Deep vein thrombosis at pulmonary embolism sa mga pasyente ng kanser

PE - pagsasara ng lumen ng pangunahing puno o sanga ng pulmonary artery embolus (thrombus), na humahantong sa isang matalim pagbaba sa daloy ng dugo sa mga baga.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiology

Ang postoperative thromboembolism sa mga pasyente ng kanser ay bubuo ng 5 beses na mas madalas kaysa sa mga pasyente na may pangkalahatang kirurhiko profile.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Mga sanhi ng malalim na ugat na trombosis

Ang mga operasyong kirurhiko sa mga pasyente ng kanser ay nagpapahiwatig ng paglitaw ng thrombus anuman ang lokasyon ng tumor at ang dami ng operasyon. Sa kasalukuyan, ito ay napatunayang kapaki-pakinabang upang maiwasan ang malalim na ugat na trombosis sa mga pasyente na sumasailalim sa kirurhiko paggamot.

Ang posibilidad ng venous thrombosis ay depende sa nosological forms ng tumor. Sa mga pasyente na may kanser sa baga, ang trombosis ay natagpuan sa 28% ng mga kaso, na may kanser sa tiyan, colon at pancreas, ang kanilang dalas ay 17, 16 at 18%, ayon sa pagkakabanggit. Sa kanser sa prostate, lagaring at ovarian cancer, venous thrombi ay nabanggit sa 7% ng mga kaso. Ang postoperative thrombosis ng malalim na veins ng mas mababang paa't kamay at pelvis ay nagpapakita sa 60-70% ng mga pasyenteng naoperate, at sa 70% ng mga kaso, ang trombosis ay nagpapatuloy na asymptomatically.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Mga sintomas ng malalim na ugat na trombosis at PE

Sa malalim na kulang sa hangin trombosis pagkatapos ng pagtitistis nakita umaangat paa pamamaga, ang density ng kalamnan ng binti kalamnan sa pag-imbestiga at lambing sa kahabaan ng sakit ugat, gayunpaman, maaari at asymptomatic.

Clinically PE ay dapat na pinaghihinalaang sa luwal ng dyspnea, dibdib sakit, hypoxemia, tachycardia at pagbaba ng presyon ng dugo hanggang PATE shock ay nailalarawan sa bilang ang pagkakaroon ng malubhang hypotension o katamtaman shock (kapag ultrasonic palatandaan ng pagbabawas ng pag-ikli ng kanang ventricle) at hindi mabigat.

Pag-uuri

Ang deep vein thrombosis ay inuri sa proximal (sa itaas ng popliteal fossa) at distal (sa ibaba ng popliteal fossa).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostics

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Pananaliksik sa laboratoryo

Pagpapasiya ng antas ng O-dimer sa dugo. Ang mga isinasagawang pag-aaral ay nagpakita na sa mga pasyente na may PE, ang nilalaman ng D-dimer ay nagdaragdag ng 10-15 beses kumpara sa mga pasyente na walang mga komplikasyon ng thrombotic. Ang pinakamataas na konsentrasyon ng D-dimer (12-15 μg / ml) ay sinusunod sa mga pasyente na may napakalaking thromboembolism, sa mga pasyente na may trombosis ang D-dimer na antas ay 3.8-6.5 μg / ml.

Nakatutulong na pananaliksik

Ang X-ray ng kanser, ECG at EchoCG sa PE ay may kaunting impormasyon.

Ang ultrasonic dopplerography ng mga vessel ng mas mababang paa't kamay ay ginaganap isang beses sa 3-4 araw pagkatapos ng operasyon sa mga pasyente na may talamak na kulang sa kulang sa hangin. Ang pamamaraan ay may isang average na sensitivity, lalo na sa distal malalim vein trombosis (30-50%).

Ang bentilasyon-perfusion baga scintigraphy ay isang noninvasive, kaalaman (90%) na pamamaraan para sa pag-diagnose PE.

Ang ultratunog ng mga veins ng mas mababang paa't kamay ay ginagawa sa panahon ng preoperative na panahon na may:

• edema ng ibabang binti o sa buong mas mababang paa,
• sakit sa guya kalamnan kapag naglalakad,
• pagkakaroon ng mga ugat na varicose,
• sakit sa palpation ng vascular bundle ng mas mababang paa,
• PE at malalim na ugat trombosis sa anamnesis,
• labis na katabaan,
• kakulangan sa sirkulasyon.

Paggamot

Non-medicamentous treatment

Kung ang malalim na ugat na trombosis ay napansin, ang pagpapakilala ng isang cava filter bago ang operasyon ay ipinahiwatig.

Gamot

Bilang paggamot sa gamot, ipinahiwatig ang antitrombotic at thrombolytic therapy.

