Comprehensive detoxification ng katawan

Kumplikadong detoxification ng katawan sa toxicogenic stage ng talamak na pagkalason

Ang pagsasagawa ng buong detoxification sa mga kaso ng banayad at ilang katamtamang pagkalason ay hindi isang mahirap na problema at makakamit sa pamamagitan ng pagpapahusay ng mga natural na proseso ng detoxification. Para sa paggamot ng malubhang pagkalason, kinakailangan, bilang panuntunan, na gumamit ng mga artipisyal na pamamaraan ng detoxification na nagpapahintulot sa paglilinis ng dugo at iba pang mga kapaligiran ng katawan anuman ang antas ng pangangalaga ng natural na detoxification function.

Sa toxicogenic na yugto ng pagkalason, ang hemosorption ay pinakamatagumpay na ginagamit. Ang isa sa mga pangunahing bentahe ng hemosorption kapag gumagamit ng mga non-selective sorbents ay ang mataas na kahusayan nito na may kaugnayan sa paglilinis ng dugo mula sa isang malawak na hanay ng mga nakakalason na exogenous at endogenous na pinagmulan, na, dahil sa kanilang mga katangian ng physicochemical (pagbuo ng mga malalaking complex na may mga molekula ng protina, hydrophobicity), ay hindi sapat na inalis mula sa katawan sa pamamagitan ng renal excretion o HD.

Napakahalaga na ang hemosorption ay may di-tiyak na mga therapeutic na mekanismo na nauugnay sa pagwawasto na epekto nito sa mga parameter ng homeostasis. Ito ay pinatunayan ng mataas na klinikal na pagiging epektibo ng hemosorption, sa kabila ng katotohanan na 3 hanggang 25% lamang ng kabuuang halaga ng hinihigop na nakakalason ang tinanggal mula sa dugo sa panahon ng operasyon. Napansin din na sa mga kaso kung saan may mga katulad na clearance, ang kalahating buhay ng mga nakakalason (T1/2) sa panahon ng hemosorption ay makabuluhang (halos 2 beses) na mas maikli kaysa sa panahon ng hemodialysis.

Sa pangkalahatan, bilang isang resulta ng paggamit ng hemosorption, ang dami ng namamatay sa iba't ibang uri ng talamak na pagkalason ay makabuluhang nabawasan (sa pamamagitan ng 7-30%).

Gayunpaman, ang mga toxicokinetic na katangian ng iba't ibang paraan ng detoxification ay nagdidikta ng pangangailangan para sa kanilang pinagsamang paggamit sa iba pang lubos na epektibong mga hakbang sa detoxification.

Isa sa mga ganitong paraan ng detoxification ay hemodialysis. Ang mga low-molecular toxicant ay pinaka masinsinang inalis sa pamamaraang ito, samakatuwid ang HD ay malawakang ginagamit sa mga kaso ng pagkalason sa kanila, pati na rin sa talamak na pagkabigo sa bato, na nagbibigay-daan upang linisin ang dugo mula sa urea, creatinine, at alisin ang mga electrolyte disorder. Dahil sa hindi gaanong negatibong epekto ng HD sa mga parameter ng hemodynamic at nabuo na mga elemento ng dugo, maaari itong isagawa nang mahabang panahon na may perfusion ng malalaking dami ng dugo sa isang session, na nagbibigay-daan upang makamit ang pag-aalis ng malaking dami ng mga nakakalason na metabolite mula sa katawan.

Sa ilang mga kaso, tulad ng pagkalason sa mabibigat na metal at arsenic, methanol at ethylene glycol, ang hemodialysis ay kasalukuyang itinuturing na pinaka-epektibong paraan ng artipisyal na detoxification ng katawan. Kamakailan lamang, para sa isang mas layunin na pagpapasiya ng mga indikasyon para sa paggamit ng hemodialysis o hemosorption, ang mga tagapagpahiwatig ng dami ng pamamahagi ng iba't ibang mga nakakalason ay ginagamit, na inilathala sa mga sangguniang libro. Halimbawa, kung ang dami ng pamamahagi ay mas mababa sa 1.0 l / kg, iyon ay, ang nakakalason ay ipinamamahagi sa pangunahing dami ng vascular ng bioenvironment ng katawan, pagkatapos ay inirerekomenda ang hemosorption, at kung higit sa 1.0 l / kg, pagkatapos ay mas mahusay na gumamit ng hemodialysis, na may posibilidad na linisin ang isang mas malaking dami ng mga bioenvironment o endogenous na naglalaman ng mga exotoxic.

