Leukopenia

Ang leukopenia o neutropenia ay isang sindrom kung saan ang absolute number ng circulating neutrophils sa dugo ay mas mababa sa 1.5x10 ⁹ /l. Ang matinding pagpapakita ng leukopenia ay agranulocytosis - isang kondisyon kung saan ang bilang ng mga granulocytes sa dugo ay mas mababa sa 0.5x10 ⁹ / l.

Mga kasingkahulugan: neutropenia, leukopenia, granulocytopenia, agranulocytosis.

ICD-10 code

D70 leukopenia, agranulocytosis.

Epidemiology ng leukopenia

Ang pagkalat ng chemotherapy-induced leukopenia at agranulocytosis ay tinutukoy ng epidemiology ng oncological at hematological na mga sakit. Ang malubhang talamak na leukopenia ay nangyayari na may dalas na 1 bawat 100,000 populasyon, congenital at idiopathic leukopenia - 1 bawat 200,000, cyclic leukopenia - 1 bawat 1 milyong populasyon. Ang leukopenia ay isang madalas na pagpapakita ng aplastic anemia. Sa Europa, 2 bagong kaso ng sakit na ito ang nakikita taun-taon sa bawat 1 milyong populasyon, at sa mga bansa ng Silangang Asya at Africa - 2-3 beses na higit pa.

Ang saklaw ng agranulocytosis na sanhi ng droga na dulot ng mga non-chemotherapeutic na gamot sa UK ay 7 kaso bawat 1 milyong populasyon taun-taon, sa Europa - 3.4-5.3 kaso, sa USA - mula 2.4 hanggang 15.4 bawat 1 milyong tao. Ang panganib ng pagbuo ng agranulocytosis na dulot ng droga ay tumataas sa edad: sa 10% lamang ng mga kaso ito ay nangyayari sa mga bata at kabataan, at sa higit sa kalahati ng mga kaso - sa mga taong higit sa 60 taong gulang. Sa mga kababaihan, ang komplikasyon na ito ay bubuo ng 2 beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki. Ang Vancomycin-induced neutropenia ay sinusunod sa 2% ng mga pasyente na tumatanggap ng gamot, sa mga pasyente na kumukuha ng mga antithyroid na gamot - sa 0.23% ng mga kaso, sa panahon ng paggamot na may clozapine - sa 1% ng mga kaso.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga sanhi ng leukopenia

• Sa congenital forms ng leukopenia, ang sanhi ng sakit ay isa o ibang genetic defect, na ipinadala ng autosomal recessively o autosomal dominantly; Ang mga kalat-kalat na kaso ng sakit ay nabanggit din.
• Sa mga sakit na oncological, kabilang ang mga oncohematological, ang sanhi ng pag-unlad ng leukopenia ay kadalasang ang chemotherapy at radiation therapy (myelotoxic agranulocytosis).
• Aplastic anemia, myelofibrosis - nakuha na aplasia ng hematopoiesis.
• Pagpigil sa normal na hematopoiesis ng mga selula ng tumor - mga sakit sa tumor ng sistema ng dugo, metastases ng tumor sa bone marrow IDR.
• Ang mga metabolic disorder, sa partikular na kakulangan sa bitamina B12, folate deficiency, copper deficiency, kwashiorkor, glycogen storage disorder type 2b ay humantong sa leukopenia.
• Mga impeksyon - malubhang sepsis, impeksyon sa viral (Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, HIV, hepatitis, parvovirus B19, rubella virus), fungal at protozoal (leishmaniasis, histoplasmosis, malaria) na impeksyon, tuberculosis, brucellosis - sanhi ng neutropenia.
• Ang mga non-chemotherapeutic na gamot na ginagamit sa klinikal na kasanayan, kabilang ang intensive therapy, ay nagdudulot ng malubhang neutropenia - agranulocytosis.

Mga non-chemotherapeutic na gamot na nagdudulot ng agranulocytosis

Klase ng droga	Mga paghahanda
Mabibigat na metal	Mga paghahanda na naglalaman ng arsenic, ginto, mercury diuretics
Mga analgesics na NSAID	Acetylsalicylic acid paracetamol, diclofenac, indomethacin ibuprof fen, phenylbutazone, piroxicam, tenoxicam, phenazone
Antipsychotics, sedatives, antidepressants	Chlordiazepoxide, clozapine, diazepam, haloperidol, imipramine, meprobamate, phenothiazine, risperidone, tiapride, barbiturates
Mga anticonvulsant
Mga gamot na antithyroid	Thiamazole potassium perchlorate, thiouracil derivatives
Mga antihistamine	Brompheniramine, mianserin
Iba't ibang LS	Acetazolamide, allopurinol, colchicine, famotidine, cimetidine, ranitidine, metoclopramide, levodopa, oral hypoglycemic agents (glibenclamide), lahat ng retinoic acid, tamoxifen, aminoglutethimide, flutamide, sulfasalazine, penicillamine, glucocorticoids
Iba't ibang kemikal at gamot	Pangkulay ng buhok, insecticides, mustard gas, DCT, mga halamang gamot
Mga gamot na ginagamit sa cardiology	Captopril, flurbiprofen, furosemide, hydralazine, methyldopa, nifedipine, phenindione, procainamide, propafenone, propranolol, spironolactone, thiazide diuretics, lisinopril, ticlopidine, quinidine, ethambutol, tinidazole, gentamicin, lincomazole, gentamicin, lincomazole nitrofuran, penicillin, rifampicin, streptomycin, thioacetazone, vancomycin, flucytosine, dapsone, chloroquine, hydroxychloroquine, levamisole, mebendazole, pyrimethamine, quinine, acyclovir, zidovudine, terbinafine, sulfonamides (salazo)