Ang antitrombotic therapy ay ang batayan ng pathogenetic pharmacotherapy ng malalim na ugat na trombosis, na binabawasan ang mga kahihinatnan nito, pinipigilan ang karagdagang pag-unlad at pagpapaunlad ng mga komplikasyon. Ang pagtatalaga ng anticoagulants ng direktang at hindi direktang pagkilos ay ipinapakita.

Bilang isang direktang anticoagulant, ang NFH o LMWH ay inireseta.

• UFH inireseta para sa paggamot ng kulang sa hangin trombosis sa isang paunang dosis ng 5000 IU / in o n / k kasunod na administrasyon ay isinasagawa in / kumayat sa 30 000 mga yunit ng bawat araw, ang dosis ng gamot ay kinokontrol pangunahin APTT pagpapasiya. Sa walang komplikadong venous thrombosis, patuloy ang UFH therapy sa loob ng 5 araw. Ang paggamit ng gamot para sa 10-14 araw sa mga pasyente na may DVT at PE ay naging pangkaraniwan sa klinikal na pagsasanay sa Estados Unidos. Sa mga bansang European, ang tagal ng therapy na may heparin sodium ay mas maikli at 4-5 araw. Sa Russian inirerekumenda sosa heparin pinangangasiwaan ng hindi bababa sa 7 araw ayon sa mga scheme: UFH / v bolus ng 3000-5000 IU, pagkatapos n / a 250 U / kg, 2 beses sa isang araw, lamang 5-7 araw. Dosis ay pinili bilang mga sumusunod UFH / v bolus ng 80 U / kg, na sinusundan ng on / in pagbubuhos ng 18 IU / kghch), ngunit hindi mas mababa sa 1250 U / h, 5-7 araw. Ang dosis ng gamot ay kinakailangan sa isang paraan na ang APTT ay 1.5-2.5 beses na mas mataas kaysa sa normal na halaga nito para sa laboratoryo ng institusyong medikal na ito. Sa panahon ng pagpili ng dosis, tinutukoy ang APTT bawat 6 na oras, na may matatag na mga halaga ng panterapeutika ng tagapagpahiwatig - 1 oras kada araw. Dapat tandaan na ang pangangailangan para sa heparin ay mas mataas sa unang ilang araw pagkatapos ng simula ng trombosis.
• LMWH ay hindi nangangailangan ng laboratoryo monitoring, gayunpaman, sa paggamot ng malubhang baga embolism UFH ay dapat na ginustong, dahil sa ang pagiging epektibo ng LMWH ay hindi ganap na nauunawaan. Paghahanda ng LMW dalteparin sodium, supraparin calcium, enoxaparin sodium. Dalteparin sodium injected sa ilalim ng tiyan balat na may 200 mga anti-Xa IU / kg, ang maximum na 18,000 anti-Xa IU 1 oras bawat araw, na may isang nadagdagan panganib ng dumudugo, 100 anti-Xa IU / kg ng dalawang beses sa isang araw, 5-7 araw. Nadroparin calcium tiyan sa ilalim ng balat ng 86 anti-Xa IU / kg ng dalawang beses sa isang araw o 171 anti-Xa IU / kg, maximum 17 100 beses na anti-Xa ME sa isang araw, 5-7 araw Enoxaparin sodium sa ilalim ng tiyan balat 150 anti-Xa IU / kg (1.5 mg / kg, maximum 180 mg) isang beses sa isang araw o 100 anti-Ha IU / kg (1 mg / kg) dalawang beses araw-araw, 5-7 araw.
• Ang mga anticoagulant ng di-tuwirang aksyon ay malawakang ginagamit sa paggamot ng malalim na ugat ng trombosis at PE. Sa pangkalahatan, mga gamot na ibinibigay pagkatapos ng stabilize ng proseso gamit heparins at heparin concurrently sa simula o sa susunod na mga araw, ang antas ng dosis ay pinili sa pamamagitan ng INR, na i-target ang mga halaga ay 2.0-3.0. Preference ay ibinigay sa di-tuwiran anticoagulants coumarin (warfarin, acenocoumarol) dahil sa mas mahusay na mga ari-arian pharmacokinetic at mas predictable anticoagulant epekto. Ang Aceococamarol ay pinangangasiwaan ng panloob sa 2-4 mg bawat araw (unang dosis), at ang dosis ng pagpapanatili ay napili nang isa-isa sa ilalim ng kontrol ng INR. Ang Warfarin ay kinuha sa bibig na 2.5-5.0 mg / araw (ang unang dosis), ang dosis ng pagpapanatili ay napili nang katulad. Kinansela ang Heparins nang wala pang 4 na araw matapos ang simula ng pagkuha ng mga anticoagulant ng di-tuwirang pagkilos at kung ang mga therapeutic value lamang ng INR ay mananatiling buo sa dalawang magkasunod na araw. Ang tagal ng pag-aaplay ng anticoagulants ng di-tuwirang pagkilos ay hindi kukulangin sa 3-6 na buwan.

