Paggamot ng kabiguan sa paghinga

Ang paggamot sa mga pasyente na may acute respiratory failure ay isinasagawa sa intensive care unit o resuscitation department at kinabibilangan ng:

1. Pag-aalis ng sanhi ng acute respiratory failure (paggamot ng pinagbabatayan na sakit).
2. Tinitiyak ang patency ng daanan ng hangin.
3. Pagpapanatili ng kinakailangang antas ng bentilasyon ng baga.
4. Pagwawasto ng hypoxemia at tissue hypoxia.
5. Pagwawasto ng balanse ng acid-base.
6. Pagpapanatili ng hemodynamics.
7. Pag-iwas sa mga komplikasyon ng talamak na pagkabigo sa paghinga.

Ang pagpili ng mga tiyak na pamamaraan para sa paglutas ng mga problemang ito ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan: ang kalikasan at kalubhaan ng pinagbabatayan na sakit sa baga, ang uri ng respiratory failure na nabuo, ang paunang functional na estado ng baga at respiratory tract, komposisyon ng gas ng dugo, balanse ng acid-base, edad ng pasyente, ang pagkakaroon ng magkakatulad na mga sakit sa cardiovascular, atbp.

Tinitiyak ang patency ng daanan ng hangin

Ang pagtiyak ng libreng airway patency ay ang pinakamahalagang gawain sa paggamot sa mga pasyente na may acute respiratory failure, anuman ang pinagmulan nito. Halimbawa, maraming mga sakit na nagdudulot ng parenchymatous respiratory failure (chronic obstructive bronchitis, bronchial asthma, bronchiolitis, cystic fibrosis, central lung cancer, bronchopneumonia, pulmonary tuberculosis, atbp.) ay nailalarawan sa pamamagitan ng binibigkas na sagabal sa daanan ng hangin na dulot ng edema, mucous membrane infiltration, ang pagkakaroon ng spasm ng kalamnan, ang pagkakaroon ng spasm ng makinis na lihim ng kalamnan. at iba pang dahilan. Sa mga pasyente na may pagkabigo sa paghinga sa paghinga, ang bronchial obstruction ay bubuo nang pangalawa. Laban sa background ng isang makabuluhang pagbaba sa dami ng paghinga at ang nagresultang pagpapahina ng bronchial drainage. Kaya, ang kabiguan sa paghinga ng anumang kalikasan (parenchymal o ventilatory), sa isang paraan o iba pa, ay sinamahan ng mga kaguluhan sa bronchial patency, nang walang pag-aalis kung saan ang epektibong paggamot sa respiratory failure ay halos imposible.

Mga Paraan para sa Natural na Pag-alis ng Plema

Ang kalinisan ng puno ng tracheobronchial ay nagsisimula sa pinakasimpleng pamamaraan - paglikha at pagpapanatili ng pinakamainam na kahalumigmigan at temperatura ng inhaled air (karaniwang (flow-through, reversible) na mga humidifier ay ginagamit upang humidify at magpainit ng hangin. Ang malalim na paghinga ng pasyente, na nag-uudyok ng ubo reflex, percussion o vibration massage ng dibdib. Nakakatulong din ang mga ito sa pag-alis ng plema ng pasyente, kung ang mga ito ay tumutulong sa paglabas ng plema ng pasyente drainage sa ilang mga kaso ay nagbibigay-daan para sa natural na drainage ng bronchi at pag-alis ng plema at maaaring gamitin sa paggamot ng ilang mga pasyente na may pneumonia, bronchiectasis, talamak obstructive bronchitis kumplikado sa pamamagitan ng acute respiratory failure Gayunpaman, sa mga malubhang pasyente na may respiratory failure, sa mga walang malay na mga pasyente o mga pasyente na ang mga aktibong paggalaw ay limitado dahil sa patuloy na pagsubaybay sa hemodynamic o pagtanggap ng infusion therapy ay imposible ang paggamit ng airway na ito vibration massage ng dibdib, na nagbigay ng magandang resulta sa ilang mga pasyente na may mga palatandaan ng bronchial obstruction.

Mga bronchodilator at expectorant

Upang maibalik ang patency ng respiratory tract, ginagamit ang mga bronchodilator (expectorants). Kung ang pasyente ay may mga palatandaan ng isang aktibong bacterial inflammatory process sa bronchi, ipinapayong gumamit ng antibiotics.

Ang paglanghap ng mga bronchodilator at expectorants, pati na rin ang mga isotonic na likido, sa respiratory tract ay mas kanais-nais, na hindi lamang nagtataguyod ng isang mas epektibong epekto ng mga gamot na ito sa mauhog lamad ng trachea, bronchi at tracheobronchial na nilalaman, ngunit sinamahan din ng kinakailangang moistening ng mucous membrane. Gayunpaman, dapat itong alalahanin na ang mga conventional jet inhaler ay bumubuo ng medyo malalaking particle ng aerosol na umaabot lamang sa oropharynx, trachea o malaking bronchi. Sa kabaligtaran, ang mga ultrasonic nebulizer ay lumilikha ng mga particle ng aerosol na may sukat na 1-5 nm, na tumagos sa lumen ng hindi lamang malaki kundi pati na rin ang maliit na bronchi at may mas malinaw na positibong epekto sa mucous membrane.

Ang mga anticholinergic na gamot, euphyllin o beta2-adrenergic agonists ay ginagamit bilang mga gamot na may bronchodilator effect sa mga pasyente na may talamak na respiratory failure.

Sa kaso ng matinding bronchial obstruction, ipinapayong pagsamahin ang paglanghap ng beta2-adrenergic agonists sa oral o parenteral na pangangasiwa ng iba pang mga bronchodilator. Ang Euphyllin ay unang pinangangasiwaan sa isang saturating na dosis na 6 mg/kg sa isang maliit na dami ng 0.9% sodium chloride solution (dahan-dahan, higit sa 10-20 min), at pagkatapos ay ang intravenous drip administration nito ay ipagpatuloy sa isang maintenance na dosis na 0.5 mg/kg/h. Sa mga pasyente na higit sa 70 taong gulang, ang dosis ng pagpapanatili ng euphyllin ay nabawasan sa 0.3 mg / kg / h, at para sa mga pasyente na may kasabay na sakit sa atay o talamak na pagpalya ng puso - sa 0.1-0.2 mg / kg / h. Sa mga expectorants, ang ambroxol ay kadalasang ginagamit sa pang-araw-araw na dosis na 10-30 mg/kg (parenterally). Kung kinakailangan, ang hydrocortisone ay inireseta din sa isang dosis na 2.5 mg/kg parenterally tuwing 6 na oras o prednisolone na pasalita sa pang-araw-araw na dosis na 0.5-0.6 mg/kg.

Ang pagpapabuti ng mga rheological na katangian ng plema ay maaari ding makamit sa pamamagitan ng paggamit ng infusion therapy, halimbawa, na may isotonic sodium chloride solution, na nagtataguyod ng katamtamang hemodilution at pagbaba sa lagkit ng plema.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga paraan ng sapilitang pag-alis ng daanan ng hangin

Tracheobronchial catheter. Kung ang mga pamamaraan sa itaas ng respiratory tract sanitation (pustura drainage, chest massage, paggamit ng inhaler, atbp.) ay hindi sapat na epektibo, mayroong malubhang bronchial obstruction at pagtaas ng respiratory failure, ang sapilitang paglilinis ng tracheobronchial tree ay ginagamit. Para sa layuning ito, ang isang plastic catheter na may diameter na 0.5-0.6 cm ay ipinasok sa trachea, na ipinapasa sa daanan ng ilong o bibig at pagkatapos ay sa pamamagitan ng vocal cords sa trachea, at kung kinakailangan, sa lukab ng pangunahing bronchi. Ang pag-attach ng catheter (probe) sa isang electric suction device ay nagbibigay-daan sa paglisan ng plema sa abot ng probe. Bilang karagdagan, bilang isang malakas na mekanikal na nagpapawalang-bisa, ang probe ay kadalasang nagiging sanhi ng isang malakas na reflex na ubo sa pasyente at ang paghihiwalay ng isang malaking halaga ng plema, na tumutulong sa pagpapanumbalik ng patency ng respiratory tract.

