Obliterative na sakit ng mas mababang paa't kamay: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Ang grupong ito ng mga sakit ay batay sa atherosclerosis ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay, na nagiging sanhi ng ischemia. Ang katamtamang sakit ay maaaring asymptomatic o maging sanhi ng intermittent claudication.

Sa malalang kaso, ang pananakit ng pahinga ay maaaring mangyari na may pagkasayang ng balat, pagkawala ng buhok, cyanosis, ischemic ulcer, at gangrene. Ang diagnosis ay sa pamamagitan ng kasaysayan, pisikal na pagsusuri, at pagsukat ng ankle-brachial index. Kasama sa paggamot sa katamtamang sakit ang pag-aalis ng risk factor, ehersisyo, antiplatelet agent, at cilostazol o pentoxifylline depende sa mga sintomas. Ang malubhang AAD ay karaniwang nangangailangan ng angioplasty o bypass surgery at kung minsan ay pagputol. Ang pagbabala sa pangkalahatan ay mabuti sa paggamot, bagaman ang dami ng namamatay ay medyo mataas dahil ang karamdaman ay kadalasang nauugnay sa coronary o cerebrovascular disease.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ano ang nagiging sanhi ng occlusive disease ng lower extremities?

Nakakaapekto sa humigit-kumulang 12% ng mga tao sa United States ang mga obliterating na sakit ng lower extremities (OLED), kung saan mas madalas na apektado ang mga lalaki. Ang mga kadahilanan ng panganib ay pareho sa para sa atherosclerosis: hypertension, dyslipidemia [high low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, low high-density lipoprotein (HDL) cholesterol], paninigarilyo (kabilang ang passive smoking), diabetes, at family history ng atherosclerosis. Ang labis na katabaan, kasarian ng lalaki, at mataas na antas ng homocysteine ay mga kadahilanan ng panganib din. Ang Atherosclerosis ay isang sistematikong sakit. 50-75% ng mga pasyente na may OLED ay mayroon ding clinically significant coronary artery disease o cerebrovascular disease. Gayunpaman, ang OLED ay maaaring hindi matukoy dahil ang mga pasyente na may OLED ay hindi maaaring tiisin ang pisikal na aktibidad na nagdudulot ng pag-atake ng angina.

Sintomas ng pag-alis ng mga sakit ng mas mababang paa't kamay

Kadalasan, ang occlusive disease ng lower extremities ay nagdudulot ng paulit-ulit na claudication: isang nagging, masakit, cramping, hindi komportable, o pagod na pakiramdam sa mga binti na nangyayari habang naglalakad at naibsan ng pahinga. Karaniwang nangyayari ang mga sintomas ng claudication sa shins, ngunit maaari ring mangyari sa mga hita, puwit, o (bihirang) mga braso. Ang intermittent claudication ay isang manifestation ng exercise-induced reversible ischemia, katulad ng angina. Habang umuunlad ang occlusive disease, ang distansya na maaaring lakarin ng isang pasyente nang hindi nagkakaroon ng mga sintomas ay maaaring bumaba, at ang mga pasyente na may malubhang sakit ay maaaring makaranas ng pananakit habang nagpapahinga, na nagpapahiwatig ng hindi maibabalik na ischemia. Ang pananakit ng pahinga ay kadalasang nangyayari sa malayo, sa pagtaas ng binti (kadalasan sa gabi), at nababawasan kapag ang binti ay bumaba sa ibaba ng antas ng puso. Ang sakit ay maaaring madama bilang isang nasusunog na pandamdam, bagaman ito ay hindi pangkaraniwan. Humigit-kumulang 20% ng mga pasyente na may occlusive disease ng lower extremities ay walang mga klinikal na sintomas, minsan dahil hindi sila sapat na aktibo upang maging sanhi ng leg ischemia. Ang ilang mga pasyente ay may mga hindi tipikal na sintomas (hal., hindi partikular na nabawasan ang pagpapaubaya sa ehersisyo, balakang o iba pang pananakit ng kasukasuan).

Ang banayad na sakit ay kadalasang hindi nagiging sanhi ng mga klinikal na pagpapakita. Ang katamtaman at malubhang sakit ay kadalasang nagreresulta sa pagbaba o pagkawala ng peripheral (popliteal, dorsal foot, at posterior shin) pulse. Kung ang pulso ay hindi matukoy sa pamamagitan ng palpation, ginagamit ang Doppler ultrasonography.

