Hypocalcemia

Ang hypocalcemia ay isang kabuuang plasma calcium concentration na mas mababa sa 8.8 mg/dL (<2.20 mmol/L) na may normal na plasma protein concentrations, o isang ionized calcium concentration na mas mababa sa 4.7 mg/dL (<1.17 mmol/L). Kabilang sa mga posibleng dahilan ang hypoparathyroidism, kakulangan sa bitamina D, at sakit sa bato.

Kasama sa mga manifestations ang paresthesia, tetany, at sa mga malubhang kaso - epileptic seizure, encephalopathy, pagpalya ng puso. Ang diagnosis ay batay sa pagtukoy ng antas ng calcium sa plasma. Ang paggamot ng hypocalcemia ay kinabibilangan ng pagpapakilala ng calcium, minsan kasama ng bitamina D.

[ 1 ], [ 2 ]

Mga sanhi hypocalcemia

Ang hypocalcemia ay may ilang mga sanhi, ang ilan sa mga ito ay nakalista sa ibaba.

Hypoparathyroidism

Ang hypoparathyroidism ay nailalarawan sa pamamagitan ng hypocalcemia at hyperphosphatemia, na kadalasang nagiging sanhi ng talamak na tetany. Ang hypoparathyroidism ay nangyayari kapag ang parathyroid hormone (PTH) ay kulang, kadalasan dahil sa pagtanggal o pinsala sa mga glandula ng parathyroid sa panahon ng thyroidectomy. Ang lumilipas na hypoparathyroidism ay nangyayari pagkatapos ng subtotal thyroidectomy. Ang permanenteng hypoparathyroidism ay nangyayari sa mas mababa sa 3% ng thyroidectomies na ginagawa ng mga karanasang surgeon. Ang mga sintomas ng hypocalcemia ay kadalasang nabubuo sa loob ng 24 hanggang 48 na oras pagkatapos ng operasyon, ngunit maaaring hindi makita sa loob ng mga buwan o taon. Ang kakulangan sa PTH ay mas karaniwan pagkatapos ng radical thyroidectomy para sa cancer o bilang resulta ng operasyon sa mismong mga glandula ng parathyroid (subtotal o kabuuang parathyroidectomy). Ang mga kadahilanan sa peligro para sa malubhang hypocalcemia pagkatapos ng subtotal parathyroidectomy ay kinabibilangan ng malubhang preoperative hypercalcemia, pag-alis ng isang malaking adenoma, at mataas na alkaline phosphatase.

Ang idiopathic hypoparathyroidism ay isang bihirang sporadic o minanang kondisyon kung saan ang mga glandula ng parathyroid ay wala o atrophied. Lumilitaw ito sa pagkabata. Ang mga glandula ng parathyroid ay minsan wala sa thymic aplasia at sa mga abnormalidad ng mga arterya na nagmumula sa mga sanga ng bronchial ( DiGeorge syndrome ). Ang iba pang minanang anyo ay kinabibilangan ng X-linked genetic hypoparathyroidism syndrome, Addison's disease, at mucocutaneous candidiasis.

[ 3 ]

Pseudohypoparathyroidism

Ang pseudohypoparathyroidism ay binubuo ng isang pangkat ng mga karamdaman na nailalarawan hindi sa kakulangan ng hormone ngunit sa pamamagitan ng target na paglaban ng organ sa PTH. Ang kumplikadong genetic transmission ng mga karamdaman na ito ay sinusunod.