Dapat tandaan, gayunpaman, na ang pamamaraang ito ay nagdudulot sa ilang mga pasyente hindi lamang isang ubo reflex, kundi pati na rin isang gag reflex, at sa ilang mga kaso, laryngospasm.

Ang microtracheostomy ay isang percutaneous catheterization ng trachea at bronchi, na ginagamit sa mga kaso kung saan ang pangmatagalang tuluy-tuloy o panaka-nakang pagsipsip ng mga nilalaman ng tracheobronchial ay binalak, at walang mga indikasyon o teknikal na kakayahan para sa endotracheal intubation, fiberoptic bronchoscopy o artipisyal na bentilasyon ng mga baga.

Matapos magamot ang balat ng pasyente at maibigay ang lokal na kawalan ng pakiramdam, isang pagbutas sa dingding ng tracheal na may protektadong scalpel sa antas sa pagitan ng cricoid cartilage at ng unang singsing ng tracheal. Ang isang flexible guide mandrin ay ipinasok sa pambungad, kung saan ang isang tracheostomy cannula na gawa sa malambot na polyvinyl chloride na may panloob na diameter na 4 mm ay ipinasok sa trachea. Ang pagpasok ng catheter sa trachea o bronchus ay kadalasang nagdudulot ng malakas na ubo na may paghihiwalay ng plema, na hinihigop sa pamamagitan ng tubo.

Bilang karagdagan, ang lokasyon ng probe sa trachea o isa sa mga pangunahing bronchi ay ginagamit upang ipakilala ang mga likido o nakapagpapagaling na sangkap sa trachea at bronchi na may mucolytic, expectorant effect, pagpapabuti ng rheological properties ng plema.

Para sa layuning ito, 50-150 ml ng isotonic sodium chloride solution o 5% sodium bikarbonate solution kasama ang mga antimicrobial solution (penicillin, furacillin, dioxidium, atbp.) ay iniksyon sa tracheobronchial tree sa pamamagitan ng catheter. Ang mabilis na pangangasiwa ng mga solusyon na ito sa panahon ng malalim na paglanghap ay naghihimok din ng pag-ubo, na nagpapahintulot sa aspirasyon ng plema at nagpapabuti sa patency ng daanan ng hangin. Kung kinakailangan, ang isang maliit na halaga ng mucolytic solution (halimbawa, 5-10 mg ng trypsin) ay iniksyon sa pamamagitan ng isang intratracheal catheter (probe), na nagpapatunaw ng plema at nagpapadali sa paghihiwalay nito. Ang epekto ay tumatagal ng 2-3 oras, pagkatapos ay maaaring ulitin ang pamamaraan.

Sa ilang mga kaso, ang isang catheter ay ipinasok sa isa sa mga pangunahing bronchi upang mag-aspirate ng mga nilalaman ng bronchial at magbigay ng mga gamot nang direkta sa apektadong baga, halimbawa, kung ang pasyente ay may atelectasis o abscesses. Sa pangkalahatan, ang pamamaraan ng percutaneous catheterization ng trachea at bronchi na may aspirasyon ng mga nilalaman ng tracheobronchial ay medyo epektibo at madaling gawin, kahit na posible ang mga komplikasyon sa panahon ng pamamaraan: maling pagpasok ng catheter sa esophagus, paratracheal tissue, pagbuo ng pneumothorax, mediastinal emphysema, bleeding. Bilang karagdagan, sa matagal na paggamit ng diskarteng ito, pagkatapos ng 1-2 araw ang tracheal mucosa ay nagiging hindi gaanong sensitibo sa mekanikal na pangangati ng catheter at mga likidong solusyon, at humina ang reflex ng ubo. Fiberoptic bronchoscopy ay ang pinaka-epektibong paraan ng pag-alis ng plema at sanitizing ang mauhog lamad ng trachea at bronchi, bagaman hindi ito ang tanging layunin ng pamamaraang ito. Sa kasong ito, nagiging posible na sanitize ang mauhog lamad hindi lamang ng trachea at pangunahing bronchus, kundi pati na rin ng iba pang bahagi ng respiratory tract, hanggang sa segmental bronchi. Ang pamamaraan ng fibrobronchoscopy ay hindi gaanong traumatiko kaysa sa microtracheostomy, at, bilang karagdagan, ay may malawak na mga kakayahan sa diagnostic.

Artipisyal na bentilasyon ng mga baga (AVL). Kung ang isang endotracheal catheter o isang fiberoptic bronchoscope ay hindi makapagbigay ng sapat na patency ng mga daanan ng hangin, at ang respiratory failure ay patuloy na tumataas, ang tracheobronchial tree sanitation ay ginagamit gamit ang endotracheal intubation at ALV, maliban kung ang mga indikasyon para sa paggamit ng mga pamamaraan ng paggamot na ito ay lumitaw nang mas maaga dahil sa pagtaas ng hypoxemia at hypercapnia.

Non-invasive na bentilasyon

Ang artificial ventilation of the lungs (AVL) ay ginagamit sa mga pasyente na may acute respiratory failure upang matiyak ang sapat na bentilasyon (pag-alis ng CO2 mula sa katawan ₎ at sapat na oxygenation ng dugo (saturation ng dugo na may O2 ₎. Ang pinakakaraniwang indikasyon para sa ALV ay ang kawalan ng kakayahan ng pasyente na independiyenteng mapanatili ang dalawang prosesong ito.

Kabilang sa maraming uri ng artipisyal na bentilasyon, may ginawang pagkakaiba sa pagitan ng invasive na artipisyal na bentilasyon (sa pamamagitan ng endotracheal tube o tracheostomy) at hindi invasive na artipisyal na bentilasyon (sa pamamagitan ng face mask). Kaya, ang terminong "non-invasive ventilation" ay ginagamit upang tukuyin ang artipisyal na bentilasyon ng mga baga nang walang invasive (endotracheal) penetration sa respiratory tract. Ang paggamit ng non-invasive ventilation sa mga pasyente na may acute respiratory failure ay nagbibigay-daan sa pag-iwas sa maraming side effect ng tracheal intubation, tracheostomy, at invasive na artipisyal na bentilasyon mismo. Para sa pasyente, ang paraan ng paggamot na ito ay mas komportable, na nagpapahintulot sa kanya na kumain, uminom, makipag-usap, expectorate, atbp sa panahon ng pamamaraang ito.

Upang maisagawa ang non-invasive na bentilasyon ng mga baga, 3 uri ng mga maskara ang ginagamit:

• mga maskara sa ilong na tumatakip lamang sa ilong;
• oronasal mask na tumatakip sa ilong at bibig;
• Mga mouthpiece, na karaniwang mga plastik na tubo na hawak ng isang mouthpiece.

Ang huling paraan ay karaniwang ginagamit sa paggamot ng mga pasyente na may talamak na talamak na pagkabigo sa paghinga, kapag ang pangmatagalang paggamit ng non-invasive mechanical ventilation ay kinakailangan. Sa acute acute respiratory failure, mas madalas na ginagamit ang mga oronasal mask.

Mayroong iba't ibang mga mode ng non-invasive ventilation ng baga, bukod sa kung saan ang pinaka-malawak na ginagamit ay mga pamamaraan na kinasasangkutan ng paglikha ng positibong presyon sa mga daanan ng hangin sa iba't ibang yugto ng respiratory cycle (NPPV - noninvasive positive-pressure ventilation).

Ang positibong inspiratory pressure na bentilasyon ay nagbibigay ng mas mataas na presyon sa mga daanan ng hangin sa panahon ng inspirasyon. Pinapataas nito ang gradient ng presyon sa pagitan ng convection at alveolar (diffusion, gas exchange) na mga zone, at sa gayon ay pinapadali ang inspirasyon at oxygenation ng dugo. Maaaring gamitin ang mode na ito para sa parehong ganap na kontrolado at tinulungang bentilasyon.

