Gastroesophageal reflux disease (GERD) - Pathogenesis

Sa malusog na mga indibidwal, ang gastroesophageal reflux ay maaaring mangyari pangunahin sa araw pagkatapos kumain (postprandial), sa pagitan ng mga pagkain (interprandial) at mas madalas sa gabi (sa pahalang na posisyon), ngunit sa mga kasong ito, ang intraesophageal pH ay bumababa sa mas mababa sa 4.0 para sa hindi hihigit sa 5% ng kabuuang oras ng esophageal pH monitoring.

Ang mga resulta ng intraesophageal pH monitoring sa araw sa malusog na mga boluntaryo ay nagpakita na mayroong hindi hihigit sa 50 mga yugto ng gastroesophageal reflux na may kabuuang tagal na hindi hihigit sa 1 oras. Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang pH sa ibabang ikatlong bahagi ng esophagus ay 6.0. Sa panahon ng gastroesophageal reflux, ang pH ay maaaring bumaba sa 4.0 - kapag ang acidic na nilalaman ng tiyan ay pumasok sa esophagus, o tumaas sa 7.0 - kapag ang mga nilalaman ng duodenal na may halong apdo at pancreatic juice ay pumasok sa esophagus.

Karaniwan, ang mga sumusunod na mekanismo ng proteksyon ay isinaaktibo upang maiwasan ang pinsala sa mucous membrane (MM) ng esophagus:

1. Antireflux barrier function ng gastroesophageal junction at lower esophageal sphincter.
2. Paglilinis ng esophageal (clearance).
3. Esophageal mucosal resistance.
4. Napapanahong pag-alis ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura.
5. Kontrolin ang pag-andar na bumubuo ng acid ng tiyan.

Ang mga kaguluhan sa koordinasyon ng unang tatlong mekanismo ay pinakamahalaga sa pag-unlad ng reflux disease.

Ang pinakakaraniwang dahilan para sa pagbaba sa paggana ng antireflux barrier ay ang mga sumusunod:

1. Hernias ng esophageal opening ng diaphragm (higit sa 94% ng mga pasyente na may reflux esophagitis ay may hiatal hernia).
2. Tumaas na dalas ng mga kusang pagpapahinga.
3. Nabawasan ang presyon sa lower esophageal sphincter.

Ang pagkilos ng mekanismo ng antireflux ay sinisiguro ng mga sumusunod na kadahilanan:

• ang haba ng bahagi ng tiyan ng esophagus;
• anggulo ng Kanyang (ang matinding anggulo kung saan pumapasok ang esophagus sa tiyan; karaniwan, ang mga sukat nito ay mula 20 hanggang 90 degrees, depende sa konstitusyon ng tao);
• mga binti ng dayapragm;
• Gubarev's fold, na nabuo ng mauhog na rosette ng cardia.

Ang Morozov-Savvin ligament (phrenic-esophageal ligament) ay may mahalagang papel sa pag-aayos ng esophagus sa esophageal opening ng diaphragm. Ito ay lumalaban sa paitaas na traksyon ng seksyon ng puso, na nagpapahintulot sa mga paggalaw sa esophagus sa panahon ng paglunok, pag-ubo, at pagsusuka. Ang peritoneum ay nag-aambag din sa pag-aayos ng esophagus: sa kanan, ang seksyon ng tiyan ng esophagus ay hawak ng dalawang peritoneal sheet na bumubuo ng hepatogastric ligament, at sa likod - ng gastropancreatic fold ng peritoneum. Ang periegastric fatty tissue, ang gas bubble ng tiyan, at ang kaliwang lobe ng atay ay nag-aambag din sa pag-aayos ng esophagus. Ang pagkasayang ng mga fibers ng kalamnan sa lugar ng esophageal opening ng diaphragm, at, higit sa lahat, ang Morozov-Savvin ligament, na nangyayari sa edad o para sa iba pang mga kadahilanan, ay humahantong sa pagpapalawak ng esophageal opening ng diaphragm, ang pagbuo ng isang "hernial orifice", nadagdagan ang kadaliang mapakilos ng esophagus ng esophagus at predisposes ng kanyang esophagus. dayapragm.

