Gastroesophageal reflux disease (GERD): pathogenesis

Sa malusog na tao, gastroesophageal kati ay maaaring mangyari pangunahin sa araw pagkatapos ng pagkain (matapos kumain), sa pagitan ng mga pagkain (interprandialno) at marami pang mas madalas sa panahon ng gabi (sa pahalang na posisyon), ngunit sa mga kaso na intraezofagealny pH ay nabawasan sa mas mababa sa 4.0 para sa hindi hihigit sa 5% ng kabuuang oras ng pagmamanman ng pH ng lalamunan.

Resulta intrapischevodnogo PH monitoring sa panahon ng araw sa malusog na mga boluntaryo ay pinapakita na gastroesophageal kati episode ay hindi higit sa 50 para sa isang kabuuang ng hindi hihigit sa 1 oras. Sa ilalim ng normal na kondisyon sa mas mababang ikatlong ng lalamunan pH ay 6.0. Sa panahon gastroesophageal reflux o pH ay binabaan sa 4.0 - kapag kinain acidic nilalaman ng tiyan, o ay nagpapalaki sa katawan 7,0 - kapag kinain dyudinel mga nilalaman na may apdo at pancreatic juice.

Upang maiwasan ang pinsala sa mauhog lamad (CO) ng esophagus, kasama ang mga sumusunod na mekanismo ng proteksiyon:

1. Antireflux barrier function ng gastroesophageal junction at lower esophageal sphincter.
2. Esophageal cleansing (clearance).
3. Paglaban ng esophagus mucosa.
4. Napapanahong pagtanggal ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura.
5. Kontrol ng acid-forming function ng tiyan.

Ang mga paglabag sa koordinasyon ng unang tatlong mekanismo ay pinakamahalaga sa pagpapaunlad ng sakit sa kati.

Kadalasan, ang mga sumusunod na sanhi ay humantong sa pagbawas sa pag-andar ng antireflux barrier:

1. Hernias ng esophageal siwang ng dayapragm (higit sa 94% ng mga pasyente na may reflux esophagitis ay may hiatal hernia).
2. Tumaas na kusang pagpapahinga (relaxation).
3. Nabawasan ang presyon sa mas mababang esophageal spinkter.

Ang epekto ng antireflux na mekanismo ay ibinibigay ng mga sumusunod na kadahilanan:

• ang haba ng tiyan bahagi ng lalamunan;
• anggulo ng Hyis (talamak anggulo ng esophagus sa tiyan, sa pamantayan ng laki nito ay nagbabago mula sa 20 hanggang 90 degrees depende sa konstitusyon ng tao);
• ang mga paa ng dayapragm;
• tiklop Gubarev, nabuo sa pamamagitan ng isang mucous rosette ng cardia.

Isang mahalagang lugar sa lalamunan pagkapirmi hiatal tumatagal ng litid-Savvina morozova (phrenic-esophageal ligament). Siya resists traksyon cardia up, na nagpapahintulot sa iyo upang gumawa ng mga paggalaw sa lalamunan kapag lumulunok, ubo, pagsusuka. Lalamunan pagkapirmi nag-aambag din peritoniyum: kanang tiyan lalamunan ay ginanap sa pamamagitan ng dalawang mga sheet ng peritoneyal bumubuo hepatogastric bundle, rear - Gastrointestinal pancreatic fold ng peritoniyum. Periesophageal adipose tissue, tiyan gas bubble at ang kaliwang lamad ng atay ring mag-ambag sa pagkapirmi ng lalamunan. Na nagmumula sa edad o dahil sa iba pang dahilan pagkasayang ng kalamnan fibers sa hiatal at lalo morozova-Savvina ligament humantong sa pagpapalawak hiatal, ang pagbuo ng "hernial singsing" dagdagan esophageal likot at naglalantad ng hiatal luslos.

