Paninilaw ng balat - Diagnosis

Ang maingat na nakolektang anamnesis, pagsusuri sa klinikal at laboratoryo, at biochemical at klinikal na mga pagsusuri sa dugo ay napakahalaga sa pagtatatag ng diagnosis ng jaundice. Kinakailangan ang isang pagsusuri sa dumi, na dapat magsama ng pagsusuri para sa okultong dugo. Kapag sinusuri ang ihi, ang pagtaas ng bilirubin at urobilinogen ay dapat na hindi kasama. Ang mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik - pagsusuri sa ultrasound (US), biopsy sa atay, at cholangiography (endoscopic o percutaneous) - ay ginagamit ayon sa mga indikasyon depende sa uri ng jaundice.

Mga unang yugto ng diagnostic para sa jaundice

• Kasaysayan at pisikal na pagsusuri
• Pagsusuri ng ihi at dumi
• Mga parameter ng serum biochemical
• Bilirubin, AST, ALP, GGTP, Albumin
• Dami ng pagpapasiya ng mga immunoglobulin
• Pangkalahatang klinikal na mga parameter ng dugo
• Hemoglobin level, white blood cell count, platelet count
• Pahid ng dugo
• Oras ng prothrombin (bago at pagkatapos ng intramuscular administration ng bitamina K)
• X-ray ng dibdib

Anamnesis

Natutukoy ang propesyon ng pasyente; lalong mahalaga na matukoy kung ang trabaho ng pasyente ay may kinalaman sa pakikipag-ugnayan sa mga daga, na mga carrier ng leptospirosis (Weil's disease), o sa pag-inom ng alak.

Ang nasyonalidad ng pasyente ay mahalaga. Halimbawa, ang mga tao mula sa mga bansa sa Mediterranean, Africa o sa Malayong Silangan ay maaaring pinaghihinalaang mga carrier ng HBV at HCV.

Kapag pinag-aaralan ang kasaysayan ng pamilya, ang paninilaw ng balat, hepatitis, anemia, pati na rin ang splenectomy at cholecystectomy sa mga malapit na kamag-anak ay isinasaalang-alang. Ang pinalubha na family history ay nagpapadali sa pagsusuri ng hemolytic jaundice, hereditary hyperbilirubinemia, hepatitis at cholelithiasis.

Nalaman nila kung may mga kontak sa mga pasyente ng jaundice, lalo na sa mga nursery, kampo, ospital at paaralan, sa mga pasyente sa mga departamento ng hemodialysis at mga adik sa droga. Maaaring ibigay ang diagnostic value sa mga indikasyon ng mga iniksyon sa nakalipas na 6 na buwan, halimbawa, mga pagsasalin ng dugo o plasma, pag-sample ng dugo, pangangasiwa ng gamot, pagsusuri sa tuberculin, mga tattoo, at mga interbensyon sa ngipin. Mahalaga rin ang mga indikasyon ng pagkain ng mga crustacean, pati na rin ang paglalakbay sa mga rehiyong endemic para sa hepatitis. Inaalam nila kung umiinom ang pasyente ng mga gamot na maaaring magdulot ng jaundice.

Ang isang kasaysayan ng dyspepsia, biliary colic at fat intolerance ay nagpapahiwatig ng choledocholithiasis.

Ang pag-unlad ng jaundice pagkatapos ng mga operasyon sa mga duct ng apdo ay posible sa mga bato na naiwan, traumatic stricture ng bile duct, at gayundin sa hepatitis. Ang sanhi ng jaundice pagkatapos ng pag-alis ng malignant neoplasms ay maaaring metastases sa atay.

Ang jaundice sa alkoholismo ay kadalasang sinasamahan ng mga sintomas tulad ng anorexia, morning sickness, pagtatae, at bahagyang pagtaas ng temperatura ng katawan. Posible rin ang pananakit sa pinalaki na atay.

Ang isang tuluy-tuloy na pagkasira sa pangkalahatang kondisyon at pagbaba sa timbang ng katawan ay katangian ng isang malignant na tumor.

