Pagpalya ng paghinga: diagnosis

Ang respiratory failure ay isang kondisyon kung saan ang respiratory system ay nabibigong magbigay ng sapat na palitan ng gas, ibig sabihin ang katawan ay hindi nakakatanggap ng sapat na oxygen, hindi nag-aalis ng carbon dioxide, o pareho. Sa klinikal na diagnosis, mahalagang makilala ang pagkakaiba sa pagitan ng "igsi ng paghinga" bilang isang subhetibong sintomas at "respiratory failure" bilang isang obhetibong sakit na kinumpirma ng mga sukat. [1]

Sa praktikal na gawain, dalawang pangunahing biyolohikal na benchmark ang kadalasang ginagamit: ang hypoxemia ay karaniwang tumutugma sa bahagyang presyon ng oxygen sa arterial blood na mas mababa sa 60 mmHg, at ang hypercapnia sa bahagyang presyon ng carbon dioxide na higit sa 45 mmHg. Ang mga threshold na ito ay hindi pumapalit sa klinikal na paghatol, ngunit nakakatulong ang mga ito na gawing pamantayan ang mga desisyon pagdating sa respiratory failure, sa halip na "matinding hirap sa paghinga lamang." [2]

Dapat sagutin ng diagnosis ang tatlong tanong. 1) Gaano kalala ang kondisyon at may panganib ba ng respiratory arrest? 2) Ano ang pinagbabatayang sanhi: kakulangan sa oxygen, pagpapanatili ng carbon dioxide, o pareho? 3) Ano ang pinagbabatayang sanhi: lung parenchyma, bronchi, puso at mga daluyan ng dugo, central nervous system, respiratory muscles, o mga metabolic factor. [3]

Ang pangunahing pagkakamali sa pamamahala ng mga naturang pasyente ay ang pagsisimula sa "mga magagandang pagsusuri" sa halip na pagpapanatag at pangunahing pagtatasa. Ang mga kasalukuyang alituntunin para sa paunang pagtatasa ng paghihirap sa paghinga sa departamento ng emerhensiya ay nagbibigay-diin sa prayoridad ng mga klinikal na palatandaan ng kalubhaan, rate ng paghinga, at saturation ng oxygen, na sinusundan ng mga piling pag-aaral, na talagang nagbabago sa pamamaraan. [4]

Talahanayan 1. Mga uri ng pagpalya ng paghinga at mga pangunahing pamantayan na ginagamit sa pagsusuri

Uri	Pangunahing paglabag	Ano ang pinakamadalas na nakikita sa mga gas sa dugo?	Mga madalas na mekanismo
Hypoxemic	Kakulangan ng oksiheno	Ang PaO2 ay mas mababa sa 60 mmHg, ang carbon dioxide ay maaaring normal o bumaba	Pulmonya, edema ng baga, atelectasis, acute respiratory distress syndrome
Hypercapnic	Pagpapanatili ng carbon dioxide	PaCO2 na higit sa 45 mmHg, kadalasang may kasamang acidosis sa talamak na proseso	Paglala ng talamak na nakahahadlang na sakit sa baga, depresyon sa paghinga, panghihina ng mga kalamnan sa paghinga
Halo-halo	Parehong mekanismo	Mababa ang parehong oxygen at carbon dioxide.	Matinding paglala ng talamak na nakahahadlang na sakit sa baga, matinding pulmonya dahil sa hypoventilation

Pinagmulan para sa mga threshold at uri: NCBI Bookshelf. [5]

Hakbang 1: Paunang pagsusuri at pagtatasa ng kalubhaan

Ang unang pagtatasa ay nagsisimula sa mga klinikal na palatandaan, dahil ang pagpalya ng paghinga ay maaaring umunlad nang mas mabilis kaysa sa maisasagawang pagsusuri. Ang patensiya ng daanan ng hangin, kakayahang magsalita, antas ng kamalayan, ang kalubhaan ng mga intercostal retraction, at ang pagkakasangkot ng mga accessory muscle ay agad na sinusuri. [6]

