Tension angina: paggamot

Ang mga nababagong kadahilanan ng panganib ay dapat na alisin hangga't maaari. Ang mga taong may pagkagumon sa nikotina ay dapat huminto sa paninigarilyo: pagkatapos ng 2 taon ng pagtigil sa paninigarilyo, ang panganib ng myocardial infarction ay bumababa sa antas ng mga pasyente na hindi pa naninigarilyo. Ang naaangkop na paggamot ng arterial hypertension ay kinakailangan, dahil kahit na ang katamtamang arterial hypertension ay humahantong sa isang pagtaas sa workload ng puso. Ang pagbaba ng timbang (kahit na ang tanging nababagong salik) ay kadalasang binabawasan ang kalubhaan ng angina.

Minsan, ang paggamot sa kahit na banayad na kaliwang ventricular failure ay nagreresulta sa markadong pagpapabuti ng angina. Kabalintunaan, ang mga paghahanda ng digitalis kung minsan ay nagpapalala ng angina, posibleng sa pamamagitan ng pagtaas ng myocardial contractility at sa gayon ay pagtaas ng pangangailangan ng oxygen, o sa pamamagitan ng pagtaas ng arterial tone (o pareho). Ang makabuluhang pagbawas ng kabuuang at LDL cholesterol (sa pamamagitan ng diyeta at gamot kung kinakailangan) ay nagpapabagal sa pag-unlad ng coronary heart disease, maaaring mabaliktad ang ilan sa mga pathological na pagbabago, at mapabuti ang endothelial function at sa gayon ay arterial resistance sa stress. Ang isang programa sa ehersisyo, lalo na ang paglalakad, ay kadalasang nagpapabuti sa kalidad ng buhay, binabawasan ang panganib ng coronary heart disease, at pinatataas ang resistensya sa pisikal na pagsusumikap.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mga gamot para sa angina pectoris

Ang pangunahing layunin ay upang mabawasan ang mga talamak na sintomas at maiwasan o mabawasan ang kalubhaan ng ischemia.

Sa kaso ng isang matinding pag-atake, ang pinaka-epektibong paraan ay ang pagkuha ng nitroglycerin sa sublingually.

Upang maiwasan ang ischemia, ang lahat ng mga pasyente na may diagnosed na coronary artery disease o may mataas na panganib para sa pag-unlad nito ay dapat uminom ng mga antiplatelet na gamot araw-araw. Ang mga β-Adrenergic blocker, maliban kung kontraindikado at pinahihintulutan, ay inireseta sa karamihan ng mga pasyente. Ang ilang mga pasyente ay nangangailangan ng calcium channel blockers o prolonged-release nitrates upang maiwasan ang mga pag-atake.

Pinipigilan ng mga gamot na antiplatelet ang pagsasama-sama ng platelet. Ang acetylsalicylic acid ay hindi maibabalik sa mga platelet at pinipigilan ang cyclooxygenase at platelet aggregation. Pinipigilan ng Clopidogrel ang pagsasama-sama ng platelet na dulot ng adenosine diphosphate. Ang bawat gamot ay maaaring mabawasan ang panganib ng mga komplikasyon ng ischemic (myocardial infarction, biglaang pagkamatay), ngunit ang pinakadakilang pagiging epektibo ay nakakamit kapag sila ay inireseta nang sabay-sabay. Ang mga pasyente na may contraindications sa isang gamot ay dapat tumanggap ng isa pa, kahit isa. Binabawasan ng mga beta-blocker ang mga pagpapakita ng angina at pinipigilan ang myocardial infarction at biglaang pagkamatay nang mas mahusay kaysa sa iba pang mga gamot. Hinaharangan ng mga gamot na ito ang sympathetic stimulation ng puso, binabawasan ang systolic blood pressure, rate ng puso, myocardial contractility at cardiac output, kaya binabawasan ang myocardial oxygen demand at pagtaas ng resistensya sa pisikal na pagsusumikap. Pinapataas din nila ang threshold para sa pagbuo ng ventricular fibrillation. Karamihan sa mga pasyente ay mahusay na pinahihintulutan ang mga gamot na ito. Maraming mga b-blocker ang magagamit at epektibo. Pinipili ang dosis sa pamamagitan ng unti-unting pagtaas nito hanggang sa mangyari ang bradycardia o mga side effect. Ang mga pasyenteng hindi makakatanggap ng mga b-blocker, tulad ng mga may bronchial asthma, ay inireseta ng mga calcium channel blocker na may negatibong chronotropic effect (gaya ng diltiazem, verapamil).

