Stenocardia tension: treatment

Ang mga kadahilanan ng peligro na naaangkop sa pagwawasto ay dapat na alisin nang mas maaga. Ang mga taong may nicotine addiction ay dapat tumigil sa paninigarilyo: pagkatapos ng 2 taon ng pag-quit, ang panganib ng myocardial infarction ay bumababa sa isang antas sa mga pasyente na hindi kailanman pinausukan. Ang wastong paggamot ng hypertension ay kinakailangan, dahil ang kahit katamtamang arterial hypertension ay humantong sa isang pagtaas sa workload sa puso. Ang pagbaba ng timbang sa katawan (kahit na ang tanging tama na factor) ay madalas na binabawasan ang kalubhaan ng angina pectoris.

Minsan ang paggamot ng kahit na isang maliit na kakulangan ng kaliwang ventricle ay humantong sa isang minarkahang pagbawas sa kalubhaan ng angina pectoris. Paradoxically, digitalis gamot ay minsan mapahusay anghina, posibleng dahil sa isang pagtaas sa myocardial pagluma at samakatuwid ay taasan ang pangangailangan para sa oxygen o dahil sa nadagdagan arterial tono (o may partisipasyon ng dalawang mekanismo). Makabuluhang pagbawas sa ang kabuuang halaga ng kolesterol at LDL kolesterol (sa pamamagitan ng diyeta at gamot kung kinakailangan) pagbagal paglala ng coronary arterya sakit, ay maaaring humantong sa pagkawala ng ilang mga lesyon, nagpapabuti sa endothelial function at sa gayon, na pagtutol sa Stress sakit sa baga. Ang programa ng pagsasanay, higit sa lahat sa paglalakad, madalas nagpapabuti sa kalidad ng buhay ng mga pasyente, binabawasan ang panganib ng coronary sakit sa puso at nagpapataas pagtutol sa pisikal na stress.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Gamot para sa angina pectoris

Ang pangunahing layunin ay upang mabawasan ang matinding sintomas at maiwasan o mabawasan ang lawak ng ischemia.

Sa kaso ng matinding pag-atake, ang nitroglycerin ay pinaka-epektibo sa ilalim ng dila.

Upang maiwasan ang ischemia, ang lahat ng mga pasyente na may diagnosed na IHD o isang mataas na peligro ng pag-unlad nito ay dapat kumuha ng antiplatelet na gamot araw-araw. B-Adrenoblockers, kung walang contraindications at tolerance sa kanila, ay inireseta sa karamihan ng mga pasyente. Ang ilang mga pasyente ay nangangailangan ng blockers ng kaltsyum channel o pang-kumikilos na nitrates upang maiwasan ang pag-atake.

Ang mga ahente ng antiplatelet ay nakakasagabal sa pagsasama ng platelet. Ang Acetylsalicylic acid binds irreversibly sa platelets at inhibits cyclooxygenase at platelet pagsasama-sama. Ang bloke ng Clopidogrel ay adenosine diphosphate-sapilitan na pagsasama-sama ng mga platelet. Ang bawat bawal na gamot ay maaaring mabawasan ang panganib ng mga komplikasyon sa ischemic (myocardial infarction, biglang kamatayan), ngunit ang pinakadakilang pagiging epektibo ay nakamit sa kanilang sabay-sabay na appointment. Ang mga pasyente na may contraindications sa anumang gamot ay dapat tumanggap ng isa pa, kahit isa. Ang beta-adrenoblockers ay bawasan ang mga manifestations ng angina at maiwasan ang atake sa puso at biglaang kamatayan mas mahusay kaysa sa iba pang mga gamot. Ang mga gamot na harangan nagkakasundo pagpapasigla ng puso, bawasan ang systolic presyon ng dugo, puso rate, myocardial pagluma at para puso output, kaya pagbabawas ng myocardial oxygen demand at pagtaas ng paglaban sa pisikal na stress. Sila ay din dagdagan ang threshold para sa pag-unlad ng ventricular fibrillation. Karamihan sa mga pasyente ay hinihingi ang mga gamot na ito nang maayos Maraming b-adrenoblockers ay magagamit at epektibo. Ang dosis ay napili sa pamamagitan ng unti-unting pagtaas nito, hanggang sa mangyari ang bradycardia o mga epekto. Ang mga pasyente na hindi maaaring tumanggap b-blocker, tulad ng mga pasyente hika bronihialnoy magreseta ng kaltsyum channel blockers na may negatibong chronotropic epekto (tulad ng diltiazem, verapamil).