Bentilasyon na may positibong end-expiratory pressure (PEEP). Ang mode na ito ay nagsasangkot ng paglikha ng isang maliit na positibong presyon sa mga daanan ng hangin sa pagtatapos ng pagbuga (karaniwan ay hindi hihigit sa 5-10 cm H2O), na pumipigil sa pagbagsak ng alveoli, binabawasan ang panganib ng hindi pangkaraniwang bagay ng maagang expiratory bronchial closure, na humahantong sa pagtuwid ng atelectasis at pagtaas ng FRC. Dahil sa pagtaas ng bilang at laki ng gumaganang alveoli, ang relasyon ng bentilasyon-perfusion ay nagpapabuti, ang alveolar shunt ay bumababa, na siyang dahilan para sa pagpapabuti ng oxygenation at pagbawas ng hypoxemia.

Ang PEEP mechanical ventilation mode ay karaniwang ginagamit upang gamutin ang mga pasyente na may parenchymatous acute respiratory failure, mga palatandaan ng bronchial obstruction, mababang FOE, isang tendensya ng mga pasyente na magkaroon ng maagang expiratory bronchial collapse at ventilation-perfusion disorders (COPD, bronchial asthma, pneumonia, atelectasis, acute respiratory distress syndrome, cardiogenic pulmonary).

Dapat alalahanin na sa panahon ng mekanikal na bentilasyon sa mode ng PEEP, dahil sa pagtaas ng average na intrathoracic pressure, ang daloy ng venous blood sa kanang bahagi ng puso ay maaaring magambala, na sinamahan ng hypovolemia at pagbaba sa cardiac output at arterial pressure.

Ang tuluy-tuloy na positibong airway pressure (CPAP) na bentilasyon ay nailalarawan sa katotohanan na ang positibong presyon (mas mataas kaysa sa atmospera) ay pinananatili sa buong ikot ng paghinga. Sa karamihan ng mga kaso, ang presyon sa panahon ng inspirasyon ay pinananatili sa 8-11 cm H2O, at sa dulo ng expiration (PEEP) - 3-5 cm H2O. Ang rate ng paghinga ay karaniwang nakatakda mula 12-16 bawat minuto hanggang 18-20 bawat minuto (sa mga pasyente na may mahinang mga kalamnan sa paghinga)

Kung mahusay na disimulado, posible na taasan ang presyon ng paglanghap sa 15-20 cm H2O, at PEEP sa 8-10 cm H2O. Direktang ibinibigay ang oxygen sa maskara o sa hose ng paglanghap. Ang konsentrasyon ng oxygen ay nababagay upang ang oxygen saturation (SaO2 ₎ ay higit sa 90%.

Sa klinikal na kasanayan, ang iba pang mga pagbabago ng inilarawan na mga mode ng non-invasive positive pressure ventilation ay ginagamit din.

Ang pinakakaraniwang mga indikasyon para sa NPPV ay kilala na mga klinikal at pathophysiological na palatandaan ng respiratory failure. Ang isang mahalagang kondisyon para sa NPPV ay ang kasapatan at kakayahan ng pasyente na makipagtulungan sa doktor sa panahon ng pamamaraan ng NPPV, gayundin ang kakayahang mag-alis ng plema nang sapat. Bilang karagdagan, hindi naaangkop na gamitin ang pamamaraan ng NPPV sa mga pasyente na may hindi matatag na hemodynamics, myocardial infarction o hindi matatag na angina, pagpalya ng puso, hindi makontrol na arrhythmias, pag-aresto sa paghinga, atbp.

Mga indikasyon para sa NPPV sa acute respiratory failure (ayon kay S. Mehla, NS Hill, 2004 sa pagbabago)

Mga palatandaan ng pathophysiological ng pagkabigo sa paghinga	Hypoxemia nang walang hypercapnia Talamak (o talamak sa background ng talamak) hypercapnia Acidosis sa paghinga
Mga klinikal na palatandaan ng pagkabigo sa paghinga	Dyspnea Paradoxical na paggalaw ng dingding ng tiyan Pakikilahok ng mga accessory na kalamnan sa paghinga
Mga kinakailangan para sa pasyente	Kakayahang proteksyon sa paghinga Pakikipagtulungan sa isang doktor Minimal na pagtatago ng tracheobronchial Katatagan ng hemodynamic
Angkop na mga kategorya ng mga pasyente	COPD Bronchial hika Cystic fibrosis Pulmonary edema Pulmonya Pagtanggi sa intubate

Kapag nagsasagawa ng NPPV, kinakailangang subaybayan ang presyon ng dugo, rate ng puso, ECG, saturation ng oxygen at ang pangunahing mga parameter ng hemodynamic. Kapag ang kondisyon ng pasyente ay nagpapatatag, ang NPPV ay maaaring maantala sa maikling panahon at pagkatapos ay ganap na huminto kung, na may kusang paghinga, ang rate ng paghinga ay hindi lalampas sa 20-22 bawat minuto, ang saturation ng oxygen ay nananatili sa isang antas na higit sa 90% at ang pag-stabilize ng komposisyon ng gas sa dugo ay sinusunod.

Ang non-invasive positive pressure ventilation (NPPV), na nagbibigay ng hindi direktang "access" sa respiratory tract (sa pamamagitan ng mask), ay isang mas simple at mas komportableng paraan ng respiratory support para sa pasyente at nagbibigay-daan sa pag-iwas sa ilang mga side effect at komplikasyon ng endotracheal intubation o tracheostomy. Kasabay nito, ang paggamit ng NPPV ay nangangailangan ng pagkakaroon ng buo na mga daanan ng hangin at sapat na kooperasyon ng pasyente at manggagamot (S. Mehta, NS Hill, 2004).

Nagsasalakay na bentilasyon

Ang tradisyunal na invasive mechanical ventilation (MV) gamit ang isang endotracheal tube o tracheostomy ay karaniwang ginagamit sa matinding acute respiratory failure at sa maraming kaso ay maaaring maiwasan ang mabilis na pag-unlad ng sakit at maging ang pagkamatay ng pasyente.

Ang mga klinikal na pamantayan para sa paglipat ng mga pasyente sa artipisyal na bentilasyon ay talamak na pagkabigo sa paghinga, na sinamahan ng matinding dyspnea (higit sa 30-35 bawat minuto), pagkabalisa, pagkawala ng malay o pagtulog na may pagbaba ng kamalayan, matinding pagtaas ng cyanosis o makalupang kulay ng balat, pagtaas ng pagpapawis, tachycardia o bradycardia, aktibong pakikilahok ng mga accessory na kalamnan sa parado ng paghinga at ang paggalaw ng mga accessory ng parado sa paghinga.

Ayon sa data ng pagtukoy ng komposisyon ng gas ng dugo at iba pang mga functional na pamamaraan ng pananaliksik, ang paggamit ng artipisyal na bentilasyon ay ipinahiwatig kapag, kung ihahambing sa mga kinakailangang halaga, ang vital capacity ay bumababa ng higit sa kalahati, ang oxygen saturation ng arterial blood ay mas mababa sa 80%, ang PaO2 _ay mas mababa sa 55 mm Hg, _{ang PaCO2} ay mas mataas sa 53 mm Hg at ang pH ay mas mababa sa 7.

Ang isang mahalaga at, kung minsan, ang mapagpasyang pamantayan para sa paglipat ng isang pasyente sa mekanikal na bentilasyon ay ang rate ng pagkasira ng functional na estado ng mga baga at mga kaguluhan sa komposisyon ng gas ng dugo.

Ang mga ganap na indikasyon para sa artipisyal na bentilasyon ay (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• paghinto sa paghinga;
• malubhang kaguluhan ng kamalayan (stupor, coma);
• hindi matatag na hemodynamics (systolic blood pressure <70 mmHg, heart rate <50 bpm o > 160 bpm);
• pagkapagod ng mga kalamnan sa paghinga. Ang mga kamag-anak na indikasyon para sa artipisyal na bentilasyon ay:
• rate ng paghinga > 35 bawat min;
• arterial blood pH <7.3;
• PaCO2 > ₂ <55 mmHg, sa kabila ng oxygen therapy.