Ang likas na katangian ng pagsisimula ng sakit ay napakahalaga. Ang simula ng pagduduwal, anorexia, pag-ayaw sa mga sigarilyo (sa mga naninigarilyo), pati na rin ang pag-unlad ng jaundice sa loob ng ilang oras at ang mabilis na pag-unlad nito, ay naghihinala sa isang viral hepatitis o jaundice na dulot ng droga. Ang cholestatic jaundice ay lumalaki nang mas mabagal, kadalasang sinasamahan ng patuloy na pangangati. Ang lagnat na may panginginig ay katangian ng cholangitis na nauugnay sa mga bato o stricture ng mga duct ng apdo.

Ilang araw bago ang pagbuo ng hepatocellular o cholestatic jaundice, umiitim ang ihi at nagiging magaan ang mga dumi. Sa hemolytic jaundice, ang kulay ng feces ay hindi nagbabago.

Sa hepatocellular jaundice, ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente ay naghihirap nang malaki; sa cholestatic jaundice, ang tanging reklamo ay maaaring pangangati o paninilaw ng balat, at ang mga sintomas ay dahil sa pinag-uugatang sakit na sanhi ng bara.

Ang banayad na patuloy na jaundice na may iba't ibang intensity ay nagpapahiwatig ng hemolysis. Sa cirrhosis, ang jaundice ay karaniwang katamtaman, nag-iiba-iba sa intensity, at hindi sinamahan ng pagbabago sa kulay ng dumi, ngunit sa pagdaragdag ng talamak na alcoholic hepatitis, ang jaundice ay maaaring maging matindi na may pagkawalan ng kulay ng dumi.

Ang sakit sa biliary colic ay maaaring tumagal ng ilang oras, mas madalas na ito ay paulit-ulit. Ang pananakit sa likod o sa epigastric region ay maaaring sanhi ng pancreatic cancer.

Survey

Edad at kasarian. Ang mga bato sa apdo ay mas karaniwan sa napakataba na kababaihang nasa katanghaliang-gulang na nanganak. Ang pagkalat ng viral hepatitis A ay bumababa sa edad, ngunit ang pattern na ito ay hindi sinusunod sa viral hepatitis B at C. Ang posibilidad ng pagbara ng bile duct ng isang malignant na tumor ay tumataas sa edad. Ang jaundice na dulot ng droga sa mga bata ay napakabihirang.

Pagsusulit. Ang anemia ay maaaring magpahiwatig ng hemolysis, tumor, o cirrhosis. Kung mayroong isang makabuluhang pagbaba sa timbang ng katawan, ang isang tumor ay dapat na pinaghihinalaan. Sa hemolytic jaundice, ang balat ay maputlang dilaw, sa hepatocellular jaundice - na may kulay kahel na kulay, at sa pangmatagalang biliary obstruction ito ay nagiging berde. Sa pancreatic cancer, ang mga pasyente ay madalas na nakayuko. Sa mga pasyente na may alkoholismo, ang mga stigmas ng liver cirrhosis ay maaaring maobserbahan. Ang partikular na atensyon ay binabayaran sa mga organo kung saan maaaring ma-localize ang pinagmumulan ng mga metastases sa atay (mga glandula ng mammary, thyroid gland, tiyan, colon at tumbong, baga), pati na rin ang estado ng mga rehiyonal na lymph node.

Katayuan sa pag-iisip. Ang bahagyang pagbaba sa katalinuhan na may kaunting pagbabago sa personalidad ay nagpapahiwatig ng hepatocellular jaundice. Ang hitsura ng amoy ng atay at "flapping" na panginginig ay nagpapahiwatig ng posibilidad na magkaroon ng hepatic coma.

Mga pagbabago sa balat: Ang pasa ay maaaring magpahiwatig ng clotting disorder. Ang thrombocytopenia na nangyayari sa cirrhosis ay maaaring mahayag bilang purpura sa mga bisig, axillae, o shins. Ang iba pang mga pagbabago sa balat sa cirrhosis ay kinabibilangan ng spider veins, palmar erythema, puting mga kuko, at pagkawala ng buhok sa mga lugar ng pangalawang paglaki ng buhok.