Ang malawakang pagpapakilala ng mga pagbabago gaya ng nakahiwalay na dugo na UF, GF at HDF ay nagbibigay-daan sa mas epektibong paglilinis ng dugo mula sa medium-molecular toxicants at mabilis na pagwawasto ng water-electrolyte at acid-base na balanse. Sa huling kaso, ang mga bentahe sa itaas ng mga paraan ng pagsasala ay ginagawang posible na uriin ang mga ito bilang mga hakbang sa resuscitation. Isa sa mga simple at tanyag na paraan ng artipisyal na detoxification ay peritoneal dialysis. Ang paggamit ng peritoneum bilang isang dialysis membrane na may malaking lugar sa ibabaw ay ginagawang posible na alisin ang mas malalaking molekula sa panahon ng PD, na makabuluhang nagpapalawak ng hanay ng mga nakakalason na sangkap na inalis mula sa katawan.

Kasabay ng problema sa detoxification ng dugo, napakahalaga na alisin ang mga nakakalason mula sa bituka upang maiwasan ang kanilang pagsipsip sa dugo at mapanatili ang kanilang mga nakakalason na konsentrasyon dito. Ang paghuhugas ng bituka ay ginagamit upang maalis ang nilikha na depot, na nagbibigay-daan upang makabuluhang bawasan ang tagal ng yugto ng toxicogenic at sa gayon ay mapabuti ang mga resulta ng paggamot. Ang isang mahalagang bentahe ng intestinal lavage, tulad ng PD, ay ang posibilidad ng pagpapatupad nito sa kaso ng mga hemodynamic disorder.

Ang kumbinasyon ng mga pamamaraan ng pagpapahusay ng natural na detoxification at sorption-dialysis therapy na may mga pamamaraan ng pagpapahusay ng biotransformation ay humahantong sa isang acceleration ng pag-aalis ng mga nakakalason mula sa katawan ng 1.5-3 beses. Halimbawa, ang rate ng pag-aalis ng mga psychotropic toxicant ay tumataas nang malaki kapag pinagsama sa GHN. Kasabay nito, ang proseso ng paglilinis ng katawan ay pinabilis dahil sa ang katunayan na ang nakakalason ay masinsinang na-oxidized sa tulong ng GHN, ang mga pagbubuhos na kung saan ay isinasagawa sa proseso ng hemosorption.

Habang tumataas ang kalubhaan ng pagkalason, ang teknolohiya ng detoxification ay nagsasangkot ng sabay-sabay na paggamit ng ilang mga paraan ng detoxification alinsunod sa mga katangian ng mga mekanismo ng paggamot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kumplikadong detoxification ng katawan sa somatogenic stage ng pagkalason

Sa talamak na pagkalason, bilang karagdagan sa tiyak na nakakalason na epekto ng nakakalason, ang mga di-tiyak na kaguluhan ng homeostasis ay bubuo din, na higit na tinutukoy ang pangkalahatang mga kahihinatnan ng pagkalasing.

Ang isa sa mga naturang karamdaman ay endotoxicosis, na bubuo na sa mga unang oras mula sa sandali ng pagkalason at, anuman ang etiological factor, ay sinamahan ng pagtaas ng mga karamdaman ng central nervous system, cardiovascular system at excretory organs dahil sa pangkalahatang proseso ng akumulasyon ng mga nakakalason na metabolic na produkto sa katawan, na kung saan ay pinaka-malinaw na klinikal na kapansin-pansin sa somatogenic removalant ng katawan pagkatapos ng pangunahing yugto ng exotoxic.

Kasabay nito, ang epekto ng mga nakakalason na konsentrasyon ng "biogenic" toxicants ay hindi gaanong mapanganib kaysa sa nakaraang impluwensya ng xenobiotics. Ang kinalabasan ng endogenous intoxication ay gross microcirculation disorders, lalo na sa baga, pinsala sa mga organo at system na may pag-unlad ng PON.