Ang paglipat ng pasyente sa invasive mechanical ventilation ay karaniwang ipinahiwatig sa mga kaso ng malubha at progresibong ventilatory (hypercapnic), parenchymatous (hypoxemic) at magkahalong anyo ng acute respiratory failure. Kasabay nito, dapat tandaan na ang pamamaraang ito ng suporta sa paghinga ay, para sa malinaw na mga kadahilanan, ay pinaka-epektibo sa mga pasyente na may anyo ng ventilatory ng talamak na pagkabigo sa paghinga, dahil ang mekanikal na bentilasyon ay nakakaapekto sa pangunahin ang palitan ng gas sa convection zone. Tulad ng nalalaman, ang parenchymatous form ng respiratory failure sa karamihan ng mga kaso ay hindi sanhi ng pagbawas sa dami ng bentilasyon, ngunit sa pamamagitan ng isang paglabag sa mga relasyon sa bentilasyon-perfusion at iba pang mga pagbabago na nagaganap sa alveolar (diffusion) zone. Samakatuwid, ang paggamit ng mekanikal na bentilasyon sa mga kasong ito ay hindi gaanong epektibo at, bilang isang patakaran, ay hindi ganap na maalis ang hypoxemia. Ang pagtaas sa PaO2 _sa mga pasyente na may parenchymatous respiratory failure, na gayunpaman ay nangyayari sa ilalim ng impluwensya ng artipisyal na bentilasyon, ay higit sa lahat ay dahil sa isang pagbawas sa paggasta ng enerhiya sa paghinga at ilang pagtaas sa gradient ng konsentrasyon ng oxygen sa pagitan ng mga convection at alveolar (diffusion) na mga zone, na nauugnay sa pagtaas ng nilalaman ng oxygen sa artipisyal na halo at ang paggamit ng positibong presyon sa inhaled na halo. Bilang karagdagan, ang paggamit ng PEEP mode, na pumipigil sa paglitaw ng microatelectasis, alveolar collapse at ang phenomenon ng maagang expiratory bronchial closure, ay nag-aambag sa pagtaas ng FRC, ilang pagpapabuti sa mga relasyon sa bentilasyon-perfusion at pagbaba sa alveolar shunting ng dugo. Dahil dito, sa ilang mga kaso posible na makamit ang isang kapansin-pansing pagbaba sa mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan ng talamak na pagkabigo sa paghinga.

Ang invasive na artipisyal na bentilasyon ay pinaka-epektibo sa mga pasyente na may ventilatory form ng acute respiratory failure. Sa kaso ng parenchymatous form ng respiratory failure, lalo na sa matinding paglabag sa mga relasyon sa bentilasyon-perfusion, ang mga nakalistang mode ng artipisyal na bentilasyon, bagaman mayroon silang positibong epekto sa PaO ₂, sa ilang mga kaso ay hindi pa rin radikal na maalis ang arterial hypoxemia at hindi epektibo.

Gayunpaman, dapat itong isaisip na sa klinikal na kasanayan, ang mga kaso ng halo-halong respiratory failure ay mas madalas na nakakaharap, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga kaguluhan sa parehong alveolar (diffusion) at convection zone, na palaging nag-iiwan ng pag-asa para sa isang positibong epekto ng paggamit ng artipisyal na bentilasyon sa mga pasyenteng ito.

Ang mga pangunahing parameter ng artipisyal na bentilasyon ay (OA Dolina, 2002):

• minutong dami ng bentilasyon (MOV);
• tidal volume (TV);
• rate ng paghinga (RR);
• presyon sa panahon ng paglanghap at pagbuga;
• ratio ng oras ng paglanghap at pagbuga;
• rate ng iniksyon ng gas.

Ang lahat ng mga nakalistang parameter ay malapit na magkakaugnay sa bawat isa. Ang pagpili ng bawat isa sa kanila ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan na isinasaalang-alang, pangunahin sa anyo ng pagkabigo sa paghinga, ang likas na katangian ng pinagbabatayan na sakit na nagdulot ng talamak na pagkabigo sa paghinga, ang pagganap na estado ng mga baga, ang edad ng mga pasyente, atbp.

Karaniwan, ang artipisyal na bentilasyon ay isinasagawa sa isang mode ng katamtamang hyperventilation, na nagiging sanhi ng ilang respiratory alkalosis at nauugnay na mga kaguluhan sa sentral na regulasyon ng paghinga, hemodynamics, electrolyte composition at tissue gas exchange. Ang hyperventilation mode ay isang sapilitang sukat na nauugnay sa non-physiological na relasyon sa pagitan ng bentilasyon at daloy ng dugo sa mga baga sa panahon ng artipisyal na paglanghap at pagbuga (G. Diette, R. Brower, 2004).

Sa klinikal na kasanayan, ang isang malaking bilang ng mga mode ng mekanikal na bentilasyon ay ginagamit, na inilarawan nang detalyado sa mga espesyal na alituntunin sa anesthesiology at resuscitation. Ang pinakakaraniwan sa mga ito ay ang tuluy-tuloy na mandatory ventilation (CMV), assist control ventilation (ACV), intermittent mandatory ventilation (IMV), synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV), pressure support ventilation (PSV), pressure control ventilation (PCV), at iba pa.

Ang tradisyunal na kinokontrol na bentilasyon (CMV) ay isang ganap na kontroladong sapilitang bentilasyon. Ang mode na ito ng artipisyal na bentilasyon ay ginagamit sa mga pasyente na ganap na nawalan ng kakayahang huminga nang nakapag-iisa (mga pasyente na may mga karamdaman sa sentral na regulasyon ng paghinga, paralisis o matinding pagkapagod ng mga kalamnan sa paghinga, pati na rin ang mga pasyente na may depresyon sa paghinga na sanhi ng paggamit ng mga relaxant ng kalamnan at narcotics sa panahon ng operasyon, atbp.). Sa mga kasong ito, awtomatikong iniihip ng ventilator ang kinakailangang bahagi ng hangin papunta sa mga baga sa isang tiyak na dalas.

Ang assisted-controlled ventilation (ACV) ay ginagamit sa mga pasyenteng may acute respiratory failure na nagpapanatili ng kakayahang huminga nang nakapag-iisa, bagama't hindi ganap na epektibo. Sa mode na ito, nakatakda ang pinakamababang rate ng paghinga, tidal volume, at inspiratory flow rate. Kung ang pasyente ay nakapag-iisa na gumawa ng sapat na pagtatangka na huminga, ang bentilador ay agad na "tumugon" dito sa pamamagitan ng pag-insufflat ng isang paunang natukoy na dami ng hangin at, sa gayon, "kunin ang" bahagi ng gawain ng paghinga. Kung ang dalas ng kusang (independiyenteng) paglanghap ay mas malaki kaysa sa itinakdang minimum na rate ng paghinga, lahat ng mga respiratory cycle ay tinutulungan. Kung, gayunpaman, walang pagtatangka sa independiyenteng paglanghap sa loob ng isang tiyak na agwat ng oras (t), ang bentilador ay awtomatikong nagsasagawa ng "kontroladong" insufflation ng hangin. Ang assisted-controlled na bentilasyon, kung saan ang bentilador ang tumatagal sa karamihan o lahat ng gawain ng paghinga, ay kadalasang ginagamit sa mga pasyenteng may neuromuscular weakness o may matinding pagkapagod ng mga kalamnan sa paghinga.

Ang intermittent forced ventilation (IMV) mode ay nakabatay, sa esensya, sa parehong mga prinsipyo tulad ng assisted-controlled na bentilasyon. Ang kaibahan ay ang ventilator ay hindi tumutugon sa bawat pagtatangka ng pasyente na huminga ng independiyenteng paghinga, ngunit kung ang kusang paghinga ng pasyente ay hindi nagbibigay ng ibinigay na dalas at dami ng bentilasyon. Pana-panahong naka-on ang device para magsagawa ng isang ikot ng sapilitang paghinga. Sa kawalan ng mga pagtatangka sa matagumpay na paghinga, ang bentilador ay nagsasagawa ng "kontroladong paghinga" sa sapilitang mode.

