Mabuhok na cell leukemia

Ang diagnosis ng kanser ay naglalagay sa mga ordinaryong tao sa pagkahilo, isang estado ng kumpletong pagkabigla. Sa diagnosis na ito, ang unang iniisip ay ang buhay ay tapos na. Ngunit hindi ito ganoon kasimple. Maraming mga sakit na nauugnay sa oncological na larangan ng medisina. Ang ilan sa kanila, na may napapanahong interbensyong medikal, ay nagbibigay ng pagkakataon sa isang tao na kalimutan ang tungkol sa sakit bilang isang masamang panaginip, habang ang iba, kahit na sa pamamagitan ng interbensyon ng mga kwalipikadong espesyalista, ay nagbibigay lamang sa pasyente ng isang maikling panahon ng buhay, isang pagkaantala sa kamatayan. Ang isa sa mga pathologies na tatalakayin nang mas detalyado sa artikulong ito ay ang hairy cell leukemia - isang malubhang sakit, ngunit sa kabutihang palad ay medyo bihira.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mga sanhi ng Hairy Cell Leukemia

Ang mismong pangalan ng patolohiya ay "sumusunod" mula sa hitsura ng cellular na istraktura, na medyo tiyak. Sa larawang ito ng sakit, ang mga lymphocyte ay napapailalim sa malignancy - mga selula ng lymphatic system, na responsable para sa immune status ng isang tao.

Sa kaso ng leukemia, ang mga istrukturang ito ay nagsisimulang magbago, binabago ang kanilang normal na balangkas, at, nang naaayon, nawawala ang kakayahang lumahok sa mga proseso ng immune. Kasabay nito, sa ilalim ng maraming pag-magnify, ang cell na pinag-aaralan ay lumilitaw bilang isang walang hugis na istraktura na may mga cytoplasmic na proseso na umaabot mula dito, katulad ng mga buhok.

Ang mga sanhi ng hairy cell leukemia ay hindi pa lubusang pinag-aralan ng mga siyentipiko na nagtatrabaho sa larangan ng oncology hanggang sa kasalukuyan. Ngunit dahil ito ay itinatag, ang posibilidad ng pagkatalo at pag-unlad nito ay higit na nakasalalay sa kasarian at edad ng tao. Tulad ng ipinakita ng mga klinikal na obserbasyon, ang mga istatistikal na panahon ng patolohiya na pinag-uusapan ay tumutugma sa humigit-kumulang 50 taon, habang ang tungkol sa 75% ng mga pasyente na nasuri na may mabuhok na cell leukemia ay mga kinatawan ng malakas na kalahati ng sangkatauhan. Ang isang paliwanag para sa hindi pangkaraniwang bagay na ito ay hindi pa natagpuan.

Ang panahon ng edad ng diagnosis ay tinutukoy hindi sa pamamagitan ng huli na pinsala at ang rate ng pag-unlad, ngunit sa pamamagitan ng mabagal na rate ng pag-unlad na may mahabang asymptomatic period. Iyon ay, ang sakit na ito ay maaaring umunlad sa katawan ng pasyente sa loob ng maraming taon, at hindi niya ito pinaghihinalaan.

Ipinakita ng mga obserbasyon na ang ibang mga salik ay maaari ding kumilos bilang mga katalista para sa prosesong ito:

• Pag-iilaw ng katawan ng tao na may isang tiyak na kategorya ng mga sinag.
• Carcinogens, na naroroon sa napakalaking dami sa mga produkto ng supermarket ngayon.
• Mga nakakahawang sakit.

Ang mga pathology sa itaas ay maaaring maaring pukawin ang pag-unlad ng sakit na pinag-uusapan, ngunit ang maaasahang kumpirmasyon nito ay hindi pa nakuha. Ang mga siyentipiko ay patuloy na nagtatrabaho sa direksyon na ito.

[ 7 ], [ 8 ]

Sintomas ng Hairy Cell Leukemia

Marahil ang isa sa mga pangunahing tagapagpahiwatig ng pagkakaiba-iba ng patolohiya na pinag-uusapan ay ang katotohanan na ang splenomegaly ay nagsisimulang umunlad laban sa background nito, na ipinahayag ng isang mabagal na paglaki ng dami ng pali. Ito ay pinadali ng isang mataas na antas ng pagkabulok ng mga pathological leukocytes.