Gamot na ginagamit sa ischemic heart disease

Medicinal na produkto

Mga Dosis

Application

Antiplatelet na gamot

Acetylsalicylic acid (aspirin)	Na may matatag na angina: 81 mg isang beses sa isang araw (soluble form). Kapag ang ACS: 160-325 mg chew (tableted form) sa paghahatid sa pagtanggap ng kuwarto, pagkatapos ay 81 mg * 1 oras / araw sa buong pag-ospital at pagkatapos mag-alis	Lahat ng mga pasyente na may IHD o isang mataas na peligro ng pag-unlad nito, maliban sa hindi pagpayag sa acetylsalicylic acid o contraindications sa paggamit nito; mag-aplay para sa isang mahabang panahon
Clopidogrel (nakararami) o Ticlopidine	75 mg 1 oras / araw 250 mg 2 beses / araw	Inilapat sa acetylsalicylic acid o (na may hindi pagpayag ng acetylsalicylic acid) sa anyo ng monotherapy
IIb / IIIa inhibitors ng glycoprotein receptors	Intravenously para sa 24-36 h	Ang ilang mga pasyente na may ACS, karamihan sa mga nagsasagawa ng NDA na may stenting, at mga pasyente
Abciximab	0.25 mg / kg bolus, pagkatapos ay 10 μg / min	Hindi matatag na mataas na panganib na angina, o IM na walang elevation ng ST- segment
Epiphybsia	180 μg / kg bolus, pagkatapos ay 2 μg / kg kada minuto
Tirofiban	0.4 μg / kg kada minuto para sa 30 minuto, pagkatapos ay 0.1 μg / kg kada minuto

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 mg pagkatapos ng 12 oras sa matinding yugto. 50-100 mg dalawang beses sa isang araw sa loob ng mahabang panahon	Lahat ng mga pasyente na may ACS, maliban sa hindi pagpayag sa mga b-blocker o contraindications sa kanilang paggamit, lalo na sa mga mataas na panganib; mag-aplay para sa isang mahabang panahon
Metoprolol	1 -3 bolus ng 5 mg ay ibinibigay sa mga agwat ng 2-5 minuto, ayon sa tolerability (hanggang sa isang dosis ng 15 mg); pagkatapos ay 25-50 mg bawat 6 na oras, simula 15 minuto pagkatapos ng huling intravenous iniksyon, para sa 48 oras; karagdagang 100 mg 2 beses sa isang araw o 200 mg isang beses sa isang araw (sa pagpapasya ng manggagamot)

Opioat

Morphine

2-4 mg intravenously kung kinakailangan

Lahat ng mga pasyente na may sakit sa dibdib dahil sa ACS

Nitrates ng maikling pagkilos

Nitroglycerin sublingually (tablet o spray)	0.3-0.6 mg bawat 4-5 minuto sa Sraz	Lahat ng mga pasyente - para sa mabilis na kaluwagan ng sakit sa dibdib; kunin kung kinakailangan
Nitroglycerin sa anyo ng tuluy-tuloy na pangangasiwa sa intravenous	Ang unang rate ng pangangasiwa ay 5 μg / min na may pagtaas ng 2.5-5.0 μg bawat ilang minuto hanggang sa rate ng naihatid	Ang ilang mga pasyente na may ACS :. Sa panahon ng unang 24-48 oras, din pasyente na may pagpalya ng puso (maliban para sa mga pasyente na may Alta-presyon), isang malawak na front MI pagpapalawig angina, hypertension (presyon ng dugo nabawasan 10-20 mm Hg, ngunit walang higit pa .. Kaysa sa 80-90 mm Hg para sa systolic pressure). Para sa pangmatagalang paggamit - sa mga pasyente na may paulit-ulit na angina at paulit-ulit na kakulangan ng baga

