Paggamot ng lymphohistiocytosis

Sa karamihan ng mga kaso, ang sakit ay nakamamatay. Ang isa sa mga unang pagsusuri sa hemophagocytic lymphohistiocytosis ay nag-ulat na ang median na kaligtasan mula sa simula ng mga sintomas ng sakit ay humigit-kumulang 6-8 na linggo. Bago ang pagpapakilala ng modernong chemo- at immunosuppressive therapy protocol at BMT/HSCT, ang median survival ay 2-3 buwan.

Ayon sa data ni G. Janka, na ipinakita sa isang pagsusuri sa panitikan noong 1983, 40 sa 101 mga pasyente ang namatay sa unang buwan ng sakit, isa pang 20 sa ikalawang buwan ng sakit, 12% lamang ng mga pasyente ang nabuhay nang higit sa anim na buwan, 3 bata lamang ang nakaligtas.

Ang unang tunay na therapeutic na tagumpay sa hemophagocytic lymphohistiocytosis ay ang paggamit ng epipodophyllotoxin VP16-213 (VP-16) sa 2 bata, na nagpapahintulot na makamit ang kumpletong pagpapatawad (1980). Gayunpaman, nang maglaon ang parehong mga bata ay nagkaroon ng pagbabalik sa dati na may pinsala sa CNS, na nagtapos sa kamatayan 6 na buwan at 2 taon pagkatapos ng diagnosis. Batay sa katotohanan na ang VP-16 ay hindi tumagos sa hadlang ng dugo-utak. A. Fischer et al. noong 1985 ay nagsagawa ng pinagsamang paggamot sa apat na bata na may VP-16, mga steroid kasama ng intrathecal methotrexate, o cranial irradiation. Lahat ng apat na bata ay nasa remission sa oras ng paglalathala na may follow-up na 13-27 buwan.

Ang paggamit ng mataas na dosis ng epipodophyllotoxin derivatives dahil sa posibilidad ng pagbuo ng pangalawang mga bukol ay isang paksa ng talakayan, ngunit hanggang ngayon ay mayroon lamang isang ulat sa panitikan sa pag-unlad ng myelodysplastic syndrome (MDS) sa isang bata na may pangunahing hemophagocytic lymphohistiocytosis na nakatanggap ng kabuuang 6.9 g / m2 ng etoposide / m2 na rin ang intravenously / m2 ng etoposide / m2, na ibinibigay sa intravenously / m2. 3.4 g / m ² ng teniposide. Bilang karagdagan, ang panganib na mamatay mula sa hemophagocytic lymphohistiocytosis ay mas mataas kaysa sa posibilidad na magkaroon ng pangalawang tumor sa hinaharap, kaya ang etoposide ay nananatiling pangunahing gamot para sa paggamot ng lymphohistiocytosis.

Noong 1993, iniulat ni JL Stephan ang matagumpay na paggamit ng mga immunosuppressive na gamot na angiotensin-deficient globulin (ATG) at cyclosporine A sa mga pasyente na may pangunahing lymphohistiocytosis. Nakamit ang pagpapatawad sa 5 sa 6 na bata na nakatanggap ng ATG at cyclosporine A, isang pasyente ang namatay sa malubhang progresibong pinsala sa CNS. Ang karagdagang pagpapabuti ng mga protocol ng paggamot ay nauugnay sa pagsasama ng mga immunosuppressive na gamot - cyclosporine A at ATG, kabilang ang huli - bilang isa sa mga bahagi (kasama ang busulfan at cyclophosphamide) ng pretransplant conditioning regimen.

Dapat pansinin na, sa kabila ng mataas na posibilidad na makamit ang klinikal na pagpapatawad sa paggamit ng pinagsamang immunosuppressive therapy, ang mga indibidwal na klinikal o biological na mga palatandaan ng sakit ay palaging nananatili (hepato- o splenomegaly, anemia, hypertriglyceridemia, nabawasan ang aktibidad ng mga selula ng NK, nadagdagan ang antas ng activated lymphocytes sa dugo, atbp.), na hindi pinapayagan ang kumpletong remission ng hemophagy ngunit hindi lamang pag-usapan. lymphohistiocytosis. Ang tanging radikal na paraan ng paggamot ay bone marrow transplantation mula sa isang allogeneic donor.

Sa kasalukuyan, dalawang opsyon sa therapeutic ang iminungkahi para sa induction ng remission sa pangunahing hemophagocytic lymphohistiocytosis: ang HLH-94 protocol, kabilang ang etoposide, dexamethasone, cyclosporine A at intrathecal methotrexate, o ang protocol na iminungkahi noong 1997 ni N. Oabado mula sa Necker Hospital, Paris (protocol / EBMTESID Party) cyclosporine A, ATG at intrathecal methotrexate at depomedrol. Ang parehong mga protocol ay nagpapahiwatig ng kasunod na ipinag-uutos na allogeneic BMT/HSCT mula sa isang kaugnay na katugma o alternatibo - hindi magkatugma na nauugnay o magkatugma na hindi nauugnay - donor.