Mga gamot na ginagamit para sa ischemic heart disease

Gamot

Mga dosis

Aplikasyon

Mga gamot na antiplatelet

Acetylsalicylic acid (aspirin)	Para sa stable angina: 81 mg 1 beses bawat araw (natutunaw na anyo). Para sa ACS: 160-325 mg chewed (tablet form) sa paghahatid sa emergency room, pagkatapos ay 81 mg* 1 beses/araw sa buong ospital at pagkatapos ng paglabas	Lahat ng mga pasyente na may coronary heart disease o mataas na panganib ng pag-unlad nito, maliban sa hindi pagpaparaan sa acetylsalicylic acid o contraindications sa pangangasiwa nito; ginamit sa mahabang panahon
Clopidogrel (pangunahin) o Ticlopidine	75 mg 1 oras/araw 250 mg 2 beses/araw	Ginagamit kasama ng acetylsalicylic acid o (sa kaso ng hindi pagpaparaan sa acetylsalicylic acid) bilang monotherapy
Mga inhibitor ng Glycoprotein receptor IIb/IIIa	Intravenously para sa 24-36 na oras	Ang ilang mga pasyente na may ACS, pangunahin ang mga sumasailalim sa PCI na may stenting, at mga pasyente na may
Abciximab	0.25 mg/kg bolus, pagkatapos ay 10 mcg/min	High-risk unstable angina o non-ST-segment elevation MI
Eptifibatide	180 mcg/kg bolus, pagkatapos ay 2 mcg/kg kada minuto
Tirofiban	0.4 mcg/kg kada minuto sa loob ng 30 min, pagkatapos ay 0.1 mcg/kg kada minuto

Mga beta-blocker

Atenolol	50 mg tuwing 12 oras sa talamak na yugto. 50-100 mg 2 beses sa isang araw sa mahabang panahon.	Lahat ng mga pasyente na may ACS, maliban sa hindi pagpaparaan sa mga beta-blocker o contraindications sa kanilang paggamit, lalo na ang mga pasyente na may mataas na panganib; ginamit na pangmatagalan
Metoprolol	Ang 1-3 bolus ng 5 mg ay ibinibigay sa pagitan ng 2-5 minuto, bilang disimulado (hanggang sa isang dosis ng 15 mg); pagkatapos ay 25-50 mg tuwing 6 na oras, simula 15 minuto pagkatapos ng huling intravenous administration, sa loob ng 48 oras; pagkatapos ay 100 mg 2 beses sa isang araw o 200 mg 1 beses bawat araw (sa pagpapasya ng manggagamot)

Opiates

Morphine

2-4 mg intravenously kung kinakailangan

Lahat ng mga pasyente na may pananakit sa dibdib dahil sa ACS

Mga short-acting nitrates

Nitroglycerin sublingual (mga tablet o spray)	0.3-0.6 mg bawat 4-5 minuto hanggang 3 beses sa isang araw	Lahat ng mga pasyente - para sa mabilis na kaluwagan ng sakit sa dibdib; kinuha kung kinakailangan
Nitroglycerin bilang tuluy-tuloy na intravenous administration	Ang paunang rate ng pangangasiwa ay 5 mcg/min na may pagtaas ng 2.5-5.0 mcg bawat ilang minuto hanggang sa makamit ang isang matitiis na rate.	Ilang mga pasyente na may ACS: sa unang 24-48 na oras. Gayundin ang mga pasyente na may pagkabigo sa puso (maliban sa mga pasyente na may hypertension), malawak na anterior MI, patuloy na pag-atake ng angina, hypertension (BP ay bumababa ng 10-20 mm Hg, ngunit hindi hihigit sa 80-90 mm Hg para sa systolic pressure). Para sa pangmatagalang paggamit - sa mga pasyente na may paulit-ulit na angina at patuloy na kakulangan sa baga