Batay sa mga mekanika ng pag-unlad ng proseso ng pathological, ang mga sumusunod na sintomas ng hairy cell leukemia ay maaaring makilala:

• Ang pag-unlad ng patolohiya ay maaaring magresulta sa paglitaw ng isang nagging sakit o bigat, na nararamdaman sa kaliwang bahagi ng peritoneum.
• Kapag palpating ang kaliwang bahagi, ang dumadating na manggagamot ay nakakaramdam ng isang pinalaki na pali.
• Ang anemia ay sinusunod.
• Kinakapos na paghinga.
• Ang katawan ng pasyente ay humina at madaling kapitan ng impeksyon. Ang sintomas na ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng pagsugpo sa hematopoiesis, na pinipigilan ng mga selulang leukemic na naisalokal sa utak ng buto.
• Symptomatic manifestations ng kumpletong pagkalasing ng katawan.
• Ang tao ay nagsisimulang mawalan ng timbang.
• Nawawalan siya ng gana.
• Maaaring lumitaw ang mga palatandaan ng lagnat.
• Ang pagtaas ng produksyon ng pawis ay nangyayari sa mga oras ng gabi.
• Ang isang tao ay nagtatala ng isang kusang, hindi maipaliwanag na pagtaas sa temperatura ng katawan.
• Ang pasyente ay nagsisimulang makaramdam ng patuloy na panghihina at mabilis na pagkapagod.
• Ang katawan ng pasyente ay maaaring makaranas ng maraming pasa at pagdurugo sa hindi malamang dahilan.
• Pamamaga at pananakit ng mga lymph node sa kilikili, leeg, singit at tiyan.

Ang buong kahirapan sa pag-detect ng sakit na ito ay ang mga sintomas ay nagsisimulang lumitaw nang paunti-unti at hindi kaagad, kaya ang kanilang hitsura ay madalas na maiugnay sa labis na trabaho pagkatapos ng trabaho, emosyonal na pagkahapo, mga pagbabago na nauugnay sa edad sa katawan.

Diagnosis ng hairy cell leukemia

Kung ang lokal na therapist ay may kahit na kaunting hinala tungkol sa isang oncological disease, binibigyan niya ang pasyente ng referral sa isang mas dalubhasang espesyalista para sa pagsusuri, na isinasagawa sa isang dalubhasang klinika ng oncology.

Ang diagnosis ng hairy cell leukemia ay nagsasangkot ng isang serye ng mga karaniwang pamamaraan:

• Ang paunang pagsusuri ng pasyente ay isinasagawa upang maitatag ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente, palpation ng lugar ng tiyan, at pagkakakilanlan ng pagkakaroon ng mga inflamed lymph node sa pasyente.
• Pagkilala sa kanyang medikal na kasaysayan at pamumuhay.
• Ang una at isa sa mga pangunahing pagsusuri kapag gumagawa ng diagnosis na ito ay isang pagsusuri sa dugo, kung saan ang isang medikal na technician ng laboratoryo ay maaaring matukoy ang tipikal na "mga selula ng buhok". Ang isa pang kadahilanan na tinutukoy ng pagsusuri na ito at ang "calling card" nito ay nag-iiba ng sakit na pinag-uusapan mula sa iba pang mga leukemia ay ang pancytopenia, isang pathological disorder sa katawan ng pasyente, na batay sa pagbaba sa bilang ng mga selula ng dugo. Ito ay pancytopenia na naghihikayat sa pag-unlad ng anemia sa pasyente at isang matalim na pagbaba sa antas ng proteksyon ng katawan mismo.
• Upang kumpirmahin ang diagnosis at makakuha ng isang mas kumpletong klinikal na larawan ng sakit, isang pagbutas sa utak ng buto ay kinuha din, o isang maliit na piraso ng pali ay tinanggal.
• Ang isang biopsy ng inalis na materyal ay isinasagawa.
• Ang inalis na materyal ay ipinadala din para sa histology.
• Gumagamit din ang mga doktor ng immunophenotyping. Ang pag-aaral na ito ay isang pagsusuri ng isang sample na nakuha mula sa isang pasyente (bone marrow o dugo) gamit ang isang high-resolution na magnifying drug. Ang ganitong pagsusuri ay ginagawang posible na biswal na makita ang mga tiyak na anyo ng isang tiyak na sangkap ng protina sa ibabaw ng mga selula.
• Binibigyang-daan ka ng computer axial tomography (CT) na makakuha ng isang serye ng mga frame ng organ na sinusuri, na ginawa mula sa iba't ibang mga anggulo. Ang mga medikal na imahe ay nakuha gamit ang X-ray na kagamitan, na nagpapadala ng imahe sa isang monitor ng computer. Kaagad bago magsimula ang eksaminasyon, tinuturok ng health worker ang pasyente ng contrast agent. Ito ay maaaring isang pharmacological na gamot sa anyo ng isang solusyon, kapsula o tablet. Ang paggamit ng contrast agent ay nagbibigay-daan sa iyo na makakuha ng mas malinaw na larawan ng lugar na sinusuri. Ang ganitong pagsusuri ay nagpapahintulot sa espesyalista na makilala at makita ang pagbabago sa laki ng pali at mga lymph node.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mga diagnostic sa laboratoryo ng hairy cell leukemia

