Hysteroscopic myomectomy para sa submucosal uterine myoma

Hysteroscopic myomectomy para sa submucous uterine fibroids

Ang hysteroscopic access ay kasalukuyang itinuturing na pinakamainam para sa pag-alis ng submucous myomatous nodes. Ang operasyong ito ay nagsisilbing alternatibo sa laparotomy na may kaunting invasiveness at mas mahusay na mga resulta.

Mga indikasyon para sa hysteroscopic myomectomy:

1. Ang pangangailangan upang mapanatili ang pagkamayabong.
2. Reproductive dysfunction sanhi ng pagkakaroon ng submucous node.
3. Pathological may isang ina dumudugo.

Contraindications sa hysteroscopic myomectomy:

1. Pangkalahatang contraindications sa anumang hysteroscopy.
2. Ang laki ng cavity ng matris ay higit sa 10 cm.
3. Pinaghihinalaang endometrial cancer at leiosarcoma.
4. Kumbinasyon ng isang submucous node na may binibigkas na adenomyosis at ang pagkakaroon ng myomatous node sa ibang mga lokasyon.

Pagkatapos ng mga paunang diagnostic at mga katangian ng pag-uuri ng submucosal node, ang isang desisyon ay ginawa sa paraan ng pag-alis nito, ang tiyempo ng operasyon, ang pangangailangan para sa preoperative na paghahanda at ang paraan ng kawalan ng pakiramdam.

Kadalasan, ang hysteroscopic myomectomy ay ginaganap sa ilalim ng intravenous general anesthesia o epidural anesthesia, ngunit kapag nag-aalis ng isang malaking node na may malaking interstitial component, ang inaasahang mahabang tagal ng operasyon at ang pangangailangan para sa laparoscopic control, ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng endotracheal anesthesia.

Ang preoperative hormonal preparation ay pinakamainam na gawin sa mga GnRH agonist (zoladex, decapeptyl), kadalasan ay sapat na ang 2 injection na may pagitan ng 4 na linggo. Kung ang naturang paggamot ay imposible dahil sa mataas na gastos o hindi magagamit, ang paggamot na may mga gestagens ay isinasagawa (nemestrane 2.5 mg 2 beses sa isang linggo, norethisterone 10 mg araw-araw o danoval 600-800 mg araw-araw) sa loob ng 8 linggo, bagaman ito ay hindi gaanong epektibo. Ayon sa mga may-akda ng libro, ang preoperative hormonal na paghahanda bago ang transcervical myomectomy ay dapat isagawa sa mga sumusunod na kaso:

• kung ang laki ng submucous node ay lumampas sa 4-5 cm;
• sa pagkakaroon ng isang submucous node sa isang malawak na base, anuman ang laki nito.

Ang layunin ng preoperative hormonal preparation ay hindi gaanong bawasan ang laki ng node, ngunit upang bawasan ang laki ng matris mismo, habang ang node ay pinipiga sa uterine cavity at nagiging mas submucous. Ayon sa mga may-akda, ang paggamit ng isang GnRH agonist - ang gamot na Zoladex (Zeneca, UK) - ay naging posible upang mabawasan ang laki ng mga node ng 25-35%.

Ang preoperative hormonal treatment ay nagreresulta sa endometrial atrophy, na nagpapabuti sa mga kondisyon para sa pagsasagawa ng operasyon dahil sa magandang visibility at binabawasan ang pagkawala ng dugo sa panahon ng operasyon. Ang ganitong paghahanda ay nagpapahintulot din sa pagpapanumbalik ng mga pulang bilang ng dugo sa mga normal na halaga at pagsasagawa ng operasyon sa mas kanais-nais na mga kondisyon. Kasama ang mga positibong aspeto, kung minsan sa panahon ng paggamot sa mga agonist ng GnRH, ang mga malalaking diameter na myomatous node na matatagpuan sa dingding ng matris ay nagiging interstitial, na nagpapalubha sa pagpili ng pamamaraan ng operasyon. Sa ganitong mga kaso, madalas na kinakailangan na ipagpaliban ang operasyon nang walang katapusan o magsagawa ng myomectomy gamit ang pag-access sa laparotomy.

Depende sa likas na katangian ng node (submucous node sa isang makitid na base o submucous-interstitial node), ang operasyon ay maaaring isagawa sa isang yugto o sa dalawang yugto. Ang isang yugto ng pag-alis ay mas mapanganib. Kapag inaalis ang interstitial na bahagi ng node, dapat palaging tandaan ng isa ang lalim ng pinsala sa pader ng matris, na nagpapataas ng panganib ng pagdurugo at posibleng labis na likido ng vascular bed. Kung ang operasyon ay isinasagawa sa isang yugto, lalo na kapag nag-aalis ng node na may interstitial component, inirerekumenda na magsagawa ng control hysteroscopy o hydrosonography pagkatapos ng 2-3 buwan upang kumpirmahin ang kawalan ng natitirang mga fragment ng myoma.