Mahabang kumikilos na nitrates

Isosorbide dinitrate	10-20 mg 2 beses sa isang araw; hanggang sa 40 mg 2 beses sa isang araw ay posible	Mga pasyente na may hindi matatag na angina na patuloy na nakakaranas ng mga pag-atake pagkatapos maabot ang maximum na dosis ng beta-blockers
Isosorbide mononitrate	20 mg 2 beses sa isang araw na may pagitan ng 7 oras sa pagitan ng una at pangalawang dosis
Isosorbide mononitrate sustained release	30-60 mg isang beses sa isang araw, posibleng tumaas sa 120 mg, minsan hanggang 240 mg
Mga patch ng Nitroglycerin	0.2-0.8 mg/h, ilapat sa pagitan ng 6 at 9 am, alisin pagkatapos ng 12-14 na oras upang maiwasan ang pagpapaubaya
Ointment na may nitroglycerin 2% (15 mg / 2.5 cm ointment)	1.25 cm na ipinamamahagi sa itaas na dibdib o braso tuwing 6-8 na oras, tumataas sa 7.5 cm kung hindi epektibo, takpan ng cellophane, alisin pagkatapos ng 8-12 oras; araw-araw upang maiwasan ang pagpaparaya

Mga gamot na antithrombotic

Sosa ng enoxaparin	30 mg IV (bolus), pagkatapos ay 1 mg/kg q seg sa loob ng 12 h, maximum na 100 mg	Mga pasyente na may hindi matatag na angina o non-segment elevation MI Mga pasyenteng wala pang 75 taong gulang na tumatanggap ng tenecteplase Halos lahat ng mga pasyenteng may STEMI, maliban sa mga sumasailalim sa PCI sa loob ng 90 min; nagpatuloy ang paggamot hanggang sa PCI, CABG, o paglabas ng pasyente
Unfractionated form ng sodium heparin	60-70 U/kg intravenously (maximum 5000 U bolus), pagkatapos ay 12-15 U/kg kada oras (maximum 1000 U/hour para sa 3-4 na araw	Ang mga pasyente na may hindi matatag na angina o NSTEMI ay maaaring gumamit ng enoxaparin sodium bilang isang alternatibo.
	Ang 60 U/kg intravenously (maximum 4000 U bolus) ay ibinibigay sa simula ng alteplase, reteplase, o tenecteplase administration, pagkatapos ay ipagpatuloy sa 12 U/kg kada oras (maximum na 1000 U/hour) sa loob ng 48-72 oras	Ang mga pasyente na may STEMI ay maaaring gumamit ng enoxaparin sodium bilang isang alternatibo, lalo na sa mga higit sa 75 taong gulang (dahil ang enoxaparin sodium na sinamahan ng tenecteplase ay maaaring tumaas ang panganib ng hemorrhagic stroke)
Warfarin	Pinipili ang dosis hanggang ang INR ay nasa loob ng 2.5-3.5.	Posible ang pangmatagalang paggamit

*Ang mas mataas na dosis ng acetylsalicylic acid ay hindi humahantong sa isang mas malinaw na antiplatelet effect, ngunit pinatataas ang panganib ng mga side effect. Ang enoxaparin sodium ay mas mainam kaysa sa iba pang mababang-molekular na anyo ng sodium heparin.