Sa talamak na cholestasis, ang mga bakas ng scratching, pigmentation na dulot ng labis na melanin deposition, clubbing ng mga daliri, xanthomas sa eyelids (xanthelasma), extensor surface at sa fold ng mga palad, at hyperkeratosis.

Lumilitaw ang pigmentation at ulcers sa shins sa ilang anyo ng congenital hemolytic anemia.

Dapat na maingat na isaalang-alang ang mga nodule sa balat dahil maaaring malignant ang mga ito. Sa kaso ng maramihang venous thromboses, ang pancreatic body cancer ay hindi pinasiyahan. Ang namamaga na mga bukung-bukong ay maaaring magpahiwatig ng cirrhosis, pati na rin ang pagbara ng inferior vena cava ng isang tumor sa atay o pancreatic.

Pagsusuri sa tiyan. Ang pagluwang ng umbilical veins ay tanda ng pagtaas ng collateral circulation sa portal vein system (karaniwan ay dahil sa cirrhosis). Maaaring bumuo ang mga ascites bilang resulta ng cirrhosis ng atay o isang malignant na tumor. Sa isang makabuluhang pinalaki, bukol na atay, mayroong isang mataas na posibilidad ng kanser ng organ na ito. Ang isang maliit na atay ay nagpapahiwatig ng malubhang hepatitis o cirrhosis at nagpapahintulot sa amin na ibukod ang extrahepatic cholestasis, kung saan ang atay ay pinalaki at may makinis na ibabaw. Sa mga pasyenteng may alkoholismo, ang fatty liver at cirrhosis ay maaaring maging sanhi ng magkatulad na paglaki nito. Ang gilid ng atay ay maaaring masakit sa hepatitis, congestive heart failure, alkoholismo, bacterial cholangitis, at kung minsan sa mga tumor. Ang arterial bruit sa ibabaw ng atay ay nagpapahiwatig ng talamak na alcoholic hepatitis o pangunahing kanser sa atay.

Sa choledocholithiasis, posible ang sakit sa gallbladder at Murphy's sign. Ang isang nadarama na pinalaki na gallbladder, kung minsan ay nakikita sa kanang hypochondrium, ay nangangailangan ng pagbubukod ng pancreatic cancer.

Ang lukab ng tiyan ay dapat na maingat na suriin upang ibukod ang isang pangunahing tumor. Ang isang rectal na pagsusuri ay sapilitan.

Ihi at dumi. Ang Bilirubinuria ay isang maagang senyales ng viral hepatitis at jaundice na dulot ng droga. Ang kawalan ng urobilinogen sa ihi ay nagmumungkahi ng kumpletong sagabal ng karaniwang bile duct. Ang pangmatagalang urobilinogenuria, kung saan ang bilirubin ay wala sa ihi, ay nagpapahiwatig ng hemolytic jaundice.

Ang acholic stools na nagpapatuloy sa mahabang panahon ay nagpapatunay sa diagnosis ng biliary obstruction. Ang isang positibong occult blood test ay hindi kasama ang cancer ng hepatopancreatic ampulla, pancreas, bituka, at portal hypertension.

Mga parameter ng serum biochemical

Ang pagtaas sa antas ng serum bilirubin ay nagpapatunay sa pagkakaroon ng jaundice, nagbibigay-daan sa amin upang hatulan ang intensity nito at subaybayan ang dinamika nito. Kung ang aktibidad ng alkaline phosphatase ay higit sa 3 beses na mas mataas kaysa sa normal, ang aktibidad ng GGT ay tumaas at walang mga palatandaan ng pinsala sa buto, ang posibilidad ng cholestasis ay napakataas; Ang mataas na aktibidad ng alkaline phosphatase ay sinusunod din sa non-biliary cirrhosis.

Ang mga antas ng serum albumin at globulin ay bahagyang nagbabago sa panandaliang jaundice. Sa mas matagal na hepatocellular jaundice, bumababa ang mga antas ng albumin at tumataas ang mga globulin. Ang Electrophoresis ay nagpapakita ng pagtaas sa isang ₂ - at b-globulins sa cholestatic jaundice at g-globulins sa hepatocellular jaundice.