Ang hernia ng esophageal opening ng diaphragm (HED) ay isang talamak na paulit-ulit na sakit na nauugnay sa pag-aalis ng esophagus ng tiyan, cardia, itaas na tiyan, at kung minsan ay mga loop ng bituka sa pamamagitan ng esophageal na pagbubukas ng diaphragm sa lukab ng dibdib (posterior mediastinum). Ang mga unang paglalarawan ng HED ay nabibilang sa French surgeon na si Pare Ambroise (1579) at ang Italian anatomist na si G. Morgagni (1769). Ang dalas ng pagtuklas ng HED ay nag-iiba mula 3% hanggang 33%, at sa mga matatanda hanggang 50%. Ang hernias ng esophageal opening ng diaphragm ay nagkakahalaga ng 98% ng lahat ng diaphragmatic hernias. Mahalagang tandaan na sa 50% ng mga pasyente ay hindi ito nagiging sanhi ng anumang mga klinikal na pagpapakita at, samakatuwid, ay hindi nasuri.

Mayroong congenital hernias, ang pagbuo ng kung saan ay nauugnay sa hindi pantay na pag-unlad ng mga kalamnan at openings ng diaphragm, hindi kumpletong paglusong ng tiyan sa lukab ng tiyan, pagkawasak ng mga air-intestinal pockets, kahinaan ng connective tissue sa esophageal at aortic openings ng diaphragm. Karamihan sa GERD sa mga may sapat na gulang ay nakuha at nabuo bilang isang resulta ng pinagsamang epekto ng iba't ibang mga kadahilanan, kung saan ang pangunahing papel ay ibinibigay sa kahinaan ng mga istruktura ng connective tissue at pagkasayang ng mga fibers ng kalamnan na bumubuo sa esophageal opening ng diaphragm, nadagdagan ang intra-abdominal pressure at pataas na traksyon ng esophagus sa dyskinesia ng digestive tract at mga sakit.

Ayon kay H. Bellmann et al. (1972), ang GERD ay isang karaniwang sintomas ng pangkalahatang kahinaan ng connective tissue (minor collagenosis). Ipinapalagay na ang pathogenesis ay dahil sa hindi sapat na pagsipsip ng ascorbic acid at may kapansanan sa synthesis ng collagen. Ang mga obserbasyon na nagpapahiwatig ng madalas na mga kumbinasyon ng GERD na may hernias ng iba pang mga lokalisasyon: inguinal, umbilical, linea alba, varicose veins ng lower extremities, diverticulosis ng gastrointestinal tract, kumpirmahin ang hypothesis na ito.

Ang pagtaas ng presyon ng intra-tiyan ay sinusunod na may binibigkas na utot, patuloy na paninigas ng dumi, pagbubuntis, lalo na ang paulit-ulit, hindi mapigilan na pagsusuka, malubha at patuloy na ubo (ito ay kilala na 50% ng mga pasyente na may talamak na nakahahadlang na brongkitis na may mahabang kasaysayan ng sakit ay may GERD), ascites, sa pagkakaroon ng malalaking tumor sa tiyan, at matinding katabaan. Ang mga hernia ay kadalasang nabubuo pagkatapos ng mabigat na pisikal na pagsusumikap, lalo na sa mga hindi sanay na indibidwal. Ang mekanismong ito ng pag-unlad ng luslos ay sinusunod sa mga kabataan. Ang ilang mga may-akda ay nagbibigay din ng kahalagahan sa mga pinsala, mga operasyon sa tiyan, sa partikular na gastric resection, sa pathogenesis ng pagbuo ng hernia.

Ang mga functional disorder (dyskinesia) ng esophagus ay kadalasang nangyayari sa gastric ulcer at duodenal ulcer, talamak na cholecystitis, talamak na pancreatitis at iba pang mga sakit ng digestive system. Sa hypermotor dyskinesia ng esophagus, ang mga longitudinal contraction nito ay nagiging sanhi ng paghila ng esophagus pataas at nag-aambag sa pagbuo ng GERD. Ang Kasten triad (GERD, chronic cholecystitis, duodenal ulcer) at ang Saint triad (GERD, chronic cholecystitis, colon diverticulosis) ay kilala. Natagpuan ni AL Grebenev ang talamak na cholecystitis at cholelithiasis sa mga pasyente na may GERD sa 12% ng mga kaso, at duodenal ulcer - sa 23%.

