Hemorrhagic shock - Paggamot

Ang paggamot sa hemorrhagic shock ay isang napakahalagang gawain, para sa solusyon kung saan ang isang gynecologist ay dapat pagsamahin ang mga pagsisikap sa isang anesthesiologist-resuscitator, at, kung kinakailangan, kasangkot ang isang hematologist-coagulologist.

Upang matiyak ang tagumpay ng therapy, kinakailangang sundin ang sumusunod na panuntunan: ang paggamot ay dapat magsimula nang maaga hangga't maaari, maging komprehensibo, at isasagawa nang isinasaalang-alang ang sanhi ng pagdurugo at ang kondisyon ng kalusugan ng pasyente bago ito.

Kasama sa kumplikadong mga hakbang sa paggamot ang mga sumusunod:

1. Mga operasyong ginekologiko upang ihinto ang pagdurugo.
2. Pagbibigay ng tulong sa anestesya.
3. Direktang inilabas ang pasyente mula sa isang estado ng pagkabigla.

Ang lahat ng mga aktibidad sa itaas ay dapat isagawa nang magkatulad, malinaw at mabilis.

Ang mga operasyon ay dapat isagawa nang mabilis na may sapat na lunas sa pananakit. Ang saklaw ng interbensyon sa kirurhiko ay dapat tiyakin ang maaasahang hemostasis. Kung kinakailangan na alisin ang matris upang ihinto ang pagdurugo, dapat itong gawin nang walang pagkaantala. Ang mga pag-iisip tungkol sa posibilidad na mapanatili ang panregla o reproductive function sa mga kabataang babae ay hindi dapat magpabagal sa mga aksyon ng doktor. Sa kabilang banda, kung ang kondisyon ng pasyente ay malubha, ang saklaw ng operasyon ay hindi dapat labis na palawakin. Kung ang kondisyon ng pasyente ay nagbabanta, ang interbensyon sa kirurhiko ay isinasagawa sa 3 yugto:

1. laparotomy, paghinto ng pagdurugo;
2. mga hakbang sa resuscitation;
3. pagpapatuloy ng operasyon.

Ang pagtatapos ng interbensyon sa kirurhiko para sa layunin ng lokal na hemostasis ay hindi nangangahulugang ang sabay-sabay na pagtatapos ng kawalan ng pakiramdam at mekanikal na bentilasyon, na siyang pinakamahalagang bahagi sa patuloy na kumplikadong therapy ng pagkabigla, na tumutulong upang maalis ang magkahalong anyo ng acidosis.

Ang isa sa mga pangunahing pamamaraan ng paggamot sa hemorrhagic shock ay ang infusion-transfusion therapy, na naglalayong:

1. Ang muling pagdadagdag ng BCC at pag-aalis ng hypovolemia.
2. Pagtaas ng kapasidad ng oxygen ng dugo.
3. Normalization ng dugo rheological properties at pag-aalis ng microcirculation disorder.
4. Biochemical at colloid osmotic na pagwawasto ng dugo.
5. Pag-aalis ng mga talamak na karamdaman sa coagulation.

Para sa matagumpay na pagpapatupad ng infusion-transfusion therapy na may layuning muling mapunan ang BCC at ibalik ang tissue perfusion, mahalagang isaalang-alang ang quantitative ratio ng media, ang volume rate at tagal ng infusion.

Ang tanong ng dami ng infusion media na kinakailangan upang mailabas ang pasyente sa hemorrhagic shock ay hindi simple. Ito ay tinatayang napagpasyahan batay sa isang pagtatasa ng naitala na pagkawala ng dugo at data ng klinikal na pagsusuri. Isinasaalang-alang ang deposition at sequestration ng dugo sa panahon ng shock, ang dami ng infused fluid ay dapat lumampas sa dami ng inaasahang pagkawala ng dugo: na may pagkawala ng dugo na 1000 ml - 1.5 beses; na may pagkawala ng 1500 ML - 2 beses; na may mas malaking pagkawala ng dugo - 2.5 beses. Ang mas maaga ang pagpapalit ng pagkawala ng dugo ay nagsisimula, ang mas kaunting likido ay posible upang makamit ang pagpapapanatag ng kondisyon. Karaniwan, ang epekto ng paggamot ay mas kanais-nais kung ang tungkol sa 70% ng nawalang dami ay napunan sa unang 1-2 oras.