Sa hepatitis, ang aktibidad ng serum transaminases ay tumataas sa mas malaking lawak kaysa sa cholestatic jaundice. Ang isang makabuluhang lumilipas na pagtaas sa aktibidad ng transaminase kung minsan ay sinusunod sa talamak na pagbara ng mga duct ng apdo ng isang bato.

Klinikal na pagsusuri sa dugo

Ang hepatocellular jaundice ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa bilang ng mga leukocytes na may kamag-anak na lymphocytosis. Sa alkohol at malubhang viral hepatitis, posible ang polymorphonuclear leukocytosis. Ang bilang ng mga leukocytes ay tumataas sa talamak na cholangitis at mga tumor. Kung pinaghihinalaang hemolysis, binibilang ang bilang ng mga reticulocytes, sinusuri ang isang blood smear, natutukoy ang osmotic resistance ng mga erythrocytes, isinagawa ang Coombs test, at sinusuri ang bone marrow.

Kapag tumaas ang oras ng prothrombin, ang isang pagsubok na may bitamina K ay ginaganap: ang intramuscular administration nito sa 10 mg sa loob ng 3 araw ay humahantong sa normalisasyon ng oras ng prothrombin sa cholestasis, habang sa hepatic cell jaundice walang makabuluhang pagbabago ang nangyayari.

Mga regular na pagsusuri sa diagnostic

Ang klinikal na pagsusuri ng mga pasyenteng may jaundice ay nagpapahintulot sa amin na uriin sila sa isa sa mga sumusunod na grupo: mga pasyente na may hepatocellular jaundice; mga pasyente na ang jaundice ay sanhi ng isang malignant na tumor; mga pasyente kung saan ang extrahepatic biliary obstruction ay hindi maaaring iwanan; mga pasyente kung saan mataas ang posibilidad ng extrahepatic biliary obstruction. Ang karagdagang pagsusuri ay nakasalalay sa pangkat kung saan itinalaga ang pasyente, pati na rin sa kagamitan ng institusyong medikal, ang antas ng panganib ng diagnostic procedure at ang gastos nito.

Ang isang maliit na bilang ng mga pasyente na may extrahepatic biliary obstruction ay maling nasuri na may intrahepatic cholestasis; mas karaniwan, ang mga pasyente na may sakit na intrahepatic ay hindi natukoy na may extrahepatic biliary obstruction.

Ang mga modelo ng diagnostic ng computer ay binuo batay sa anamnesis, pagsusuri, klinikal at biochemical na pagsusuri sa dugo na nakuha sa unang 6 na oras pagkatapos ng pag-ospital. Sa mga tuntunin ng kahusayan, hindi sila mababa sa mga diagnostic na isinagawa ng isang hepatologist at mas mataas kaysa sa mga diagnostic na ginawa ng isang pangkalahatang practitioner. Ang dalas ng pagtatatag ng mga tamang diagnosis batay sa algorithm ng computer ay 70%, na kasabay ng mga resulta ng pagsusuri ng isang nakaranasang hepatologist, ngunit ang huli ay nangangailangan ng mas kaunting impormasyon.

X-ray na pagsusuri

Ang isang chest X-ray ay isinasagawa upang makita ang mga tumor at ang kanilang mga metastases, pati na rin ang mga iregularidad sa tabas ng kanang simboryo at isang mataas na dayapragm na sanhi ng isang pinalaki na atay o ang pagkakaroon ng mga node sa loob nito.

Visualization ng bile ducts

Ang indikasyon para sa paggamit ng mga pamamaraan ng visualization ng bile duct ay cholestasis. Una sa lahat, ang hepatocellular jaundice ay naiiba sa obstructive jaundice, sanhi ng pagbara ng karaniwang bile duct at nangangailangan ng surgical treatment. Ang paraan ng pagpili ay ultrasound (US) o computed tomography (CT), na nagbibigay-daan sa amin upang matukoy kung ang intrahepatic bile ducts ay dilat. Pagkatapos, ayon sa mga indikasyon, ang endoscopic retrograde cholangiopancreatography o percutaneous transhepatic cholangiography ay ginaganap.