Nitrates ng patuloy na pagkilos

Isosorbide dinitrate	10-20 mg 2 beses sa isang araw; maaaring hanggang 40 mg 2 beses sa isang araw	Ang mga pasyente na may hindi matatag na angina ay patuloy na nakakakita ng mga seizure pagkatapos maabot ang maximum na dosis ng b-adrenoblockers
Mononitrate sa Izosorbi	20 mg 2 beses sa isang araw na may 7-oras na agwat sa pagitan ng una at pangalawang dosis
Isosorbide mononitrate na may matagal na paglabas	30-60 mg isang beses sa isang araw, posibleng may pagtaas sa 120 mg, minsan hanggang sa 240 mg
Mga plaster na may nitroglycerin	0.2-0.8 mg / h, tumahi sa pagitan ng 6 at 9 ng umaga, alisin pagkatapos ng 12-14 na oras upang maiwasan ang pagpapaubaya
Ng pamahid na may nitroglycerin 2% (15 mg / 2.5 shmmazi)	1.25 cm kumalat sa itaas na kalahati ng dibdib o braso bawat 6-8 na oras, pagtaas ng dosis sa 7.5 cm na may kabuluhan, takip sa cellophane, tanggalin pagkatapos ng 8-12 oras; araw-araw upang maiwasan ang pagpapaubaya

Antithrombotics

Sodium Enoxaparin	30 mg intravenously (bolus), pagkatapos ay 1 mg / kg bawat segundo para sa 12 oras, isang maximum na 100 mg	Mga pasyente na may hindi matatag na angina o MI na walang elevation segment Mga pasyente na mas bata sa 75 taon na tumatanggap ng tenecteplase. Halos lahat ng mga pasyente na may elevation ng MI at ST- segment , maliban sa mga bibigyan ng NDA sa loob ng 90 minuto; Ang paggamot ay patuloy hanggang sa NDA, CABG o pagdiskarga
Ang di-sinulsulan na anyo ng sosa heparin	60-70 yunit / kg intravenously (maximum 5000 units bolus), karagdagang 12-15 yunit / kg kada oras (maximum 1000 U / h para sa 3-4 araw	Ang mga pasyente na may hindi matatag na angina o myocardial infarction na walang tumataas na mga segment ay maaaring gumamit ng sodium enoxaparin bilang isang alternatibo
	60 U / kg intravenously (4000 U maximum bolus) ay pinangangasiwaan sa simula ng pagpapakilala ng alteplase, retepla-PS o tenecteplase, at pagkatapos ay magpatuloy upang 12 U / kg per hour (maximum ng 1000 U / h) para sa 48-72 oras	Mga pasyente na may myocardial infarction na may elevation segmenv maaaring Bilang kahalili, gamitin enoxaparin sosa, lalo na sa ibabaw ng edad na 75 taon (since enoxaparin sosa na may tenecteplase ay maaaring taasan ang panganib ng hemorrhagic stroke)
Warfarin	Ang dosis ay nababagay upang makamit ang isang MHO ng 2.5-3.5	Posibleng pangmatagalang paggamit

* Ang mas mataas na dosis ng acetylsalicylic acid ay hindi humantong sa isang mas malinaw na disaggregant effect, ngunit dagdagan ang panganib ng mga side effect. Ang enoxaparin sodium ay ginustong sa iba pang mga mababang molecular weight forms ng sodium heparin.