Ang bilis ng paghinga ay isa sa pinakamalakas na "senyales ng panganib." Ang mga alituntunin para sa unang pagtatasa ng paghihirap sa paghinga ay nagpapahiwatig na ang tachypnea na higit sa 25 paghinga bawat minuto at mga palatandaan ng pagkapagod sa paghinga (thoracoabdominal asynchrony, kawalan ng kakayahang magsalita sa buong pangungusap) ay dapat na aktibong matukoy sa panahon ng unang pakikipag-ugnayan at triage. [7]

Ang mga palatandaan ng decompensation ay sinusuri nang hiwalay: matinding pagpapawis, peripheral cyanosis, pagkalito, bradycardia dahil sa hypoxia, at pagtaas ng antok. Isang mahalagang klinikal na detalye: ang bara sa itaas na daanan ng hangin ay maaaring magdulot ng malalakas na tunog ng paghinga at mabigat na paghinga kahit bago pa man mangyari ang hayagang hypoxemia, kaya ang "normal na oxygen saturation sa oras ng pagsusuri" ay hindi laging nangangahulugan na walang panganib. [8]

Ang antas ng pagsubaybay ay tinutukoy batay sa kalubhaan. Sa mga malalang kaso, kinakailangan ang patuloy na pagsubaybay sa mga vital sign, kabilang ang respiratory rate, oxygen saturation, presyon ng dugo, at antas ng kamalayan. Partikular na binibigyang-diin ng mga alituntunin ang pangangailangang sukatin ang respiratory rate nang hindi bababa sa 30 segundo, hindi lamang sa pamamagitan ng mata, dahil karaniwan ang mga pagkakamali sa pagsukat ng respiratory rate at humahantong sa pagmamaliit sa panganib. [9]

Talahanayan 2. Mga palatandaan ng kalubhaan na nangangailangan ng pinabilis na pagsusuri at mas mahigpit na pagsubaybay

Karatula	Bakit ito mahalaga?	Ano ang karaniwang ibig sabihin nito?
Bilis ng paghinga na higit sa 25 kada minuto	Mataas na panganib na marker para sa pagkasira	Pagtaas ng respiratory load
Kawalan ng kakayahang magsalita sa kumpletong mga pangungusap	Senyales ng matinding paghihirap sa paghinga	Kawalan ng bentilasyon at pagkapagod
Asynchrony ng thoracoabdominal	Isang senyales ng pagkapagod ng mga kalamnan sa paghinga	Panganib ng pagkahapo sa paghinga
Pagkalito, antok	Posible ang hypercapnia o hypoxia	Panganib ng depresyon sa paghinga
Peripheral cyanosis, labis na pagpapawis	Mga marker ng matinding hypoxia at stress	Panganib ng dekompensasyon

Pinagmulan: Mga alituntunin para sa unang pagtatasa ng kahirapan sa paghinga sa departamento ng emerhensya. [10]

Hakbang 2: Suriin ang oxygenation sa tabi ng kama

Ang pulse oximetry ang pangunahing mabilis na kagamitan para sa pagtatasa ng oxygenation dahil ito ay hindi nagsasalakay at nagbibigay ng patuloy na takbo. Binabanggit sa mga alituntunin para sa unang pagtatasa ng respiratory distress na ang peripheral blood oxygen saturation ay kadalasang sapat para sa unang pagtatasa ng katayuan ng oxygen at ang pangangailangan para sa karagdagang interbensyon. [11]

Mayroong praktikal na gabay na kapaki-pakinabang para sa pagsusuri: sa isang pasyenteng humihinga ng hangin sa silid, ang saturation na higit sa 96% ay nagpapahina sa posibilidad na ang PaO2 ay bumaba sa ibaba ng 60 mmHg. Para sa mga pasyenteng may chronic obstructive pulmonary disease, ang saturation na higit sa 92% ay nagpapahina rin sa posibilidad na magkaroon ng malaking hypoxemia. Ang mga threshold na ito ay nakakatulong upang matukoy kung kailan maiiwasan ang arterial blood sampling para sa oxygen lamang kung ang klinikal na larawan ay matatag. [12]