Mga marker ng viral hepatitis

Maaaring makita ng serological testing ang mga marker ng HAV at HBV, pati na rin ang CMV at EBV. Ang anti-HCV ay makikita lamang 2-4 na buwan pagkatapos ng impeksiyon.

Biopsy sa atay

Sa talamak na jaundice, bihirang kinakailangan ang biopsy sa atay; ito ay ginaganap pangunahin sa mga pasyente na may hindi malinaw na diagnosis at pinaghihinalaang intrahepatic genesis ng jaundice. Ang pagkakaroon ng jaundice ay nagdaragdag ng panganib ng biopsy. Ang biopsy ng karayom ng Menghini ay itinuturing na pinakaligtas. Ang matinding paninilaw ng balat ay hindi isang kontraindikasyon sa biopsy sa atay.

Sa mga kaso ng blood clotting disorder, ang pagsasagawa ng conventional percutaneous biopsy ay mapanganib; sa ganitong mga kaso, gumagamit sila ng transjugular biopsy o biopsy sa ilalim ng CT o ultrasound control na may sealing ng puncture channel.

Ang diagnosis ng talamak na viral hepatitis ay karaniwang diretso. Ang pinakamahirap na diagnosis ay jaundice sa cholestasis. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, ang isang bihasang histologist ay maaaring makilala ang larawan ng intrahepatic cholestasis, halimbawa, sa pinsala na dulot ng droga o pangunahing biliary cirrhosis, mula sa mga pagbabagong dulot ng pagbara ng karaniwang bile duct. Gayunpaman, ang sanhi ng cholestasis mismo ay maaaring maitatag lamang nang hindi gaanong katiyakan.

Laparoscopy

Ang madilim na berdeng kulay ng atay at ang pinalaki na gallbladder ay nagpapahiwatig ng extrahepatic biliary obstruction. Pinapayagan din ng Laparoscopy ang pagtuklas ng mga tumor node at ang kanilang biopsy sa ilalim ng visual na kontrol. Sa hepatitis, ang atay ay dilaw-berde; Ang cirrhotic liver ay may katangiang hitsura. Hindi pinapayagan ng laparoscopy ang pagkita ng kaibahan sa pagitan ng extrahepatic biliary obstruction, lalo na dahil sa cancer ng malalaking bile ducts, at intrahepatic cholestasis na dulot ng mga gamot.

Sa panahon ng pagsusuri, kinakailangan upang makakuha ng mga larawan ng atay. Sa kaso ng jaundice, ang peritoneoscopy ay mas ligtas kaysa sa isang puncture liver biopsy, ngunit kung kinakailangan, ang dalawang pamamaraan na ito ay maaaring pagsamahin.

Prednisolone test

Sa hepatocellular jaundice, ang pagrereseta ng 30 mg ng prednisolone bawat araw sa loob ng 5 araw ay humahantong sa isang 40% na pagbaba sa mga antas ng bilirubin. Ang pagsusulit na ito ay epektibo sa pag-diagnose ng cholestatic variant ng hepatitis A (ang diagnosis ay itinatag sa kawalan ng HBV marker sa serum).

Ang "pagpapaputi" na epekto ng corticosteroids ay hindi maipaliwanag ng mga pagbabago sa habang-buhay ng mga pulang selula ng dugo (na sumasalamin sa mga pagbabago sa hemoglobin catabolism) o sa pamamagitan ng paglabas ng urobilinogen sa dumi at ihi o bilirubin sa ihi. Posible na ang metabolismo ng bilirubin ay nangyayari sa pamamagitan ng ibang metabolic pathway.

Laparotomy

Ang jaundice ay bihirang nangangailangan ng emergency na operasyon. Kung ang diagnosis ay may pagdududa, ipinapayong ipagpatuloy ang pagsusuri, dahil ang diagnostic na laparotomy ay nauugnay sa isang mataas na panganib na magkaroon ng talamak na atay o kidney failure. Ang pagkaantala sa operasyon ay bihirang nagdudulot ng pinsala sa pasyente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]