Ang Nitroglycerin ay isang malakas na smooth muscle relaxant at vasodilator. Ang mga pangunahing punto ng pagkilos nito ay nasa peripheral vascular bed, lalo na sa venous depot, pati na rin sa mga coronary vessel. Kahit na ang mga sisidlan na apektado ng proseso ng atherosclerotic ay may kakayahang lumawak sa mga lugar kung saan walang mga atheromatous plaque. Ang Nitroglycerin ay nagpapababa ng systolic na presyon ng dugo at nagpapalawak ng systemic veins, sa gayon binabawasan ang myocardial wall tension - ang pangunahing sanhi ng pagtaas ng myocardial oxygen demand. Ang sublingual nitroglycerin ay inireseta upang mapawi ang isang matinding pag-atake ng angina o upang maiwasan ito bago ang pisikal na pagsusumikap. Ang makabuluhang kaluwagan ay karaniwang nangyayari sa loob ng 1.5-3 minuto, kumpletong kaluwagan ng pag-atake - pagkatapos ng 5 minuto, ang epekto ay tumatagal ng hanggang 30 minuto. Ang paggamit ay maaaring ulitin pagkatapos ng 4-5 minuto hanggang 3 beses kung ang buong epekto ay hindi bubuo. Ang mga pasyente ay dapat palaging magdala ng nitroglycerin tablets o aerosol sa isang madaling mapupuntahan na lugar upang magamit nang mabilis sa simula ng pag-atake ng angina. Ang mga tablet ay nakaimbak sa isang mahigpit na saradong lalagyan ng salamin na hindi pinapayagan ang liwanag na dumaan upang mapanatili ang mga katangian ng gamot. Dahil ang gamot ay mabilis na nawawala ang bisa nito, ipinapayong panatilihin ito sa maliit na dami, ngunit madalas na palitan ito ng bago.

Ang mga long-acting nitrates (oral o transdermal) ay ginagamit kung ang angina ay nagpapatuloy pagkatapos maibigay ang maximum na dosis ng beta-blockers. Kung ang pagsisimula ng pag-atake ng angina ay maaaring asahan, ang mga nitrates ay inireseta upang masakop ang oras na ito. Kasama sa oral nitrates ang isosorbide dinitrate at isosorbide mononitrate (ang aktibong metabolite ng dinitrate). Ang kanilang epekto ay nangyayari sa loob ng 1 hanggang 2 oras at tumatagal mula 4 hanggang 6 na oras. Ang mga mabagal na paglabas na anyo ng isosorbide mononitrate ay epektibo sa buong araw. Ang mga transdermal nitroglycerin patch ay higit na pinalitan ang mga ointment ng nitroglycerin, lalo na dahil ang mga ointment ay hindi maginhawa at maaaring madungisan ang damit. Ang mga patch ay naglalabas ng gamot nang dahan-dahan, na nagbibigay ng isang matagal na epekto; Ang pagpapaubaya sa ehersisyo ay tumataas 4 na oras pagkatapos ng patch application at nagpapatuloy sa loob ng 18-24 na oras. Ang pagpapaubaya sa nitrates ay maaaring umunlad lalo na sa mga kaso kung saan pare-pareho ang konsentrasyon ng gamot sa plasma. Dahil ang panganib ng MI ay pinakamataas sa maagang umaga, ang mga break sa nitrate administration sa oras ng tanghalian at maagang gabi ay makatwiran maliban kung ang pasyente ay magkakaroon ng angina attacks sa panahong ito. Para sa nitroglycerin, 8-10 oras na pagitan ay malamang na sapat. Para sa isosorbide dinitrate at isosorbide mononitrate, maaaring kailanganin ng 12 oras na pagitan. Ang mga pinahabang-release na anyo ng isosorbide mononitrate ay hindi lumilitaw na naghihikayat ng pagpapaubaya.

