Deep vein thrombosis at pulmonary embolism sa mga pasyente ng cancer

Ang PE ay ang pagsasara ng lumen ng pangunahing puno ng kahoy o mga sanga ng pulmonary artery sa pamamagitan ng isang embolus (thrombus), na humahantong sa isang matalim na pagbaba sa daloy ng dugo sa mga baga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiology

Ang postoperative thromboembolism sa mga pasyente ng cancer ay bubuo ng 5 beses na mas madalas kaysa sa mga pangkalahatang surgical na pasyente.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Mga sanhi ng Deep Vein Thrombosis

Ang mga interbensyon sa kirurhiko sa mga pasyente ng kanser ay pumukaw sa pagbuo ng isang thrombus anuman ang lokasyon ng tumor at ang dami ng operasyon. Ang advisability ng pagpigil sa deep vein thrombosis sa mga pasyenteng sumasailalim sa surgical treatment ay napatunayan na ngayon.

Ang posibilidad ng venous thrombosis ay nakasalalay sa mga nosological form ng mga tumor. Sa mga pasyente na may kanser sa baga, ang trombosis ay napansin sa 28% ng mga kaso, na may tiyan, colon at pancreatic cancer ang kanilang dalas ay 17, 16 at 18%, ayon sa pagkakabanggit. Sa kanser sa prostate, kanser sa matris at kanser sa ovarian, ang venous thrombosis ay nabanggit sa 7% ng mga kaso. Ang postoperative thrombosis ng malalim na mga ugat ng mas mababang paa't kamay at pelvis ay napansin sa 60-70% ng mga pasyente na pinatatakbo, at sa 70% ng mga kaso ang trombosis ay walang sintomas.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Mga sintomas ng Deep Vein Thrombosis at PE

Sa malalim na ugat na trombosis, pagkatapos ng operasyon, ang pagtaas ng pamamaga ng paa, paninikip sa panahon ng palpation ng mga kalamnan ng guya at sakit sa kahabaan ng mga apektadong ugat ay napansin, gayunpaman, ang isang asymptomatic na kurso ay posible rin.

Sa klinika, ang PE ay dapat na pinaghihinalaan sa kaso ng biglaang pagsisimula ng igsi ng paghinga, pananakit ng dibdib, hypoxemia, tachycardia, at pagbaba ng presyon ng dugo hanggang sa pagkabigla. Ang PE ay nailalarawan bilang malubha sa pagkakaroon ng arterial hypotension o katamtamang pagkabigla (na may mga palatandaan ng ultrasound ng pagbaba ng contractility ng kanang ventricle) at hindi malubha.

Pag-uuri

Ang deep vein thrombosis ay inuri bilang proximal (sa itaas ng popliteal fossa) at distal (sa ibaba ng popliteal fossa).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Mga diagnostic

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Pananaliksik sa laboratoryo

Pagpapasiya ng antas ng O-dimer sa dugo. Ipinakita ng mga pag-aaral na sa mga pasyenteng may pulmonary embolism, ang D-dimer content ay tumataas ng 10-15 beses kumpara sa mga pasyenteng walang thrombotic complications. Ang pinakamataas na konsentrasyon ng D-dimer (12-15 μg / ml) ay sinusunod sa mga pasyente na may napakalaking thromboembolism, sa mga pasyente na may trombosis, ang antas ng D-dimer ay 3.8-6.5 μg / ml.

Instrumental na pananaliksik

Ang chest X-ray, ECG at echocardiography ay hindi gaanong ginagamit sa PE.

Ang Ultrasound Dopplerography ng lower extremity vessels ay isinasagawa isang beses bawat 3-4 na araw pagkatapos ng operasyon sa mga pasyente na may talamak na venous insufficiency. Ang pamamaraan ay may average na sensitivity, lalo na sa distal deep vein thrombosis (30-50%).