Ang panganib na magkaroon ng agranulocytosis ay lalong mataas kapag kumukuha ng sulfasalazine, antithyroid drugs, ticlopidine, gold salts, penicillamine, dipyridone, metamizole sodium, sulfamethoxazole + trimethoprim (biseptol). Para sa ilang mga gamot, ang panganib ng agranulocytosis ay nauugnay sa pagkakaroon ng isang histocompatibility antigen. Ang agranulocytosis na dulot ng levamisole ay nangyayari sa mga indibidwal na may HLA-B27. Sa mga Hudyo na kumukuha ng clozapine, ang agranulocytosis na dulot ng droga ay nauugnay sa mga haplotype na HLA-B38, DRB1*0402, DRB4*0101, DQB1*0201, DQB1*0302, sa mga European na kumukuha ng clozapine, nangyayari ang agranulocytosis sa HLA-DR*150, DRB01 DRB1*0502. Mahalaga rin ang sakit kung saan nagkakaroon ng agranulocytosis. Ang panganib ng pagbuo ng agranulocytosis ay mataas sa mga pasyente na may rheumatoid arthritis na tumatanggap ng captopril, sa mga pasyente na may kabiguan sa bato na tumatanggap ng probenecid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Paano nagkakaroon ng leukopenia?

Maaaring mangyari ang leukopenia dahil sa pagkagambala sa produksyon, sirkulasyon o muling pamamahagi ng mga neutrophil. Ang mga neutrophil sa katawan ay ipinamamahagi sa tatlong puwang - utak ng buto, peripheral na dugo at mga tisyu. Ang mga neutrophil ay ginawa sa utak ng buto, na iniiwan kung saan sila pumasok sa dugo. Mayroong dalawang pool ng neutrophils sa dugo - malayang nagpapalipat-lipat at nasa gilid, na nakadikit sa vascular wall. Ang huli ay bumubuo ng humigit-kumulang kalahati ng mga neutrophil sa dugo. Ang mga neutrophil ay umalis sa daloy ng dugo sa loob ng 6-8 na oras at tumagos sa mga tisyu.

Sa panahon ng chemotherapy at radiation therapy, ang mga bata, aktibong dumadami na mga selula ay namamatay, ibig sabihin, ang bone marrow pool, at ang myelotoxic agranulocytosis ay nabubuo. Ang hematopoiesis ng bone marrow ay may kapansanan din sa mga sugat sa tumor ng bone marrow, kung saan ang hematopoiesis ng bone marrow ay inilipat at pinipigilan ng mga selula ng tumor. Sa aplastic anemia, ang pagbaba sa bilang ng myeloid progenitor cells ay sinusunod, at ang natitirang mga cell ay may depekto sa pagganap, walang sapat na proliferative capacity, at napapailalim sa apoptosis.

Sa sepsis, ang intravascular stimulation ng neutrophils sa pamamagitan ng activated complement 5 (C5a) at endotoxin ay nagdudulot ng pagtaas ng paglipat ng neutrophils sa vascular endothelium at pagbaba sa bilang ng circulating neutrophils. Sa sepsis, ang pagpapahayag ng mga receptor ng G-CSF ay bumababa din, at ang myeloid differentiation ay may kapansanan.

Sa ilang mga congenital na anyo ng leukopenia, aplastic anemia, acute leukemia, at myelodysplastic syndrome, mayroong pagkagambala sa pluripotent myeloid stem cells, na humahantong sa pagbaba sa produksyon ng neutrophil.

Ang leukopenia sa mga parasitic na impeksyon na may splenomegaly (malaria, kala-azar) ay nangyayari bilang resulta ng pagtaas ng pagsamsam ng mga neutrophil sa pali. Sa impeksyon sa HIV, ang mga hematopoietic progenitor cells at stromal cells sa bone marrow ay nahawaan, na humahantong sa pagbawas sa produksyon ng neutrophil, pagbuo ng mga autoantibodies, at pagtaas ng apoptosis ng mga mature na leukocytes.