Hiatal luslos (HH) - isang talamak relapsing sakit na nauugnay sa pag-aalis sa pamamagitan ng esophageal siwang sa dibdib lukab (puwit midyestainum) tiyan lalamunan, cardia, ang itaas na bahagi ng tiyan, at kung minsan bituka loop. Ang unang paglalarawan ng HH nabibilang sa French siruhano Pare Ambroise (1579) at ang Italian anatomist G. Morgagni (1769). Ang dalas ng pagtuklas ng GPOD ay nag-iiba mula sa 3% hanggang 33%, at sa mga matatanda hanggang 50%. Hernias ng esophageal siwang ay bumubuo ng 98% ng lahat ng hernias ng diaphragm. Mahalagang tandaan na sa 50% ng mga pasyente hindi ito nagiging sanhi ng anumang mga clinical manifestations at, samakatuwid, ay hindi masuri.

Maglaan ng congenital hernia formation ay nauugnay sa mga di-unipormeng pag-unlad ng mga kalamnan at dayapragm butas, hindi kumpleto pagkukulang tiyan sa peritoneyal lukab, bituka pagwawasak air bulsa, nag-uugnay tissue kahinaan sa esophageal at ng aorta orifice Aperture. Karamihan sa mga may gulang HH ay nakuha at ay binuo bilang isang resulta ng ang pinagsamang epekto ng iba't ibang mga salik, kung saan ang pangunahing papel na ginagampanan ay ibinibigay sa mga nag-uugnay istruktura ng kahinaan at pagkasayang ng kalamnan fibers bumubuo ng hiatal, nadagdagan ng tiyan presyon at paitaas traction ng lalamunan sa pagtunaw lagay dyskinesia at sakit ng lalamunan.

Ayon sa N. Bellmann et al. (1972), ang madalas na pag-sign ng GVAP ng pangkalahatang kahinaan ng nag-uugnay na tissue (maliit na collagenosis). Ito ay ipinapalagay na ang pathogenesis ay sanhi ng hindi sapat na paglagom ng ascorbic acid at isang paglabag sa synthesis ng collagen. Obserbasyon ipahiwatig ang madalas na kumbinasyon ng mga HH hernia iba pang mga lokalisasyon: singit, ng lawit ng pusod, puti linya ng tiyan, ugat na veins, diverticulosis ng gastrointestinal sukat, kumpirmahin ito teorya.

Tumaas intraabdominal presyon obserbahan na may isang binibigkas utot, paulit-ulit na paninigas ng dumi, pagbubuntis, lalo na paulit-ulit, pernicious pagsusuka, malakas at paulit-ulit na ubo (ito ay kilala na ang 50% ng mga pasyente na may talamak nakasasagabal sa bronchitis na may isang mahabang kasaysayan ng mga sakit ay nakita HH), ascites, ang pagkakaroon ng tiyan malaking bukol, na may malubhang labis na katabaan. Kadalasan, luslos formation pagkatapos ng mabibigat na pisikal na bigay, lalo na sa mga hindi pinag-aralan mga tao. Ang mekanismo ng pag-unlad ng hernias-obserbahan sa mga kabataan. Din sa ang pathogenesis ng pagluslos, ang ilang mga may-akda maglakip ng kahalagahan sa personal na pinsala, tiyan pagtitistis, lalo na ukol sa sikmura pagputol.

Functional disorder (dyskinesias) lalamunan madalas mangyari kapag sikmura ulser at 12 dyudinel ulser, talamak cholecystitis, talamak pancreatitis at iba pang mga sakit ng organs ng pagtunaw. Sa hypermotor dyskinesia ng esophagus, ang mga paayon na pagkahilo nito ay nagiging sanhi ng esophagus upang maibaba at mag-ambag sa pagpapaunlad ng GAP. Kilalang triad Kasten (HH, talamak cholecystitis, peptiko ulser 12 dyudinel ulser) at Triad Saynta (HH, talamak cholecystitis, diverticulosis colon). A.L. Inihayag ni Grebenev ang talamak cholecystitis at cholelithiasis sa mga pasyente na may HFAP sa 12% ng mga kaso, at duodenal ulcer sa 23%.