Ang ventilation-perfusion lung scintigraphy ay isang non-invasive, medyo nagbibigay-kaalaman (90%) na paraan para sa pag-diagnose ng pulmonary embolism.

Ang ultratunog ng mga ugat ng mas mababang paa't kamay ay isinasagawa sa preoperative period sa mga sumusunod na kaso:

• pamamaga ng ibabang binti o buong ibabang paa,
• sakit sa kalamnan ng guya kapag naglalakad,
• ang pagkakaroon ng varicose veins,
• sakit sa palpation ng vascular bundle ng lower limb,
• Kasaysayan ng pulmonary embolism at deep vein thrombosis,
• labis na katabaan,
• pagkabigo sa sirkulasyon.

Paggamot

Paggamot na hindi gamot

Kung ang deep vein thrombosis ay nakita, ang pagpasok ng cava filter bago ang operasyon ay ipinahiwatig.

Paggamot sa droga

Ang antithrombotic at thrombolytic therapy ay ipinahiwatig bilang paggamot sa droga.

Ang antithrombotic therapy ay ang batayan ng pathogenetic pharmacotherapy ng deep vein thrombosis, na binabawasan ang mga kahihinatnan nito, pinipigilan ang karagdagang pag-unlad at pag-unlad ng mga komplikasyon. Ang reseta ng direkta at hindi direktang anticoagulants ay ipinahiwatig.

Ang UFH o LMWH ay inireseta bilang direktang kumikilos na anticoagulants.

• Ang UFH ay inireseta para sa paggamot ng venous thrombosis sa isang paunang dosis ng 5,000 U intravenously o subcutaneously, ang kasunod na mga administrasyon ay isinasagawa sa intravenously sa pamamagitan ng pagtulo ng hanggang sa 30,000 U bawat araw, ang dosis ng gamot ay kinokontrol pangunahin sa pamamagitan ng pagtukoy ng APTT. Sa uncomplicated venous thrombosis, ang UFH therapy ay ipinagpatuloy sa loob ng 5 araw. Ang paggamit ng gamot sa loob ng 10-14 araw sa mga pasyenteng may DVT at PE ay naging karaniwan sa klinikal na kasanayan sa Estados Unidos. Sa mga bansang Europeo, ang tagal ng sodium heparin therapy ay mas maikli at 4-5 araw. Sa Russia, inirerekumenda na mangasiwa ng sodium heparin nang hindi bababa sa 7 araw ayon sa sumusunod na pamamaraan: UFH intravenously bilang isang bolus na 3,000-5,000 U, pagkatapos ay subcutaneously sa 250 U/kg, 2 beses sa isang araw, para sa kabuuang 5-7 araw. Ang dosis ng gamot ay pinili tulad ng sumusunod: UFH intravenously sa pamamagitan ng bolus ng 80 U/kg, pagkatapos ay intravenously sa pamamagitan ng pagbubuhos ng 18 U/kg (h), ngunit hindi bababa sa 1250 U/h, 5-7 araw. Ang gamot ay dapat na dosed upang ang APTT ay 1.5-2.5 beses na mas mataas kaysa sa normal na halaga nito para sa laboratoryo ng isang naibigay na institusyong medikal. Sa panahon ng pagpili ng dosis, ang APTT ay tinutukoy tuwing 6 na oras, na may matatag na therapeutic value ng indicator - isang beses sa isang araw. Dapat itong isaalang-alang na ang pangangailangan para sa heparin ay mas mataas sa mga unang ilang araw pagkatapos ng simula ng trombosis.
• Ang paggamit ng LMWH ay hindi nangangailangan ng pagsubaybay sa laboratoryo, gayunpaman, sa paggamot ng malubhang PE, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa UFH, dahil ang pagiging epektibo ng LMWH ay hindi pa ganap na pinag-aralan. LMWH gamot dalteparin sodium, nadroparin calcium, enoxaparin sodium. Ang Dalteparin sodium ay ibinibigay sa subcutaneously sa tiyan sa 200 anti-Xa IU/kg, maximum na 18,000 anti-Xa IU isang beses sa isang araw, na may mas mataas na panganib ng pagdurugo sa 100 anti-Xa IU/kg 2 beses sa isang araw, 5-7 araw. Nadroparin calcium subcutaneously sa tiyan sa 86 anti-Xa IU/kg 2 beses sa isang araw o 171 anti-Xa IU/kg, maximum 17,100 anti-Xa IU isang beses sa isang araw, 5-7 araw Enoxaparin sodium subcutaneously sa tiyan sa 150 anti-Xa IU/kg (1.5 mg/0) maximum 1.5 mg/0 kg anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) 2 beses sa isang araw, 5-7 araw
• Ang hindi direktang anticoagulants ay malawakang ginagamit sa paggamot ng deep vein thrombosis at pulmonary embolism. Bilang isang patakaran, ang mga gamot ay inireseta pagkatapos ng pag-stabilize ng proseso na may heparins at kasabay ng pagsisimula ng heparin therapy o sa mga darating na araw, ang dosis ay pinili batay sa antas ng INR, ang mga target na halaga na kung saan ay 2.0-3.0. Ang kagustuhan ay ibinibigay sa mga hindi direktang anticoagulants ng serye ng coumarin (warfarin, acenocoumarol) dahil sa kanilang mas mahusay na mga katangian ng pharmacokinetic at mas predictable na anticoagulant na epekto. Ang acenocoumarol ay inireseta nang pasalita sa 2-4 mg bawat araw (paunang dosis), at ang dosis ng pagpapanatili ay pinili nang paisa-isa sa ilalim ng kontrol ng INR. Ang Warfarin ay kinukuha nang pasalita sa 2.5-5.0 mg / araw (paunang dosis), ang dosis ng pagpapanatili ay pinili nang katulad. Ang mga heparin ay itinigil nang hindi mas maaga kaysa sa 4 na araw pagkatapos ng pagsisimula ng hindi direktang pag-inom ng anticoagulants at kung ang mga therapeutic INR value ay pinananatili sa loob ng dalawang magkasunod na araw. Ang tagal ng paggamit ng hindi direktang anticoagulants ay hindi bababa sa 3-6 na buwan.