Ang patolohiya na ito ay nag-aambag sa pagbuo ng mga komplikasyon ng septic na nagbabanta sa buhay, lalo na ang pneumonia, pati na rin ang lumalalang mga hemodynamic disorder at pagkasira ng mga resulta ng paggamot sa pangkalahatan.

Ang pinaka-binibigkas na endogenous intoxication ay kadalasang nabubuo sa talamak na pagkalason na may hepato- at nephrotoxic na mga sangkap dahil sa pagkagambala sa tiyak na pag-andar ng atay at bato - ang mga organo na responsable para sa hindi aktibo at pag-alis ng mga nakakalason na sangkap mula sa katawan. Ang akumulasyon ng mga pathological metabolic na produkto, aktibong enzymes ng intracellular organelles at tissue hormones sa katawan ay humahantong sa pag-activate ng mga proseso ng LPO, ang kallikrein-kinin system at intracellular hypoxia. Sa ilalim ng mga kondisyon ng pagtaas ng vascular permeability at disrupted homeostasis, ang cytolysis ay bubuo, ang mga mahahalagang organo ay nawawala ang kanilang partikular na pag-andar. Sa ilalim ng impluwensya ng mga endotoxin, ang hormonal background ay nagbabago, ang immune system ay pinigilan, na isang predisposing factor para sa pagbuo ng mga nakakahawang komplikasyon.

Sa talamak na exogenous poisoning, tatlong antas ng nephropathy at hepatopathy ay nakikilala.

Ang nephropathy ng unang antas ay ipinahayag sa pamamagitan ng menor de edad at panandaliang pagbabago sa morphological na komposisyon ng ihi (erythrocyturia hanggang 20-60 sa larangan ng pangitain, katamtamang proteinuria - mula 0.033 hanggang 0.33%, katamtamang leukocyturia, cylindruria). Mayroong bahagyang pagbaba sa CF (76.6 ± 2.7 ml / min) at daloy ng plasma ng bato (582.2 ± 13.6 ml / min) sa talamak na panahon ng sakit na may mabilis na pagbabalik sa normal (sa loob ng 1-2 na linggo) na may napanatili na konsentrasyon at pag-andar ng ihi ng mga bato.

Ang nephropathy ng II degree ay ipinahayag ng oliguria, katamtamang azotemia, binibigkas at pangmatagalang mga pagbabago sa morphological sa komposisyon ng ihi (hanggang sa 2-3 na linggo). Sa kasong ito, ang makabuluhang proteinuria, macrohematuria, cylindruria ay nabanggit, ang pagkakaroon ng renal epithelial cells sa sediment ng ihi, ang KF ay bumababa sa 60+2.8 ml/min, tubular reabsorption sa 98.2±0.1% at renal plasma flow sa 468.7±20 ml/min.

Depende sa uri ng nakakalason na sangkap na naging sanhi ng pagkalason, ang nephropathy ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng talamak na pigment, hemoglobinuric, myoglobinuric o hydropic nephrosis.

Ang Stage III nephropathy (SIN) ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagsugpo sa lahat ng mga function ng bato sa pamamagitan ng oligoanuria o anuria, mataas na azotemia, isang matalim na pagbaba o kawalan ng CF, pagsugpo o pagtigil ng reabsorption ng tubig sa mga tubule. Ang mga pagbabagong ito ay sinamahan ng isang malubhang klinikal na larawan na sanhi ng dysfunction ng iba pang mga organo at mga sistema sa anyo ng maraming patolohiya ng organ.

Hepatopathy ng 1st degree. Sa panahon ng pagsusuri, walang mga klinikal na palatandaan ng pinsala sa atay ang ipinahayag. Ang dysfunction ng atay ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang katamtamang pagtaas (sa pamamagitan ng 1.5-2 beses) sa aktibidad ng cytoplasmic enzymes kasama ang kanilang normalisasyon sa ika-7-10 araw, banayad na hyperbilirubinemia - hindi hihigit sa 40 μmol / l.