Sa congenital leukopenia, mayroong isang mutation sa G-CSF receptor gene, pati na rin ang isang depekto sa iba pang mga molekula na responsable para sa paghahatid ng signal kapag kumilos ang G-CSF. Bilang resulta, ang G-CSF sa mga physiological na dosis ay hindi nagpapasigla sa granulocytopoiesis. Ang cyclic neutropenia ay sanhi ng isang mutation sa gene encoding neutrophil elastase, bilang isang resulta kung saan ang interaksyon sa pagitan ng neutrophil elastase, serpins at iba pang mga sangkap na nakakaapekto sa hematopoiesis ay nagambala.

Ang pagbuo ng drug-induced agranulocytosis na hindi nauugnay sa chemotherapy ay maaaring sanhi ng nakakalason, immune, at allergic na mekanismo.

Mga sintomas ng leukopenia

Ang Leukopenia ay walang mga tiyak na pagpapakita at maaaring asymptomatic, ang mga pagpapakita nito ay sanhi ng pagdaragdag ng mga nakakahawang komplikasyon, ang panganib ng pag-unlad nito ay depende sa lalim at tagal ng leukopenia. Sa bilang ng mga neutrophil sa ibaba 0.1x10 ⁹ / l sa unang linggo, ang impeksyon ay napansin sa 25% ng mga pasyente, at sa loob ng 6 na linggo - sa 100% ng mga pasyente. Ang rate ng pag-unlad ng leukopenia ay mahalaga - ang mga pasyente na ang bilang ng neutrophil ay mabilis na nabawasan ay mas madaling kapitan ng mga nakakahawang komplikasyon kaysa sa mga pasyente na may pangmatagalang neutropenia (halimbawa, talamak na neutropenia, aplastic anemia, cyclic neutropenia, atbp.).

Ang hitsura ng lagnat sa leukopenia ay ang una at madalas na ang tanging tanda ng impeksyon. Sa 90% ng mga pasyente na may neutropenia, ang lagnat ay isang pagpapakita ng impeksiyon, sa 10% ito ay nangyayari dahil sa mga hindi nakakahawang proseso (reaksyon sa mga gamot, tumor fever, atbp.). Sa mga pasyente na tumatanggap ng mga hormone ng glucocorticoid, maaaring mangyari ang impeksyon nang walang pagtaas sa temperatura ng katawan. Halos kalahati ng mga pasyente na may leukopenia ay may lagnat na may isang hindi natukoy na mapagkukunan ng impeksyon. 25% ng mga pasyente ng febrile na may neutropenia ay may isang microbiologically napatunayan na impeksyon, ang karamihan sa kanila ay may bakterya. Sa isa pang 25% ng mga pasyente, ang impeksyon ay nasuri sa klinika, ngunit hindi ito makumpirma na microbiologically. Ang impeksyon ng mga pasyente na may leukopenia ay nangyayari higit sa lahat dahil sa endogenous flora na kolonisado ang foci ng impeksyon.

Ang nakahiwalay na leukopenia ay dapat na makilala mula sa neutropenia sa sakit na cytostatic na sanhi ng chemotherapy. Ang sakit na Cytostatic ay sanhi ng pagkamatay ng paghahati ng mga cell ng buto ng buto, gastrointestinal epithelium, bituka, at balat. Ang isang madalas na pagpapakita ng sakit sa cytostatic ay pinsala sa atay. Kasama ng mga nakakahawang komplikasyon, ang anemia, thrombocytopenia, hemorrhagic syndrome, oral syndrome (pamamaga ng oral mucosa, ulcerative stomatitis), at bituka syndrome (necrotic enteropathy o neutropenic enterocolitis) ay napansin. Ang necrotic enteropathy ay isang talamak na proseso ng pamamaga na sanhi ng pagkamatay ng mga selula ng epithelial ng bituka, na nagpapakita ng sarili bilang utot, madalas na maluwag na dumi, at pananakit ng tiyan. Ang enteropathy ay humahantong sa pagsasalin ng microbial flora na may kasunod na pag-unlad ng sepsis at septic shock. Ang pag -unlad ng septic shock sa isang estado ng agranulocytosis ay nauna sa necrotic enteropathy sa 46% ng mga pasyente.

Ang kurso ng nakakahawang proseso sa mga pasyente na may leukopenia ay may sariling natatanging tampok.

Transience

Maraming oras ang lumipas mula sa mga unang palatandaan ng impeksyon hanggang sa pagbuo ng matinding sepsis. Sa septic shock sa isang estado ng agranulocytosis, ang isang third ng mga pasyente ay nagsisimula na magkaroon ng lagnat isang araw lamang bago ang pagsisimula ng arterial hypotension. Ang kinalabasan ng septic shock sa mga pasyente na may hemoblastoses sa isang estado ng agranulocytosis ay nangyayari nang 2 beses na mas mabilis kaysa sa parehong kategorya ng mga pasyente na walang leukopenia.