Thrombolytic therapy

Sa kasalukuyan, walang malinaw na katibayan ng bentahe ng thrombolytic therapy sa sodium heparin. Ang thrombolytic therapy para sa deep vein thrombosis ay halos imposible dahil sa napakataas na panganib ng hemorrhagic complications sa agarang postoperative period. Ang ganitong panganib ay makatwiran lamang sa mga kaso ng banta sa buhay ng pasyente dahil sa napakalaking PE. Ang mga thrombolytic na gamot ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may malubhang PE at arterial hypotension, shock, refractory hypoxemia, o right ventricular failure. Ang thrombolytic therapy ay nagpapabilis sa proseso ng pagpapanumbalik ng patency ng occluded pulmonary artery, binabawasan ang kalubhaan ng pulmonary hypertension at afterload sa kanang ventricle kumpara sa epekto ng sodium heparin. Gayunpaman, walang nakakumbinsi na katibayan na ang mabilis na pagpapabuti sa mga parameter ng hemodynamic ay nagpapabuti sa mga klinikal na kinalabasan sa malubhang PE. Ito ay nananatiling hindi malinaw kung ang mas mataas na panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ay makatwiran. Ang panahon ng epektibong paggamit ng thrombolytic therapy ay 14 s pagkatapos ng simula ng mga sintomas nito. Ang Streptokinase at urokinase ay ginagamit bilang monotherapy. Ang Alteplase ay pinangangasiwaan kasabay ng sodium heparin at maaaring ibigay (o ipagpatuloy) pagkatapos makumpleto ang thrombolysis at ang prothrombin time o APTT ay mas mababa sa dalawang beses sa normal na halaga. Ang isa sa mga sumusunod na ahente ay pinangangasiwaan:

• alteplase intravenously sa pamamagitan ng pagbubuhos sa 100 mg sa loob ng 2 oras,
• streptokinase intravenously sa pamamagitan ng pagbubuhos sa 250,000 U sa loob ng 30 minuto, pagkatapos ay sa rate na 100,000 U/h sa loob ng 24 na oras,
• urokinase intravenously sa pamamagitan ng pagbubuhos sa 4400 IU/kg h sa loob ng 10 minuto, pagkatapos ay sa rate na 4400 IU/kg h sa loob ng 12-24 na oras.

Paggamot sa kirurhiko

Sa mga espesyal na departamento ng vascular surgery, ang thrombectomy ay isinasagawa sa mga kaso ng segmental thrombosis ng femoral, iliac at inferior vena cava veins. Ang radikal na katangian ng interbensyon sa pangunahing mga ugat ay nag-aalis ng panganib ng napakalaking pulmonary embolism at nagpapabuti sa pangmatagalang pagbabala ng venous thrombosis.

Kasabay nito, ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente, dahil sa likas na katangian at lawak ng pangunahing interbensyon sa kirurhiko at magkakatulad na mga sakit, ay nagpapahintulot sa paggamit sa pamamaraang ito sa isang limitadong bilang ng mga kaso. Iyon ang dahilan kung bakit ang paglitaw ng thrombi sa femoral, iliac o inferior vena cava forces, bilang karagdagan sa anticoagulant therapy, upang gumamit ng bahagyang occlusion ng inferior vena cava. Ang paraan ng pagpili sa postoperative contingent ng mga pasyente ay ang pagtatanim ng isang cava filter. Kung ang interbensyon na ito ay imposible sa mga pasyente na naka-iskedyul para sa abdominal surgery, maaari itong magsimula sa plication ng inferior vena cava na may mechanical suture.

Pag-iwas

Upang matukoy ang mga indikasyon para sa paggamit ng mga hakbang sa pag-iwas, ang mga pasyente ng kirurhiko ay nahahati sa mga grupo ng panganib. Ayon sa mga materyales ng 6th Consensus Conference on Antithrombotic Therapy ng American College of Thoracic Surgeons (2001), ang mga pasyente ng kanser ay may pinakamataas na panganib na magkaroon ng mga komplikasyon ng thromboembolic. Sa kawalan ng prophylaxis pagkatapos ng operasyon, ang trombosis ay bubuo sa 40-50% ng mga pasyente ng kanser, kung saan 10-20% ay may proximal thrombosis, na sa 4-10% ng mga kaso ay kumplikado ng pulmonary embolism, nakamamatay sa 0.2-5% ng mga kaso. Ang pag-iwas sa mga komplikasyon ng thrombotic ay kinakailangan sa lahat ng yugto ng paggamot sa kirurhiko.

Upang maiwasan ang postoperative deep vein thrombosis (DVT), iba't ibang pisikal (mechanical) at pharmacological na paraan ang ginagamit:

• Ang mekanikal ay nangangahulugan na mapabilis ang venous na daloy ng dugo, na pumipigil sa pagwawalang-kilos ng dugo sa mga ugat ng mas mababang paa't kamay at pagbuo ng thrombus; kabilang dito ang "foot pedal", elastic at intermittent compression.
• Nababanat na compression ng lower limbs na may espesyal na nababanat na tuhod-highs o medyas.
• Pasulput-sulpot na pneumatic compression ng mga binti gamit ang isang espesyal na compressor at cuffs.
• Ang "foot pedal" ay nagbibigay ng passive contraction ng mga kalamnan ng guya sa panahon at pagkatapos ng operasyon.
• Ang mga ahente ng pharmacological ay nagpapanatili ng APTT sa pagitan ng mga iniksyon sa isang antas na lumampas sa halaga ng APTT para sa laboratoryo ng isang ibinigay na institusyong medikal ng 1.5 beses. Ang mga anticoagulants, antibiotic, at mga gamot na kumikilos sa platelet link ng hemostasis ay ipinahiwatig para sa pag-iwas sa surgical thrombosis.