Ang Nitroglycerin ay isang makapangyarihang relaxant ng makinis na mga kalamnan at isang vasodilator. Ang pangunahing punto ng aplikasyon ng pagkilos nito ay sa peripheral vascular bed, lalo na sa venous depot, pati na rin sa coronary vessels. Kahit na ang mga vessel na apektado ng atherosclerotic proseso ay maaaring palawakin sa mga lugar kung saan walang mga atheromatous plaques. Ang Nitroglycerin ay nagpapababa sa sistolik na presyon ng dugo at naglalabas ng mga systemic vein, kaya binabawasan ang stress ng myocardial wall - ang pangunahing dahilan ng pagtaas ng myocardial oxygen demand. Dobleng, nitroglycerin ay inireseta para sa kaluwagan ng isang matinding atake ng angina o pumipigil sa ito bago ang pisikal na pagsusumikap. Ang ipinahayag na lunas ay kadalasang lumalabas sa loob ng 1.5-3 minuto, kumpletong pag-aresto sa isang atake - sa loob ng 5 minuto, ang epekto ay tumatagal ng hanggang 30 minuto. Ang pagpasok ay maaaring paulit-ulit na 4-5 minuto sa 3 beses, kung ang buong epekto ay hindi bumuo. Ang mga pasyente ay dapat laging magsuot ng nitroglycerin tablets o aerosol sa isang madaling lugar upang magamit nang mabilis sa simula ng isang pag-atake ng angina. Ang mga tablet ay naka-imbak sa isang mahigpit na sarado na lalagyan ng salamin na hindi nagpapahintulot ng liwanag upang mapanatili ang mga katangian ng paghahanda. Habang ang droga ay mabilis na nawala ang pagiging epektibo nito, ipinapayo ito na itago ito sa isang maliit na halaga, ngunit kadalasang pinalitan ng isang bago.

Ang mga nitrates ng pang-kumikilos (para sa paglunok o aktibong transsexposure) ay ginagamit kung ang mga manifestations ng angina ay nanatili pagkatapos ng administrasyon ng pinakamataas na dosis ng b-blocker. Kung ang hitsura ng mga pag-atake ng angina ay maaaring makita, nitrates ay inireseta sa inaasahan ng "pagharang" oras na ito. Ang mga nitrates para sa oral administration ay isosorbide dinitrate at isosorbide mononitrate (aktibong metabolite dinitrate). Ang kanilang mga epekto ay nangyayari sa loob ng 1-2 oras at tumatagal mula 4 hanggang 6 na oras. Ang mga paraan ng isosorbide release ng mononitrate na may mabagal na pagpapalabas ay epektibo sa buong araw. Ang mga plaster na may nitroglycerin, na kumikilos nang mabilis, ay napapalitan ng mga ointment na may nitroglycerin, pangunahin dahil ang mga ointment ay hindi komportable at maaaring makain ng damit. Ang mga patch ay dahan-dahan na naglalabas ng gamot, na nagbibigay ng isang matagal na epekto; ehersisyo tolerance pagtaas ng 4 na oras pagkatapos ng malagkit na tapal at patuloy para sa 18-24 h. Nitrate tolerance ay maaaring bumuo ng unang-una sa mga kaso kung saan ang mga bawal na gamot konsentrasyon sa dugo plasma pare-pareho. Dahil MI panganib ay pinakamataas sa mga unang oras ng umaga, makatwirang break sa pagtanggap ng mga nitrates sa hapon at maagang gabi, kapag ang mga pasyente laban sa background hindi nagkakaroon ng angina. Para sa nitroglycerin, ang mga 8-10 oras na agwat ay maaaring marahil ay itinuturing na sapat. Para sa isosorbide dinitrate at isosorbide mononitrate, ang isang 12-oras na agwat ay maaaring kailanganin. Ang mga matagal na paraan ng isosorbide mononitrate release, tila, ay hindi humantong sa pagbuo ng pagpapaubaya.

Maaaring gamitin ang block blocker ng calcium kung ang mga sintomas ng angina ay nanatili sa kabila ng paggamit ng mga nitrates, o kung ang mga nitrates ay hindi maaaring ireseta. Ang mga blocker ng kaltsyum channel ay partikular na ipinahiwatig para sa hypertension o spasm ng mga arterya ng coronary. Iba't ibang uri ng mga gamot na ito ay may iba't ibang epekto. Dihydropyridine (tulad ng nifedipine, amlodipine, felodipine) ay walang chronotropic effect at naiiba lamang sa pamamagitan ng kanilang mga negatibong inotropic epekto. Ang short-acting dihydropyridines ay maaaring maging sanhi ng reflex tachycardia at nadagdagan ang dami ng namamatay sa mga pasyenteng may IHD; hindi sila dapat gamitin upang gamutin ang matatag na angina pectoris. Long-acting dihydropyridines mas mababa sa expression "sanhi tachycardia; ang mga ito ay kadalasang ginagamit sa b-adrenoblockers. Sa pangkat na ito, ang pinakamahina na negatibong inotropic effect ay amlodipine, na maaaring magamit para sa systolic dysfunction ng kaliwang ventricle. Ang Diltiazem at verapamil, iba pang mga uri ng blockers ng kaltsyum channel, ay may negatibong mga epekto ng chronotropic at inotropic. Maaari silang ma-inireseta bilang isang solong gamot sa mga pasyente na may hindi pagpayag sa b-blockers at normal kaliwa ventricular systolic function, ngunit maaari nilang dagdagan ang cardiovascular dami ng namamatay sa mga pasyente na may kaliwa ventricular systolic Dysfunction.