Mga tampok ng nagpapaalab na proseso sa mga kondisyon ng leukopenia

Sa impeksyon sa malambot na tisyu, walang suppuration, ang mga lokal na pagpapakita ng pamamaga (pamumula, pamamaga, sakit) ay maaaring hindi gaanong mahalaga, habang ang pangkalahatang pagkalasing ay ipinahayag. Ang Necrotic enteropathy ay madalas na humahantong sa pinsala sa perianal at pamamaga, na napansin sa 12% ng mga pasyente sa agranulocytosis. Ang pulmonya sa estado ng agranulocytosis ay nangyayari nang walang neutrophilic na paglusot ng tisyu ng baga. Sa 18% ng mga kaso, sa unang 3 araw ng bacterial pneumonia, walang mga pagbabago sa mga radiograph, maaari lamang itong makita ng CT. Ang peritonitis, na nagpapalubha sa kurso ng necrotic enteropathy, ay kadalasang nangyayari sa isang nabura na paraan, nang walang binibigkas na sakit na sindrom, ang mga sintomas ng peritoneal ay maaaring wala.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Mga tampok ng pathogens

Sa isang estado ng agranulocytosis, kasama ang mga karaniwang bacterial pathogen, ang mga nakakahawang komplikasyon ay maaaring sanhi ng mga pathogen na bihira sa mga pasyenteng walang leukopenia. Sa pamamagitan ng matagal na leukopenia, ang kusang myoclostridial nekrosis ay maaaring mangyari, na ipinahayag ng sakit ng kalamnan, edema, fulminant sepsis, at septic shock. Ang diagnosis ay itinatag sa pamamagitan ng pag-detect ng libreng gas sa intermuscular tissue sa isang X-ray o ultrasound, pagtukoy sa pathogen sa dugo at mga apektadong tissue. Ang mga komplikasyon ng herpesvirus na dulot ng mga herpes simplex virus, cytomegalovirus, at Epstein-Barr virus ay madalas na naitala. Ang dalas ng mga impeksyon ng mycotic na dulot ng Candida spp at Aspergillus spp ay mataas. Sa bawat ika -sampung pasyente na may ARF na binuo sa agranulocytosis, ang sanhi ng pinsala sa baga ay pneumocystis carinii. Sa higit sa kalahati ng mga pasyente na may agranulocytosis, ang pulmonya na humahantong sa ARF ay sanhi ng maraming mga pathogens nang sabay -sabay.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pag-uuri ng leukopenia

Sa tagal:

• Talamak na leukopenia - ang tagal ay hindi hihigit sa 3 buwan.
• Talamak na leukopenia - kung ang tagal nito ay lumampas sa 3 buwan.

Mayroong apat na pangunahing uri ng talamak na neutropenia:

1. congenital,
2. idiopathic,
3. autoimmune,
4. paikot.

Sa oras ng paglitaw:

• Ang leukopenia ay maaaring congenital (Kostmann syndrome, cyclic neutropenia) o nakuha habang nabubuhay.

Sa pamamagitan ng kalubhaan ng leukopenia:

• Ang lalim ng pagbaba sa mga antas ng neutrophil ay tumutukoy sa panganib na magkaroon ng mga nakakahawang komplikasyon.

Pag-uuri ng leukopenia ayon sa kalubhaan

Ganap na bilang ng neutrophil	Degree ng leukopenia	Panganib ng mga nakakahawang komplikasyon
1-1.5x10 9 /l	Madali	Pinakamababa
0.5-1x10 9 /l	Katamtaman	Katamtaman
<0.5x10 9 /l	Malubha (agranulocytosis)	Mataas na panganib

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Etiopathogenetic na pag-uuri ng leukopenia

May kapansanan sa pagbuo ng neutrophils sa bone marrow

• mga namamana na sakit (congenital, cyclic leukopenia),
• mga sakit sa tumor,
• ilang mga gamot (gamot), radiation,
• kakulangan ng bitamina B12 o folate,
• aplastic anemia.

Nadagdagang pagkasira ng neutrophils

• autoimmune leukopenia,
• chemotherapy,
• sequestration ng neutrophils - sa artipisyal na sirkulasyon ng aparato, sa "artipisyal na bato" na apparatus sa panahon ng HD,
• leukopenia sa mga impeksyon sa viral.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnosis ng leukopenia

Upang masuri ang leukopenia, kinakailangang bilangin ang ganap na bilang ng mga neutrophil sa dugo; Ang pagtukoy sa bilang ng mga leukocytes lamang ay hindi sapat. Sa isang bilang ng mga sakit, ang ganap na bilang ng mga neutrophil ay maaaring mabawasan nang husto, habang ang bilang ng mga leukocytes sa dugo ay nananatiling normal o kahit na nadagdagan dahil sa, halimbawa, mga lymphocytes, mga blast cell, atbp. Upang gawin ito, kalkulahin ang leukocyte formula, pagkatapos ay buuin ang porsyento ng lahat ng mga granulocytes at hatiin ang resultang kabuuan ng 100, lekocytes. Nasusuri ang neutropenia kapag ang bilang ng mga neutrophil ay mas mababa sa 1.5x10 ⁹ /l. Kinakailangan din na bilangin ang mga erythrocytes at platelet. Ang kaugnayan ng leukopenia na may anemia, ang thrombocytopenia ay nagpapahiwatig ng posibleng sakit sa tumor ng sistema ng dugo. Ang diagnosis ay nakumpirma sa pamamagitan ng pagtuklas ng mga blast cell sa peripheral blood o bone marrow.