Mahalagang bigyang-kahulugan ang oxygen saturation kasabay ng oxygen status ng pasyente at ang panganib ng hypercapnia. Inirerekomenda ng mga alituntunin sa emergency oxygen na maghangad ng saturation na 94%-98% para sa karamihan ng mga pasyenteng may matinding sakit at 88%-92% para sa mga nasa panganib ng hypercapnic respiratory failure. Ito ay kapaki-pakinabang sa pagsusuri dahil ang "sobrang oxygen" ay maaaring minsan ay magtakip sa lumalalang bentilasyon sa mga mahihinang pasyente. [13]

Ang pulse oximetry ay may mga limitasyon na mahalagang maunawaan, lalo na sa mga diagnostic. Ang saturation ay maaaring maling tumaas sa pagkalason ng carbon monoxide at hindi sumasalamin sa aktwal na paghahatid ng oxygen sa mga tisyu. Sa methemoglobinemia, maaaring mangyari ang isang katangiang agwat sa pagitan ng saturation ng pulse oximetry at saturation ng co-oximetry. Ang perfusion, mga artifact ng paggalaw, at pigmentation ng balat ay nakakaapekto rin sa katumpakan, gaya ng itinatampok ng mga modernong pagsusuri at rekomendasyon sa oxygen therapy. [14]

Talahanayan 3. Paano gamitin ang pulse oximetry sa mga diagnostic at kung kailan ito hindi mapagkakatiwalaan

Sitwasyon	Ano ang hitsura ng saturation?	Bakit ito mapanganib?	Na nagpapatunay sa problema
Pagkalason sa carbon monoxide	Maaaring "normal" lang ito	Hindi sumasalamin sa tunay na tissue hypoxia	Co-oximetry at klinikal na konteksto
Methemoglobinemia	Maaaring may agwat sa pagitan ng mga sukat	Error sa pagtatasa ng oxygenation	Co-oximetry
Pagkabigla, malamig na mga paa't kamay	Hindi matatag o mababang halaga	Mahinang signal dahil sa mababang perfusion	Mga gas sa dugo sa arterya, klinikal
Mga artifact na malakas ang paggalaw	Mga numerong tumatalon	Maling pagtatasa ng trend	Ulitin ang pagsukat, iba't ibang sensor
Matinding paghihirap sa paghinga na may "mabuting" saturation ng oxygen	Maaaring katanggap-tanggap ang saturation	Maaaring may problema sa bentilasyon o bara.	Capnography, mga gas sa dugo, pagsusuri

Pinagmulan: Mga pagsusuri sa mga limitasyon ng pulse oximetry at klinikal na komentaryo sa 'saturation gap'.[15]

Hakbang 3: Suriin ang bentilasyon at balanse ng acid-base

Kung ang pangunahing tanong ay "sapat ba ang bentilasyon?", hindi sapat ang pulse oximetry. Ginagamit ang pagsusuri ng gas sa dugo upang masuri ang balanse ng carbon dioxide at acid-base, dahil ipinapakita nito ang hypercapnia at respiratory acidosis, na maaaring mangyari sa panahon ng paglala ng chronic obstructive pulmonary disease, respiratory depression, panghihina ng kalamnan sa paghinga, at matinding pagkapagod sa paghinga. [16]

Ang mga kasalukuyang alituntunin ay nagmumungkahi ng mas praktikal na pamamaraan sa venous at arterial testing. Ang venous blood gas ay hindi angkop para sa pagtatasa ng antas ng hypoxemia, ngunit makakatulong ito na maalis ang malubhang hypercapnia: ang normal na venous partial pressure ng carbon dioxide na mas mababa sa 45 mmHg ay ginagawang malamang na hindi umabot sa 50 mmHg ang arterial value. Gayunpaman, ang arterial analysis ay nananatiling "pamantayan" sa mga kumplikadong sitwasyon. [17]

