Diagnosis ng lymphohistiocytosis

Ang pinakamahalagang katangian ng laboratoryo ng lymphohistiocytosis ay: mga pagbabago sa peripheral blood picture, ilang biochemical parameters at moderate pleocytosis ng cerebrospinal fluid ng lymphocytic-monocytic na kalikasan. Ang anemia at thrombocytopenia ay kadalasang nakikita. Ang anemia ay karaniwang normocytic, na may hindi sapat na reticulocytosis, sanhi ng intramedullary na pagkasira ng mga pulang selula at ang inhibitory na epekto ng TNF. Ang thrombocytopenia ay isang mas diagnostic na makabuluhang elemento, na nagpapahintulot sa amin na masuri ang antas ng aktibidad ng sindrom at ang aktibidad ng paggamot. Ang bilang ng mga leukocytes ay maaaring mag-iba, ngunit ang leukopenia na may antas ng neutrophil na mas mababa sa 1 libo bawat μl ay madalas na napansin; Ang mga atypical lymphocytes na may hyperbasophilic cytoplasm ay madalas na nakikita sa leukocyte formula.

Ang peripheral blood cytopenia ay karaniwang hindi nauugnay sa hypocellularity o dysplasia ng bone marrow. Sa kabaligtaran, ang utak ng buto ay mayaman sa mga elemento ng cellular, hindi kasama ang mga huling yugto ng sakit. Ayon kay G. Janka, 2/3 ng 65 na mga pasyente ay hindi nagpapakita ng mga pagbabago sa bone marrow o mga partikular na pagbabago nang walang pagkagambala sa pagkahinog at hypocellularity. Ang kababalaghan ng hemophagocytosis ay hindi nakita sa lahat ng mga pasyente, at madalas na paulit-ulit na pag-aaral lamang ng bone marrow at iba pang mga apektadong organo ang nagpapahintulot sa pag-detect ng mga hemophagocytic cells.

Ang mga pagbabago sa biochemical na komposisyon ng dugo ay mas magkakaibang. Ang nangingibabaw sa kanila ay ang mga tagapagpahiwatig na nagpapakilala sa mga karamdaman ng metabolismo ng lipid at pag-andar ng atay. Kaya, ang mga karamdaman ng metabolismo ng lipid, na nakita sa 90-100% ng mga pasyente, ay ipinahiwatig ng hyperlipidemia dahil sa pagtaas ng antas ng triglycerides, isang pagtaas sa bahagi ng napakababang density ng prelipoproteins ng uri IV o V at isang pagbawas sa high-density na lipoprotein, na malamang na nauugnay sa pagsugpo ng TMF synthesis ng lipoprotein lipase, na kinakailangan para sa lipid synthesis ng lipoprotein lipase. Ang isang mas mataas na antas ng triglyceride ay isang maaasahang criterion para sa aktibidad ng sakit.

Ang dalas ng hypertransaminasemia (5-10 beses ang pamantayan) at hyperbilirubinemia (hanggang 20 beses ang pamantayan), ang pagtaas habang ang sakit ay umuunlad, ay napansin sa 30-90% ng mga bata. Ang mga karaniwang pagbabagong katangian ng iba't ibang proseso ng pamamaga ay madalas na naroroon, tulad ng tumaas na antas ng ferritin, lactate dehydrogenase (LDH), hyponatremia at hypoproteinemia/hypoalbuminemia.

Sa mga parameter ng sistema ng hemostasis, ang pagbaba sa mga antas ng fibrinogen ay diagnostic na makabuluhan, na napansin sa mga unang yugto ng sakit sa 74-83% ng mga bata. Ang hypofibrinogenemia ay maaaring nauugnay sa pagtaas ng produksyon ng mga plasmagen activator ng mga macrophage. Kasabay nito, ang mga abnormalidad sa mga parameter ng coagulogram na nagpapahintulot sa isa na maghinala ng DIC syndrome o isang kakulangan ng prothrombin complex na mga kadahilanan ay kadalasang hindi nakikita. Ang hemorrhagic syndrome sa hemophagocytic lymphohistiocytosis ay sanhi ng thrombocytopenia at hypofibrinogenemia.

Ang mga immunological disorder ay kinakatawan ng pagbawas sa aktibidad ng cellular cytotoxicity, pangunahin dahil sa pagbawas sa aktibidad ng NK cells. Sa panahon ng pagpapatawad, ang kanilang paggana ay maaaring bahagyang mag-normalize, ngunit ganap na maibabalik lamang pagkatapos ng BMT. Sa aktibong yugto ng sakit, ang isang pagtaas ng bilang ng mga aktibong lymphocytes (CD25+HLA-DR+) at mga cytokine (IFNy, TNF, natutunaw na mga receptor na IL-2, 1L-J, C-6) ay tinutukoy sa dugo.