Ang pag-aaral ng bone marrow puncture at trephine biopsy ay nagbibigay-daan para sa differential diagnosis at ang pagtatatag ng mekanismo ng leukopenia development (may kapansanan sa produksyon ng neutrophils sa bone marrow, nadagdagan ang pagkasira sa dugo, pagtuklas ng mga atypical o blast cells, atbp.).

Kung ang diagnosis ay hindi malinaw, kinakailangan na dagdagan ang pagsusuri sa dugo para sa antinuclear antibodies, rheumatoid factor, antigranulocyte antibodies, magsagawa ng mga pagsusuri sa atay (transaminases, bilirubin, marker ng viral hepatitis, atbp.), at suriin ang mga antas ng bitamina B12 at folates.

Maaaring magkaroon ng mga kahirapan sa pag-diagnose ng agranulocytosis na dulot ng droga na hindi nauugnay sa pangangasiwa ng mga gamot na chemotherapy. Halos 2/3 ng mga pasyente ang umiinom ng higit sa dalawang gamot, kaya laging mahirap na malinaw na matukoy kung alin sa mga ito ang humantong sa agranulocytosis.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Pamantayan para sa non-chemotherapeutic drug-induced agranulocytosis

• Bilang ng neutrophil <0.5x10 ⁹ /L na may o walang lagnat, mga klinikal na palatandaan ng impeksyon at/o septic shock.
• Ang simula ng agranulocytosis sa panahon ng paggamot o sa loob ng 7 araw pagkatapos ng unang dosis ng gamot at kumpletong pagpapanumbalik ng granulocytopoiesis (>1.5x10 ⁹ / l neutrophils sa dugo) nang hindi lalampas sa isang buwan pagkatapos ihinto ang gamot.
• Pamantayan sa pagbubukod: kasaysayan ng congenital o immune leukopenia, kamakailang nakakahawang sakit (lalo na, viral infection), kamakailang chemotherapy o radiation therapy, immune therapy, mga sakit sa dugo.
• Sa drug-induced non-cytotoxic agranulocytosis, karaniwang normal ang mga bilang ng platelet, mga pulang selula ng dugo, at mga antas ng hemoglobin. Ang pagsusuri sa utak ng buto ay maaaring mamuno sa iba pang posibleng dahilan ng agranulocytosis.
• Sa drug-induced agranulocytosis, ang bone marrow ay karaniwang may normal o katamtamang pagbawas ng kabuuang cellularity at walang myeloid progenitor cells.
• Sa ilang mga kaso, ang isang kakulangan ng mga mature na myeloid cell ay sinusunod habang ang mga immature form (hanggang sa myelocyte stage) ay pinapanatili - ang tinatawag na "myeloid block", na maaaring resulta ng selective interaction ng gamot/antibody sa mga mature na cell o kumakatawan sa paunang yugto ng pagbawi.
• Ang kawalan ng myeloid precursors ay nangangahulugan na hindi bababa sa 14 na araw ang dapat lumipas bago maibalik ang mga leukocytes sa peripheral blood.
• Sa kaibahan, sa myeloid block, ang pagbawi ng white blood cell count ay maaaring asahan sa loob ng 2-7 araw.

Ang paglitaw ng lagnat sa mga pasyente na may agranulocytosis ay isang indikasyon para sa diagnostic na paghahanap para sa nakakahawang ahente. Tinutukoy ng microbiological diagnostics ang pagpili ng sapat na antibacterial therapy regimens. Ang impeksyon sa mga pasyente na may agranulocytosis ay madalas na polyetiological, samakatuwid, ang pagtuklas ng isang pathogen lamang ay hindi dapat huminto sa diagnostic na paghahanap. Kasama ng tradisyonal na microbiological na pag-aaral, ang pagsusuri sa isang pasyente na may agranulocytosis ay kinabibilangan ng:

• pagtuklas ng fungal antigens (mannans, galactomannans) sa dugo, BAL, CSF,
• pagtuklas ng herpes simplex virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, pati na rin ang mga antibodies sa kanila sa serum ng dugo sa mga selula ng dugo, lavage fluid at CSF.

Ang diagnosis ng sepsis sa kategoryang ito ng mga pasyente ay kadalasang probabilistic. Ang isang maaasahang diagnosis ng sepsis ay batay sa mga sumusunod na palatandaan:

• mga klinikal na pagpapakita ng impeksyon o paghihiwalay ng pathogen,
• SSVR,
• pagkakakilanlan ng mga marker ng laboratoryo ng systemic na pamamaga.