Mahalaga na ang pagsusuri ng arterial blood gas ay hindi dapat isagawa nang "awtomatiko" para sa lahat. Ang mga alituntunin para sa unang pagtatasa ng respiratory distress ay nagpapaalala na ang arterial sampling ay dapat isaalang-alang nang pili: kapag ang oxygen saturation ay hindi maaasahan o hindi nasusukat, kapag ang hypercapnia at respiratory acidosis ay kailangang kumpirmahin at sukatin, o kapag ang resulta ay tunay na nakakaimpluwensya sa mga desisyon tungkol sa suporta sa paghinga at pagruruta. [18]

Dapat na i-standardize ang interpretasyon ng blood gas, kung hindi ay madaling maling maunawaan ang magkahalong sakit. Kadalasang ginagamit ang sunud-sunod na pamamaraan para dito: pagtatasa ng kaasiman ng dugo, pagtukoy sa respiratory o metabolic na katangian ng sakit, pagsuri sa kompensasyon, at pagkatapos ay klinikal na pag-uugnay nito sa sanhi. Ang American Thoracic Society ay naglalathala ng isang algorithm sa pagsasanay para sa interpretasyon ng blood gas na madaling iakma para sa klinikal na kasanayan. [19]

Talahanayan 4. Kailan kailangan ang mga arterial blood gas at ano nga ba ang eksaktong hinahanap sa mga ito

Klinikal na tanong	Ano ang sapat na unang gawin?	Kailan kinakailangan ang pagsusuri ng dugo sa arterya?
Mayroon bang makabuluhang hypoxemia?	Pulse oximetry at klinika	Kung ang saturation ay hindi maaasahan, kung kinakailangan ang isang tumpak na pagtatasa ng oxygen sa isang kritikal na kondisyon
Mayroon bang hypercapnia?	Venous blood gas bilang screening test para sa carbon dioxide	Kung mataas ang venous carbon dioxide, kung mayroong antok, depresyon sa paghinga, o pinaghihinalaang respiratory acidosis
Kailangan ba ng suporta sa paghinga?	Klinikal na presentasyon, bilis ng paghinga, saturation, mga palatandaan ng pagkapagod	Kung ang desisyon ay nakadepende sa antas ng acidosis at carbon dioxide
Ito ba ay isang purong sakit sa paghinga o isang halo-halong sakit?	Hakbang-hakbang na interpretasyon ng balanse ng acid-base	Halos palaging may matinding pagkabigo sa paghinga, pagkalasing, pagkabigla

Pinagmulan: Mga alituntunin para sa paunang pagtatasa ng kahirapan sa paghinga at mga materyales pang-edukasyon sa interpretasyon ng gas ng dugo.[20]

Hakbang 4: Pagpapakita ng biswalisasyon at mga paraan upang matukoy ang sanhi

Matapos ang unang pagtatasa at pag-unawa sa uri ng pagkagambala ng gas, ang susunod na hakbang ay ang mabilis na paghahanap ng sanhi, dahil ang "respiratory failure" ay halos palaging pangalawa lamang. Sa mga karaniwang sitwasyon sa emergency department, ang pinakakaraniwang sanhi ng respiratory distress ay pneumonia, acute heart failure na may pulmonary edema, pulmonary embolism, exacerbation ng chronic obstructive pulmonary disease o bronchial asthma, at pneumothorax. [21]