Hepatopathy ng ikalawang antas. Ang mga klinikal na sintomas ng pinsala sa atay ay nabanggit: ang pagpapalaki nito, pananakit, sa ilang mga kaso hepatic colic, katamtamang jaundice (kabuuang bilirubin hanggang 80 μmol / l), dysproteinemia, hyperfermentemia na may pagtaas sa aktibidad ng enzyme ng 3-5 beses.

Stage III hepatopathy (acute hepatic failure). Nailalarawan ng pinsala sa CNS mula sa encephalopathy hanggang sa pagkawala ng malay, paninilaw ng balat (bilirubin higit sa 85 μmol/l), mas malinaw na hyperfermentemia at hemorrhagic syndrome.

Ang talamak na nephrohepatopathy sa pagkalason sa mga nephrotoxic na sangkap ay ang resulta ng isang mahigpit na pagkakaiba-iba ng epekto ng isang kemikal na sangkap sa nephron at hepatocyte. Bilang resulta ng pinsala sa mga lamad at intracellular na istruktura sa mga organo, nangyayari ang mga proseso ng cytolytic, na nagtatapos sa parenchyma necrosis.

Ang partikular na pinsala sa bato na may pag-unlad ng tubular necrosis at intracellular hydropy ay nangyayari sa mga kaso ng pagkalason sa glycols, heavy metal salts at arsenic. Sa kaso ng labis na dosis (o pagtaas ng sensitivity sa gamot) ng mga antibiotic, sulfonamides, paracetamol, radiocontrast agent at iba pang mga gamot, maaaring mangyari ang renal dysfunction bilang interstitial nephritis, tubular o papillary necrosis. Ang mga pagbabago sa atay ay hindi tiyak sa kalikasan, mula sa cholestatic hepatitis na may mga zone ng inflammatory infiltrates sa periportal space hanggang sa malawakang centrilobular necrosis.

Ang mga kemikal na sangkap na may nakararami na hepatotropic na epekto, na may pag-unlad ng isang mapanirang proseso sa mga selula ng atay, ay kinabibilangan ng mga chlorinated hydrocarbons, nakakalason na mushroom, isang bilang ng mga gamot sa kaso ng kanilang labis na dosis - chlorpromazine, halothane, arsenic na paghahanda, atbp. Ang mga pagbabago sa atay ay ipinahayag sa pamamagitan ng fattypalobrosis, malawak na pagkabulok ng pigment, nespread ng pigment.

Ang mga partikular na pagbabago sa atay at bato ay nagaganap din sa pagbuo ng talamak na hemolysis dahil sa pagkalason sa mga organikong acid, solusyon ng tanso sulpate, arsenic hydrogen, at kapag kumakain ng hindi wastong niluto na may kondisyong nakakain na mga kabute - morels at gyromitra. Ang pathogenesis ng partikular na nephrohepatopathy na ito (acute hemoglobinuric nephrosis at pigment hepatosis) ay hindi lamang dahil sa talamak na hemolysis, kundi pati na rin sa isang makabuluhang lawak sa direktang nakakalason na epekto ng chemical substance (mushroom toxin) sa parenchymatous organs.

Ang isa pang variant ng pag-unlad ng patolohiya sa atay at bato, na walang mahigpit na tiyak na mga pagbabago sa morphological sa mga parenchymatous na organo, ay hindi tiyak na talamak na nephrohepatopathy. Ang mga pagpapakita na ito ay kadalasang bunga ng exotoxic shock, kung saan ang kapansanan sa sirkulasyon ng dugo at lymph, pati na rin ang hypoxemia, ay nagpapataas ng nakakalason na epekto ng kemikal na sangkap sa atay at bato. Ang non-specific nephrohepatopathy ay nangyayari rin sa mga pasyente na may talamak na sakit sa atay at bato (pyelonephritis, urolithiasis, paulit-ulit na hepatitis, atbp.). Sa mga kondisyon ng pagtaas ng sensitivity sa nakakalason na sangkap, kahit na ang isang maliit na dosis ay maaaring humantong sa malubha at mahirap gamutin na therapy, functional insufficiency ng parenchymatous organs.