Pare-parehong pag-uuri ng HH ay hindi umiiral. Ayon sa pag-uuri batay sa pangkatawan mga tampok HH, mabukod sliding (ehe, ehe) luslos, nailalarawan sa na ang tiyan na bahagi ng lalamunan at ang cardia bahagi ng tiyan fundus ay maaaring malayang tumagos sa dibdib lukab sa pamamagitan ng isang pinalaking oesophageal siwang at upang bumalik pabalik sa tiyan lukab. At paraesophageal kung saan ang terminal bahagi ng lalamunan at cardia ay nananatiling sa ibaba ng dayapragm, at bahagi ng fundus ng tiyan pumapasok sa dibdib lukab at matatagpuan sa tabi ng thoracic lalamunan. Kapag sinusunod mixed variant HH kumbinasyon ng ehe at paraesophageal hernias.

Ayon sa data ng X-ray manifestations, depende sa sukat ng prolaps (excretion) ng tiyan sa cavity ng dibdib. Tager at A.A. Lipko (1965), nakikilala ang tatlong antas ng HVAC.

Kapag HH ko na lawak sa thoracic cavity ang dayapragm ay matatagpuan sa ibabaw ng tiyan lalamunan, cardia matatagpuan sa antas ng dayapragm, at ang tiyan ay tinataas sa ilalim ng dayapragm. Ang sobrang pag-aalis ng bahagi ng tiyan ay itinuturing na ang unang luslos (ang pag-aalis ng patayo sa pamantayan ay hindi lalagpas sa 3-4 cm). Sa kaso ng HFAP II degree, ang vestibule at cardia ay nasa ilalim ng diaphragm, at sa diaphragmatic foramen may mga folds ng gastric mucosa. Sa kaso ng HAART ng ikatlong antas, kasama ang tiyan segment ng lalamunan at ang cardia, bahagi ng tiyan ay bumaba rin sa dibdib ng dibdib (katawan, antral section).

Ayon sa klinikal na pag-uuri HH (VH Vasilenko AL Grebenev, 1978, at N. Petrovsky BV Kanshin, 1962), naayos na at hindi nakapirming nakahiwalay luslos. Ayon sa N.N. Ang canshin, pagkapirmi ng isang luslos sa mediastinum ay hindi sanhi ng proseso ng malagkit, ngunit sa pamamagitan ng negatibong presyon ng intrathoracic. Ang pag-aayos ng halaga ng HH at nasa puna - ang mas maliit na ang luslos, mas malaki kadaliang mapakilos nito at isang ugali upang madagdagan, at vice versa, ang mas malaki ang luslos, mas malamang na ito ay naayos at matatag sa laki. Luslos hinati depende sa bahagi ng katawan na bumubuo sa luslos bulsa (esophageal, para puso, fundic, antral, subtotal at kabuuang-o ukol sa sikmura, bituka, pagpupuno), nakahiwalay congenital maikling lalamunan (thoracic tiyan). Higit pa rito, mayroong isang pag-uuri ng hernias ayon sa ang mga nagresultang komplikasyon availability hernia sa simula ng kung saan ay kati esophagitis. Ang isang walang tapos na problema kung saan HH humahantong sa kati esophagitis, at sa huli pagtaas hernias, dahil sa ang traksyon mekanismo, pati na rin ang mantika ng lalamunan bilang isang resulta ng peklat-nagpapasiklab proseso.