Ang chest radiography ay nananatiling pangunahing panimulang kagamitan sa imaging, ngunit sa mga kaso ng pagdududa at malalang kaso, ang computed tomography (CT) ay lalong ginagamit dahil mas mahusay nitong natutukoy ang pagkakaiba ng edema, pamamaga, atelectasis, interstitial processes, at mga komplikasyon. Ang mga alituntunin para sa panimulang pagsusuri ng respiratory distress ay partikular na tumatalakay sa mga estratehiya sa imaging at muling pagtatasa ng diagnosis pagkatapos ng CT scan sa pinaghihinalaang pneumonia. [22]

Ang point-of-care ultrasound ay naging isang mahalagang pantulong dahil nakakatulong ito nang mabilis na maiba ang cardiogenic pulmonary edema mula sa pneumonia at matukoy ang pleural effusions, pneumothorax, at mga palatandaan ng right heart strain. Ang mga pag-aaral at pagsusuri sa point-of-care ultrasound ay nagmumungkahi na ang kombinasyon ng ultrasound at blood gas analysis ay maaaring mapabilis ang paglilinaw ng etiology ng acute respiratory failure sa intensive care at emergency departments. [23]

Kapag pinaghihinalaan ang pulmonary embolism, hindi ang "intuition" ang mahalaga, kundi ang pagsunod sa isang napatunayang algorithm. Ipinapahiwatig ng mga alituntunin para sa unang pagtatasa ng respiratory distress na ang mga estratehiya ng YEARS at PEGeD ay nakakatulong nang ligtas na maalis ang diagnosis at mabawasan ang mga hindi kinakailangang pagsusuri. Pinakamahalaga, dapat sundin ang napiling algorithm upang matiyak ang kaligtasan sa pagsusuri. [24]

Talahanayan 5. Biswalisasyon at mabilis na mga pamamaraan: kung ano ang partikular na ibinibigay ng mga ito para sa pagsusuri ng kabiguan sa paghinga

Paraan	Ano ang pinakamahusay na ipinapakita nito?	Kapag ito ay lalong kapaki-pakinabang
X-ray ng dibdib	Malalaking infiltrate, edema, pneumothorax, effusion	Ang unang hakbang sa karamihan ng mga matinding sitwasyon
Computed tomography ng dibdib	Tumpak na pag-uuri ng mga sanhi ng paglusot at mga komplikasyon	Malala at hindi malinaw na mga kaso, pagkakaiba sa pagitan ng mga klinikal at X-ray na natuklasan
Angiograpiya ng computed tomography	Embolismo ng baga	Ayon sa isang napatunayang algorithm para sa pinaghihinalaang embolism
Ultrasound ng baga at pleura	Edema sa baga, pagbubuhos, pneumothorax	Mabilis na screening sa tabi ng kama, dinamika ng paggamot
Ekokardiograpiya	Kaliwa at kanang tungkulin ng ventricle, presyon ng pulmonary artery	Pinaghihinalaang sanhi ng puso, labis na karga ng kanang ventricle

Pinagmulan: Mga alituntunin para sa paunang pagtatasa ng paghihirap sa paghinga at mga pagsusuri ng ultrasound sa tabi ng kama. [25]

Hakbang 5: Mga pagsusuri sa paggana at paglilinaw ng mga diagnostic pagkatapos ng stabilization

Mahalaga ang functional respiratory testing, ngunit kadalasan ay nakalaan lamang ito para sa mga pasyente pagkatapos ng stabilization. Nakakatulong ang Spirometry na kumpirmahin ang bara o restriksyon at masuri ang kalubhaan ng mga malalang sakit sa baga. Gayunpaman, sa acute respiratory distress, maaaring imposible ito sa teknikal at posibleng mapanganib dahil sa matinding hirap sa paghinga, ubo, at panganib ng pagkasira. Samakatuwid, ang functional testing ay dapat isama sa algorithm lamang kapag ang pasyente ay nakakagawa na ng isang maniobra at babaguhin nito ang plano sa pamamahala.