Maaaring gamitin ang mga blocker ng kaltsyum channel kung ang mga sintomas ng angina ay nagpapatuloy sa kabila ng mga nitrates o kung hindi maibibigay ang mga nitrates. Ang mga blocker ng channel ng calcium ay partikular na ipinahiwatig sa hypertension o coronary artery spasm. Ang iba't ibang uri ng mga gamot na ito ay may iba't ibang epekto. Ang dihydropyridines (tulad ng nifedipine, amlodipine, felodipine) ay walang chronotropic effect at naiiba lamang sa kanilang negatibong inotropic effect. Ang mga short-acting dihydropyridines ay maaaring magdulot ng reflex tachycardia at tumaas na dami ng namamatay sa mga pasyenteng may coronary artery disease; hindi sila dapat gamitin upang gamutin ang stable angina. Ang mga long-acting dihydropyridines ay mas malamang na maging sanhi ng tachycardia; ang mga ito ay kadalasang ginagamit kasama ng mga beta-blocker. Sa pangkat na ito, ang amlodipine ay may pinakamahina na negatibong inotropic na epekto, na maaaring magamit sa kaliwang ventricular systolic dysfunction. Ang diltiazem at verapamil, iba pang mga uri ng calcium channel blockers, ay may negatibong chronotropic at inotropic effect. Maaari silang ibigay bilang isang solong ahente sa mga pasyenteng may beta-blocker intolerance at normal na left ventricular systolic function, ngunit maaari nilang mapataas ang cardiovascular mortality sa mga pasyente na may left ventricular systolic dysfunction.

Percutaneous coronary artery bypass grafting

Isinasaalang-alang ang NOVA (hal., angioplasty, stenting) kapag nagpapatuloy ang mga sintomas ng angina sa kabila ng paggamot sa droga at nakakasira sa kalidad ng buhay ng pasyente, o kapag ang mga anatomical defect ng coronary artery (natukoy ng angiography) ay nagmumungkahi ng mataas na panganib ng kamatayan. Ang pagpili sa pagitan ng NOVA at CABG ay depende sa lawak at lokasyon ng mga anatomical na depekto, ang karanasan ng surgeon at ng medikal na sentro, at (sa ilang lawak) ang pinili ng pasyente. Ang NOVA ay kadalasang ginusto kapag ang isa o dalawang sisidlan na may angkop na anatomical features ay kasangkot. Ang mga depekto na mas mahaba o matatagpuan sa mga branching site ay kadalasang humahadlang sa NOVA. Karamihan sa NOVA ay ginagawa gamit ang stenting sa halip na balloon dilation, at habang bumubuti ang teknolohiya ng stenting, ang NOVA ay ginagamit sa lalong kumplikadong mga kaso. Ang mga panganib ng pamamaraan ay maihahambing sa mga panganib ng CABG. Ang dami ng namamatay ay 1 hanggang 3%; Ang saklaw ng left ventricular stenting ay 3 hanggang 5%. Sa mas mababa sa 3% ng mga kaso, nangyayari ang dissection ng pader ng daluyan, na lumilikha ng isang kritikal na sagabal sa daloy ng dugo, na nangangailangan ng emergency na CABG. Pagkatapos ng stenting, ang clopidogrel ay idinagdag sa aspirin nang hindi bababa sa 1 buwan, ngunit mas mabuti para sa 6 hanggang 17 buwan, at mga statin, kung ang pasyente ay hindi pa nakatanggap ng mga ito dati. Humigit-kumulang 5 hanggang 15% ng mga stent ang nagiging restenotic sa loob ng ilang araw o linggo, na nangangailangan ng paglalagay ng bagong stent sa loob ng nauna o CABG. Minsan, ang mga saradong stent ay hindi nagiging sanhi ng mga sintomas. Ang angiography na isinagawa pagkatapos ng 1 taon ay nagpapakita ng halos normal na lumen sa humigit-kumulang 30% ng mga sisidlan kung saan isinagawa ang pagmamanipula. Ang mga pasyente ay maaaring mabilis na bumalik sa trabaho at normal na pisikal na aktibidad, ngunit ang mabigat na trabaho ay dapat na iwasan sa loob ng 6 na linggo.

Coronary artery bypass grafting

Gumagamit ang coronary artery bypass grafting ng mga seksyon ng autologous veins (tulad ng saphenous vein) o (mas maganda) arteries upang lampasan ang mga may sakit na seksyon ng coronary arteries. Humigit-kumulang 85% ng vein grafts ay gumagana sa 1 taon, habang hanggang 97% ng internal mammary artery grafts ay gumagana sa 10 taon. Ang mga arterya ay maaari ring hypertrophy upang mapaunlakan ang mas mataas na daloy ng dugo. Mas gusto ang coronary artery bypass grafting para sa mga pasyenteng may kaliwang pangunahing sakit, sakit na may tatlong sisidlan, o diabetes.