Thrombolytic therapy

Sa kasalukuyan, walang malinaw na katibayan ng mga benepisyo ng thrombolytic therapy bago gamitin ang sodium heparin. Ang thrombolytic therapy para sa deep vein thrombosis ay halos imposible dahil sa napakataas na panganib ng hemorrhagic komplikasyon sa agarang postoperative period. Ang ganitong panganib ay makatwiran lamang sa mga kaso ng banta sa buhay ng isang pasyente na may napakalaking PE. Ang mga trombolytic na gamot ay ipinapahiwatig sa mga pasyente na may malubhang PE at arterial hypotension, shock, refractory hypoxemia, o tamang ventricular failure. Thrombolytic therapy accelerates pagpapanumbalik ng patensiya ng occluded pulmonary artery, pagbabawas ng kalubhaan ng baga Alta-presyon at kanan ventricular afterload kumpara sa epekto ng pangangasiwa ng heparin sosa. Gayunpaman, walang nakakukumbinsi na katibayan na ang mabilis na pagpapabuti ng mga parameter ng hemodynamic ay nagpapabuti ng mga klinikal na kinalabasan sa malubhang PE. Ito ay nananatiling hindi malinaw kung ang isang mas mataas na peligro ng pagkakaroon ng hemorrhagic complications ay makatwiran. Ang panahon ng epektibong paggamit ng thrombolytic therapy ay 14 segundo matapos ang simula ng kanyang mga sintomas. Ang Streptokinase at urokinase ay ginagamit bilang monotherapy. Panimula alteplase ipagsama sa sosa heparin, ito ay posible upang magtalaga (o resume administration) pagkatapos thrombolysis kapag prothrombin oras APTT o ay magiging mas mababa kaysa sa dalawang beses ang normal na halaga. Magtalaga ng isa sa mga sumusunod:

• alteplase intravenously infusion 100 mg para sa 2 oras,
• Ang streptokinase IV na pagbubuhos ng 250,000 na mga yunit sa loob ng 30 minuto, pagkatapos ay sa isang rate ng 100,000 U / h sa loob ng 24 na oras,
• pagbubuhos ng urokinase IV sa 4400 IU / kghh) para sa 10 min, pagkatapos ay sa isang rate ng 4400 IU / kghh) para sa 12-24 na oras.

Kirurhiko paggamot

Sa mga specialized na angiosurgical yunit ay nagsasagawa ng thrombectomy sa mga kaso ng segmental thrombosis ng femoral, iliac at inferior vena cava. Ang radikal na likas na katangian ng interbensyon sa pangunahing mga ugat ay nagtatanggal ng panganib ng napakalaking PE at nagpapabuti sa pangmatagalang pagbabala ng venous thrombosis.

Kasabay nito, ang kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyente, na pinag-iwas sa likas na katangian at lawak ng pangunahing interbensyong interbensyon at magkakatulad na mga sakit, ay ginagawang posible na gawin ang pamamaraan na ito sa isang limitadong bilang ng mga kaso. Iyon ang dahilan kung bakit ang mga pangyayari ng clots dugo sa femoral, iliac veins at mababa vena gumagawa ng karagdagan ng anticoagulant therapy sa resort sa bahagyang hadlang ng mababa vena cava. Ang paraan ng pagpili sa postoperative contingent ng mga pasyente ay ang pagtatanim ng isang cava filter. Kung ang interbensyong ito ay hindi maaaring isagawa sa mga pasyente na may operasyon sa cavity ng tiyan, maaari itong magsimula sa plication ng mababa ang vena cava sa pamamagitan ng mekanikal na tahiin.

Pag-iwas

Upang matukoy ang mga indicasyon para sa paggamit ng mga panukalang pangontra, ang mga pasyente ng kirurhiko ay nahahati sa mga grupo ng panganib. Ayon sa mga materyales ng ika-6 na pinagkaisahan Conference on antithrombotic paggamot ng American College of Thoracic Surgeon (2001), kanser sa mga pasyente ay may pinakamataas na panganib ng thromboembolic komplikasyon. Sa kawalan ng prophylaxis ng trombosis pagkatapos ng operasyon bubuo sa 40-50% ng mga pasyente ng cancer, kung saan 10-20% na-obserbahan proximal trombosis, na sa 4-10% ng mga kaso kumplikado sa pamamagitan ng baga embolism, malalang sa 0.2-5% ng mga kaso. Ang pag-iwas sa mga komplikasyon ng thrombotic ay kinakailangan sa lahat ng mga yugto ng operasyon ng kirurhiko.

