Coronary heart disease: sintomas

Ayon sa modernong klasipikasyon ng coronary heart disease, mayroong dalawang pangunahing uri ng myocardial infarction: myocardial infarction na may Q wave (mga kasingkahulugan: large-focal, transmural) at myocardial infarction na walang Q wave (mga kasingkahulugan: small-focal, non-transmural, subendocardial, intramural). Ang diagnosis ng myocardial infarction na may Q wave ay itinatag batay sa pagpaparehistro ng mga katangian ng mga pagbabago sa ECG sa paglipas ng panahon at, higit sa lahat, ang hitsura ng isang pathological Q wave, at para sa diagnosis ng myocardial infarction na walang Q wave, kinakailangan upang magrehistro ng isang pagtaas sa aktibidad ng cardiac-specific na isoenzymes at troponins, dahil ang mga pagbabago sa ECG sa Q infarction ay nonspefic na infarction.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Post-infarction cardiosclerosis

Ang diagnosis ng post-infarction cardiosclerosis ay itinatag 2 buwan pagkatapos ng simula ng myocardial infarction. Ang mas maaasahan ay ang diagnosis ng post-infarction cardiosclerosis pagkatapos ng myocardial infarction na may Q wave. Ang diagnosis ng post-infarction cardiosclerosis pagkatapos ng non-Q wave infarction ay kadalasang kaduda-dudang, dahil sa praktikal na pangangalagang pangkalusugan ay hindi laging posible na i-verify ang diagnosis ng non-Q wave myocardial infarction.

Biglaang pagkamatay ng coronary

Ang biglaang pagkamatay ay itinuturing na mga kaso ng kamatayan sa loob ng isang oras pagkatapos ng simula ng mga unang sintomas sa isang pasyente na dati ay nasa isang matatag na kondisyon. Humigit-kumulang 60% ng lahat ng pagkamatay sa ischemic heart disease ay biglaan. Bukod dito, sa humigit-kumulang 20% ng mga pasyente, ang biglaang pagkamatay ay ang unang pagpapakita ng ischemic heart disease. Ang agarang sanhi ng biglaang pagkamatay sa karamihan ng mga kaso ay ventricular fibrillation dahil sa myocardial ischemia. Karaniwang nangyayari muna ang ventricular tachycardia, na mabilis na nagiging fibrillation.

Sa mga panlabas na pagpapakita nito, ang kamatayan ay maaaring biglaang sa anumang cardiovascular at maraming extracardiac na sakit (ang "biglaang kamatayan" syndrome), ngunit sa humigit-kumulang 80% ng mga biglang namatay, ang coronary heart disease ay napansin, kabilang ang postinfarction cardiosclerosis sa 70% ng mga ito. Ang myocarditis, cardiomyopathy, mga depekto sa puso, pulmonary embolism, Wolff-Parkinson-White syndrome, at QT prolongation syndrome sa ECG ay nasuri sa humigit-kumulang 20%. Sa 4-10% ng mga biglang namamatay, walang cardiovascular disease ang matukoy (biglaang pagkamatay na walang morphological substrate - "unexplained cardiac arrest").

Mga kaguluhan sa ritmo ng puso sa coronary heart disease

Ang mga pagkagambala sa ritmo ng puso ay kadalasang nagpapalubha sa kurso ng iba pang mga klinikal na anyo ng coronary heart disease. Sa maraming mga kaso, nananatiling hindi malinaw kung ang arrhythmia ay bunga ng coronary heart disease o isang kasamang disorder lamang. Ang sanhi-at-epekto na relasyon ay halata lamang sa mga kaso ng arrhythmia na nagaganap sa mga yugto ng ischemia o pagkatapos ng myocardial infarction.

Bagama't ang mga kaguluhan sa ritmo ay maaaring ang tanging klinikal na pagpapakita ng coronary heart disease (ibig sabihin, sa mga pasyenteng walang kasaysayan ng angina pectoris o myocardial infarction), ang diagnosis ng coronary heart disease ay palaging nananatiling presumptive lamang, na nangangailangan ng paglilinaw gamit ang mga instrumental na pamamaraan ng pananaliksik.

Mayroong 2 posibleng uri ng mga disturbance sa ritmo bilang ang tanging klinikal na pagpapakita ng coronary heart disease:

1. Ang mga yugto ng walang sakit na myocardial ischemia ay nagiging sanhi ng paglitaw ng mga arrhythmias.
2. Ang pinsala sa myocardial dahil sa silent ischemia ay humahantong sa pagbuo ng isang arrhythmogenic substrate, electrical instability ng myocardium at ang paglitaw ng arrhythmias kahit na sa mga pagitan sa pagitan ng mga episode ng walang sakit na ischemia.