HLH Therapy Protocol (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

Mula sa diagnosis:

1. Methylprednisolone:

• d 1 -» d 2: 5 mg/kg/araw para sa 2 administrasyon (48 oras);
• d 3 -» d 4: 3 mg/kg/d (48 oras);
• d 4: 2 mg/kg/d,
• pagkatapos ay unti-unting pagbabawas hanggang sa discontinuation kung ang sakit ay kontrolado (sa loob ng 1 buwan).

2. ATG kuneho:

• 10 mg/kg/d araw-araw sa loob ng 5 araw;
• bilang isang intravenous infusion sa loob ng 6-8 na oras (50 ml ng 5% glucose bawat 25 mg ng ATG), simula sa D1.

3. Cyclosporine A:

• simula 48-72 oras pagkatapos ng pagsisimula ng ATG;
• 3 mg/kg/araw bilang tuluy-tuloy na intravenous infusion hanggang sa makamit ang antas ng cyclosporinemia na 200 ng/ml; paggamot sa bibig kung maaari.

4. Intrathecal MTX:

Mga Dosis: Edad:

6 mg / 0-1 taon

8 mg / 1-2 taon

10 mg / 2-3 taon

12 mg / 3 taon

+ Depomedrol 20 mg o dexa sa naaangkop na dosis

4. Intrathecal therapy regimen:

• kapag ang gitnang sistema ng nerbiyos ay kasangkot:
  • 2 beses sa isang linggo para sa 2 linggo
  • 1 beses bawat linggo para sa 1 linggo
  • Susunod, umangkop depende sa tugon: bilang panuntunan, isang beses sa isang linggo hanggang sa HSCT;
• sa kawalan ng paglahok sa CNS:
  • Isang beses bawat 6 na linggo, hanggang HSCT
  • Ang intrathecal therapy ay itinigil kung ang HSCT ay hindi binalak sa malapit na hinaharap.
  • Hindi hihigit sa 8 IT injection.

Noong 2002, ang International Society for the Study of Histiocytic Diseases ay nagbubuod ng mga resulta ng protocol. Sa 88 sa 113 na nasuri na mga pasyente, ang therapy ay epektibo: ang mga pasyente ay nakaligtas hanggang sa HSCT o nanatili sa pagpapatawad sa oras ng huling pagmamasid. Ang kahanga-hangang data ay nai-publish noong 2006 ni Chardin M et al. (isang Pranses na grupo ng mga mananaliksik na pinamumunuan ni A. Fischer mula sa ospital ng Necker-Enfants Malades), hinggil sa pagsusuri ng mga resulta ng HSCT sa 48 mga pasyente na may HLH mula sa parehong kaugnay at alternatibong mga donor, na isinagawa sa kanilang sentro. Ang kabuuang kaligtasan ay 58.5% (median follow-up 5.8 taon, maximum na follow-up na panahon 20 taon). Ayon sa mga may-akda, ang mga pasyente sa aktibong yugto ng sakit na tumatanggap ng HSCT mula sa isang haploidentical donor ay may mas masahol na pagbabala, dahil sa mga kondisyong ito ang HLH ay nauugnay sa isang mas mataas na dalas ng pagtanggi sa transplant. Labindalawang pasyente ang nakatanggap ng 2 transplant bawat isa dahil sa pagtanggi (n = 7) o pangalawang pagkawala ng graft na humahantong sa pagbabalik ng HLH (n <5). Ang matatag na pagpapatawad ay nakamit sa lahat ng mga pasyente na may donor chimerism> 20% (sa pamamagitan ng mga leukocytes). Paulit-ulit ding binibigyang-diin dati na para sa mga pasyenteng may HLH (hindi tulad ng karamihan sa iba pang mga indikasyon para sa HSCT), sapat na ang halo-halong chimerism upang mapanatili ang pagpapatawad at maiwasan ang pagbabalik ng lymphocyte/macrophage activation syndrome. Tulad ng para sa mga huling epekto pagkatapos ng HSCT, 2 lamang sa 28 na nakaligtas na mga pasyente (7%) ang may banayad na sakit sa neurological. Kinukumpirma ng pag-aaral na ito ang opinyon ng mga doktor na ang HSCT ay kasalukuyang ang tanging radikal na paraan ng HLH therapy, anuman ang pagkakaroon o kawalan ng isang "ideal", ibig sabihin, ang katugmang HLA na nauugnay na donor.