Para sa mga pasyenteng may chronic obstructive pulmonary disease, ang pagtatasa ng hypercapnia at acidosis sa panahon ng exacerbation ay mahalaga sa pagsusuri, dahil ang mga parametrong ito ang tumutukoy sa kalubhaan at pangangailangan para sa respiratory support. Binibigyang-diin ng ulat ng GOLD 2025 ang papel ng noninvasive ventilation bilang unang paraan ng ventilatory support para sa acute respiratory failure sa mga naturang pasyente nang walang contraindications, na ginagawang ang maagang pagtatasa ng carbon dioxide at blood acidity ay isang klinikal na mahalagang bahagi ng diagnostic pathway. [27]

Kung ang datos ng imaging at blood gas ay nagmumungkahi ng acute respiratory distress syndrome, ang pamantayan sa kahulugan ng Berlin ang gagamitin: acute onset, bilateral opacities sa imaging, walang paliwanag para sa cardiogenic edema, at severity grading batay sa PaO2 sa FiO2 ratio sa presensya ng positibong end-expiratory pressure. Mahalaga ito sa pagsusuri dahil ang syndrome ay nangangailangan ng hiwalay na protocol sa pamamahala at paghahanap ng mga sanhi, kabilang ang sepsis, aspiration, matinding pneumonia, at trauma. [28]

Panghuli, ang mga diagnostic sa laboratoryo ay hindi kinakailangan "upang kumpirmahin ang respiratory failure," kundi upang matukoy ang sanhi at mga komplikasyon: anemia, metabolic acidosis, mga inflammatory marker sa impeksyon, lactate sa shock at tissue hypoperfusion. Binibigyang-diin ng mga alituntunin ng Surviving Sepsis Campaign ang klinikal na kahalagahan ng lactate dynamics bilang bahagi ng pagtatasa ng kalubhaan at bisa ng therapy sa mga pasyenteng may sepsis at shock, na kadalasang direktang nauugnay sa respiratory failure bilang isang organ dysfunction. [29]

Talahanayan 6. Ano ang karaniwang idinaragdag pagkatapos ng unang pag-stabilize upang linawin ang sanhi at phenotype ng respiratory failure

Gawain	Pananaliksik	Ano ang nagpapaliwanag
Kumpirmahin ang talamak na bara o paghihigpit	Spirometry, pagsusuri ng bronchodilator ayon sa ipinahiwatig	Uri ng depekto sa bentilasyon at paunang reserba
Suriin ang pagkalat	Pagsubok sa Pagkalat ng Carbon Monoxide	Bahaging alveolar-capillary
Tukuyin ang sanhi ng impeksyon	Mikrobiyolohiya, mga nagpapaalab na marker sa klinikal na kasanayan	Etiolohiya ng pulmonya at ang pangangailangan para sa antibacterial therapy
Suriin ang sistematikong hypoperfusion	Lactate, hemodynamics, echocardiography ayon sa ipinahiwatig	Shock bilang sanhi ng tissue hypoxia
Alisin ang mga bihirang sanhi	Mga pagsusuri sa toksikolohiya, co-oximetry	Mga sakit sa pagkalason at transportasyon ng oxygen

Pinagmulan: Mga alituntunin para sa sepsis at mga kahulugan ng mga phenotype ng acute respiratory failure. [30]

Isang maikling "praktikal" na algorithm ng diagnostic

1. Una, klinikal na kalubhaan: bilis ng paghinga, gawain ng paghinga, kamalayan, kakayahang magsalita, saturation. [31]
2. Pagkatapos ay tukuyin kung ano ang mga pangunahing problema: oksiheno, bentilasyon ng carbon dioxide, o pareho. [32]
3. Susunod, isang mabilis na paghahanap para sa sanhi: X-ray o ultrasound sa tabi ng kama, pagkatapos ay computed tomography ayon sa mga indikasyon at algorithm, kabilang ang pulmonary embolism. [33]
4. Pagkatapos ng stabilization, isinasagawa ang mga functional test at pinalawig na laboratory diagnostics upang linawin ang phenotype at maiwasan ang mga relapses.