Mga pagbabago sa pathomorphological

Ang morphological substrate ng lymphohistiocytosis ay diffuse lymphohistiocytic infiltration na may hemophagocytosis, pangunahin sa bone marrow, spleen, lymph nodes, central nervous system, atay, at thymus.

Ang mga histiocyte ay nagdadala ng mga marker ng mature na ordinaryong macrophage at walang cytological signs ng malignancy o tumaas na mitotic activity. Ang hemophagocytosis ay ang pangunahing ngunit hindi tiyak na pathomorphological sign ng hemophagocytic lymphohistiocytosis. Ang pagtatasa ng histopathological ay mahirap sa 30-50% ng mga pasyente dahil sa kawalan ng hemophagocytosis sa mga unang yugto ng sakit o pagkawala nito sa ilalim ng impluwensya ng therapy. Iniuugnay ng ilang may-akda ang antas ng lymphohistiocytic infiltration at ang pagkakaroon ng hemophagocytosis sa edad ng pasyente at sa tagal ng sakit.

Bilang isang patakaran, dahil sa pagkakaroon ng cytopenia at splenomegaly, na kung saan ay ipinag-uutos na mga palatandaan ng hemophagocytic lymphohistiocytosis, ang utak ng buto ay sinusuri sa isang napapanahong paraan. Sa paunang pagsusuri ng bone marrow, ang hemophagocytosis ay napansin lamang sa 30-50% ng mga pasyente. Ang Trepanobiopsy ay ipinag-uutos sa kaso ng mga negatibong resulta ng pagbutas ng utak ng buto, ngunit ang mga kakayahan sa diagnostic nito ay limitado rin. Sa mga "advanced" na yugto ng sakit, ang cellularity ng bone marrow ay kapansin-pansing nabawasan, na maaaring magkamali na bigyang-kahulugan na pabor sa mga generative na sakit sa dugo o kinuha bilang isang side effect ng chemotherapy.

Ang hemophagocytosis ay bihirang makita sa mga lymph node, maliban sa mga huling yugto ng sakit. Ang mga kakayahan sa diagnostic ng morphological na pagsusuri ng atay ay medyo limitado: ang hemophagocytosis ay bihirang napansin, ang paglaganap ng mga selula ng Kupffer ay katamtaman, ngunit ang pangkalahatang histological na larawan, na nakapagpapaalaala sa talamak na paulit-ulit na hepatitis, sa pagkakaroon ng iba pang mga pagpapakita ng sakit, ay maaaring maging isang mahalagang karagdagang kriterya para sa hemophagocytic lymphohistiocytosis. Ang aktibidad ng hemophagocytic ay halos palaging nakikita sa pali, ngunit dahil sa mga teknikal na paghihirap, ang biopsy ng pali ay napakabihirang ginagawa.

Sa medyo maliwanag at madalas na mga sintomas ng neurological, ang morphological na batayan nito ay karaniwang kinakatawan ng lymphohistiocytic infiltration ng meninges at utak. Sa sarili nito, wala itong anumang partikular na palatandaan. Ang hemophagocytosis ay hindi palaging binibigkas; sa mga partikular na malubhang kaso, ang maraming foci ng brain matter necrosis ay nakita nang walang binibigkas na vascular occlusion.

Sa ibang mga organo, ang larawan ng hemophagocytosis ay bihirang makita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga diagnostic

Tulad ng ipinakita sa itaas, napakahirap na i-object ang presumptive diagnosis ng hemophagocytic lymphohistiocytosis. Ang kahirapan ng diagnosis ay nauugnay sa kakulangan ng mga tiyak na klinikal at mga sintomas ng laboratoryo. Ang pagtatatag ng diagnosis ay nangangailangan ng masusing komprehensibong pagtatasa ng lahat ng anamnestic, klinikal, laboratoryo at morphological na data.

Dahil sa kakulangan ng mga pathognomonic na palatandaan ng sakit, iminungkahi ng International Society for the Study of Histiocytic Diseases ang sumusunod na diagnostic criteria (1991).

Mga pamantayan sa diagnostic para sa hemophagocytic lymphohistiocytosis, 1991.