Ang aortocoronary bypass grafting ay karaniwang ginagawa gamit ang isang cardiopulmonary bypass machine (CPB) sa isang tumigil na puso. Ang CPB ay nagbobomba at nagbibigay ng oxygen sa dugo. Ang mga panganib ng pamamaraan ay kinabibilangan ng stroke at myocardial infarction. Sa mga pasyente na may normal na laki ng puso, walang kasaysayan ng myocardial infarction, magandang ventricular function, at walang iba pang mga kadahilanan, ang panganib ng perioperative myocardial infarction ay <5%, stroke ay 2% hanggang 3%, at kamatayan ay <1%; tumataas ang panganib sa edad at pagkakaroon ng isa pang sakit. Ang operative mortality rate para sa pangalawang aortocoronary bypass graft ay 3-5 beses na mas mataas kaysa sa una; kaya, ang timing ng unang aortocoronary bypass graft ay dapat na pinakamainam.

Pagkatapos ng CPB, humigit-kumulang 25% hanggang 30% ng mga pasyente ang nagkakaroon ng cognitive impairment, posibleng sanhi ng microemboli na nabubuo sa panahon ng CPB. Ang kapansanan ay mula sa katamtaman hanggang malubha at maaaring tumagal ng ilang linggo o kahit na taon. Upang mabawasan ang panganib na ito, ang ilang mga sentro ay gumagamit ng mga diskarteng off-pump (ibig sabihin, off-pump), kung saan ang mga espesyal na device ay mekanikal na nagpapatatag sa bahagi ng puso na inooperahan.

Ang aortocoronary bypass grafting ay napaka-epektibo kapag ang mga pasyente na may angina ay napili nang tama. Ang ideal na kandidato ay may malubhang angina at localized arterial lesions, nang walang iba pang organic myo(endo)cardial na pagbabago. Humigit-kumulang 85% ng mga pasyente ang nakakaranas ng kumpletong paglutas ng mga sintomas o isang markadong pagbawas sa mga sintomas. Ang pagsusulit sa stress ng ehersisyo ay nagpapakita ng positibong ugnayan sa pagitan ng bypass patency at pagtaas ng tolerance sa ehersisyo, ngunit sa ilang mga kaso, nagpapatuloy ang pagtaas ng tolerance sa ehersisyo kahit na may bypass occlusion.

Maaaring umunlad ang IHD sa kabila ng aortocoronary bypass grafting. Ang sagabal ng proximal bypass site vessels ay madalas na tumataas sa postoperative period. Ang mga venous grafts ay sarado nang mas maaga sa kaso ng trombosis at mamaya (pagkatapos ng ilang taon) kung ang atherosclerosis ay humahantong sa mabagal na pagkabulok ng intima at media ng daluyan. Ang acetylsalicylic acid ay nagpapatagal sa paggana ng venous bypass; ang paninigarilyo ay may binibigkas na masamang epekto sa paggana ng bypass.

Ang aortocoronary bypass grafting ay nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na may kaliwang pangunahing sakit, sakit na may tatlong sisidlan, at mahinang paggana ng kaliwang ventricular, at sa ilang mga pasyente na may sakit na may dalawang sisidlan. Gayunpaman, sa mga pasyente na may banayad hanggang katamtamang angina (klase I o II) o sakit na may tatlong sisidlan at mahusay na paggana ng ventricular, ang Aortocoronary bypass grafting ay bahagyang nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay. Sa mga pasyenteng may single-vessel disease, ang mga resulta ng medikal na therapy, NOVA, at Aortocoronary bypass grafting ay maihahambing. Ang mga pagbubukod ay naiwan sa pangunahing at proximal left anterior descending artery disease, kung saan ang revascularization ay higit na mataas. Ang mga pasyente na may type 2 diabetes ay mayroon ding mas mahusay na mga resulta pagkatapos ng Aortocoronary bypass grafting kaysa pagkatapos ng PCI.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]