Ang isang pagbabago sa pamamaraang ito ng artipisyal na bentilasyon ay naka-synchronize at intermittent mandatory ventilation (SIMV), kung saan ang ventilator ay nagpapanatili ng mga pana-panahong respiratory cycle na kasabay ng mga pagsisikap ng pasyente, kung mayroon man. Iniiwasan nito ang awtomatikong pag-ihip ng hangin sa mga baga sa gitna o sa taas ng kusang paglanghap ng pasyente at binabawasan ang panganib ng barotrauma. Ang naka-synchronize na intermittent mandatory ventilation ay ginagamit sa mga pasyenteng may tachypnea na nangangailangan ng makabuluhang suporta sa ventilatory. Bilang karagdagan, ang isang unti-unting pagtaas sa mga agwat sa pagitan ng sapilitang mga siklo ay nagpapadali sa pag-alis ng pasyente mula sa mekanikal na paghinga sa panahon ng matagal na mekanikal na bentilasyon (OA Dolina, 2002). Pressure support ventilation mode on inspiration (PSV). Sa mode na ito, ang bawat kusang hininga ng pasyente ay sinusuportahan ng isang ventilator, na tumutugon sa mga pagsusumikap sa paghinga ng pasyente, mabilis na pagtaas ng presyon sa endotracheal tube sa antas na pinili ng doktor. Ang presyon na ito ay pinananatili sa buong paglanghap, pagkatapos nito ang presyon sa tubo ay bumaba sa 0 o sa PEEP na kinakailangan para sa sapat na paglanghap ng pasyente. Kaya, sa ganitong paraan ng bentilasyon, ang respiratory rate, bilis at tagal ng inspirasyon na sinusuportahan ng ventilator ay ganap na tinutukoy ng pasyente. Ang mode na ito ng bentilasyon, na kung saan ay ang pinaka komportable para sa pasyente, ay kadalasang ginagamit para sa pag-wean mula sa mekanikal na paghinga, unti-unting binabawasan ang antas ng suporta sa presyon.

Dapat itong idagdag na ang nasa itaas at maraming iba pang mga mode ng artipisyal na bentilasyon ay kadalasang gumagamit ng PEEP - positibong end-expiratory pressure. Ang mga pakinabang ng pamamaraang ito ng bentilasyon ay inilarawan sa itaas. Ang PEEP mode ay pangunahing ginagamit sa mga pasyenteng may alveolar shunt, maagang pagsara ng expiratory ng mga daanan ng hangin, collapsed alveoli, atelectasis, atbp.

Ang high-frequency ventilation mode (HFMV) ay may ilang mga pakinabang kumpara sa mga inilarawang pamamaraan ng volumetric na bentilasyon at nakakakuha ng higit pang mga tagasuporta sa mga nakaraang taon. Pinagsasama ng mode na ito ang isang maliit na tidal volume at isang mataas na dalas ng bentilasyon. Sa tinatawag na jet HFMV, ang pagbabago sa mga yugto ng paglanghap at pagbuga ay nangyayari na may dalas na 50-200 bawat minuto, at sa oscillatory HFMV umabot ito sa 1-3 libo bawat minuto. Ang dami ng tidal at, nang naaayon, ang pagbaba ng inspiratory-expiratory pressure sa mga baga ay nabawasan nang husto. Ang intrapulmonary pressure ay nananatiling halos pare-pareho sa buong respiratory cycle, na makabuluhang binabawasan ang panganib ng barotrauma at hemodynamic disorder. Bilang karagdagan, ipinakita ng mga espesyal na pag-aaral na ang paggamit ng HFMV kahit na sa mga pasyente na may parenchymatous acute respiratory failure ay nagbibigay-daan sa pagtaas ng PaO ₂ ng 20-130 mm Hg nang higit pa kaysa sa tradisyonal na volumetric na bentilasyon. Ito ay nagpapatunay na ang epekto ng HF ALV ay umaabot hindi lamang sa convection zone, kundi pati na rin sa alveolar (diffusion) zone, kung saan ang oxygenation ay makabuluhang napabuti. Bilang karagdagan, ang mode na ito ng artipisyal na bentilasyon ay tila sinamahan ng pinahusay na pagpapatuyo ng pinakamaliit na bronchi at bronchioles.

Kapag nagsasagawa ng artipisyal na bentilasyon, dapat tandaan ng isa ang tungkol sa mga posibleng komplikasyon at hindi kanais-nais na epekto ng artipisyal na bentilasyon, na kinabibilangan ng:

• kusang pneumothorax na nagreresulta mula sa labis na pagtaas ng intrapulmonary pressure, halimbawa, kapag gumagamit ng PEEP mode sa mga pasyente na may bullous pulmonary emphysema o may pangunahing pinsala sa tissue ng baga;
• may kapansanan sa venous return ng dugo sa kanang bahagi ng puso, hypovolemia, pagbaba ng cardiac output at arterial pressure dahil sa pagtaas ng intrathoracic pressure;
• paglala ng mga kaguluhan sa bentilasyon-perfusion bilang isang resulta ng compression ng pulmonary capillaries at pagbawas ng daloy ng dugo sa baga;
• ang paglitaw ng respiratory alkalosis at nauugnay na mga karamdaman ng sentral na regulasyon ng paghinga, hemodynamics, komposisyon ng electrolyte at tissue gas exchange bilang resulta ng matagal at hindi sapat na kontroladong hyperventilation;
• mga nakakahawang komplikasyon (halimbawa, nosocomial pneumonia, atbp.);
• mithiin;
• mga komplikasyon ng intubation sa anyo ng esophageal ruptures, ang pagbuo ng mediastinal emphysema, subcutaneous emphysema, atbp.

Upang maiwasan ang mga komplikasyon na ito, kinakailangang maingat na piliin ang mga mode ng mekanikal na bentilasyon at ang mga pangunahing parameter nito, pati na rin isaalang-alang ang lahat ng mga indikasyon at contraindications para sa pamamaraang ito ng paggamot.

Oxygen therapy

Ang pinakamahalagang bahagi ng kumplikadong paggamot ng mga pasyente na may pagkabigo sa paghinga ng anumang genesis ay oxygen therapy, ang paggamit nito sa maraming mga kaso ay sinamahan ng makabuluhang positibong resulta. Kasabay nito, dapat tandaan na ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito ng paggamot sa pagkabigo sa paghinga ay nakasalalay sa mekanismo ng hypoxia at maraming iba pang mga kadahilanan (OA Dolina, 2002). Bilang karagdagan, ang paggamit ng oxygen therapy ay maaaring sinamahan ng hindi kanais-nais na mga epekto.

Ang mga pahiwatig para sa pangangasiwa ng oxygen therapy ay mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan ng pagkabigo sa paghinga: dyspnea, cyanosis, tachycardia o bradycardia, nabawasan ang pagpapaubaya sa pisikal na aktibidad, pagtaas ng kahinaan, arterial hypotension o hypertension, kapansanan sa kamalayan, pati na rin ang hypoxemia, nabawasan ang saturation ng oxygen, metabolic acidosis, atbp.

Mayroong ilang mga paraan ng oxygen therapy: inhalation oxygen therapy, hyperbaric, intravenous, extracorporeal oxygenation, ang paggamit ng mga artipisyal na oxygen carrier at antihypoxic agent. Ang inhalation oxygen therapy ay ang pinakamalawak na ginagamit sa klinikal na kasanayan. Ang oxygen ay nilalanghap sa pamamagitan ng nasal cannulas, face mask, endotracheal tube, tracheostomy cannulas, atbp. Ang bentahe ng paggamit ng nasal cannulas ay kaunting kakulangan sa ginhawa para sa pasyente, ang kakayahang magsalita, umubo, uminom, at kumain. Ang mga disadvantages ng pamamaraan ay kinabibilangan ng kawalan ng kakayahan upang madagdagan ang konsentrasyon ng oxygen sa inhaled air (FiO2) sa higit sa 40%. Ang face mask ay nagbibigay ng mas mataas na konsentrasyon ng oxygen at tinitiyak ang mas mahusay na humidification ng inhaled mixture, ngunit lumilikha ng makabuluhang kakulangan sa ginhawa. Sa panahon ng tracheal intubation, ang konsentrasyon ng oxygen ay maaaring mataas.