Gayunpaman, 44% ng mga pasyente na may agranulocytosis ay nagkakaroon ng lagnat nang walang itinatag na pinagmulan ng impeksiyon, at 25% lamang ng mga febrile na pasyente na may neutropenia ang may microbiologically proven na impeksiyon. Ang isa sa mga pamantayan ng SIRS, neutropenia, ay palaging naroroon sa mga pasyenteng ito. Ang pag-unlad ng lagnat sa isang pasyente na may agranulocytosis, kahit na sa kawalan ng isang mapagkukunan ng impeksyon, ay dapat isaalang-alang bilang isang posibleng pagpapakita ng sepsis. Ang nasabing laboratory marker ng nagpapasiklab na reaksyon bilang procalcitonin ng dugo ay maaaring magamit upang masuri ang sepsis sa mga pasyente na may agranulocytosis. Gayunpaman, ang pagdaragdag ng mga impeksyon sa fungal o viral, na nangyayari sa isang klinikal na larawan ng malubhang sepsis, ay maaaring sinamahan ng isang normal o bahagyang nakataas na antas ng procalcitonin sa dugo.

Ang pinakakaraniwang nakakahawang komplikasyon sa mga pasyente na may agranulocytosis ay pneumonia. Ang diagnosis ng mga nakakahawang sugat sa baga sa mga pasyente na may agranulocytosis ay dapat ding isama ang pinaka-malamang na mga pathogen.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Pagsusuri ng Leukopenia

Pagbibilang ng bilang ng mga leukocytes sa dugo, leukocyte formula, ganap na bilang ng granulocytes sa dugo.

Paggamot ng leukopenia

Ang pasyente ay inilalagay sa isang hiwalay na ward (isolation room). Kapag nakikipag-usap sa pasyente, dapat na maingat na obserbahan ng kawani ang mga aseptiko at antiseptikong hakbang (pagsuot ng mga maskara sa mukha, paghuhugas ng mga kamay gamit ang mga antiseptiko, atbp.).

Sa karamihan ng mga kaso ng leukopenia at agranulocytosis, hindi na kailangan ng partikular na paggamot. Ang pangunahing mga hakbang sa pag-iwas at panterapeutika ay limitado sa pag-iwas sa impeksyon, paggamot sa mga nakakahawang komplikasyon na lumitaw na, at ang pinagbabatayan na sakit na humantong sa leukopenia. Ang mga pagsasalin ng buong dugo o mass ng red blood cell, pagsususpinde ng leukocyte, at pangangasiwa ng mga glucocorticoid hormone na ginawa upang gamutin ang leukopenia ay dapat ituring na mali. Ang huli ay maaari lamang gamitin bilang bahagi ng paggamot sa pinagbabatayan na sakit na humantong sa pag-unlad ng leukopenia, tulad ng systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, ilang mga anyo ng acute leukemia, autoimmune leukopenia, atbp. Dapat itong isipin na ang pangangasiwa ng glucocorticoids sa pagkakaroon ng agranulocy complication ay kapansin-pansing nagpapataas ng panganib ng infectisulous comtosis. Depende sa pinagbabatayan na sakit (halimbawa, aplastic anemia, Felty's syndrome, autoimmune agranulocytosis), splenectomy at immunosuppressive therapy (cyclosporine, cyclophosphamide, azathioprine, methotrexate, atbp.) ay maaaring gamitin upang gamutin ang leukopenia.

Sa kaso ng kakulangan sa folate, ang bitamina B12, bitamina B12, folic acid sa isang dosis ng hanggang sa 1 mg / araw, leucovorin sa 15 mg bawat araw ay ipinahiwatig. Sa kaso ng drug-induced non-chemotherapeutic agranulocytosis, kinakailangan na ihinto ang gamot na maaaring magdulot nito.

Mga tampok ng paggamot ng mga nakakahawang komplikasyon

Ang pangunahing paraan ng paglaban sa mga komplikasyon na dulot ng neutropenia ay ang pagsasagawa ng mga hakbang na naglalayong pigilan at gamutin ang impeksiyon. Ang mga pasyente na may agranulocytosis sa kaso ng mga nakakahawang komplikasyon ay kailangang ilagay sa mga nakahiwalay na ward. Sa karamihan ng mga kaso, ang pinagmumulan ng impeksiyon, pangunahin ang bacterial at fungal etiology, ay ang gastrointestinal tract, samakatuwid, kapag ang agranulocytosis ay nabuo, ang mga bituka ay na-decontaminate. Para sa layuning ito, ginagamit ang mga antibacterial na gamot na sensitibo sa gram-negative na flora (ciprofloxacin), trimethoprim/sulfamethoxazole. Ang huli ay aktibo rin laban sa impeksyon ng pneumocystis.

Sa kawalan ng impeksyon sa bacterial, ang mga antibiotics ay hindi inireseta para sa mga layunin ng prophylactic. Kapag lumitaw ang mga palatandaan ng impeksyon, ang empirical antibacterial therapy ay sisimulan kaagad, na maaaring baguhin nang isinasaalang-alang ang klinikal na natukoy na pinagmulan ng impeksyon at/o microbiologically confirmed pathogens. Ang pagkaantala ng pangangasiwa ng mga antibiotic sa setting ng agranulocytosis, lalo na sa mga gram-negative na impeksyon, ay makabuluhang nagpapataas ng dami ng namamatay mula sa sepsis at septic shock.