Walang iisang klasipikasyon ng GERD. Ayon sa pag-uuri batay sa mga anatomical na tampok ng GERD, ang isang sliding (axial) hernia ay nakikilala, na nailalarawan sa pamamagitan ng katotohanan na ang bahagi ng tiyan ng esophagus, cardia at fundic na bahagi ng tiyan ay maaaring malayang tumagos sa lukab ng dibdib sa pamamagitan ng pinalawak na esophageal na pagbubukas ng diaphragm at bumalik pabalik sa tiyan. At din paraesophageal, kung saan ang terminal na bahagi ng esophagus at cardia ay nananatili sa ilalim ng diaphragm, at ang bahagi ng fundic na bahagi ng tiyan ay tumagos sa lukab ng dibdib at matatagpuan sa tabi ng thoracic na bahagi ng esophagus. Sa halo-halong variant ng GERD, ang isang kumbinasyon ng axial at paraesophageal hernias ay sinusunod.

Batay sa mga natuklasan sa radiological, depende sa laki ng prolaps (eventration) ng tiyan sa lukab ng dibdib, ang IL Tager at AA Lipko (1965) ay nakikilala ang tatlong antas ng GERD.

Sa grade I GERD, ang esophagus ng tiyan ay matatagpuan sa cavity ng dibdib sa itaas ng diaphragm, ang cardia ay matatagpuan sa antas ng diaphragm, at ang tiyan ay nakataas sa ilalim ng diaphragm. Ang labis na pag-alis ng bahagi ng tiyan ay itinuturing na isang paunang luslos (vertical displacement ay karaniwang hindi lalampas sa 3-4 cm). Sa grade II GERD, ang vestibule at cardia ay nasa ilalim ng diaphragm, at ang mga fold ng gastric mucosa ay makikita sa diaphragmatic opening. Sa grade III GERD, ang bahagi ng tiyan (katawan, antrum) ay nahuhulog sa lukab ng dibdib kasama ang bahagi ng tiyan ng esophagus at cardia.

Ayon sa mga klinikal na pag-uuri ng GERD (V.Kh. Vasilenko at AL Grebenev, 1978, BV Petrovsky at NN Kanshin, 1962), ang mga naayos at hindi nakapirming hernias ay nakikilala. Ayon kay NN Kanshin, ang pag-aayos ng isang luslos sa mediastinum ay hindi sanhi ng isang proseso ng malagkit, ngunit sa pamamagitan ng negatibong intrathoracic pressure. Ang pag-aayos at laki ng GERD ay inversely related - mas maliit ang hernia, mas malaki ang mobility at tendency na lumaki, at vice versa, mas malaki ang hernia, mas madalas itong maayos at matatag sa laki. Ang mga hernia ay nahahati depende sa mga organo na kasama sa hernial sac (esophageal, cardiac, fundal, antral, subtotal at kabuuang gastric, bituka, omental), isang congenital short esophagus (thoracic tiyan) ay nakikilala. Bilang karagdagan, mayroong isang pag-uuri ng mga hernias depende sa mga komplikasyon na lumitaw bilang isang resulta ng pagkakaroon ng isang luslos, ang una ay reflux esophagitis. Ang isang mabisyo na bilog ay nangyayari kapag ang GERD ay humahantong sa reflux esophagitis, at ang huli ay nag-aambag sa isang pagtaas sa luslos, dahil sa mekanismo ng traksyon, pati na rin ang pagpapaikli ng esophagus bilang resulta ng cicatricial inflammatory process.