Kapag pumipili ng pinakamainam na konsentrasyon ng oxygen sa inhaled air, ang isa ay dapat sumunod sa prinsipyo ng pinakamababang nilalaman nito, na maaari pa ring magbigay ng hindi bababa sa mas mababang pinapayagang limitasyon ng PaO ₂ (mga 60-65 mm Hg) at SaO ₂ (90%). Ang paggamit ng labis na konsentrasyon ng oxygen sa loob ng maraming oras o araw ay maaaring magkaroon ng negatibong epekto sa katawan. Kaya, kung ang mga pasyente na may kabiguan sa paghinga ay may hypercapnia, ang paggamit ng mataas na konsentrasyon ng oxygen sa oxygen therapy ay humahantong hindi lamang sa normalisasyon, kundi pati na rin sa isang pagtaas sa nilalaman ng oxygen sa dugo (PaO2), na maaaring pakinisin ang mga clinical manifestations ng respiratory failure sa panahon ng paglanghap, sa kabila ng pagpapatuloy ng hypercapia. Gayunpaman, pagkatapos ng paghinto ng paglanghap ng oxygen, ang mga negatibong epekto nito ay maaaring mangyari, lalo na, ang pagsugpo sa mga sentral na hypoxic na mekanismo ng pagpapasigla sa paghinga. Bilang isang resulta, ang hypoventilation ng mga baga ay lumalala, ang antas ng CO ₂ sa dugo ay tumataas nang higit pa, ang respiratory acidosis ay bubuo at ang mga klinikal na palatandaan ng acute respiratory failure ay tumataas.

Ito ay pinadali din ng iba pang negatibong epekto ng hyperoxia:

• pagpapanatili ng carbon dioxide sa mga tisyu dahil sa ang katunayan na sa isang pagtaas sa konsentrasyon ng oxyhemoglobin sa dugo, ang nilalaman ng pinababang hemoglobin, na kilala bilang isa sa pinakamahalagang "carrier" ng carbon dioxide, ay makabuluhang nabawasan;
• paglala ng relasyon sa bentilasyon-perfusion sa mga baga dahil sa pagsugpo sa mekanismo ng hypoxic pulmonary vasoconstriction, dahil sa ilalim ng impluwensya ng mataas na konsentrasyon ng oxygen, ang perfusion ng mahinang maaliwalas na mga lugar ng tissue ng baga ay tumataas; bilang karagdagan, ang pagbuo ng mga microatelectases ng pagsipsip ay nakakatulong sa pagtaas ng alveolar shunting ng dugo;
• pinsala sa parenchyma ng baga sa pamamagitan ng mga radikal na superoxide (pagkasira ng surfactant, pinsala sa ciliated epithelium, pagkagambala sa pagpapaandar ng paagusan ng respiratory tract at pag-unlad ng absorption microatelectasis laban sa background na ito)
• denitrogenation ng dugo (paghuhugas ng nitrogen), na humahantong sa pamamaga at kalabisan ng mga mucous membrane;
• hyperoxic CNS pinsala at iba pa.

Kapag nagrereseta ng mga paglanghap ng oxygen, ipinapayong sumunod sa mga sumusunod na rekomendasyon (AP Zipber, 1996):

• Ang pinakanakapangangatwiran na paraan para sa pangmatagalang oxygen therapy ay isang minimum na konsentrasyon ng oxygen sa inhaled air, na tinitiyak ang mas mababang pinapayagang limitasyon ng mga parameter ng oxygen, at hindi normal at, lalo na, labis.
• Kung, kapag humihinga ng hangin, _{ang PaO2} < 65 mm Hg, PaO2 ₍ sa venous blood) < 35 mm Hg, at walang hypercapnia (PaCO2 _< 40 mm Hg), ang mataas na konsentrasyon ng oxygen ay maaaring gamitin nang walang takot sa respiratory depression.
• Kung, kapag humihinga ng hangin, _{ang PaO2} < 65 mmHg, PaCO2 _< 35 mmHg, at PaCO2 _> 45 mmHg (hypercapnia), ang konsentrasyon ng oxygen sa inhaled air ay hindi dapat lumampas sa 40%, o ang oxygen therapy na may mas mataas na konsentrasyon ay dapat isama sa mekanikal na bentilasyon.

Bago ilipat ang pasyente sa artipisyal na bentilasyon, ipinapayong subukan ang isang noninvasive ventilation mode, na kadalasang nagbibigay-daan para sa pagbaba ng konsentrasyon ng oxygen sa inhaled mixture. Ang pagtaas sa dami ng baga, na ginagawang mas epektibo ang oxygen therapy at pinipigilan ang paglitaw ng atelectasis dahil sa hyperoxia, ay maaaring makamit gamit ang PEEP mode.

Pagpapanatili ng hemodynamics

Ang pinakamahalagang kondisyon para sa epektibong therapy ng mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa paghinga ay ang pagpapanatili ng sapat na hemodynamics. Para sa layuning ito, sa mga intensive care unit o resuscitation unit sa mga malalang pasyente, ang mandatoryong pagsubaybay sa presyon ng dugo, rate ng puso, central venous pressure, cardiac output at cardiac output ay isinasagawa. Sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa paghinga, ang pinakamadalas na pagbabago sa hemodynamics ay binubuo ng paglitaw ng hypovolemia. Ito ay pinadali ng mataas na intrathoracic pressure sa mga pasyenteng may obstructive at restrictive na mga sakit sa baga, na naglilimita sa daloy ng dugo sa kanang puso at humahantong sa pagbaba sa dami ng sirkulasyon ng dugo. Ang pagpili ng hindi sapat na paraan ng mekanikal na bentilasyon ay maaari ding mag-ambag sa pagtaas ng presyon sa mga daanan ng hangin at dibdib.

Alalahanin natin na ang hypovolemic na uri ng sirkulasyon ng dugo sa mga naturang pasyente ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang matalim na pagbaba sa CVP (< 5 mm Hg), PAOP at diastolic pressure sa pulmonary artery (< 9 mm Hg) at CI (< 1.8-2.0 l/min × m2 ⁾, pati na rin ang systolic blood pressure (< 90 mm Hg) at pulse pressure (< 90 mm Hg).

Ang pinaka-katangian na hemodynamic na mga palatandaan ng hypovolemia ay:

• Mababang halaga ng CVP (< 5 mmHg) at, nang naaayon, gumuho ang peripheral veins sa pagsusuri.
• Ang pagbaba sa PAP o diastolic pressure sa pulmonary artery at ang kawalan ng wet rales at iba pang mga palatandaan ng pagsisikip ng dugo sa mga baga.
• Pagbawas ng SI at systolic at pulse arterial pressure.

Ang paggamot sa mga pasyente na may hypovolemia ay dapat na naglalayong pangunahin sa pagtaas ng venous return sa puso, pagkamit ng pinakamainam na antas ng PAOP (15-18 mm Hg) at pagpapanumbalik ng pumping function ng kaliwang ventricle lalo na sa pamamagitan ng pagtaas ng preload at pag-activate ng mekanismo ng Starling.

Para sa layuning ito, ang mga pasyente na may hypovolemia ay inireseta ng mga infusions ng 0.9% sodium chloride solution o low-molecular dextrans, tulad ng rheopolyglucin o dextran 40. Ang huli ay hindi lamang epektibong palitan ang intravascular volume ng dugo, ngunit din mapabuti ang rheological properties ng dugo at microcirculation. Ang paggamot ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng CVP, PAOP, SI at BP. Itinitigil ang pangangasiwa ng likido kapag tumaas ang systolic blood pressure sa 100 mm Hg at pataas at/o kapag ang PAOP (o diastolic pressure sa pulmonary artery) ay tumaas sa 18-20 mm Hg, lumilitaw ang dyspnea at moist rales sa baga at tumataas ang CVP.