Ang isang espesyal, tiyak na katangian ng pinsala sa mga bato at atay ay nabanggit sa sindrom ng positional compression ng malambot na mga tisyu sa anyo ng myoglobinuric nephrosis at pigment hepatosis. Ang simula ng sindrom ay nauuna sa pagkalason sa mga kemikal (carbon monoxide, mga gas na maubos ng kotse), ethanol at psychopharmacological agent (narcotics, tranquilizers, sleeping pills, atbp.) - mga sangkap na pumipigil sa aktibidad ng central nervous system sa pagbuo ng isang comatose state. Bilang resulta ng compression sa pamamagitan ng bigat ng sariling katawan ng atonic striated at makinis na kalamnan vascular muscles sa isang pasyente sa isang sapilitang, hindi gumagalaw na posisyon, madalas na may isang paa na nakatago sa ilalim ng sarili, ang pinsala sa malambot na mga tisyu, at lalo na ang mga striated na kalamnan, ay nangyayari. Ang intracellular myoglobin, creatine, bradykinin, potassium at iba pang biologically active substance ay pumapasok sa pangkalahatang daluyan ng dugo sa malalaking dami. Ang kinahinatnan ng non-traumatic na pinsala sa malambot na mga tisyu ay talamak na bato at hepatic failure. Ang nasira na paa ay may katangian na hitsura dahil sa edema: ito ay siksik at makabuluhang nadagdagan sa dami. Ang pagsusuri ay nagpapakita ng kakulangan ng sensitivity sa mga distal na seksyon. Ang mga aktibong paggalaw ay kadalasang imposible, at ang mga pasibo ay mahigpit na limitado.

Ang paggamot ng endogenous intoxication syndrome sa talamak na pagkabigo sa bato at hepatic ay kinabibilangan ng dalawang pangunahing yugto na nauugnay sa mga compensatory at adaptive na reaksyon ng katawan:

• Sa yugto ng kompensasyon - ang paggamit ng mga pamamaraan upang mapahusay ang natural na detoxification at ang paggamit ng mga gamot, kabilang ang mga antidotes (unithiol), na naglalayong bawasan ang pagbuo at aktibidad ng mga endotoxin.
• Sa yugto ng decompensation - ang paggamit ng kumplikadong detoxification na sumusuporta sa functional na aktibidad ng atay at bato upang alisin mula sa katawan ang isang malawak na hanay ng mga endogenous toxins, ang pagbuo ng kung saan ay nauugnay sa PON.

Ang pagpapahusay ng natural na detoxification ay kinabibilangan ng mga sumusunod na pamamaraan:

• Ang sapilitang diuresis ayon sa karaniwang tinatanggap na pamamaraan ay isinasagawa na may napanatili na pag-andar ng ihi ng mga bato upang maalis ang mga low-molecular at water-soluble na mga pigment ng apdo, mga nakakalason na sangkap ng protina na pinagmulan mula sa katawan,
• Ang solusyon ng lactulose ay inireseta nang pasalita sa 30-50 ml araw-araw sa buong talamak na panahon ng sakit upang mabawasan ang nilalaman ng ammonia at iba pang mga nakakalason na sangkap ng protina na pinagmulan sa bituka, pati na rin upang mapahusay ang bituka peristalsis at mapabilis ang pag-alis ng mga nakakalason na sangkap mula sa katawan,
• Ang mga enterosorbents ay ginagamit upang magbigkis ng mga endotoxin sa gastrointestinal tract. Ang mga ito ay inireseta nang pasalita 3 beses sa isang araw 1 oras bago kumain o mga gamot,
• upang maibalik at mapanatili ang istraktura ng mga hepatocytes, mga lamad ng cell, at i-regulate ang metabolismo ng protina at lipid, ang antioxidant at membrane-stabilizing therapy ay pinangangasiwaan sa pamamagitan ng pagbibigay ng bitamina E, "mahahalagang" phospholipids, heptral, glucocorticoids, at bitamina ng grupo B, C, at PP. Ang mga gamot ay aktibong pumipigil sa mga proseso ng free-radical sa mga lamad ng hepatocytes at endotheliocytes, gawing normal ang transcapillary metabolism at intracellular oxidation-reduction reactions,
• Ang aktibong artipisyal na detoxification ay isang kumbinasyon ng mga pamamaraan ng dialysis-filtration na may mga pamamaraan ng sorption ng detoxification, na ipinahiwatig para sa mga pasyente na may talamak na bato at hepatic failure, kapag ang mga nakakalason na sangkap na may mababang, katamtaman at malaking molekular na timbang ay tinutukoy sa katawan sa mas mataas na konsentrasyon. Sa mga kasong ito, ang dugo ng pasyente ay unang pumapasok sa isang haligi na may sorbent, at pagkatapos ay sa dialyzer ng aparatong "artipisyal na bato"