Percutaneous surgery sa coronary arteries

Kakayahang NOVA (hal, angioplasty, stenting) ay isinasaalang-alang sa mga kaso kung angina sintomas magpumilit sa kabila ng paggamot na may mga bawal na gamot, at pahinain ang kalidad ng buhay ng mga pasyente o ang mga pangkatawan depekto coronary arterya (kinilala sa pamamagitan ng angiography) ipahiwatig ang isang mataas na panganib ng kamatayan. Ang pagpili sa pagitan CABG at Nova ay depende sa lawak at lokasyon ng pangkatawan depekto, karanasan ng siruhano at ang mga medikal na sentro, at (sa ilang mga lawak) ang pagpili ng mga pasyente. Ang NOVA ay karaniwang ginustong para sa sugat ng isa o dalawang barko na may angkop na anatomikong katangian. Ang mga depekto ng isang malaking lawak o matatagpuan sa kantong ng sasakyang-dagat ay madalas na maging isang hadlang sa pagpapatupad ng NOVA. Sa karamihan ng kaso NOVA gumana sa stenting, at hindi sa lobo pagluwang at stenting bilang teknolohiya nagpapabuti, NOVA ginagamit sa unting komplikadong sitwasyon. Ang panganib na nilikha ng operasyon ay maihahambing sa CABG. Ang dami ng namamatay ay 1 hanggang 3%; ang dalas ng pag-unlad ng kaliwang ventricle - 3 hanggang 5%. Mas mababa sa 3% ng mga kaso doon ay paghihiwalay ng daluyan ng pader, ang paglikha ng isang kritikal na sagabal sa daloy ng dugo na nangangailangan ng emergency na magsagawa CABG. Pagkatapos stenting idinagdag sa acetylsalicylic acid, clopidogrel, hindi bababa sa 1 buwan, ngunit mas mabuti para sa isang panahon ng 6-17 na buwan, pati na rin ang statins, kung bago ang pasyente ay hindi natanggap ang mga ito. Tungkol sa 5 sa 15% ng stents restenoziruyutsya ng ilang araw o linggo, na kung saan ay nangangailangan ng paglalagay ng isang bagong stent sa loob ng nakaraang o CABG. Minsan ang mga saradong stent ay hindi nagiging sanhi ng mga sintomas. Ang pag-aaral ng Angiography pagkatapos ng 1 taon, ay nagpapakita ng halos normal na lumen ng mga 30% ng mga vessel na kung saan ang pagmamanipula ay ginanap. Ang mga pasyente ay maaaring mabilis na bumalik sa trabaho at normal na pisikal na aktibidad, ngunit dapat na iwasan ang pagsusumikap para sa 6 na linggo.

Aortocoronary bypass surgery

Kapag ginamit aortokornarnom bypass bahagi autologous ugat (hal, saphenous ugat) o (mas maganda) arteries i-bypass coronary arterya lesyon. Pagkatapos ng 1 taon, humigit-kumulang 85% ng mga venous shunts function, habang sa 10 taon hanggang 97% ng mga shunt mula sa internal thoracic arterya function. Ang mga arterya ay nakapagpapagaling din sa hypertrophy upang umangkop sa nadagdagan na daloy ng dugo. Ang aortocornary shunting ay lalong kanais-nais para sa mga pasyente na may natitirang pangunahing arterya sakit, patolohiya ng tatlong sisidlan o pagkakaroon ng diabetes mellitus.