Pagwawasto ng balanse ng acid-base

Ang mga makabuluhang pagkagambala sa komposisyon ng gas ng dugo sa mga pasyente na may pagkabigo sa paghinga ay madalas na sinamahan ng binibigkas na mga kaguluhan sa balanse ng acid-base, na, bilang panuntunan, ay may negatibong epekto sa mga proseso ng metabolic sa baga at iba pang mga panloob na organo, ang estado ng regulasyon ng paghinga at cardiovascular system, at ang pagiging epektibo ng paggamot ng mga pasyente. Ang hindi sapat na napiling mga parameter ng oxygen therapy at artipisyal na bentilasyon sa mga pasyente na may talamak o talamak na pagkabigo sa paghinga ay maaari ding humantong sa mga makabuluhang pagkagambala sa pH ng dugo.

Respiratory acidosis (pH <7.35; BE normal o > 2.5 mmol/l; SW normal o > 25 mmol/l) sa mga pasyente na may acute respiratory failure ay bubuo bilang resulta ng matinding hypoventilation ng mga baga, na bubuo sa mga pasyenteng may pneumothorax, pleural effusion, chest trauma, pulmonary atelectasis, edema. Ang respiratory acidosis ay maaaring sanhi ng depresyon ng mga sentral na mekanismo ng regulasyon sa paghinga (depression ng respiratory center), pati na rin ang pangmatagalang oxygen therapy gamit ang isang timpla ng paghinga na may mataas na nilalaman ng oxygen. Sa lahat ng mga kasong ito, ang respiratory acidosis ay pinagsama sa pagtaas ng PaCO2 _sa dugo> 45 mm Hg (hypercapnia).

Ang pinakamahusay na paraan upang iwasto ang respiratory acidosis sa mga pasyente na may acute respiratory failure ay mga hakbang na naglalayong mapabuti ang bentilasyon ng baga (non-invasive o invasive na artipisyal na bentilasyon) at, siyempre, gamutin ang pinagbabatayan na sakit. Kung kinakailangan, ang pagpapasigla ng sentro ng paghinga ay ginaganap (naloxone, nalorphy).

Respiratory alkalosis (pH > 7.45; BE normal o < -2.5 mmol/l; SB normal o <21 mmol/l) minsan ay bubuo sa mga pasyente na may talamak na respiratory failure sa panahon ng mekanikal na bentilasyon kung ang mga pangunahing parameter ng pamamaraang ito ay hindi napili nang maayos, na humahantong sa pagbuo ng hyperventilation ng mga baga. Ang respiratory alkalosis ay pinagsama sa pagbaba ng PaCO2 < 35 mm Hg (hypocapnia) at katamtamang base deficit.

Ang pagwawasto ng respiratory alkalosis ay nagsasangkot, una sa lahat, pag-optimize ng mga parameter ng mekanikal na bentilasyon at pagbabawas ng respiratory rate at tidal volume.

Ang metabolic acidosis (pH <7.35, BE < -2.5 mmol/l at SW <21 mmol/l) ay bubuo sa mga pasyente na may malubhang respiratory failure at binibigkas na tissue hypoxia, na sinamahan ng akumulasyon ng isang malaking halaga ng mga underoxidized metabolic na produkto at mga organic na acid sa mga tisyu. Bilang resulta ng compensatory hyperventilation ng mga baga (kung maaari), bumababa ang PaCO2 sa _< 35 mm Hg at nagkakaroon ng hypocapnia.

Upang maalis ang metabolic acidosis, una sa lahat, kinakailangan upang maayos na iwasto ang hemodynamics, microcirculation at balanse ng tubig-electrolyte. Ang paggamit ng mga bicarbonate buffer (4.2% at 8.4% sodium bicarbonate, 3.6% trisamine solution - THAM, 1% lactosol solution) ay inirerekomenda lamang sa mga kritikal na halaga ng pH, dahil ang mabilis na normalisasyon nito ay maaaring humantong sa isang pagkasira ng mga proseso ng kompensasyon, mga kaguluhan sa osmolarity, balanse ng electrolyte at paghinga ng tissue. Hindi dapat kalimutan na sa karamihan ng mga kaso, ang metabolic acidosis sa mga unang yugto ng pag-unlad nito ay isang compensatory reaction ng katawan sa isang pathological na proseso, na naglalayong mapanatili ang pinakamainam na tissue oxygenation.

Ang pagwawasto ng metabolic acidosis na may intravenous administration ng mga buffer solution ay dapat na simulan sa mga kaso kung saan ang pH ay nasa hanay na 7.15-7.20.

Upang kalkulahin ang dosis ng intravenously administered buffer solution, iminumungkahi na gamitin ang mga sumusunod na formula:

1. 4.2% NaHCO3 solution ₍ ml) = 0.5 x (BE × timbang ng katawan);
2. 8.4% NaHCO3 solution ₍ ml) = 0.3 x (BE × timbang ng katawan);
3. 3.6% TNAM (ml) = BE x timbang ng katawan.

Sa kasong ito, ang VE ay sinusukat sa mmol/l, at ang timbang ng katawan ay sinusukat sa kg.

Ang mga intravenous infusions ng buffer solution ay nangangailangan ng maingat na pagsubaybay sa dynamics ng electrolyte composition ng dugo at pH. Halimbawa, kapag nagbibigay ng solusyon sa sodium bikarbonate, posible ang isang makabuluhang pagtaas sa nilalaman ng sodium sa plasma ng dugo, na maaaring magdulot ng hyperosmolar state, ayon sa pagkakabanggit, isang mas mataas na panganib na magkaroon ng pulmonary edema, brain edema, arterial hypertension, atbp. Sa labis na dosis ng sodium bikarbonate, may panganib na magkaroon ng metabolic alkalosis, na sinamahan ng paglala ng tissue hypoxia at depression sa gitna ng oxygen. pagtaas sa affinity ng hemoglobin para sa oxygen.

Pangmatagalang oxygen therapy at mekanikal na bentilasyon sa bahay sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa paghinga

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pangmatagalang oxygen therapy sa bahay

Ang pangmatagalang hypoxia ng iba't ibang mga organo at tisyu sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa paghinga ay kilala na humantong sa pag-unlad ng isang bilang ng mga seryosong morphological at functional disorder: pulmonary arterial hypertension, talamak na pulmonary heart disease, hemodynamic, neuropsychiatric disorder, acid-base balanse at electrolyte metabolism disorder, at sa mga malubhang kaso sa maraming organ failure. Ang talamak na hypoxia ay natural na sinamahan ng pagbaba sa kalidad ng buhay at kaligtasan ng buhay ng mga pasyente.

Upang maiwasan ang hypoxic na pinsala sa mga organo at tisyu sa mga pasyente na may malubhang talamak na pagkabigo sa paghinga, ang pangmatagalang oxygen therapy sa bahay ay lalong ginagamit sa mga nakaraang taon. Ang konsepto ng pangmatagalang oxygen therapy ay unang iminungkahi noong 1922 ni D. Barach, ngunit ito ay naging mas laganap lamang sa mundo noong 1970s at 1980s.

Ang pangmatagalang oxygen therapy ay kasalukuyang ang tanging katanggap-tanggap na paraan ng paggamot sa bahay na may kakayahang bawasan ang dami ng namamatay sa mga pasyente na may talamak na respiratory failure, halimbawa, pagpapahaba ng buhay ng mga pasyente ng COPD ng 6-7 taon. Kasabay nito, ang pagbabala sa buhay ay makabuluhang napabuti kung ang tagal ng oxygen therapy ay lumampas sa 15 oras bawat araw (MRC Trial - British Medical Research Council, 1985).