Tulad ng nabanggit kanina, ang isang napaka-kaalaman na paraan para sa pagtukoy ng sakit ay ang mga diagnostic sa laboratoryo ng hairy cell leukemia.

Sa sandaling matanggap sa klinika ng oncology, ang pasyente ay dapat sumailalim sa isang serye ng mga pagsubok sa laboratoryo.

• Ang pangkalahatang pagsusuri sa dugo ay nagpapahintulot sa gumagamot na manggagamot - oncologist na makuha ang mga sumusunod na tagapagpahiwatig:
  • Mga numerical na bahagi ng mga platelet, pula at puting mga selula ng dugo.
  • Ang pagsusuri na ito ay nagpapahintulot sa iyo na makuha ang antas ng hemoglobin, na isang direktang tagapagpahiwatig ng anemia at iba pang mga sintomas.
  • Erythrocyte sedimentation rate (ESR).

Ang pagsusuri na ito ay kinuha sa pamamagitan ng pagkuha ng materyal mula sa isang ugat gamit ang isang medikal na hiringgilya. Matapos makuha ang dugo, ipinadala ito sa laboratoryo, kung saan, gamit ang mga kinakailangang kagamitan, posible na gumawa ng isang bilang. Ang pag-aaral na ito ay batayan para sa pag-diagnose ng iba pang magkakaibang sakit.

• Pagsusuri ng peripheral blood smear. Ang pamamaraan ng pagsusuri na ito ay nagbibigay-daan sa pagsubok ng materyal ng dugo para sa pagkakaroon ng mga binagong selula, pagbibilang ng kanilang bilang, at pagsasagawa din ng isang "imbentaryo" ng mga nabuong elemento ng dugo.
• Kasama rin sa mga pamamaraan ng pananaliksik sa laboratoryo ang pag-alis ng materyal para sa biopsy. Ang pamamaraan ng pag-alis ay tinatawag ding aspirasyon. Ang pamamaraang ito ay isinasagawa gamit ang isang mahabang guwang na karayom. Upang makakuha ng sample ng bone marrow, ito ay ipinasok sa pelvic o sternum bone. Pagkatapos nito, ang nakuha na sample ay inilipat sa isang cytologist, na, gamit ang isang mikroskopyo, ay nagsasagawa ng pananaliksik mismo. Ang layunin ng pananaliksik ay upang makita ang mga kadahilanan na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng mga cancerous neoplasms sa katawan ng pasyente.

Paggamot ng hairy cell leukemia

Ang isa sa mga pangunahing pamamaraan na kasama sa antitumor therapy protocol ay mga chemotherapy na gamot. Ang paggamot sa hairy cell leukemia ay batay sa isang bilang ng mga kadahilanan na tumutukoy sa napiling therapeutic na paraan:

• Ang quantitative ratio ng malusog at abnormal na mga cell na nasa bone marrow at dugo.
• Mga parameter ng laki ng pali at ang antas ng kanilang paglihis mula sa pamantayan.
• Ang pagkakaroon ng leukemia sa kasaysayan ng medikal ng pasyente, at ang sagot din sa tanong kung ito ay isang pangunahing pagsusuri o isang pagbabalik sa dati.