Ang mga pasyente na may pseudohypoparathyroidism type Ia (Albright hereditary osteodystrophy) ay may mutation sa Gsa1-stimulating protein ng adenylate cyclase complex. Nagreresulta ito sa pagkabigo ng normal na renal phosphaturic response o pagtaas ng urinary cAMP sa PTH. Ang mga pasyente ay kadalasang nagkakaroon ng hypocalcemia bilang resulta ng hyperphosphatemia. Maaaring magkaroon ng pangalawang hyperparathyroidism at sakit sa buto. Kasama sa mga nauugnay na abnormalidad ang maikling tangkad, bilog na facies, mental retardation na may basal ganglia calcification, pinaikling metatarsal at metacarpals, mild hypothyroidism, at iba pang menor de edad na endocrine abnormalities. Dahil tanging ang maternal allele ng mutated gene ang ipinahayag sa bato, ang mga pasyente na may abnormal na paternal gene ay hindi magkakaroon ng hypocalcemia, hyperphosphatemia, o pangalawang hyperparathyroidism sa kabila ng pagkakaroon ng mga somatic na katangian ng sakit; Ang kundisyong ito ay minsan ay inilalarawan bilang pseudohypoparathyroidism.

Mas kaunting impormasyon ang makukuha tungkol sa uri ng pseudohypoparathyroidism lb. Ang mga pasyenteng ito ay may hypocalcemia, hyperphosphatemia, at pangalawang hyperparathyroidism ngunit walang iba pang nauugnay na abnormalidad.

Ang pseudohypoparathyroidism type II ay mas karaniwan kaysa sa type I. Sa mga pasyenteng ito, pinapataas ng exogenous PTH ang urinary cAMP ngunit walang epekto sa pagtaas ng plasma calcium o urinary phosphate. Iminungkahi ang intracellular resistance sa cAMP.

Kakulangan ng bitamina D

Maaaring magkaroon ng kakulangan sa bitamina D bilang resulta ng hindi sapat na paggamit ng pagkain o pagbaba ng pagsipsip dahil sa mga hepatobiliary disorder o intestinal malabsorption. Maaari rin itong umunlad bilang resulta ng binagong metabolismo ng bitamina D, na nakikita kapag umiinom ng ilang partikular na gamot (hal. phenytoin, phenobarbital, rifampin) o bilang resulta ng hindi sapat na pagkakalantad sa araw. Ang huli ay isang karaniwang dahilan ng pagkakaroon ng kakulangan sa bitamina D sa mga naka-institutionalize na matatandang tao at sa mga taong naninirahan sa hilagang klima na nagsusuot ng proteksiyon na damit (hal. mga babaeng Muslim sa England). Sa type I vitamin D-dependent rickets (pseudovitamin D-deficiency rickets), na isang autosomal recessive disease, nangyayari ang mutation sa gene na nag-encode ng enzyme 1 hydroxylase. Karaniwan, ang enzyme na ito sa mga bato ay kasangkot sa pagbabago ng hindi aktibong anyo ng 25-hydroxycholecalciferol sa aktibong anyo na 1,25-dihydroxycholecalciferol (calcitriol). Sa type II vitamin D-dependent rickets, ang mga target na organo ay lumalaban sa aktibong anyo ng enzyme. Ang kakulangan sa bitamina D, hypocalcemia, at malubhang hypophosphatemia ay sinusunod. Nagkakaroon ng kahinaan ng kalamnan, pananakit, at karaniwang mga deformidad ng buto.

Mga sakit sa bato

Ang mga sakit sa tubular ng bato, kabilang ang proximal tubular acidosis dahil sa nephrotoxins (hal., heavy metals) at distal tubular acidosis, ay maaaring magdulot ng matinding hypocalcemia dahil sa abnormal na pagkawala ng calcium sa bato at pagbaba ng pagbuo ng calcitriol sa bato. Ang Cadmium, sa partikular, ay nagdudulot ng hypocalcemia sa pamamagitan ng pagkasira ng proximal tubular cells at pagpapahina sa conversion ng bitamina D.

Ang kabiguan ng bato ay maaaring humantong sa hypocalcemia sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagbuo ng calcitriol dahil sa direktang pinsala sa cell ng bato at sa pamamagitan ng pagsugpo sa 1-hydroxylase sa hyperphosphatemia.