Pangmatagalan, sa loob ng maraming buwan at taon, pinapataas ng oxygen therapy ang nilalaman ng oxygen sa arterial blood, na humahantong sa pagtaas ng paghahatid nito sa puso, utak at iba pang mahahalagang organ. Bilang karagdagan, ang pangmatagalang oxygen therapy ay sinamahan ng isang pagbawas sa dyspnea, isang pagtaas sa exercise tolerance, isang pagbawas sa hematocrit, isang pagpapabuti sa function at metabolismo ng respiratory muscles, isang pagpapabuti sa neuropsychological status ng mga pasyente, at isang pagbawas sa dalas ng mga ospital (RL Meredith, J, K. Stoller, 2004).

Ang mga indikasyon para sa pagbibigay ng pangmatagalang oxygen therapy sa mga pasyente na may talamak na respiratory failure ay (WJ O'Donohue, 1995):

• _{resting PaO2} values mas mababa sa 55 mmHg o SaO2 _{mas mababa} sa 88%;
• ang mga halaga ng _PaO2 sa pahinga mula 56 hanggang 59 mmHg o SaO2 _{na mas mababa} sa 89% sa pagkakaroon ng mga klinikal at/o electrocardiographic na mga palatandaan ng talamak na sakit sa pulmonary heart (compensated o decompensated) o pangalawang erythrocytosis (hematocrit 56% o higit pa).

Ang layunin ng oxygen therapy sa mga pasyente na may talamak na respiratory failure ay upang itama ang hypoxemia at makamit ang mga halaga ng PaO2 _{na higit} sa 60 mm Hg at arterial blood saturation (SaO2 _{) na higit sa 90%. Ang pagpapanatili ngPaO2} sa loob ng 60-65 mm Hg ay itinuturing na pinakamainam. Dahil sa sinusoidal na hugis ng oxyhemoglobin dissociation curve, ang pagtaas sa _PaO2 na higit sa 60 mm Hg ay humahantong lamang sa bahagyang pagtaas sa SaO2 _at arterial blood oxygen content, ngunit maaaring humantong sa pagpapanatili ng carbon dioxide. Kaya, ang pangmatagalang oxygen therapy ay hindi ipinahiwatig para sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa paghinga at mga halaga ng PaO2 _> 60 mm Hg.

Kapag nagrereseta ng pangmatagalang oxygen therapy, sa karamihan ng mga kaso ang maliliit na daloy ng oxygen ay pinili - 1-2 litro bawat minuto, bagaman sa mga pinaka-malubhang pasyente ang daloy ay maaaring tumaas ng 1.5-2 beses. Karaniwan, inirerekumenda na gumamit ng oxygen therapy para sa 15 o higit pang mga oras bawat araw, kasama na sa pagtulog sa gabi. Ang hindi maiiwasang pahinga sa pagitan ng mga session ng oxygen therapy ay hindi dapat lumampas sa 2 oras.

Bilang mga mapagkukunan ng oxygen para sa pangmatagalang oxygen therapy sa bahay, ito ay pinaka-maginhawang gumamit ng mga espesyal na oxygen concentrators, na nagpapahintulot sa paghihiwalay ng oxygen mula sa hangin sa atmospera at pag-concentrate nito. Ang disenyo ng mga autonomous na device na ito ay maaaring magbigay ng sapat na mataas na oxygen na nilalaman sa inhaled gas mixture (mula 40% hanggang 90%) sa rate na 1-4 l/min. Ang mga nasal cannulas, simpleng mask o Venturi mask ay kadalasang ginagamit bilang mga sistema para sa paghahatid ng oxygen sa respiratory tract.

Tulad ng sa mga pasyente na may acute respiratory failure, ang pagpili ng konsentrasyon ng oxygen sa inhaled gas mixture sa pangmatagalang oxygen therapy ay depende sa anyo ng respiratory failure, blood gas composition at acid-base balance. Kaya, sa mga pasyente na may malubhang karamdaman sa bentilasyon at arterial hypoxemia na sinamahan ng hypercapnia at/o peripheral edema na dulot ng decompensated pulmonary heart disease, ang oxygen therapy na may kahit na 30-40% oxygen-air mixture ay maaaring sinamahan ng hypoventilation, isang mas malaking pagtaas sa PaCO2 _, respiratory acidosis at maging ang pag-unlad ng normal na reaksyon ng coma, na kung saan ay ang pag-unlad ng normal na pagsugpo sa respiratory tract. Samakatuwid, sa mga kasong ito, inirerekomenda na gumamit ng 24-28% na halo ng oxygen-air at maingat na subaybayan ang balanse ng acid-base at komposisyon ng gas sa dugo sa panahon ng paggamot.

Pangmatagalang mekanikal na bentilasyon sa bahay

Ang isang mas epektibong paraan ng paggamot sa mga pasyente na may malubhang ventilation disorder at gabi at araw na hypercapnia ay talamak na suporta sa paghinga gamit ang mga portable ventilator. Ang pangmatagalang bentilasyon sa bahay ay isang paraan ng pangmatagalang suporta sa paghinga para sa mga pasyente na may stable chronic respiratory failure na hindi nangangailangan ng intensive care. Ang pamamaraang ito ng paggamot, lalo na sa kumbinasyon ng rational oxygen therapy, ay maaaring makabuluhang taasan ang pag-asa sa buhay ng mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa paghinga, mapabuti ang kanilang kalidad ng buhay at mapahusay ang paggana ng respiratory system. Bilang resulta ng sistematikong paggamit ng pamamaraang ito ng paggamot, mayroong pagbaba sa hypercapnia, hypoxemia, pagbaba sa gawain ng mga kalamnan sa paghinga, pagpapanumbalik ng sensitivity ng respiratory center sa CO ₂, atbp. Limang taong kaligtasan ng mga pasyente na tumatanggap ng pangmatagalang bentilasyon sa bahay ay 43%,

Ang pangmatagalang mekanikal na bentilasyon ay pangunahing ipinahiwatig para sa mga hindi naninigarilyo na mga pasyente na, sa isang matatag na kondisyon (sa labas ng isang exacerbation), ay may binibigkas na mga karamdaman sa bentilasyon: FEV1 na mas mababa sa 1.5 l at FVC na mas mababa sa 2 l at malubhang arterial hypoxemia (PaO2 _< 55 mm Hg) na mayroon o walang hypercapnia. Ang isa sa mga pamantayan para sa pagpili ng mga pasyente para sa low-flow oxygen therapy ay edema bilang isang pagpapakita ng pulmonary hypertension at circulatory failure.

Mga pangunahing indikasyon para sa pangmatagalang bentilasyon sa bahay.

Klinikal

• Matinding igsi ng paghinga sa pagpapahinga
• Kahinaan, makabuluhang pagbaba sa pagpapaubaya sa ehersisyo
• Mga karamdaman sa pagtulog na sanhi ng hypoxemia
• Mga pagbabago sa personalidad na nauugnay sa talamak na hypoxemia
• Mga palatandaan ng pulmonary hypertension at pulmonary heart disease na hindi pumapayag sa konserbatibong therapy

Functional

• FEV1< 1.5 L o/at FVC <2 L o/at
• PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% _o
• PaO2 sa loob ng 55-59 mm Hg kasabay ng mga palatandaan ng compensated o decompensated pulmonary heart disease, edema o hematocrit na higit sa 55% at/ _o
• PaCO ₂ > 55 mm Hg. Art. o
• PaCO2 sa loob ng hanay na ₅₀ hanggang 54 mmHg kasama ng panggabi na desaturation (SaO2 _< 88% o
• PaCO2 sa loob ng hanay na ₅₀ hanggang 54 mm Hg kasabay ng madalas na mga yugto ng pag-ospital ng pasyente dahil sa hypercapnic respiratory failure (higit sa 2 episodes sa loob ng 12 buwan)

Ang talamak na suporta sa paghinga ay dapat ibigay sa gabi at pagkatapos ay sa loob ng ilang oras sa araw. Ang mga parameter ng bentilasyon sa bahay ay karaniwang pinipili nang maaga sa isang setting ng ospital gamit ang mga prinsipyo.

Sa kasamaang palad, sa Ukraine ang inilarawan na epektibong mga pamamaraan ng pangmatagalang suporta sa paghinga sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa paghinga ay hindi pa nakakahanap ng malawak na aplikasyon.