Sa pinagsamang paggamit ng HDF at hemosorption, ang paggamot ay naglalayong alisin ang isang malawak na hanay ng mga nakakalason na metabolite mula sa katawan - mula 60 hanggang 20,000 daltons. Sa kumbinasyon ng dalawang paraan ng paggamot, ang clearance ng urea ay 175-190 ml / min, creatinine - 190-250 ml / min. Sa matinding mga kaso ng sakit, ang paggamot ay pupunan ng plasma sorption. Kapag gumagamit ng dalawang pamamaraan, ang isang mas malinaw na epekto ng detoxification ay nabanggit. Kaya, sa plasma sorption, kumpara sa hemosorption, ang pag-aalis ng urea, creatinine at kabuuang bilirubin ay 1.3-1.7 beses na mas mataas. Gayunpaman, ang imposibilidad ng paglikha ng isang daloy ng plasma na higit sa 150 ml bawat minuto sa extracorporeal system ay makabuluhang binabawasan ang pangkalahatang epekto ng detoxification ng mga pamamaraan sa antas ng katawan.

Kaya, ang paggamot ng talamak na bato at hepatic failure sa bawat pasyente ay dapat na mahigpit na indibidwal, ang dami at likas na katangian ng detoxification therapy ay depende sa pangkalahatang kondisyon ng pasyente at ang data ng laboratoryo at instrumental na pagsusuri. Ang kumplikadong detoxification ng katawan ay nangangailangan, sa esensya, isang pare-parehong diskarte, na binubuo sa isang kumbinasyon ng mga direktang hakbang sa detoxification sa pagpapanumbalik ng mga nabalisa na mga parameter ng homeostasis. Sa kasong ito, ang pagpili ng paraan ng detoxification ay tinutukoy ng pagiging tugma nito sa mga biological na kapaligiran ng katawan, pati na rin ang mga kinetic na tampok ng mga nakakalason na sangkap na nauugnay sa kanilang paunang antas sa dugo at ang likas na pamamahagi sa mga organo at tisyu.

Ang mapagpasyang kahalagahan para sa pag-alis ng mga nakakalason na sangkap mula sa katawan ay ang pag-aalis ng mga kondisyon para sa kanilang pagpasok sa dugo (paglilinis ng gastrointestinal tract, sanitizing septic foci, pag-alis ng necrotic tissue, pagpapanumbalik ng pag-andar ng atay at bato).

Dapat pansinin na ang pagkamit ng isang positibong epekto kapag gumagamit ng alinman sa mga pamamaraan sa itaas ng biological correction ay nauugnay sa pagsunod sa mga detalye ng paggamit nito (pagpili ng oras at dosis ng pagkakalantad, pagiging tugma sa iba pang mga therapeutic na hakbang).

Sa mga kaso ng talamak na toxicosis, ang pinakamahusay na mga resulta ay nakakamit sa mga kaso ng maagang paggamit ng mga artipisyal na pamamaraan ng detoxification, na nagpapahintulot, sa pamamagitan ng pagpapatupad ng kanilang mga kakayahan sa pag-iwas, upang maiwasan ang mga komplikasyon ng sakit.

Ang isang pagkakaiba-iba na diskarte sa kumplikadong detoxification ng katawan ay nagbibigay-daan sa amin na makabuluhang baguhin ang prosesong ito, gawin itong mas madaling pamahalaan at sa gayon ay makabuluhang nakakaimpluwensya sa mga resulta ng paggamot.