Ang paggamot ng sepsis at septic shock ay isinasagawa ayon sa tinatanggap na mga patakaran. Sa septic shock, upang magsagawa ng invasive monitoring kahit na sa pagkakaroon ng thrombocytopenia pagkatapos ng pagsasalin ng platelet concentrate, ang radial o femoral artery ay catheterized, at ang gitnang ugat ay sapilitan. Upang magsagawa ng invasive monitoring sa mga pasyenteng ito, sa kabila ng leukopenia, maaaring gamitin ang catheterization ng pulmonary artery gamit ang Swan-Ganz catheter, transpulmonary thermodilution gamit ang isang espesyal na arterial catheter.

Sa 16% ng mga pasyente na namatay mula sa septic shock, ang napakalaking pagdurugo sa adrenal glands ay matatagpuan sa estado ng agranulocytosis; sa napakaraming mga pasyente na nakatanggap ng glucocorticoid hormones sa mga kurso ng chemotherapy, ang kamag-anak na kakulangan sa adrenal ay matatagpuan sa septic shock. Dahil dito, ang pagsasama ng maliliit na dosis (250-300 mg bawat araw) ng hydrocortisone sa therapy ng septic shock ay pathogenetically justified.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Mga tampok ng respiratory therapy

Ang tagumpay ng respiratory therapy sa ARF sa mga pasyente na may leukopenia ay pangunahing nauugnay sa paggamit ng noninvasive na bentilasyon. Pinapayagan nito ang pag-iwas sa tracheal intubation sa isang third ng mga pasyente na ang agranulocytosis ay kumplikado sa pamamagitan ng pagbuo ng ARF.

Kapag intubating ang trachea at inilipat ang pasyente sa mekanikal na bentilasyon, inirerekumenda na magsagawa ng isang maagang (sa unang 3-4 na araw) tracheostomy, na kung saan ay lalong mahalaga kung ang pasyente ay may concomitant hemorrhagic syndrome dahil sa thrombocytopenia.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Mga tampok ng suporta sa nutrisyon

Ang Leukopenia ay hindi isang kontraindikasyon sa enteral nutrition. Ang mga pasyente na may agranulocytosis ay inireseta ng banayad na diyeta na walang mga de-latang pagkain at labis na hibla. Tulad ng sa mga pasyente na walang leukopenia, pinipigilan ng nutrisyon ng enteral ang pagsasalin ng microflora mula sa bituka, ang pagbuo ng dysbacteriosis, pinatataas ang mga proteksiyon na katangian ng mauhog lamad, binabawasan ang panganib ng pangalawang nakakahawang komplikasyon. Bilang karagdagan sa pangkalahatang tinatanggap na mga indikasyon para sa paglipat ng mga pasyente sa kabuuang nutrisyon ng parenteral, sa mga pasyente na may agranulocytosis ito ay inireseta para sa malubhang mucositis, necrotic enteropathy, clostridial enterocolitis.

Ang isyu ng access para sa enteral nutrition ay mahalaga. Sa mga kaso ng malubhang mucositis at esophagitis, na kadalasang nangyayari sa mga pasyente na may agranulocytosis, ang enteral nutrition ay maaaring ibigay sa pamamagitan ng nasogastric tube, at sa mga kaso ng concomitant gastroparesis, na nangyayari pagkatapos ng mga kurso sa chemotherapy, lalo na sa paggamit ng vincristine, methotrexate, at sa sepsis - sa pamamagitan ng nasointestinal tube. Sa mga kaso ng pangmatagalang mucositis at esophagitis, ang paraan ng pagpili para sa enteral nutrition ay gastrostomy. Sa ilang mga kaso, pagkatapos ng mga kurso sa chemotherapy (lalo na sa methotrexate), ang mucositis, paglalaway, at pagbaba ng cough reflex ay napakalubha na ang tracheostomy ay ginagawa sa mga pasyente kahit na walang mga palatandaan ng respiratory failure upang paghiwalayin ang mga daanan ng hangin at maiwasan ang aspirasyon. Paggamit ng colony-stimulating factors.

Ang tagal at lalim ng leukopenia ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng paggamit ng CSF, sa partikular na G-CSF. Ang pagiging epektibo at mga indikasyon para sa paggamit ng CSF ay nag-iiba depende sa sanhi ng agranulocytosis at sa kondisyon ng pasyente.

Sa oncology, ang mga indikasyon para sa paggamit ng CSF para sa pag-iwas sa leukopenia at sa kaganapan ng febrile leukopenia ay nakasalalay sa kondisyon ng pasyente, edad, intensity ng chemotherapy, nosology at yugto ng pinagbabatayan na sakit.