Mga pamantayan sa klinika:

1. Lagnat sa loob ng 7 araw > 38.5 degrees.
2. Splenomegaly 3 o higit pang cm mula sa ilalim ng costal margin.

Pamantayan sa laboratoryo:

1. 1. Peripheral blood cytopenia na may pinsala sa hindi bababa sa 2 mikrobyo sa kawalan ng hypocellularity o myelodysplastic na pagbabago sa bone marrow: (hemoglobin na mas mababa sa 90 g/l, mga platelet na mas mababa sa 100 x 10 ⁹ /l, neutrophil na mas mababa sa 1.0 x 10 ⁹ /l).
2. 2. Hypertrigleciridemia at/o hypofibrinogenemia (trigleciridemia > 2.0 mmol/l; fibrinogen < 1.5 g/l).

Pamantayan sa histopathological:

1. Hemophagocytosis sa bone marrow, spleen, o lymph nodes.
2. Walang mga palatandaan ng malignancy.

Tandaan: Ang diagnosis ng familial hemophagocytic lymphohistiocytosis ay itinatag lamang sa pagkakaroon ng family history o sa consanguinous marriages.

Mga komento: ang pagkakaroon ng mononuclear pleocytosis sa cerebrospinal fluid, histological na larawan sa atay ng talamak na paulit-ulit na uri ng hepatitis at pagbaba ng aktibidad ng mga natural na mamamatay ay maaaring magamit bilang karagdagang pamantayan. Ang iba pang mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan, na kasama ng iba pang mga sintomas ay maaaring magpahiwatig na pabor sa diagnosis ng hemophagocytic lymphohistiocytosis, ay ang mga sumusunod: mga sintomas ng neurological ng uri ng meningoencephalitis, lymphadenopathy, paninilaw ng balat, pantal, nadagdagan na mga enzyme sa atay, hyperferritinemia, hypoproteinemia, hyponatremia. Kung ang mga manifestations ng hemophagocytosis ay hindi natagpuan, ito ay kinakailangan upang ipagpatuloy ang paghahanap para sa morphological confirmation. Ang naipon na karanasan ay nagpapakita na kung ang pagbutas at/o trephine biopsy ng bone marrow ay hindi diagnostic, kinakailangang magsagawa ng puncture biopsy ng ibang organ (spleen o lymph node), at ang mga paulit-ulit na pag-aaral sa bone marrow ay makatwiran upang kumpirmahin ang diagnosis.

Ayon sa mga diagnostic na pamantayang ito, 5 pamantayan ang kinakailangan upang masuri ang pangunahing hemophagocytic lymphohistiocytosis: lagnat, cytopenia (sa 2 sa 3 linya), splenomegaly, hypertriglyceridemia, at/o hypofibrinogenemia, at hemophagocytosis. Ang isang positibong family history o consanguineous marriage ay kinakailangan upang kumpirmahin ang familial form ng sakit.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Differential diagnostics

Ang hanay ng mga sakit na naiiba sa hemophagocytic lymphohistiocytosis ay medyo malaki. Ito ay mga impeksyon sa viral, impeksyon sa bacterial, leishmaniasis; mga sakit sa dugo - hemolytic at aplastic anemia, myelodysplastic syndrome, pinagsamang immunodeficiencies. Ang hemophagocytic lymphohistiocytosis ay maaari ding mangyari sa ilalim ng pagkukunwari ng malubhang mga sugat sa CNS.

Sa differential diagnosis na may histiocytosis at iba pang mga uri, ang pinaka-pansin ay dapat bayaran sa variant ng Langerhans cell histiocytosis, na nangyayari sa mga multisystem lesyon. Ang parehong hemophagocytic lymphohistiocytosis at ang multisystem na variant ng hemophagocytic lymphohistiocytosis ay nakakaapekto sa mga sanggol at maliliit na bata, ngunit palaging walang family history na may hemophagocytic lymphohistiocytosis. Sa mga klinikal na pagkakaiba, ang pinaka-katangian ay mga sugat sa buto sa hemophagocytic lymphohistiocytosis, na hindi kailanman makikita sa hemophagocytic lymphohistiocytosis, at isang katangiang pantal (tulad ng seborrhea), na hindi rin nangyayari sa lymphohistiocytosis. Ang pinsala sa CNS, na nangyayari sa 80% ng mga kaso na may hemophagocytic lymphohistiocytosis, ay napakabihirang sa hemophagocytic lymphohistiocytosis. Ang isa sa mga pinaka-maaasahang pagkakaiba sa PHHLH at LCH ay ang mga katangian ng morphological at immunohistochemical. Sa infiltrate sa hemophagocytic lymphohistiocytosis mayroong monoclonal proliferation ng CL, walang admixture ng lymphocytes at histiocytes, pati na rin ang mga palatandaan ng lymphoid atrophy at hemophagocytosis. Ang mga cell ay naglalaman ng CDla antigen, S-100 protein, Brenbek granules.

[ 14 ], [ 15 ]