Ang pangunahing papel sa mekanismo ng pagsasara ng cardia ay dahil sa mas mababang esophageal spinkter (LES). PS - ito makinis na kalamnan pampalapot, na matatagpuan sa kantong ng lalamunan sa haba ng 3-4 cm unahan-tiyan na may partikular na autonomic aktibidad motor, sariling innervation, dugo supply. Ang mga tampok na magbibigay-daan upang maglaan ng mas mababang esophageal spinkter bilang hiwalay morfofunktcionalnogo formation. Pagpapahinga ng mas mababang esophageal spinkter vagally stimulated sa pamamagitan ng cholinergic preganglionic at postganglionic fibers at di-cholinergic non-adrenergic nerve fibers. Nagkakasundo impulses Pinahuhusay ang tono ng mas mababang esophageal spinkter. Bilang karagdagan sa myogenic katangian ng makinis na kalamnan ng mas mababang esophageal spinkter ay naiimpluwensyahan ng iba't-ibang mga humoral mga kadahilanan: gastrin, motilin, histamine, bombesin, vasopressin, isang prostaglandin F _{2 ng} alpha-adrenergic agonists, beta-blockers - taasan ang tono ng mas mababang esophageal spinkter, at secretin, glucagon, cholecystokinin, neurotensin, zhuludochny preno polypeptide, progesterone, prostaglandins, alpha-blocker, beta-agonists, dopamine - pinabababa ang tono ng mas mababang esophageal spinkter. Sa natitirang esophageal kalamnan fibers ay nasa isang estado ng tonic constriction, kaya ng isang malusog na tao sa natitirang mga kondisyon ng lalamunan ay sarado na ito ay lumilikha ng isang presyon ng 10 sa 30 mm Hg sa mas mababang esophageal spinkter. Sining. (depende sa bahagi ng paghinga). Ang minimum na presyon ng mas mababang esophageal spinkter ay tinutukoy matapos ang isang pagkain, ang maximum na gabi. Sa panahon swallowing paggalaw, mas mababang esophageal spinkter tono at kalamnan ay nabawasan matapos ang daanan ng pagkain sa tiyan lumen ng mas mababang lalamunan ay sarado. Sa kaso ng GERD kahit hypotension o pagwawalang tono ng mas mababang esophageal presyon spinkter sa mas mababang esophageal spinkter bihirang umabot sa 10 mm Hg. Sining.

Ang mga pathophysiological mekanismo ng kusang (o lumilipas) relaxation ng mas mababang esophageal spinkter ay hindi pa ganap na nauunawaan. Marahil, ito ay nakasalalay sa paglabag sa cholinergic effect o sa pagpapahusay ng nagbabawal na epekto ng nitric oxide. Sa pamantayan ng relaxation ng mas mababang esophageal spinkter, patuloy na 5-30 segundo. Ang karamihan sa mga pasyente na may karanasan sa GERD ay paulit-ulit na episodes ng kusang pagpapahinga ng mas mababang esophageal spinkter na hindi maaaring kontrolado ng sapat. Lumilipas na pagpapahinga sa mas mababang esophageal spinkter ay maaaring isang tugon sa hindi kumpletong swallowing, bloating, kaya ang mga episode ng kati madalas na nangyari pagkatapos kumain.

Ang pagpapahinga ng mas mababang esophageal spinkter ay maaaring nauugnay sa paglunok, na naobserbahan sa 5-10% ng mga bahagi ng reflux, ang sanhi ng mga ito - may kapansanan sa peristalsis ng esophagus. Dapat pansinin na ang mga modernong prokinetics ay hindi sapat na mabawasan ang bilang ng mga episodes ng relaxation ng mas mababang esophageal sphincter. Sa pangmatagalan pa ay dapat na deciphered ang mga mekanismo ng regulasyon ng pag-andar ng mas mababang esophageal spinkter at ang pagpapakilala ng mga bagong prokinetic na gamot sa klinikal na kasanayan.

Mga sanhi na humantong sa mas madalas na mga episodes ng kusang pagpapahinga (relaxation) ng mas mababang esophageal spinkter:

• labag sa esophageal peristalsis (lalamunan dyskinesias), na humahantong sa isang smoothing ng esophagogastric anggulo, pagbabawas ng presyon sa mas mababang bahagi ng lalamunan sa dibdib. Kadalasan ito ay nag-aambag sa neurotic estado ng pasyente o mga sakit tulad ng systemic scleroderma, diaphragmatic hernia;
• padalus-dalos, ang mabilis at masaganang pagkain ingested sa panahon na kung saan malaking halaga ng mga naka, na hahantong sa isang pagtaas ng intragastric presyon, relaxation ng mas mababang esophageal spinkter (overcoming pagtutol nito) at threw ang mga nilalaman ng tiyan papunta sa lalamunan;
• vetiorism;
• ulser sakit (lalo na sa lokalisasyon lokalisasyon sa duodenum), na may gastroesophageal reflux sinusunod sa 1/2 mga pasyente;
• duodenostasis ng anumang etiology;
• labis na pagkonsumo ng mataba meats, mataas na temperatura ng pagkatunaw ng taba (mantika), harina mga produkto ng (macaroni, noodles, mantikilya biskwit, tinapay), mainit na spices, pritong pagkain (mga pagkaing-ambag sa isang mahabang pagkaantala sa mass pagkain sa tiyan at dagdagan ang intra-tiyan presyon).

Ang mga salik na ito ay nagiging sanhi ng paghahagis ng gastric o duodenal reflux, na naglalaman ng mga agresibong mga kadahilanan - hydrochloric acid, pepsin, mga bile acids, na nagiging sanhi ng pinsala sa mucosa ng esophagus. Ang ganitong pinsala ay lumalaki sa isang matagal na kontak ng refluxate (higit sa 1 oras sa isang araw) na may mucosa ng esophagus, pati na rin ang hindi sapat na paggana ng mga proteksiyon na mekanismo.

Ang pangalawang kadahilanan sa pathogenesis ng GERD ay ang pagbabawas ng esophageal clearance, na binubuo ng isang kemikal - pagbabawas ng hydrocarbons nilalaman sa laway at bawasan ang produksyon ng laway dahil dito, at surround - pagsugpo pangalawang peristalsis at nabawasan tono thoracic lalamunan pader.

Lalamunan patuloy na nalinis dahil sa paglunok ng laway, paggamit ng pagkain at likido pagtatago submucosal glandula lalamunan at gravity. Kapag sinusunod GERD matagal na contact (exposure) agresibong mga kadahilanan ng o ukol sa sikmura nilalaman na may esophageal mucosa, esophageal clearance nabawasan aktibidad at ang pagpahaba ng panahon (karaniwan ito ay sa average na 400, na may gastroesophageal kati sakit 600-800 s, ibig sabihin ay pinalawak sa halos dalawang beses) . Ito ay dahil sa esophageal dismotoriki (esophageal dyskinesia, systemic scleroderma at iba pa. Illness) at dysfunction ng salivary glandula (ang halaga at komposisyon ng laway ng malusog na tao ay regulated esophagosalivary reflex, na kung saan ay may kahinaang sa mga matatanda at esophagitis). Kakulangan ng paglalaway posible sa organic at functional disorder ng gitnang nervous system, Endocrine disorder (diabetes, nakakalason busyo, hypothyroidism), scleroderma, ni Sjogren syndrome, sakit ng glandula ng laway, sa radiation therapy para sa mga bukol ng ulo at leeg para sa holinolitikami paggamot.

Ang paglaban ng mucosa ng lalamunan ay tinutukoy ng isang proteksiyong sistema na binubuo ng tatlong pangunahing bahagi:

• preepitelialnaya proteksyon (salivary glandula, kanser ng lalamunan submucosa) kabilang mucin, nemutsinovye protina, bicarbonates, prostaglandin E ₂, ukol sa balat paglago kadahilanan;
• epithelial proteksyon - pagbabagong-buhay ng normal esophageal mucosa, na maaaring nahahati sa structural (cell membranes, pagitan ng mga selula nag-uugnay complexes) at functional (epithelial transport Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -dependent transportasyon SI- / NPHS; intracellular at ekstraselyular buffer systems; cell paglaganap at pagkita ng kaibhan);
• post-epithelial protection (normal na daloy ng dugo at normal na tissue acid-base balance).

Batay sa nabanggit, maaaring argued na ang GERD ay nangyayari kapag ang balanse sa pagitan ng mga agresibo na mga nilalaman ng o ukol sa lagay at mga kadahilanan ng pagtatanggol na may isang natatanging pangingibabaw ng mga kadahilanan ng pagsalakay ay nababagabag.

[1], [2], [3]