Sa drug-induced agranulocytosis, ang paggamit ng CSF ay maaaring paikliin ang tagal ng drug-induced agranulocytosis sa average na 3-4 na araw. Ang G-CSF o granulocyte-macrophage CSF (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) ay inireseta sa isang dosis ng 5 mcg / kg bawat araw hanggang sa ang antas ng granulocytes (leukocytes) ay tumaas sa itaas 1.5-2x109 / l. Gayunpaman, ang G-CSF ay hindi maaaring irekomenda para sa karaniwang paggamit sa drug-induced agranulocytosis, dahil kasama ang data na nagkukumpirma sa pagiging epektibo ng gamot na ito, mayroon ding mga resulta ng hindi kasiya-siyang paggamit nito sa drug-induced agranulocytosis. Paggamit ng granulocyte concentrate transfusions.

Ang kalubhaan ng mga nakakahawang komplikasyon sa panahon ng agranulocytosis ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng pagsasalin ng granulocyte concentrate. Ang Granulocyte concentrate, hindi tulad ng leukocyte concentrate at leukocyte suspension, ay nakuha pagkatapos ng espesyal na paghahanda ng mga donor. Ang mga donor ay binibigyan ng mga glucocorticoid hormones (karaniwan ay 8 mg dexamethasone) at 5-10 μg/kg G-CSF subcutaneously 12 oras bago ang pagkolekta ng granulocyte, pagkatapos nito ay isinasagawa ang granulocyte apheresis sa mga espesyal na awtomatikong fractionator ng dugo. Ang regimen na ito ay nagbibigay-daan sa pagkolekta ng hanggang (70-80)x10 ⁹ na mga cell mula sa isang donor. Sa Russia, walang mga pambatasan na pamantayan na nagpapahintulot sa pangangasiwa ng mga hormonal na gamot at CSF sa mga donor. Ang data sa pagiging epektibo ng paggamit ng mga pagsasalin ng granulocyte upang gamutin ang sepsis sa mga pasyente na may agranulocytosis ay kasalungat. Bilang karagdagan, ang paraan ng paggamot na ito ay may malaking bilang ng mga side effect (panganib ng paghahatid ng impeksyon sa viral, alloimmunization, mga komplikasyon sa baga). Kaya, ang pagsasalin ng granulocyte concentrates ay hindi pa mairerekomenda para sa regular na paggamit sa paggamot ng sepsis sa mga pasyente na may agranulocytosis.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Paano maiiwasan ang leukopenia?

Ang pag-iwas sa chemotherapy-induced leukopenia ay karaniwang hindi ginagawa. Sa kaso ng renal at/o hepatic dysfunction, ang mga dosis ng chemotherapeutic na gamot ay dapat na bawasan, dahil ang akumulasyon ng gamot ay posible, na maaaring humantong sa matagal, kung minsan ay hindi maibabalik na agranulocytosis. Sa ilang mga kategorya ng mga oncological at oncohematological na mga pasyente, ang prophylactic administration ng granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) ay ginagawa sa panahon ng chemotherapy upang maiwasan ang leukopenia at/o paikliin ang tagal nito.

Upang maiwasan ang agranulocytosis na sanhi ng mga non-chemotherapeutic na gamot, kinakailangang isaalang-alang ang data ng anamnesis, mga indikasyon ng pag-unlad ng leukopenia kapag nagrereseta ng mga gamot.

Pagbabala ng Leukopenia

Ang dami ng namamatay mula sa mga komplikasyon ng leukopenia na lumitaw sa panahon ng paggamot ng mga sakit na oncological ay mula 4 hanggang 30%. Ang mortalidad mula sa non-chemotherapeutic agranulocytosis na dulot ng droga ay bumaba sa mga nakalipas na dekada mula 10-22% noong 1990s hanggang 5-10% sa kasalukuyan. Naganap ang pagbabang ito dahil sa mas mabuting pangangalaga sa pasyente, sapat na antibacterial therapy para sa mga nakakahawang komplikasyon, at sa ilang mga kaso, ang paggamit ng CSF. Ang mas mataas na dami ng namamatay ay sinusunod sa drug-induced agranulocytosis sa mga matatanda, pati na rin sa mga pasyente na binuo laban sa background ng renal failure o kumplikado ng bacteremia, septic shock.

Impormasyon para sa pasyente

Kapag na-verify na ang isang pasyente ay may leukopenia o agranulocytosis, dapat ipaalam ng doktor sa pasyente na dapat niyang iwasan ang kulang sa luto na karne, hilaw na tubig, gumamit ng mga juice, mga produkto ng pagawaan ng gatas na nasa factory packaging lamang, at mga pasteurized na produkto. Ipinagbabawal na kumain ng mga hilaw na prutas at gulay na hindi nahugasan. Kapag bumibisita sa mga pampublikong lugar, ang pasyente ay dapat magsuot ng face mask at iwasang makipag-ugnayan sa mga taong may sakit sa paghinga. Kung lumilitaw ang mataas na temperatura ng katawan, makipag-ugnayan kaagad sa mga medikal na tauhan at, bilang panuntunan, emergency na ospital.