Posible ang kumbinasyon ng dalawang pagpipiliang ito. Sa anumang kaso, kung ang arrhythmia ay ang tanging klinikal na pagpapakita ng coronary heart disease, ang sanhi ay walang sakit na myocardial ischemia.

Ang mga arrhythmias ay hindi isang sintomas ng coronary heart disease sa mga pasyente na walang iba pang mga palatandaan ng myocardial ischemia at, bilang ang tanging pagpapakita, ay matatagpuan sa coronary heart disease nang hindi mas madalas kaysa sa mga malulusog na indibidwal. Samakatuwid, tulad ng isang diagnosis formulation bilang "CHD: atherosclerotic cardiosclerosis" at pagkatapos ay ang pangalan ng anumang ritmo disorder ay hindi marunong magbasa, dahil walang mga klinikal na pamantayan para sa atherosclerotic cardiosclerosis, at mga palatandaan ng myocardial ischemia ay hindi ipinahiwatig. Hindi rin katanggap-tanggap na ipahiwatig ang pangalan ng arrhythmia kaagad pagkatapos ng pagdadaglat na CHD. Sa diagnosis ng CHD, kinakailangang ipahiwatig ang mga palatandaan ng ischemia o ischemic na pinsala sa myocardium: angina pectoris, infarction, post-infarction cardiosclerosis o walang sakit na ischemia. Mga halimbawa ng pagbabalangkas ng diagnosis ng arrhythmia sa mga pasyente na may CHD: "CHD: post-infarction cardiosclerosis, paroxysmal ventricular tachycardia"; "IHD: angina pectoris, FC-II, madalas na ventricular extrasystoles."

Dapat tandaan na ang atrial fibrillation ay napakabihirang bunga ng coronary heart disease. Halimbawa, 2.2-5% lamang ng mga pasyente na may permanenteng anyo ng atrial fibrillation ang may coronary artery disease na nakita sa panahon ng coronary angiography. Sa 18 libong pasyente na may coronary heart disease, 0.6% lamang ang nagkaroon ng atrial fibrillation. Kadalasan, ang paglitaw ng atrial fibrillation ay nauugnay sa kaliwang ventricular dysfunction at pagpalya ng puso o may kasabay na arterial hypertension.

Heart failure

Tulad ng arrhythmia, ang pagpalya ng puso ay kadalasang isang komplikasyon ng iba't ibang klinikal na anyo ng coronary heart disease, lalo na ang myocardial infarction at postinfarction cardiosclerosis, at hindi ang tanging pagpapakita ng coronary heart disease. Kadalasan, ang mga naturang pasyente ay may kaliwang ventricular aneurysm, talamak o lumilipas na kakulangan ng mitral dahil sa dysfunction ng papillary muscles.

Ang mga kaso ng talamak na kaliwang ventricular failure sa panahon ng mga episode ng silent myocardial ischemia o talamak na circulatory failure dahil sa myocardial damage sa panahon ng silent ischemia ay posible.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng talamak na pagpalya ng puso ay myocardial infarction. Ang talamak na pagkabigo sa puso ay karaniwang sinusunod sa mga pasyente na may post-infarction cardiosclerosis, lalo na sa pagkakaroon ng isang kaliwang ventricular aneurysm. Sa karamihan ng mga kaso, ang pagbuo ng aneurysm ay nangyayari sa panahon ng myocardial infarction.

Kadalasan (humigit-kumulang 80%), ang mga aneurysm ay nabubuo sa lugar ng anterolateral wall at apex. Tanging 5-10% ng mga pasyente ang may aneurysms sa lugar ng posteroinferior wall, at sa 50% ng mga kaso, ang mga aneurysms ng posteroinferior wall ay mali ("pseudoaneurysm" - isang naisalokal na "pinagaling" na pagkalagot ng myocardium na may pagdurugo sa subepicardial layers). Ang mga tunay na aneurysm ay halos hindi pumutok (sa unang 1-2 linggo lamang ng myocardial infarction, at kahit na napakabihirang), at ang pasyente ay dapat na sabihin tungkol dito, dahil marami ang natatakot sa isang aneurysm rupture (ngunit ang panganib ng pagkalagot ng isang maling aneurysm ay napakataas, kaya pagkatapos ng pagtitistis ng isang maling aneurysm ay kinakailangan,.