Iba pang mga sanhi ng hypocalcemia

Ang pagbaba ng mga antas ng magnesiyo, tulad ng nangyayari sa malabsorption ng bituka o hindi sapat na paggamit ng pagkain, ay maaaring maging sanhi ng hypocalcemia. Mayroong kamag-anak na kakulangan ng PTH at end-organ resistance sa pagkilos ng PTH, na nagreresulta sa plasma magnesium concentrations na mas mababa sa 1.0 mg/dL (< 0.5 mmol/L); ang pagpapalit ng kakulangan ay nagpapabuti sa mga antas ng PTH at pagpapanatili ng calcium sa bato.

Ang talamak na pancreatitis ay nagdudulot ng hypocalcemia dahil ang mga lipolytic substance na inilabas ng inflamed pancreas ay nag-chelate ng calcium.

Maaaring bawasan ng hypoproteinemia ang bahaging nakagapos sa protina ng plasma calcium. Ang hypocalcemia dahil sa pagbaba ng pagbubuklod ng protina ay asymptomatic. Dahil ang antas ng ionized calcium ay nananatiling hindi nagbabago, ang kundisyong ito ay tinatawag na factitious hypocalcemia.

Ang pagtaas ng pagbuo ng buto na may kapansanan sa paggamit ng calcium ay sinusunod pagkatapos ng surgical correction ng hyperparathyroidism sa mga pasyente na may pangkalahatang fibrous osteodystrophy. Ang kondisyong ito ay tinatawag na hungry bone syndrome.

Ang septic shock ay maaaring maging sanhi ng hypocalcemia sa pamamagitan ng pagsugpo sa pagpapalabas ng PTH at pagbabawas ng conversion ng hindi aktibong anyo ng bitamina sa calcitriol.

Ang hyperphosphatemia ay nagdudulot ng hypocalcemia sa pamamagitan ng mga mekanismo na hindi lubos na nauunawaan. Ang mga pasyente na may pagkabigo sa bato at kasunod na pagpapanatili ng pospeyt ay karaniwang nasa posisyong nakahiga.

Kabilang sa mga gamot na nagdudulot ng hypocalcemia ay ang mga ginagamit sa paggamot ng hypercalcemia: anticonvulsant (phenytoin, phenobarbital) at rifampin; pagsasalin ng higit sa 10 mga yunit ng citrated na dugo; mga ahente ng radiocontrast na naglalaman ng bivalent chelating agent na ethylenediaminetetraacetate.

Kahit na ang labis na pagtatago ng calcitonin ay dapat theoretically maging sanhi ng hypocalcemia, ang mga pasyente na may malaking halaga ng calcitonin na nagpapalipat-lipat sa dugo dahil sa medullary thyroid cancer ay bihirang magkaroon ng mababang antas ng calcium sa plasma.

Mga sintomas hypocalcemia

Ang hypocalcemia ay kadalasang asymptomatic. Ang hypoparathyroidism ay kadalasang pinaghihinalaang batay sa mga klinikal na pagpapakita (hal., katarata, basal ganglia calcifications, talamak na candidiasis sa idiopathic hypoparathyroidism).

Ang mga sintomas ng hypocalcemia ay dahil sa pagkagambala sa potensyal ng lamad, na humahantong sa neuromuscular irritability. Ang mga cramp ng kalamnan sa likod at binti ay madalas na sinusunod. Ang unti-unting pagbuo ng hypocalcemia ay maaaring maging sanhi ng banayad na nagkakalat na encephalopathy, dapat itong pinaghihinalaang sa mga pasyente na may hindi maipaliwanag na demensya, depression o psychosis. Minsan mayroong pamamaga ng optic nerve, na may matagal na hypocalcemia cataracts ay maaaring bumuo. Ang matinding hypocalcemia na may antas ng calcium sa plasma na mas mababa sa 7 mg/dl (< 1.75 mmol/l) ay maaaring maging sanhi ng tetany, laryngospasm, mga pangkalahatang seizure.