Upang maiwasan ang postoperative deep vein thrombosis (DVT), iba't ibang pisikal (makina) at mga pharmacological agent ang ginagamit:

• Mechanical paraan mapabilis kulang sa hangin daloy ng dugo, na pumipigil sa pagwawalang-kilos ng dugo sa veins ng mas mababang paa't kamay at trombosis, ang mga ito isama ang "foot pedal", nababanat at pasulput-sulpot na compression.
• Ang nababanat na compression ng mas mababang paa't kamay sa pamamagitan ng mga espesyal na nababanat golfs o medyas.
• Ang paulit-ulit na pneumocompression ng mga binti na may espesyal na tagapiga at cuffs.
• Ang "pedal ng paa" ay nagbibigay ng isang pasibong pagbabawas ng mga kalamnan ng gastrocnemius sa panahon at pagkatapos ng operasyon.
• Sinusuportahan ng mga pharmacological agent ang APTT sa pagitan ng mga injection sa isang antas na lumampas sa halaga ng APTT para sa laboratoryo ng ospital na ito ng 1.5 beses. Para sa pag-iwas sa operative thrombosis, anticoagulants, antibiotics at mga gamot na kumikilos sa platelet hemostasis ay ipinapakita.

Anticoagulants direktang pinangangasiwaan bago ang operasyon at patuloy na pangangasiwa sa agarang postoperative panahon (7-14 araw), gayunpaman sa kumplikado ay maaaring mangailangan ng isang mahabang pharmacotherapy (para sa hindi bababa sa 1 buwan). Sosa heparin ay hindi ibinibigay sa preoperative at maagang postoperative panahon sa surgery para sa esophageal kanser, mga bukol hepatopancreatoduodenal zone at pagwarak ng tumbong na may preoperative pag-iilaw at m. P. Prophylactic heparin therapy bago surgery ay hindi ginagamit sa mga pasyente na may pinaghihinalaang napakalaking pagkawala ng dugo sa panahon ng kirurhiko interbensyon o malawak Ang kirurhiko ibabaw at masaganang pagtatago mula sa nasugatan na mga tisyu. Ang paggamit ng sosa heparin sa mababang dosis mabawasan ang panganib ng postoperative malalim na kulang sa hangin trombosis pamamagitan ng humigit-kumulang 2/3, at PE - 2 beses.

• Heparin sodium s / c sa 5000 yunit sa loob ng 2 oras bago ang operasyon, pagkatapos 2-3 beses sa isang araw, sa panahon ng postoperative period, ang dosis ay nababagay depende sa APTT.
• Dalteparin sodium s / c sa 2500 anti-Xa international units (IU) 12 oras bago ang operasyon at 12 oras pagkatapos nito o 5000 anti-Ha IU sa loob ng 12 oras bago, pagkatapos ay 5000 anti-Ha IU isang beses sa isang araw.
• Nadroparin calcium sc sa 38 anti-Ha IU sa loob ng 12 oras bago ang operasyon, 12 oras pagkatapos nito at pagkatapos ay 57 anti-Ha IU isang beses sa isang araw.
• Enoxaparin sodium n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg para sa 12 oras bago ang operasyon, pagkatapos ay 1 oras bawat araw.
• Acetylsalicylic acid - walang gamot ng pagpili para sa pag-iwas ng malalim na ugat trombosis, ngunit mayroong magandang katibayan na ang paggamit ng mga bawal na gamot para sa 2 linggo pagkatapos ng pagtitistis binabawasan ang saklaw ng DVT 34-25%.
• Ang Dextran ay isang glucose polimer na binabawasan ang lapot ng dugo at may epekto ng antiplatelet.
• Reopoliglyukina pagbubuhos ng 400 ML-araw-araw na may pentoxifylline para sa 5-7 araw pagkatapos ng pagtitistis o iba pang mga paraan ng influencing ang platelet hemostasis (clopidogrel, dipyridamole, atbp), ang mga pasyente nosological grupo ay epektibo sa kumbinasyon sa makina paraan.

Sa pamamagitan ng isang exacerbation ng thrombosis ng mababaw na varicose veins bago ang operasyon, isang kurso ng antibacterial at anticoagulant therapy ay ipinahiwatig.

Pagtataya

Untreated dami ng namamatay mula sa PE umabot 25-30%, para sa pangangasiwa ng mga anticoagulants ay nabawasan sa 8%, ang panganib ng muling paglitaw ng thromboembolism ay pinakamataas sa unang 4-6 na linggo ng PE ay maaaring humantong sa shock at kamatayan mula sa matinding respiratory failure. Ang mga pangmatagalang kahihinatnan ay talamak ng hypertension ng baga at kabiguan sa paghinga.

[37], [38]