Karaniwang isinagawa ang aortocornary shunting gamit ang isang artipisyal na sistema ng paggalaw (AIC) sa isang tumigil na puso. AIC sapatos na pangbabae at oxygenates ang dugo. Ang panganib ng operasyon ay may kasamang stroke at myocardial infarction. Sa mga pasyente na may normal na laki ng puso, nang walang isang kasaysayan ng myocardial infarction, isang mahusay na paggana ng ventricles at ang kawalan ng anumang karagdagang panganib kadahilanan para sa perioperative myocardial infarction ay <5%, stroke - mula 2 hanggang 3%, sa kamatayan - <1%; ang panganib ay nagdaragdag sa edad at sa pagkakaroon ng isa pang sakit. Ang pagpapatakbo ng dami ng namamatay sa ikalawang aortocorn shunting ay 3-5 beses na mas mataas kaysa sa una; Kaya, ang oras ng unang aortocornary shunting ay dapat maging optimal.

Pagkatapos ng AIC, humigit-kumulang 25-30% ng mga pasyente ang bumuo ng mga sakit sa pag-iisip, posibleng sanhi ng microemboli na ginawa sa AIC. Ang mga karamdaman ay mula sa banayad hanggang sa malubha at maaaring tumagal ng ilang linggo o kahit na taon. Upang mabawasan ang panganib na ito, ang ilang mga sentro ay gumagamit ng diskarteng "matinding puso" (ibig sabihin, walang AIC), kung saan ang mga espesyal na aparato ay hindi nagpapanatili ng bahagi ng puso na kasangkot sa operasyon.

Ang aortocornary shunting ay epektibo sa tamang pagpili ng mga pasyente na may angina pectoris. Ang ideal na kandidato ay may malubhang angina at limitadong lokalisasyon ng mga arterial lesyon, walang iba pang mga organic na pagbabago sa myo (endo) carda. Humigit-kumulang 85% ng mga pasyente ang nakakaranas ng kumpletong paglaho ng mga sintomas o isang pagbawas ng mga sintomas. Ang isang stress test na may pisikal na ehersisyo ay nagpapakita ng isang positibong ugnayan sa pagitan ng paglipat patent at nadagdagan ang paglaban upang mag-ehersisyo, ngunit sa ilang mga kaso, ang isang pagtaas sa exercise tolerance ay pinananatili kahit na may paglilipat ng paglitaw.

Maaaring umunlad ang IHD sa kabila ng pangangaso ng aortocornar. Sa panahon ng operasyon, madalas na nadagdagan ang pagharang ng mga proximal vessel bypass grafts. Ang Venous implants ay sarado nang mas maaga sa kaso ng trombosis at mamaya (pagkatapos ng ilang taon) kung ang atherosclerosis ay humahantong sa isang mabagal na pagkabulok ng intima at sa gitnang shell ng sisidlan. Ang Acetylsalicylic acid ay nagpapalawak sa paggana ng kulang na kulubot; Ang paninigarilyo ay may maliwanag na epekto sa pag-andar ng paglilipat.

Ang aortocornary shunting ay nagpapabuti sa kaligtasan ng mga pasyente na may kaliwang pangunahing arterya sakit, patolohiya ng tatlong vessel at mababang kaliwang ventricular function, pati na rin ang ilang mga pasyente na may paglahok ng dalawang barko. Gayunpaman, sa mga pasyente na may katamtaman o katamtamang angina (grade I o II) o isang patolohiya ng tatlong vessel at mahusay na function ng ventricular, ang aortocornary bypass surgery ay bahagyang nagpapabuti ng kaligtasan. Sa mga pasyente na may pinsala sa solong sisidlan, ang mga resulta ng paggagamot sa droga, ang NOVA at aortocornary shunting ay maihahambing. Ang mga pagbubukod ay mga sugat ng kaliwang pangunahing at proximal na bahagi ng kaliwang anterior descending artery, kung saan ang revascularization ay may mga pakinabang. Ang mga pasyente na may type 2 na diyabetis ay may mas mahusay na mga resulta pagkatapos ng surgery ng bypass ng aortocorn kaysa pagkatapos ng NDA.

[7], [8], [9], [10]