Ang isang mas tumpak na pagtatasa ng kinakailangang dami ng pinangangasiwaan na media ay maaaring gawin sa panahon ng therapy batay sa isang pagtatasa ng estado ng sentral at paligid na sirkulasyon. Ang medyo simple at nagbibigay-kaalaman na pamantayan ay ang kulay at temperatura ng balat, pulso, arterial pressure, shock index, central venous pressure, at oras-oras na diuresis.

Ang pagpili ng infusion media ay depende sa dami ng pagkawala ng dugo at ang pathophysiological reaksyon ng katawan ng pasyente dito. Ang kanilang komposisyon ay kinakailangang kasama ang colloidal, crystalloid solution at mga bahagi ng donor blood.

Isinasaalang-alang ang napakalaking kahalagahan ng kadahilanan ng oras para sa matagumpay na paggamot ng hemorrhagic shock, sa paunang yugto ng therapy kinakailangan na gumamit ng mga colloidal na solusyon na may sapat na mataas na osmotic at oncotic na aktibidad na palaging nasa kamay. Ang polyglucin ay isang gamot. Sa pamamagitan ng pag-akit ng likido sa daluyan ng dugo, ang mga solusyon na ito ay nakakatulong na mapakilos ang mga kakayahan ng katawan sa pagbabayad at sa gayon ay nagbibigay ng oras upang maghanda para sa kasunod na pagsasalin ng dugo, na dapat magsimula nang mabilis hangga't maaari, ngunit may ipinag-uutos na pagsunod sa lahat ng mga patakaran at tagubilin.

Ang napanatili na dugo at ang mga bahagi nito (erythrocyte mass) ay nananatiling pinakamahalagang infusion media sa paggamot ng hemorrhagic shock, dahil sa kasalukuyan lamang sa kanilang tulong ay maibabalik ang kapansanan sa oxygen transport function ng katawan.

Sa kaso ng napakalaking pagdurugo (hematocrit index - 0.2 l/l; hemoglobin - 80 g/l), ang globular volume ng dugo ay bumababa nang husto at dapat na mapunan, mas mabuti gamit ang red blood cell mass o red blood cell suspension. Ang pagsasalin ng sariwang napreserbang dugo (hanggang 3 araw ng imbakan), na pinainit hanggang 37 °C, ay katanggap-tanggap.

Sa kasalukuyan, inirerekomendang palitan ang 60% ng pagkawala ng dugo ng donor blood. Sa panahon ng patuloy na paggamot, hindi hihigit sa 3000 ML ng dugo ang dapat ibuhos dahil sa posibilidad na magkaroon ng napakalaking transfusion syndrome o homologous na dugo.

Upang makasunod sa kinokontrol na rehimeng hemodilution, ang pagsasalin ng dugo ay dapat na isama sa pagpapakilala ng mga colloid at crystalloid na solusyon sa isang ratio na 1:1 o 1:2. Para sa mga layunin ng hemodilution, ang anumang mga solusyon na magagamit ng manggagamot ay maaaring gamitin, gamit ang kanilang mga katangian ng kalidad sa nais na direksyon. Ang mga solusyon sa kapalit ng dugo ay nagpapabuti sa mga rheological na katangian ng dugo, binabawasan ang pagsasama-sama ng mga nabuong elemento at sa gayon ay ibabalik ang idineposito na dugo sa aktibong sirkulasyon, pagbutihin ang peripheral na sirkulasyon. Ang ganitong mga pag-aari ay kadalasang nagtataglay ng mga gamot na ginawa batay sa dextrans: polyglucin at rheopolyglucin. Ang labis na likido ay tinanggal sa pamamagitan ng pagpilit ng diuresis.

Ang sapat na paggamot ng hemorrhagic shock ay nangangailangan ng hindi lamang isang malaking halaga ng infusion media, kundi pati na rin ang isang makabuluhang rate ng kanilang pangangasiwa, ang tinatawag na volumetric infusion rate. Sa matinding hemorrhagic shock, ang volumetric infusion rate ay dapat na 250-500 ml/min. Stage II shock ay nangangailangan ng pagbubuhos sa isang rate ng 100-200 ml / min. Ang rate na ito ay maaaring makamit alinman sa pamamagitan ng jet injection ng mga solusyon sa ilang peripheral veins o sa pamamagitan ng catheterization ng central veins. Makatuwiran na simulan ang pagbubuhos sa pamamagitan ng pagbutas ng ulnar vein at agad na magpatuloy sa catheterization ng isang malaking ugat, kadalasan ang subclavian, upang makakuha ng oras. Ang pagkakaroon ng isang catheter sa isang malaking ugat ay ginagawang posible na magsagawa ng infusion-transfusion therapy sa loob ng mahabang panahon.