Ang Tetany ay bubuo na may malubhang hypocalcemia, ngunit maaaring umunlad bilang isang resulta ng isang pagbawas sa ionized na bahagi ng plasma calcium na walang makabuluhang hypocalcemia, na sinusunod sa malubhang alkalosis. Ang Tetany ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sintomas ng pandama, kabilang ang paresthesia ng mga labi, dila, daliri, paa; carpopedal spasm, na maaaring mahaba at masakit; pangkalahatang pananakit ng kalamnan, pulikat ng mga kalamnan sa mukha. Ang Tetany ay maaaring hayagang may mga kusang sintomas o nakatago, na nangangailangan ng mga provocative na pagsusuri upang matukoy. Ang latent tetany ay mas madalas na sinusunod sa mga antas ng calcium ng plasma na 7-8 mg / dL (1.75-2.20 mmol / L).

Ang mga palatandaan ng Chvostek at Trousseau ay madaling isagawa sa gilid ng kama upang makita ang nakatagong tetany. Ang tanda ng Chvostek ay isang hindi sinasadyang pag-urong ng mga kalamnan sa mukha bilang tugon sa isang banayad na pag-tap na may mallet sa lugar ng facial nerve na nauuna sa panlabas na auditory canal. Ito ay positibo sa <10% ng mga malulusog na indibidwal at sa karamihan ng mga pasyente na may talamak na hypocalcemia, ngunit kadalasan ay negatibo sa talamak na hypocalcemia. Ang Trousseau sign ay isang paghanap ng carpopedal spasm kapag ang daloy ng dugo sa braso ay nabawasan gamit ang isang tourniquet o sphygmomanometer cuff na inilagay sa bisig sa loob ng 3 minuto na may hangin na lumaki hanggang 20 mmHg sa itaas ng presyon ng dugo. Ang Trousseau sign ay makikita rin sa alkalosis, hypomagnesemia, hypokalemia, hyperkalemia, at sa humigit-kumulang 6% ng mga taong walang electrolyte imbalance.

Ang mga pasyente na may matinding hypocalcemia kung minsan ay nakakaranas ng mga arrhythmia o pagbara sa puso. Sa hypocalcemia, ang ECG ay karaniwang nagpapakita ng pagpapahaba ng mga pagitan ng QT at ST. Mayroon ding mga pagbabago sa repolarization sa anyo ng isang peak T wave.

Ang talamak na hypocalcemia ay maaaring magdulot ng maraming iba pang mga problema, tulad ng tuyo, patumpik-tumpik na balat, malutong na mga kuko, at magaspang na buhok. Ang Candidiasis ay minsan ay nakikita sa hypocalcemia, ngunit mas madalas sa mga pasyente na may idiopathic hypoparathyroidism. Ang pangmatagalang hypocalcemia ay humahantong sa pagbuo ng mga katarata.

[ 4 ]

Diagnostics hypocalcemia

Hypocalcemia - ang diagnosis ay batay sa paghahanap ng kabuuang antas ng calcium sa plasma <8.8 mg/dL (< 2.20 mmol/L). Gayunpaman, dahil sa katotohanan na ang mababang antas ng protina ng plasma ay maaaring mabawasan ang kabuuang ngunit hindi ionized na calcium, ang ionized na calcium ay dapat tantyahin gamit ang albumin (Kahon 1561). Kung pinaghihinalaang mababa ang ionized calcium, dapat itong direktang sukatin sa kabila ng normal na kabuuang plasma calcium. Sa mga pasyente na may hypocalcemia, renal function (hal., blood urea nitrogen, creatinine), serum phosphate, magnesium, at alkaline phosphatase ay dapat masuri.

Kung ang sanhi ng hypocalcemia ay hindi halata (hal., alkalosis, pagkabigo sa bato, malawakang pagsasalin ng dugo), kinakailangan ang karagdagang pagsisiyasat. Dahil ang hypocalcemia ay ang pangunahing stimulus para sa pagtatago ng PTH, ang mga antas ng PTH ay dapat na mataas sa hypocalcemia. Ang mababa o normal na antas ng PTH ay nagpapahiwatig ng hypoparathyroidism. Ang hypoparathyroidism ay nailalarawan sa mababang plasma calcium, mataas na plasma phosphate, at normal na alkaline phosphatase. Ang hypocalcemia na may mataas na plasma phosphate ay nagpapahiwatig ng pagkabigo sa bato.