Ang isang dalawang yugto na operasyon ay inirerekomenda para sa mga node, ang karamihan sa mga ito ay matatagpuan sa pader ng matris (uri II ayon sa pag-uuri ng EAG). Pagkatapos ng preoperative hormonal preparation, ang hysteroscopy at partial myomectomy (myolysis ng natitirang bahagi ng node gamit ang laser) ay ginaganap. Pagkatapos ang parehong mga hormone ay inireseta muli para sa 8 linggo at isang paulit-ulit na hysteroscopy ay ginanap. Sa panahong ito, ang natitirang bahagi ng node ay pinipiga sa cavity ng matris, na ginagawang posible na madaling ma-excise ito nang buo. Kapag nag-aalis ng submucous nodes ng type II, ang kontrol sa operasyon ay kinakailangan (transabdominal ultrasound o laparoscopy).

Taylor et al. (1993) iminungkahi ang mga sumusunod na taktika para sa pamamahala ng mga pasyente na may mga submucosal node.

Ang mga pasyente na may kawalan ng katabaan at maraming myoma ay inirerekomenda na tanggalin ang mga node sa isang pader ng matris sa unang operasyon, at ang mga node na matatagpuan sa kabaligtaran na pader pagkatapos ng 2-3 buwan upang maiwasan ang pagbuo ng intrauterine adhesions.

Mga taktika ng pamamahala ng mga pasyente na may submucous myomatous nodes

Ang laki ng submucosal component	Laki ng buhol, cm
	< 2.5	2.5-5	> 5
>75%	Agad-agad	Agad-agad	Mga hormone + isang beses
75-50%	Agad-agad	Mga hormone + isang beses	Mga hormone + isang beses
<50%	Mga hormone + isang beses	Mga hormone + isa o dalawang yugto	Mga hormone + dalawang yugto

Para sa mga kababaihan na higit sa 40, maraming mga may-akda ang nagrerekomenda na pagsamahin ang myomectomy na may endometrial resection o ablation, na binabawasan ang kanilang panganib ng pag-ulit ng menorrhagia ng 1/3 sa susunod na 2 taon. Pinagtatalunan pa rin ang isyung ito.

Sa kasalukuyan ay may tatlong mga diskarte sa hysteroscopic myomectomy:

1. Mekanikal.
2. Electrosurgical.
3. Laser surgery.

Pamamaraan ng mechanical hysteroscopic myomectomy

Ang mekanikal na myomectomy ay ginagamit para sa mga purong submucosal node sa isang makitid na base, na may mga sukat ng node na hindi hihigit sa 5-6 cm. Ang posibilidad ng mekanikal na pag-alis ng node ay nakasalalay din sa lokasyon ng node; Ang mga node na matatagpuan sa ilalim ng matris ay pinakamadaling alisin.

Sa kaso ng malalaking sukat ng node, ipinapayong magsagawa ng preoperative hormonal preparation. Upang alisin ang node, kinakailangan upang matiyak ang sapat na pagpapalawak ng cervical canal na may Hegar dilators hanggang No. 13-16 (depende sa laki ng node). Ang mga may-akda ng libro ay gumagamit ng dalawang paraan ng pag-alis ng mga submucous node.

1. Ang node ay tiyak na naayos sa isang abortion forceps at inalis sa pamamagitan ng pag-unscrew, pagkatapos ay isang hysteroscopic na pagsusuri ay ginanap.
2. Sa ilalim ng kontrol ng isang hysteroscope, ang kapsula ng node o ang tangkay nito ay hinihiwalay sa isang resector, pagkatapos ay ang node ay tinanggal mula sa lukab ng matris.

Kung imposibleng alisin ang pinutol na node mula sa lukab ng matris, na napakabihirang nangyayari, pinahihintulutang iwanan ito sa matris; pagkatapos ng ilang oras (karaniwan ay sa susunod na regla)

Kung ang pasilidad ng medikal ay walang resector, ang kapsula ng myomatous node o ang pedicle nito ay maaaring putulin gamit ang gunting na ipinasok sa pamamagitan ng operating channel ng hysteroscope, ngunit ang naturang operasyon ay mas matagal.

Ang mga doktor ay naging kumbinsido na ang posibilidad ng mekanikal na pag-alis ng isang submucous node ay hindi nakasalalay sa laki nito kundi sa hugis at kadaliang kumilos. Ang mga pinahabang node ay madaling baguhin ang kanilang configuration at maaaring tanggalin nang sabay-sabay, kahit na sila ay malaki (hanggang sa 10 cm).

Sa ilang mga kaso, ang mga malalaking myomatous node ay maaaring alisin sa pamamagitan ng pagputol, sa ilalim ng patuloy na visual na kontrol gamit ang isang hysteroscope.