Ang rate ng fluid infusion, ang pagpili ng ratio ng dami ng dugo na pinangangasiwaan, ang mga bahagi nito at mga kapalit ng dugo, ang pag-aalis ng labis na likido ay dapat isagawa sa ilalim ng patuloy na pagsubaybay sa pangkalahatang kondisyon ng pasyente (kulay at temperatura ng balat, pulso, arterial pressure, oras-oras na diuresis), batay sa pagtatasa ng hematocrit, CVP, balanse ng acid-base, ECG. Ang tagal ng infusion therapy ay dapat na mahigpit na indibidwal.

Kapag ang kondisyon ng pasyente ay nagpapatatag, na kung saan ay ipinahayag sa paglaho ng cyanosis, matinding pamumutla at pagpapawis ng balat, pagpapanumbalik ng arterial pressure (systolic na hindi mas mababa sa 11.79 kPa, o 90 mm Hg) at normalisasyon ng pagpuno ng pulso, pagkawala ng dyspnea, pagkamit ng oras-oras na diuresis na halaga ng hindi bababa sa 30-50 ml, na walang pagtaas sa index ng hematocrit hanggang 500 ml. 30% (0.3 l/l), posibleng magpatuloy sa drip administration ng red blood cell mass at fluid sa ratio na 2:1, 3:1. Ang pagtulo ng mga solusyon ay dapat magpatuloy sa loob ng isang araw o higit pa hanggang ang lahat ng mga indeks ng hemodynamic ay ganap na nagpapatatag.

Ang metabolic acidosis na kasama ng hemorrhagic shock ay kadalasang nauugnay sa intravenous drip administration ng 150-200 ml ng 4-5% sodium bikarbonate solution, sa mga malubhang kaso - pagbubuhos ng 500 ml ng 3.6% trihydroxymethylaminomethane (Trisbuffer) na solusyon.

Upang mapabuti ang mga proseso ng pagbabawas ng oksihenasyon, inirerekumenda na magbigay ng 200-300 ml ng 10% glucose solution na may sapat na dami ng insulin (1 U ng insulin bawat 4 g ng purong glucose), 100 mg ng cocarboxylase, at bitamina B at C.

Matapos maalis ang hypovolemia laban sa background ng pinabuting rheological properties ng dugo, isang mahalagang bahagi ng microcirculation normalization ay ang paggamit ng mga gamot na nagpapagaan ng peripheral vasoconstriction. Ang isang mahusay na epekto ay nakakamit sa pamamagitan ng pagpapakilala ng 0.5% na solusyon ng novocaine sa isang halaga ng 150-200 ml na may 20% na solusyon ng glucose o iba pang infusion media sa isang ratio ng 1: 1 o 2: 1. Maaaring maalis ang peripheral vascular constriction sa pamamagitan ng pagpapakilala ng mga antispasmodic na gamot: papaverine hydrochloride (2% solution - 2 ml), no-shpa (2% solution - 2-4 ml), euphyllin (2.4% solution - 5-10 ml) o ganglion blockers tulad ng pentamine (0.5-1 ml ng 0.5%otonic solution na 0.5% na solusyon ng 0.5% na solusyon ng sodium chloride issonomy at sodium chloride issolution. 2.5% solution drip).

Upang mabawasan ang paglaban ng mga daluyan ng bato at dagdagan ang daloy ng dugo sa kanila, kinakailangan na pangasiwaan ang dopamine (dopamine, dopmin) nang maaga at hangga't maaari: 25 mg ng gamot (5 ml ng 0.5% na solusyon) ay natunaw sa 125 mg ng 5% na solusyon ng glucose at na-infuse sa intravenously sa rate na 5-10 patak. Ang pang-araw-araw na dosis ay 200-400 mg. Upang mapabuti ang daloy ng dugo sa bato, ipinahiwatig na magbigay ng 10% na solusyon ng mannitol sa halagang 150-200 ml o sorbitol sa halagang 400 ml. Para sa isang mabilis na diuretic na epekto, ang mannitol solution ay inilalagay sa rate na 80-100 patak / min. Ang pangangasiwa ng lahat ng mga ahente na ito ay dapat isagawa sa ilalim ng ipinag-uutos na pagsubaybay sa presyon ng arterial, presyon ng gitnang venous at diuresis. Kung kinakailangan, bilang karagdagan sa osmotic diuretics, ang mga saluretics ay inireseta - 40-60 mg ng lasix.