Ang uri ng Pseudohypoparathyroidism I ay maaaring makilala sa pamamagitan ng pagkakaroon ng hypocalcemia sa kabila ng normal o mataas na antas ng sirkulasyon ng PTH. Sa kabila ng pagkakaroon ng mataas na sirkulasyon ng antas ng PTH, ang cAMP at pospeyt ay wala sa ihi. Ang mapanuksong pagsusuri na may mga iniksyon ng parathyroid extract o recombinant human PTH ay hindi nagdudulot ng pagtaas sa plasma o urinary cAMP. Ang mga pasyente na may pseudohypoparathyroidism type Ia ay kadalasang may mga abnormalidad sa skeletal, kabilang ang maikling tangkad at pagpapaikli ng una, ikaapat, at ikalimang metacarpal. Ang mga pasyente na may uri ng Ib ay may mga pagpapakita ng bato na walang mga abnormalidad sa kalansay.

Sa pseudohypoparathyroidism type II, pinapataas ng exogenous PTH ang mga antas ng urinary cAMP ngunit hindi nagdudulot ng phosphaturia o nagpapataas ng mga konsentrasyon ng calcium sa plasma. Ang kakulangan sa bitamina D ay dapat na hindi kasama bago mag-diagnose ng pseudohypoparathyroidism type II.

Sa osteomalacia o rickets, ang mga tipikal na pagbabago sa skeletal ay makikita sa radiographs. Ang mga antas ng plasma phosphate ay kadalasang bahagyang nababawasan at ang mga antas ng alkaline phosphatase ay nakataas, na sumasalamin sa pagtaas ng pagpapakilos ng calcium mula sa buto. Ang mga antas ng plasma ng aktibo at di-aktibong bitamina D ay maaaring makatulong sa pagkakaiba ng kakulangan sa bitamina D mula sa mga kondisyong umaasa sa bitamina D. Ang familial hypophosphatemic rickets ay kinikilala ng nauugnay na pagkawala ng renal phosphate.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Paggamot hypocalcemia

Ang Tetany ay ginagamot sa intravenously ng 10 ml ng 10% calcium gluconate solution. Maaaring kumpleto ang tugon, ngunit tatagal lamang ng ilang oras. Ang paulit-ulit na pagbubuhos ng 20-30 ml ng 10% calcium gluconate solution sa 1 litro ng 5% dextrose solution o ang pagdaragdag ng tuluy-tuloy na pagbubuhos ay maaaring kailanganin sa susunod na 12-24 na oras. Ang mga pagbubuhos ng kaltsyum ay mapanganib sa mga pasyente na tumatanggap ng digoxin at dapat ibigay nang dahan-dahan sa patuloy na pagsubaybay sa ECG. Kung ang tetany ay nauugnay sa hypomagnesemia, ang isang lumilipas na tugon sa calcium o potassium ay maaaring mangyari, ngunit ang kumpletong pagbawi ay maaaring mangyari lamang sa pagpapalit ng kakulangan sa magnesium.

Sa lumilipas na hypoparathyroidism kasunod ng thyroidectomy at bahagyang parathyroidectomy, maaaring sapat ang oral calcium. Gayunpaman, ang hypocalcemia ay maaaring partikular na malubha at matagal pagkatapos ng subtotal parathyroidectomy sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato o end-stage na sakit sa bato. Pagkatapos ng operasyon, maaaring kailanganin ang matagal na parenteral calcium administration; 1 g araw-araw ng calcium ay maaaring kailanganin sa loob ng 5 hanggang 10 araw. Ang pagtaas ng plasma alkaline phosphatase sa mga sitwasyong ito ay maaaring magpahiwatig ng mabilis na pagpasok ng calcium sa buto. Ang pangangailangan para sa malaking halaga ng parenteral calcium ay karaniwang nagpapatuloy hanggang sa bumaba ang antas ng alkaline phosphatase.