Mga kalamangan ng mechanical myomectomy

1. Maikling tagal ng operasyon (5-10 minuto).
2. Hindi na kailangan ng karagdagang kagamitan o espesyal na daluyan ng likido.
3. Posibilidad ng pag-iwas sa mga komplikasyon ng electrosurgical operation (fluid overload ng vascular bed, posibleng pinsala sa malalaking vessel at pagkasunog sa mga katabing organ).
4. Ang operasyon ay maaaring isagawa sa anumang operating room ng isang gynecological hospital.

Gayunpaman, ang transcervical myomectomy na may abortion forceps ay maaari lamang gawin ng isang bihasang gynecologist na may karanasan sa pagtatrabaho sa mga instrumento sa cavity ng matris.

Electrosurgical resection technique para sa submucosal node

Noong 1978, Neuwirth et al. iniulat ang unang paggamit ng isang hysteroresectoscope upang alisin ang isang submucosal node. Simula noon, maraming mga mananaliksik ang nagpakita ng bisa at kaligtasan ng endoscopic procedure na ito.

Upang maisagawa ang electrosurgical resection ng isang submucosal node, ang parehong kagamitan ay kinakailangan tulad ng para sa ablation (resection) ng endometrium: isang hysteroresectoscope na may cutting loops na may diameter na 6 hanggang 9 mm at isang bola o cylindrical electrode para sa coagulation ng mga dumudugo na sisidlan.

Ang uterine cavity ay pinalawak gamit ang non-electrolyte liquid media (1.5% glycine, 5% dextran, 5% glucose, polyglucin o rheopolyglucin ay maaaring gamitin). Matapos mapalawak ang cervical canal gamit ang Hegar dilators sa No. 9-9.5, ang resectoscope na may diagnostic body ay ipinasok sa uterine cavity, at natukoy ang node. Pagkatapos ang diagnostic body ay pinalitan ng isang operating na may isang elektrod, at ang node tissue ay unti-unting pinutol sa anyo ng mga shavings, habang ang loop ay dapat na patuloy na inilipat patungo sa siruhano.

Ang mga naipon na piraso ng node ay pana-panahong inalis mula sa matris na may mga forceps o isang maliit na blunt curette.

Ang pagputol ng interstitial na bahagi ng node ay hindi dapat mas malalim kaysa sa 8-10 mm ng antas ng mucous membrane. Ang interstitial na bahagi ng node mismo ay pinipiga sa uterine cavity habang ang node ay tinanggal. Kung ang gayong pagpisil ay hindi nangyari, ang operasyon ay dapat itigil. Pagkatapos nito, ang paulit-ulit na pagputol ng natitirang bahagi ng node ay inirerekomenda sa loob ng 2-3 buwan.

Kadalasan ang operasyon na ito ay hindi dumudugo, ngunit kung ang malalim na mga layer ng myometrium ay nasira, ang pagdurugo ay posible, kaya kailangan mong mag-ingat. Ang kasalukuyang kapangyarihan ng kuryente ay nababagay sa panahon ng operasyon sa ilalim ng visual na kontrol, ito ay 80-110 W sa cutting mode. Sa pagtatapos ng operasyon, ang loop electrode ay pinalitan ng isang ball electrode, ang intrauterine pressure ay nabawasan at ang mga dumudugo na sisidlan ay pinagsama sa coagulation mode sa isang kasalukuyang kapangyarihan na 40-80 W sa maraming mga lugar ng natitirang bahagi ng node, pagkatapos kung saan ang ibabaw ng bahaging ito ay nananatiling natatakpan ng maraming mga crater-like depression na may mga brown na hangganan. Ang pamamaraan na ito, na tinatawag na hysteroscopic myolysis, ay nagiging sanhi ng necrobiosis ng node tissue. Ang layunin ng pamamaraan ay upang bawasan ang laki ng natitirang bahagi ng fibroid at lumala ang suplay ng dugo nito. Pagkatapos nito, ang mga hormone ay inireseta muli sa loob ng 8 linggo, pagkatapos ay isinasagawa ang isang paulit-ulit na hysteroscopy upang alisin ang natitirang bahagi ng node, na nabawasan ang laki at pinipiga sa lukab ng matris.

Sa kaso ng maramihang mga submucous node ng maliit na sukat, ang myolysis ng bawat node ay isinasagawa gamit ang pamamaraang inilarawan sa itaas.

Kaya, ang hysteroscopic myomectomy ay isang napaka-epektibong operasyon na nagbibigay-daan sa pag-iwas sa hysterectomy, na lalong mahalaga para sa mga kababaihan sa edad ng reproductive. Ang pagpili ng pamamaraan ng kirurhiko ay nakasalalay sa mga sumusunod na kadahilanan:

1. Ang uri ng submucosal node, lokasyon at sukat nito.
2. Nilagyan ng endoscopic equipment.
3. Mga kasanayan sa pagpapatakbo ng isang surgeon sa endoscopy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]