Ang mga palatandaan ng isang tunay na left ventricular aneurysm ay paradoxical pulsation papasok mula sa apical impulse sa rehiyon ng III-IV intercostal space at isang frozen na ST segment elevation sa ECG sa mga lead na may pathological Q wave. Ang pinakamahusay na paraan para sa pag-detect ng aneurysm ay echocardiography.

Mga komplikasyon ng left ventricular aneurysm:

1. heart failure,
2. angina pectoris,
3. ventricular tachyarrhythmias,
4. pagbuo ng isang thrombus sa kaliwang ventricle at thromboembolism.

Ang isang thrombus sa kaliwang ventricle ay napansin ng echocardiography sa humigit-kumulang 50% ng mga pasyente na may aneurysm, ngunit ang thromboembolism ay medyo bihira (sa humigit-kumulang 5% ng mga pasyente), pangunahin sa unang 4-6 na buwan pagkatapos ng myocardial infarction.

Bilang karagdagan sa post-infarction cardiosclerosis, kabilang ang pagbuo ng isang left ventricular aneurysm, maraming iba pang mga kondisyon ang maaaring maging sanhi ng pagpalya ng puso sa mga pasyente na may coronary heart disease:

Ang "stunned" myocardium ay isang lumilipas, matagal na post-ischemic myocardial dysfunction na nagpapatuloy pagkatapos ng pagpapanumbalik ng coronary blood flow (mula sa ilang oras hanggang ilang linggo pagkatapos ng isang episode ng acute ischemia).

Ang patuloy na malubhang myocardial dysfunction dahil sa madalas na paulit-ulit na mga episode ng ischemia o talamak na pagbawas ng coronary blood flow - ang tinatawag na "sleeping" o "inactive" myocardium ("hibernated" myocardium). Sa kasong ito, ang daloy ng coronary blood ay nabawasan at pinapanatili lamang ang tissue viability (reversible myocardial changes). Posible na ito ay isang mekanismo ng proteksiyon - pagpapanatili ng myocardial viability sa halaga ng isang matalim na pagbaba sa contractility. Ang myocardial scintigraphy na may Thallium-201 ay nagpapakita ng pagpasok ng Thallium sa mga lugar ng nababaligtad na myocardial dysfunction (sa kaibahan sa scar tissue), ang myocardial viability ay nakita din gamit ang positron emission tomography, at ang ventriculography ay maaaring magpakita ng pagpapabuti sa regional contractility laban sa background ng dobutamine infusion. Ang mga naturang pasyente ay nagpapakita ng pagpapabuti pagkatapos ng revascularization: aortocoronary bypass o coronary angioplasty. Kapansin-pansin, ang mga pasyente na may "natutulog" na myocardium ay maaaring hindi magpakita ng anumang mga pagbabago sa ECG.

"Ischemic cardiomyopathy" ("huling yugto ng ischemic heart disease"). Ang isang napaka-karaniwang sugat ng coronary arteries, ang mga paulit-ulit na yugto ng myocardial ischemia, kasama ang post-ischemic na "nakamamanghang", ay maaaring maging sanhi ng myocardial necrosis na may kasunod na pagkakapilat. Sa diffuse coronary artery disease, ang dahan-dahang pag-usad ng diffuse myocardial damage ay nangyayari, hanggang sa pag-unlad ng isang kondisyon na halos hindi na makilala mula sa dilated cardiomyopathy. Ang pagbabala ay napakahirap, kadalasan ay mas masahol pa kaysa sa dilat na cardiomyopathy. Ang paggamot, kabilang ang coronary artery bypass grafting, ay hindi epektibo o hindi epektibo, dahil halos walang mabubuhay na myocardium.

Ang ilang mga pasyente ay nakakaranas ng paulit-ulit na yugto ng talamak na kaliwang ventricular failure (cardiac asthma, pulmonary edema) na sanhi ng lumilipas na papillary muscle ischemia, na may pag-unlad ng papillary muscle dysfunction at acute mitral regurgitation, o dahil sa kapansanan sa diastolic relaxation ng myocardium sa panahon ng mga episode ng ischemia.

Ang interes ay ang mga ulat ng ilang proteksiyon na epekto ng paulit-ulit na mga yugto ng ischemia. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay tinatawag na ischemic "preconditioning" - pagkatapos ng isang episode ng ischemia, ang paglaban ng myocardium sa kasunod na occlusion ng coronary artery ay tumataas, ibig sabihin, ang myocardium ay sinanay o inangkop sa paulit-ulit na pagkakalantad sa ischemia. Halimbawa, sa paulit-ulit na inflation ng balloon sa panahon ng coronary angioplasty, bumababa ang taas ng ST segment elevation sa bawat oras sa panahon ng occlusion ng coronary artery.