Hindi pa matagal na ang nakalipas, at sa maraming kaso ngayon, ang mga oncologist ay gumagamit ng splenectomy (surgical intervention upang alisin ang pali) kapag ginagamot ang cytopenia laban sa background ng pinag-uusapang sakit. Ang pamamaraang ito ay nagpapahintulot sa iyo na gawing normal ang cellular formula ng dugo. Ngunit tulad ng ipinakita ng mga therapeutic observation, na patuloy na isinasagawa sa mga pasyente na sumailalim sa pamamaraang ito, ang pagiging epektibo nito ay sinusunod sa loob ng walong buwan.

Maipapayo na magsimula ang paggamot kapag lumitaw ang isa o dalawang sintomas ng pathological, iyon ay, kapag ang sakit ay hindi pa nakakakuha ng mas malawak at malubhang kahihinatnan.

Ngunit ngayon ang isang gamot ay natagpuan na nagpapakita ng napakahusay na nakapagpapatibay na mga resulta kapag ginamit sa therapeutic therapy. Ang bagong henerasyong gamot na cladribine ay nagbibigay-daan sa pagkamit ng pangmatagalang kapatawaran sa walong kaso sa sampu. Minsan ang isang therapeutic course ay sapat na para makalimutan ng pasyente ang problema sa loob ng tatlong taon.

Ang isang partikular na pangmatagalang epekto ay nakakamit kung ang gamot na ito ay inireseta sa pasyente pagkatapos makumpleto ang isang kurso ng interferon alpha o pentostatin.

Ang tanong kung posible bang tuluyang maalis ang mabuhok na cell leukemia ay nananatiling bukas hanggang sa araw na ito. Ang mga sample na kinuha at pagsusuri ng "dating" mga pasyente ay nagpakita na kahit na pagkatapos ng mahabang panahon, ang pasyente ay may "bakas" ng natitirang sakit.

Ang antitumor (antinectoplasmic) na gamot na cladribine ay ibinibigay sa intravenously sa pasyente. Ang pasyente ay binibigyan ng drip. Ang rate ng pagpasok ng gamot sa katawan ay dapat na sapat na mababa. Ang pamamaraang ito ay inireseta bilang isang dalawang oras o 24 na oras na pagbubuhos.

Ang dosis at tagal ng kurso ng paggamot para sa bawat pasyente ay mahigpit na inireseta nang paisa-isa, pagkatapos masuri ng oncologist ang klinikal na larawan ng sakit at ang kondisyon ng pasyente sa oras ng reseta.

Inirerekomenda ng mga pharmacologist ang panimulang dosis ng gamot sa halagang 0.09 hanggang 0.1 mg bawat kilo ng timbang ng pasyente. Sa kasalukuyan ay walang data sa pagiging epektibo ng mas mataas na dosis ng cladribine. Ang average na tagal ng kurso ng paggamot ay pitong araw.

Kaagad bago ang pamamaraan, ang gamot ay natunaw ng isang 9% na solusyon ng sodium chloride, na kinuha sa mga volume mula sa kalahati hanggang isang litro.

Kung ang doktor ay nagreseta ng isang 24 na oras na pangangasiwa ng gamot, ang isang 0.9% na bacteriostatic sodium chloride solution ay karaniwang ginagamit upang palabnawin ito, na naglalaman ng benzyl alcohol, na nagsisilbing pang-imbak para sa ibinibigay na solusyon. Sa kasong ito, ang kemikal na tambalang ito ay kinakailangan upang ang gamot ay hindi mawala ang pharmacological value nito sa buong pagbubuhos.

Ang mga kontraindikasyon sa paggamit ng gamot na ito ay kinabibilangan ng indibidwal na hindi pagpaparaan ng katawan ng pasyente sa isa o higit pa sa mga bahagi nito, dysfunction ng bato (maliban sa mga banayad na anyo), dysfunction ng atay (maliban sa mga banayad na anyo). Gayundin, ang cladribine ay hindi dapat inireseta kasama ng mga myelosuppressive na gamot, sa panahon ng pagbubuntis at pagpapasuso, pati na rin sa mga bata at kabataan na wala pang 16 taong gulang. Sa matinding pag-iingat, pangasiwaan kung ang pasyente ay may pangalawang impeksiyon o kung ang paggana ng bone marrow ay pinigilan.