Hindi dapat kalimutan ng isa ang tungkol sa pagpapakilala ng mga antihistamine: 2 ml ng 1% diphenhydramine solution, 2 ml ng 2.5% dilrazine (pipolfep) na solusyon o 2 ml ng 2% suprastin solution, na hindi lamang may positibong epekto sa mga proseso ng metabolic, ngunit nag-aambag din sa normalisasyon ng microcirculation. Ang isang mahalagang bahagi sa mga therapeutic na hakbang ay ang pagpapakilala ng mga makabuluhang dosis ng corticosteroids, na nagpapabuti sa pag-andar ng contractile ng myocardium at nakakaapekto sa tono ng mga peripheral vessel. Ang isang solong dosis ng hydrocortisone ay 125-250 mg, prednisolone - 30-50 mg; ang pang-araw-araw na dosis ng hydrocortisone ay 1-1.5 g. Ang mga ahente ng puso ay kasama sa complex ng shock therapy pagkatapos ng sapat na muling pagdadagdag ng BCC. Kadalasan, ang 0.5-1 ml ng isang 0.5% na solusyon ng strophanthin o 1 ml ng isang 0.06% na solusyon ng corglycon na may 10-20 ml ng isang 40% na solusyon ng glucose ay ginagamit.

Ang mga karamdaman sa coagulation ng dugo na kasama ng pag-unlad ng hemorrhagic shock ay dapat itama sa ilalim ng kontrol ng isang coagulogram dahil sa makabuluhang pagkakaiba-iba ng mga karamdamang ito. Kaya, sa mga yugto ng I at II ng pagkabigla, ang pagtaas sa mga katangian ng coagulation ng dugo ay nabanggit. Sa yugto III (kung minsan sa yugto II), ang pagkonsumo ng coagulopathy ay maaaring umunlad na may matalim na pagbaba sa nilalaman ng procoagulants at may binibigkas na pag-activate ng fibrinolysis. Ang paggamit ng mga solusyon sa pagbubuhos na walang mga kadahilanan ng coagulation at platelet ay humahantong sa pagtaas ng pagkawala ng mga salik na ito, ang antas ng kung saan ay nabawasan bilang resulta ng pagdurugo. Kaya, kasama ng coagulopathy ng pagkonsumo, ang hemorrhagic shock ay kumplikado ng kakulangan ng coagulopathy.

Isinasaalang-alang ang nasa itaas, kinakailangan upang maibalik ang kapasidad ng coagulation ng dugo sa pamamagitan ng pagpapakilala ng mga nawawalang procoagulants na may "mainit" o "bagong citrated" na dugo, tuyo o katutubong plasma, antihemophilic plasma, fibrinogen o cryol recipitate paghahanda. Kung kinakailangan upang neutralisahin ang thrombin, ang direktang kumikilos na anticoagulant heparin ay maaaring gamitin, at upang mabawasan ang fibrinolysis, mga antifibrinolytic na gamot: contrical o gordox. Ang paggamot ng DIC syndrome ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng isang coagulogram.

Tulad ng nabanggit kanina, ang kadahilanan ng oras sa paggamot ng hemorrhagic shock ay madalas na mapagpasyahan. Kung mas maaga ang pagsisimula ng paggamot, mas kaunting pagsisikap at mapagkukunan ang kinakailangan upang mailabas ang pasyente sa pagkabigla, mas mabuti ang agaran at malayong pagbabala. Kaya, para sa paggamot ng nabayarang pagkabigla, sapat na upang maibalik ang dami ng dugo, maiwasan ang talamak na pagkabigo sa bato (ARF), at sa ilang mga kaso ay gawing normal ang balanse ng acid-base. Sa paggamot ng decompensated reversible shock, kinakailangan na gamitin ang buong arsenal ng mga therapeutic measure. Sa paggamot ng stage III shock, ang pinakamataas na pagsisikap ng mga doktor ay madalas na hindi matagumpay.

Ang pag-alis ng pasyente mula sa isang kritikal na kondisyon na nauugnay sa hemorrhagic shock ay ang unang yugto ng paggamot. Sa mga sumusunod na araw, ang therapy ay nagpapatuloy na naglalayong alisin ang mga kahihinatnan ng napakalaking pagdurugo at maiwasan ang mga bagong komplikasyon. Ang mga medikal na aksyon sa panahong ito ay naglalayong suportahan ang mga pag-andar ng mga bato, atay at puso, pag-normalize ng tubig-asin at metabolismo ng protina, pagtaas ng globular na dami ng dugo, pag-iwas at paggamot sa anemia, at pag-iwas sa mga impeksiyon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]