluktot na endoscope sa cavity ng tiyan para sa mga gumaganap na operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng natural na openings na sinusundan ng viscerotomy. Sa mga eksperimento ng hayop, nag-access sa tiyan, tumbong, posterior vaginal vault at pantog ang ginamit. Ang isang kumpletong kawalan o pagbaba sa bilang ng mga punctures sa nauuna na tiyan ng dingding ay nagbibigay ng pagbawas sa traumatic surgery at isang mataas na cosmetic effect. Ang ideya ng paggamit ng isang nababaluktot na endoscope para sa mga operasyon ng intra-tiyan sa pamamagitan ng mga natural na openings ay lumitaw mula sa karanasan ng mga surgeon ng Hapon na natuklasan ang kaligtasan ng pagbubutas ng tiyan na pader habang nagtatapos ang pagtanggal ng mga bukol. Ito ay humantong sa isang bagong orihinal na konsepto ng transgastral na pag-access sa naturang mga organo sa lukab ng tiyan, tulad ng atay, apendiks, atay, pali, palopyan tubo, atbp. Nang walang tistis sa nauuna na tiyan sa dingding. Sa prinsipyo, ang pag-access sa lukab ng tiyan ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng natural na openings - ang bibig, puki, anus o yuritra. Kamakailan chrezgastralny access sa pamamagitan ng perforating dingding ng tiyan na may isang kutsilyo - needle na ginagamit para sa relatibong simpleng endoscopic mga benepisyo, kabilang ang drainage ng pancreatic pseudocysts at abscesses. Ang kumpletong pag-alis ng necrotic pali na may transgastric endoscopic access ay isinagawa ng Siffert noong 2000. Kantsevoy et al. Al. 2006 ay nag-ulat na ang unang paglalarawan ng mga operasyon sa pamamagitan ng likas na pagbubukas ay naganap noong 2000 sa panahon ng Digestive Deseases Week.

Ang paggamit ng kakayahang umangkop endoscopy para sa pagganap ng mga operasyon translyuminal nyh natural orifice ay may iba't-ibang mga pangalan, tulad ng "operasyon nang walang pag-cut," ngunit ang karaniwang tinatanggap matagalang dapat isaalang-alang NOTA (Rattner at Kalloo 2006). Ang kataga ay nangangahulugan pagpapakilala ng isang may kakayahang umangkop endoscopic aparato sa pamamagitan ng isang natural na orifice Sinundan vistserotomiey upang magbigay ng access sa tiyan lukab at magsagawa ng pagtitistis. Ang mga prospective na pakinabang ng paggamit ng diskarteng ito ng operasyon ay, una sa lahat, ang kawalan ng anumang pagkakapilat sa tiyan pader, isang pagbawas sa pangangailangan para sa postoperative analgesia. Posible na gamitin ang pamamaraan sa mga pasyente na may labis na labis na katabaan at pagkahilo ng tumor, sapagkat sila ay may access sa pamamagitan ng dingding ng tiyan ay mahirap at ang panganib ng mga komplikasyon sa sugat ay napakataas. May mga prospect para sa paggamit sa Pediatric surgery, higit sa lahat na may kaugnayan sa kawalan ng pinsala sa dingding ng tiyan.

Sa kabilang banda, ang mga tala ay nagdadala ng panganib ng maraming mga komplikasyon na kaugnay sa mga kahirapan ng pagsusuri at pagmamanipula sa malayuang operasyon, mas higit pang binibigkas kaysa sa mga diskarte sa video-laparoscopic.

Ang pagsusuri sa panitikan ay nagpapahiwatig na, sa kabila ng medyo malawak na karanasan ng mga operasyon sa mga bansa ng Timog Amerika, ang mga diskarte ay nasa ilalim ng pag-unlad, at ang comparative safety ng operasyon ay nasa gilid pa rin ng laparoscopic cholecystectomy.