Ang gamot na isinasaalang-alang ay nagbibigay ng nakapagpapatibay na mga resulta. Ang mga pasyente, mga 95%, na sumailalim sa kurso ng paggamot na may cladribine ay nagpapakita ng survival rate na mga siyam na taon.

Pentostatin. Ang gamot na ito ay patuloy na pinangangasiwaan sa pamamagitan ng intravenous injection para sa isang tinukoy na tagal ng panahon. Ang gamot ay inireseta sa isang dosis na 4 mg bawat lugar ng ibabaw ng katawan ng pasyente, muling kinakalkula bawat m2 ^. Ang pamamaraan ay isinasagawa isang beses bawat dalawang linggo para sa tatlo hanggang anim na buwan. Ang gamot na ito ay hindi lamang nag-normalize ng pormula ng dugo, ngunit nagiging sanhi din ng pagkawala ng mga pathologically altered na mga istruktura ng cellular na naisalokal sa bone marrow.

Ang interferon ay ibinibigay sa isang pasyente na na-diagnose na may hairy cell leukemia. Ang antiviral na gamot na interferon ay idinisenyo upang protektahan ang katawan na pinahina ng sakit mula sa pagsalakay ng pathogenic microflora.

Ang gamot na ito ay pumapasok sa katawan ng pasyente sa pamamagitan ng mga daanan ng ilong o pasalita. Ang isang pamamaraan ay nangangailangan ng 10 ML ng tubig para sa iniksyon, bahagyang pinainit sa temperatura na 37 ° C at tatlong ampoules ng gamot (para sa paglanghap). Habang bumababa ang ilong, ang komposisyon ng isang ampoule ay natunaw sa 2 ML ng maligamgam na tubig. Ang 0.25 ml ay inilalagay sa bawat daanan ng ilong, na tumutugma sa limang patak ng solusyon.

Ang pamamaraan ay isinasagawa sa pagitan ng isa hanggang dalawang oras, hindi bababa sa limang diskarte bawat araw. Ang tagal ng paggamot ay dalawa hanggang tatlong araw.

Gayundin, ang protocol ng paggamot para sa naturang pasyente ay kadalasang kinabibilangan ng mga gamot na idinisenyo upang gawing normal ang hormonal background ng isang tao at itaas ang kanyang immune status.

Pag-iwas sa hairy cell leukemia

Tulad ng nabanggit sa itaas, ang modernong gamot ay walang kaalaman sa mga sanhi at pinagmumulan na maaaring makapukaw ng pag-unlad ng sakit na pinag-uusapan. Samakatuwid, ang pag-iwas sa mabuhok na cell leukemia ay batay lamang sa pagpapanatili ng isang malusog na pamumuhay, pagliit ng mga nakababahalang sitwasyon, pagsuko sa masasamang gawi, pag-aalis ng pisikal na kawalan ng aktibidad sa iyong buhay. Iyon ay, ang mga milestone na maaaring panatilihin ang immune status ng isang tao sa isang sapat na mataas na antas at makabuluhang bawasan ang panganib ng anumang sakit.

Prognosis ng hairy cell leukemia

Ang kinalabasan ng therapeutic na paggamot ng sakit na pinag-uusapan ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan:

• Ito rin ang yugto ng sakit sa simula ng paggamot.
• Ang antas ng sensitivity ng mga binagong selula at ang katawan mismo ng pasyente sa mga ibinibigay na gamot.

Ang pagbabala para sa mabuhok na cell leukemia ay karaniwang kanais-nais. Ang sakit na ito ay karaniwang may mabagal na rate ng pag-unlad. Samakatuwid, kung ito ay nasuri na hindi sa isang napaka-huli na yugto ng pag-unlad, ang isang tao, na may suporta ng kanyang dumadalo na manggagamot, ay maaaring mabuhay ng isang medyo mataas na kalidad na buhay sa loob ng mahabang panahon.