Ang mga direktang anticoagulants ay inireseta bago ang operasyon at patuloy na ibinibigay sa agarang postoperative period (7-14 na araw), gayunpaman, sa kaso ng kumplikadong kurso, ang mas mahabang pharmacotherapy (para sa hindi bababa sa 1 buwan) ay maaaring kailanganin. Ang sodium heparin ay hindi inireseta sa mga preoperative at maagang postoperative period sa mga operasyon para sa esophageal cancer, mga tumor ng hepatopancreatoduodenal zone at rectal extirpation na may preoperative irradiation, atbp. Ang preventive therapy na may heparins bago ang operasyon ay hindi ginagamit sa mga pasyenteng may inaasahang napakalaking pagkawala ng dugo sa panahon ng operasyon o isang malawak na surgical surgical surface at abundant tissue surgical surface at abundant tissue surgical surface at abundant tissue secretary surface at abundant tissue. Ang paggamit ng sodium heparin sa mababang dosis ay binabawasan ang panganib ng postoperative deep vein thrombosis ng humigit-kumulang 2/3, at pulmonary embolism - ng 2 beses.

• Heparin sodium subcutaneously 5000 U 2 oras bago ang operasyon, pagkatapos ay 2-3 beses sa isang araw, sa postoperative period ang dosis ay nababagay depende sa APTT.
• Dalteparin sodium subcutaneously sa 2500 anti-Xa international units (IU) 12 oras bago ang operasyon at 12 oras pagkatapos nito, o 5000 anti-Xa IU 12 oras bago, pagkatapos ay 5000 anti-Xa IU isang beses sa isang araw.
• Nadroparin calcium subcutaneously sa 38 anti-Xa IU 12 oras bago ang operasyon, 12 oras pagkatapos nito, at pagkatapos ay 57 anti-Xa IU isang beses sa isang araw.
• Enoxaparin sodium subcutaneously 4000 anti-Xa IU 40 mg 12 oras bago ang operasyon, pagkatapos ay isang beses sa isang araw.
• Ang acetylsalicylic acid ay hindi ang gamot na pinili para sa pag-iwas sa deep vein thrombosis, ngunit may maaasahang data na ang paggamit ng gamot sa loob ng 2 linggo pagkatapos ng operasyon ay binabawasan ang saklaw ng DVT mula 34 hanggang 25%.
• Ang Dextran ay isang glucose polymer na nagpapababa ng lagkit ng dugo at may epektong antiplatelet.
• Ang mga pagbubuhos ng rheopolyglucin 400 ml araw-araw na may pentoxifylline sa loob ng 5-7 araw pagkatapos ng operasyon o iba pang mga ahente na nakakaapekto sa platelet link ng hemostasis (clopidogrel, dipyridamole, atbp.) Sa mga pasyente ng ipinahiwatig na mga nosological na grupo ay epektibo sa kumbinasyon ng mga mekanikal na paraan.

Sa kaso ng exacerbation ng mababaw na varicose vein thrombosis, isang kurso ng antibacterial at anticoagulant therapy ay ipinahiwatig bago ang operasyon.

Pagtataya

Sa kawalan ng paggamot, ang dami ng namamatay mula sa PE ay umabot sa 25-30%, kasama ang appointment ng mga anticoagulants na bumababa ito sa 8%, ang panganib ng paulit-ulit na thromboembolism ay pinakamataas sa unang 4-6 na linggo PE ay maaaring humantong sa kamatayan mula sa shock at malubhang respiratory failure. Ang malalayong kahihinatnan ay ang talamak na pulmonary hypertension at respiratory failure.

[ 36 ], [ 37 ]