Sa talamak na hypocalcemia, kadalasang sapat ang oral calcium at kung minsan ang bitamina D. Ang calcium ay maaaring ibigay bilang calcium gluconate (90 g elemental calcium/1 g) o calcium carbonate (400 mg elemental calcium/1 g) upang magbigay ng isa hanggang dalawang gramo ng elemental na calcium bawat araw. Kahit na ang anumang anyo ng bitamina D ay maaaring gamitin, ang pinaka-epektibo ay ang mga analogue ng aktibong anyo ng bitamina: 1-hydroxylated compound, pati na rin ang synthetic calcitriol [1,25(OH)2D] at pseudohydroxylated analogues (dihydrotachysterol). Ang mga paghahandang ito ay mas aktibo at mas mabilis na naalis mula sa katawan. Ang calcitriol ay lalong kapaki-pakinabang sa renal failure dahil hindi ito nangangailangan ng mga metabolic na pagbabago. Ang mga pasyente na may hypoparathyroidism ay karaniwang tumutugon sa mga dosis na 0.5-2 mcg/araw nang pasalita. Sa pseudohypoparathyroidism, ang oral calcium lamang ay maaaring gamitin minsan. Ang epekto ng calcitriol ay nakakamit sa pamamagitan ng pagkuha ng 1-3 mcg/araw.

Ang suplementong bitamina D ay hindi epektibo nang walang sapat na calcium (1–2 g elemental na calcium/araw) at phosphate intake. Ang toxicity ng bitamina D na may malubhang symptomatic hypercalcemia ay maaaring isang seryosong komplikasyon ng paggamot na may mga analog na bitamina D. Kapag ang mga antas ng calcium ay naging matatag, ang mga antas ng kaltsyum sa plasma ay dapat na subaybayan araw-araw para sa unang buwan at pagkatapos ay sa 1-3 buwanang pagitan. Ang dosis ng pagpapanatili ng calcitriol o dihydrotachysterol ay karaniwang pinaliit sa paglipas ng panahon.

Ang rickets dahil sa kakulangan sa bitamina D ay karaniwang ginagamot ng 400 IU/araw na bitamina D (bilang bitamina D2 o D3); kung mayroong osteomalacia, 5000 IU/araw ng bitamina D ang ibinibigay sa loob ng 6 hanggang 12 linggo at pagkatapos ay i-tape sa 400 IU/araw. Ang karagdagang 2 g ng calcium/araw ay ipinapayong sa mga unang yugto ng paggamot. Sa mga pasyenteng may rickets o osteomalacia dahil sa hindi sapat na pagkakalantad sa araw, maaaring sapat na ang pagkakalantad sa araw o ang paggamit ng mga ultraviolet lamp.

Sa bitamina D-dependent rickets type I, 0.25-1.0 mcg calcitriol bawat araw ay epektibo. Sa mga pasyente na may bitamina D-dependent rickets type II, ang bitamina D ay hindi epektibo para sa paggamot [isang mas maliwanag na termino ay namamana na pagtutol sa 1,25(OH)2D].

Ang hypocalcemia ay ginagamot depende sa kalubhaan ng pinsala sa buto. Sa matinding kaso, hanggang 6 mcg/kg body weight o 30-60 mcg/day ng calcitriol na may pagdaragdag ng hanggang 3 g ng elemental na calcium bawat araw ay kinakailangan. Kapag nagpapagamot ng bitamina D, ang mga antas ng kaltsyum sa plasma ay dapat na subaybayan; hypercalcemia, na kung minsan ay nabubuo, ay kadalasang tumutugon nang mabilis sa mga pagbabago sa dosis ng bitamina D.