Humigit-kumulang 95% ng mga pasyente na tumatanggap ng diagnosis na isinasaalang-alang ay nabubuhay nang normal sa loob ng 10 taon o higit pa. Bagaman dapat itong pahintulutan para sa katotohanan na ang pagiging isang bihirang sakit, ang mga doktor ay hindi palaging may buong impormasyon at ang data na ibinigay ay batay sa pagsusuri ng klinikal na larawan ng isang maliit na bilang ng mga tao.

Kung ang sakit ay bumalik, ang pasyente ay inireseta ng paulit-ulit na paggamot, na nagbibigay ng isa pang pansamantalang kapatawaran. Ang resulta ng paulit-ulit na therapy ay ang mga sumusunod: pagkatapos ng limang taon, ang sakit ay bumalik sa 24-33% ng mga pasyente, pagkatapos ng isang dekada ang porsyento na ito ay tumataas sa 42-48%.

Kung ang isang pagbabalik sa dati ay nangyari pagkatapos ng isang maikling panahon, ang dumadating na manggagamot ay nagrereseta ng ibang protocol ng paggamot, ngunit kung ang pagpapatawad ay tumagal ng mahabang panahon, pagkatapos ay sa ikalawang paglitaw ng isang pagbabalik, ang doktor ay nagrereseta ng isang katulad na therapeutic course para sa kanyang pasyente.

Kaligtasan sa mabuhok na cell leukemia

Sa anumang malubhang sakit, ang mga doktor ay may tinatawag na criterion - kaligtasan ng pasyente. Ito ay partikular na nauugnay sa isang larangan ng medisina bilang oncology. Tulad ng ipinapakita ng pinakabagong mga istatistika, na may ganap na paggamot, ang kaligtasan ng buhay sa hairy cell leukemia ay may medyo mataas na porsyento. Sa humigit-kumulang 10% ng mga ginagamot na pasyente, napansin ng mga doktor ang kumpletong pagpapatawad, sa 70% ng mga kaso, ang mga oncologist na nangunguna sa pasyenteng ito ay nagmamasid ng bahagyang pagpapatawad, na makabuluhang nagpabuti sa kurso at pagbabala ng mabuhok na cell leukemia.

Mayroon ding mga data na ang pagpapakilala ng bagong henerasyong cladribine ng gamot sa protocol ng paggamot ay nagbibigay ng nakapagpapatibay na mga resulta. Ang mga pasyente, mga 90 hanggang 100%, na sumailalim sa kurso ng paggamot na may cladribine ay nagpapakita ng kumpletong pagpapatawad, habang humigit-kumulang 97 sa 100 ay nabubuhay nang higit sa limang taon. Ang karaniwang kaligtasan ng gayong mga tao ay halos siyam na taon.

Mayroong data sa pag-asa sa buhay ng mga pasyente kahit na tumanggi sila sa paggamot. Mula sa sandali ng diagnosis, ang panahong ito ay nag-iiba mula lima hanggang sampung taon. Ang nasabing saklaw ng oras ay dahil sa iba't ibang mga parameter: ang kondisyon ng pasyente sa oras ng diagnosis, ang antas ng kapabayaan ng sakit, ang rate ng pag-unlad nito at ang klinikal na larawan ng mga pagbabago sa pathological.

Sa kabila ng katotohanan na ang mabuhok na cell leukemia ay isang bihirang patolohiya (ayon sa mga istatistika, isang pasyente bawat 150 libong tao bawat taon), ang mga pasyente na may ganitong sakit ay regular na lumilitaw sa mga klinika ng oncology para sa isang appointment sa isang oncologist-hematologist. Kasabay nito, napansin ng mga doktor na ang patolohiya na ito ay naging mas aktibo sa nakalipas na ilang taon, ang mga kaso ng diagnosis na ito ay naging mas madalas (ayon sa magaspang na pagtatantya ng mga espesyalista, ang bilang ng mga kaso ng pagtuklas ng sakit ay nadagdagan ng isang-kapat). Nakakadismaya rin na ang sakit na ito ay naging medyo "mas bata". Ang mga kaso ng pagtuklas nito sa mga taong wala pang 40 ay naging mas madalas. Ito ay isang dahilan upang mag-isip at magbayad ng higit na pansin sa iyong kalusugan, at kahit na may isang bahagyang paglihis mula sa pamantayan, hindi magiging labis na sumailalim sa isang konsultasyon sa isang kwalipikadong espesyalista.