Ang pangunahing papel sa mekanismo ng pagsasara ng cardia ay ibinibigay sa lower esophageal sphincter (LES). Ang LES ay isang makinis na pampalapot ng kalamnan na matatagpuan sa junction ng esophagus at ang cardiac section ng tiyan, 3-4 cm ang haba, na may partikular na autonomous na aktibidad ng motor, sarili nitong innervation, at suplay ng dugo. Ang mga tampok na ito ay nagpapahintulot sa amin na makilala ang mas mababang esophageal sphincter bilang isang hiwalay na morphofunctional formation. Ang pagpapahinga ng lower esophageal sphincter ay pinasigla ng vagus nerve sa pamamagitan ng preganglionic cholinergic fibers at postganglionic noncholinergic at nonadrenergic nerve fibers. Ang mga sympathetic impulses ay nagpapataas ng tono ng lower esophageal sphincter. Bilang karagdagan, ang mga myogenic na katangian ng makinis na kalamnan ng lower esophageal sphincter ay apektado ng iba't ibang mga humoral na kadahilanan: gastrin, motilin, histamine, bombesin, vasopressin, prostaglandin F _2a, alpha-adrenergic agonists, beta-adrenergic blockers - dagdagan ang tono ng lower esophageal sphinchole, at secretary sphincter. neurotensin, gastric inhibitory polypeptide, progesterone, prostaglandin, alpha-adrenergic blockers, beta-adrenergic agonists, dopamine - bawasan ang tono ng lower esophageal sphincter. Sa pamamahinga, ang mga fibers ng kalamnan ng esophagus ay nasa isang estado ng tonic constriction, samakatuwid, sa ilalim ng mga kondisyon ng pahinga sa isang malusog na tao, ang esophagus ay sarado, habang ang isang presyon ng 10 hanggang 30 mm Hg ay nilikha sa lower esophageal sphincter. (depende sa yugto ng paghinga). Ang pinakamababang presyon ng mas mababang esophageal sphincter ay tinutukoy pagkatapos kumain, ang maximum sa gabi. Sa panahon ng paggalaw ng paglunok, ang tono ng mga kalamnan ng lower esophageal sphincter ay bumababa at pagkatapos ng pagpasa ng pagkain sa tiyan, ang lumen ng ibabang bahagi ng esophagus ay nagsasara. Sa GERD, mayroong hypotension o kahit atony ng lower esophageal sphincter, ang presyon sa lower esophageal sphincter ay bihirang umabot sa 10 mm Hg.

Ang mga pathophysiological na mekanismo ng kusang (o lumilipas) na pagpapahinga ng lower esophageal sphincter ay hindi pa ganap na nauunawaan. Maaaring ito ay dahil sa isang kaguluhan ng cholinergic effect o sa isang pagtaas sa inhibitory effect ng nitric oxide. Karaniwan, ang pagpapahinga ng lower esophageal sphincter ay tumatagal ng 5-30 seg. Karamihan sa mga pasyente na may GERD ay nakakaranas ng paulit-ulit na mga yugto ng kusang pagpapahinga ng lower esophageal sphincter na hindi sapat na kontrolado. Ang mga lumilipas na relaxation ng lower esophageal sphincter ay maaaring isang tugon sa hindi kumpletong paglunok, bloating, kaya madalas na nangyayari ang reflux episodes pagkatapos kumain.

Ang mga relaxation ng lower esophageal sphincter ay maaaring nauugnay sa paglunok, na sinusunod sa 5-10% ng mga reflux episodes, ang sanhi kung saan ay may kapansanan sa esophageal peristalsis. Dapat pansinin na ang mga modernong prokinetics ay hindi sapat na epektibo sa pagbawas ng bilang ng mga yugto ng pagpapahinga ng lower esophageal sphincter. Sa hinaharap, kinakailangan pa ring tukuyin ang mga mekanismo ng regulasyon ng pag-andar ng mas mababang esophageal sphincter at ipakilala ang mga bagong prokinetic na gamot sa klinikal na kasanayan.

Mga sanhi na humahantong sa pagtaas ng dalas ng mga episode ng kusang pagpapahinga (relaxation) ng lower esophageal sphincter:

• gulo ng esophageal peristalsis (esophageal dyskinesia), na humahantong sa smoothing ng esophagogastric angle, pagbabawas ng presyon sa ibabang bahagi ng esophagus sa dibdib. Ito ay madalas na pinadali ng neurotic na estado ng pasyente o mga sakit tulad ng systemic scleroderma, diaphragmatic hernia;
• mabilis, mabilis at masaganang pagkain, kung saan ang isang malaking halaga ng hangin ay nilamon, na humahantong sa isang pagtaas sa intragastric pressure, relaxation ng lower esophageal sphincter (pagtagumpayan ang paglaban nito) at ang reflux ng mga nilalaman ng tiyan sa esophagus;
• Beterismo;
• peptic ulcer disease (lalo na sa ulser localization sa duodenum), na may gastroesophageal reflux na sinusunod sa 1/2 ng mga pasyente;
• duodenostasis ng anumang etiology;
• labis na pagkonsumo ng mataba na karne, refractory fats (lard), mga produktong harina (pasta, vermicelli, pastry, tinapay), mainit na pampalasa, pritong pagkain (ang mga ganitong uri ng pagkain ay nakakatulong sa matagal na pagpapanatili ng pagkain sa tiyan at pagtaas ng intra-tiyan na presyon).

Ang mga kadahilanan sa itaas ay nagiging sanhi ng kati ng o ukol sa sikmura o duodenal refluxate na naglalaman ng mga agresibong kadahilanan - hydrochloric acid, pepsin, apdo acids, na nagiging sanhi ng pinsala sa mauhog lamad ng esophagus. Ang nasabing pinsala ay bubuo na may sapat na mahabang pakikipag-ugnay sa refluxate (higit sa 1 oras bawat araw) sa mauhog lamad ng esophagus, pati na rin sa hindi sapat na paggana ng mga mekanismo ng proteksiyon.

Ang pangalawang kadahilanan sa pathogenesis ng GERD ay isang pagbawas sa clearance ng esophagus, na binubuo ng isang kemikal - isang pagbawas sa nilalaman ng hydrocarbonates sa laway at isang pagbawas sa paggawa ng laway tulad nito, at isang volumetric na isa - pagsugpo sa pangalawang peristalsis at isang pagbawas sa tono ng dingding ng thoracic esophagus.

Ang esophagus ay patuloy na nililinis sa pamamagitan ng paglunok ng laway, pagkain at pag-inom, mga pagtatago ng mga glandula ng submucosa ng esophagus at gravity. Sa GERD, mayroong isang mahabang contact (exposure) ng mga agresibong kadahilanan ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura na may mucous membrane ng esophagus, isang pagbawas sa aktibidad ng esophageal clearance at isang pagtaas sa oras nito (karaniwan ay nasa average na 400 sec, na may gastroesophageal reflux disease na 600-800 sec, ibig sabihin, halos dalawang beses na mas mahaba). Ito ay nangyayari bilang isang resulta ng esophageal dysmotility (esophageal dyskinesia, systemic scleroderma at iba pang mga sakit) at dysfunction ng salivary glands (ang dami at komposisyon ng laway sa malusog na tao ay kinokontrol ng esophagosalivary reflex, na may kapansanan sa mga matatanda at may esophagitis). Ang hindi sapat na paglalaway ay posible sa mga organikong at functional na sakit ng gitnang sistema ng nerbiyos, mga sakit na endocrine (diabetes mellitus, nakakalason na goiter, hypothyroidism), scleroderma, Sjogren's syndrome, mga sakit ng salivary glands, sa panahon ng radiation therapy ng mga bukol sa lugar ng ulo at leeg, at sa panahon ng paggamot na may anticholinergics.

Ang paglaban ng esophageal mucosa ay tinutukoy ng isang sistema ng pagtatanggol na binubuo ng tatlong pangunahing bahagi:

• preepithelial protection (salivary glands, glands ng submucosa ng esophagus), kabilang ang mucin, non-mucin proteins, bicarbonates, prostaglandin E2 _, epidermal growth factor;
• proteksyon ng epithelial - normal na pagbabagong-buhay ng esophageal mucosa, na maaaring nahahati sa structural (cell membranes, intercellular junctional complexes) at functional (epithelial transport ng Na ⁺ /H ⁺, Na ⁺ -dependent transport ng CI- /HCO3; intracellular at extracellular buffer system; cell proliferation at differentiation);
• proteksyon sa post-epithelial (normal na daloy ng dugo at normal na balanse ng acid-base ng tissue).

Batay sa itaas, masasabi na ang GERD ay nangyayari kapag may hindi balanse sa pagitan ng mga agresibong salik ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura at ng mga proteksiyon na salik na may malinaw na namamayani ng mga agresibong salik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]