Kapag ang paa ay mas mababa sa antas ng puso, isang malalim na pulang pagkawalan ng kulay ng balat (tinatawag na dependent blush) ay maaaring mangyari. Sa ilang mga pasyente, ang pagtataas ng binti ay nagiging sanhi ng pamumutla ng paa at lumalala ang ischemic pain. Kapag ang binti ay ibinaba, ang venous filling time ay pinahaba (> 15 sec). Ang edema ay hindi karaniwang nangyayari maliban kung ang pasyente ay nagpapanatili sa binti na hindi pa rin at sa isang sapilitang posisyon upang mapawi ang sakit. Ang mga pasyente na may malalang obliterating na sakit ng lower extremities ay maaaring magkaroon ng manipis, maputlang balat na may nabawasan o nawala na buhok. Maaaring malamig ang distal na mga binti. Ang apektadong binti ay maaaring labis na pagpapawis at maging cyanotic, marahil dahil sa pagtaas ng aktibidad ng sympathetic nervous system.

Habang lumalaki ang ischemia, maaaring magkaroon ng mga ulser (karaniwan ay sa mga daliri sa paa o sakong, minsan sa shin, hita, o paa), lalo na pagkatapos ng lokal na trauma. Ang mga ulser ay madalas na napapalibutan ng itim na necrotic tissue (dry gangrene). Karaniwang masakit ang mga ito, ngunit maaaring hindi maramdaman ng mga pasyenteng may peripheral neuropathy dahil sa diabetes o talamak na alkoholismo. Ang impeksyon ng ischemic ulcers (wet gangrene) ay karaniwan at humahantong sa mabilis na progresibong panniculitis.

Ang antas ng arterial occlusion ay nakakaapekto sa mga sintomas. Ang occlusive disease ng lower extremities na kinasasangkutan ng aorta at iliac arteries ay maaaring magdulot ng pasulput-sulpot na sensasyon sa puwit, hita, o binti, pananakit ng hita, at erectile dysfunction sa mga lalaki (Leriche syndrome). Sa femoropopliteal occlusion, ang claudication ay karaniwang nakakaapekto sa mga binti, at ang pulso sa ibaba ng femoral artery ay mahina o wala. Sa occlusion ng karamihan sa distal arteries, ang femoropopliteal pulse ay maaaring palpated, ngunit ito ay wala sa paa.

Diagnosis ng obliterating na mga sakit ng mas mababang paa't kamay

Ang mga nakakatanggal na sakit ng mas mababang paa't kamay ay maaaring pinaghihinalaang klinikal, ngunit kadalasan ay hindi nakikilala dahil maraming mga pasyente ang may mga hindi tipikal na sintomas o hindi sapat na aktibo upang magdulot ng mga klinikal na pagpapakita. Ang radicular syndrome ay maaari ding magdulot ng pananakit ng binti habang naglalakad, ngunit ito ay naiiba dahil ang sakit (tinatawag na pseudoclaudication) ay nangangailangan ng pag-upo sa halip na ihinto lamang ang paggalaw upang mapawi ito, at ang distal na pulso ay napanatili.

Ang diagnosis ay kinumpirma ng mga hindi nagsasalakay na pag-aaral. Ang presyon ng dugo ay sinusukat sa magkabilang braso at magkabilang binti. Dahil ang pulso sa mga binti ay maaaring mahirap na palpate, ang Doppler probe ay inilalagay sa ibabaw ng a. dorsalis pedis o posterior tibial artery. Ang Doppler ultrasonography ay kadalasang ginagamit, dahil ang mga gradient ng presyon at ang hugis ng pulse wave ay maaaring makatulong sa pagkakaiba-iba ng nakahiwalay na anyo ng ALI na may lokalisasyon sa lugar ng aortic bifurcation mula sa femoropopliteal at ang variant na may lokalisasyon ng mga pagbabago sa mga sisidlan na matatagpuan sa ibaba ng antas ng tuhod.

Ang mababang (0.90) ankle-brachial index (ratio ng bukung-bukong BP sa braso) ay nagpapahiwatig ng isang variant ng sakit na maaaring mauri bilang banayad (0.71-0.90), katamtaman (0.41-0.70), o malubha (0.40). Kung ang index ay normal (0.91-1.30), ngunit ang OD ay pinaghihinalaan pa rin, ang index ay tinutukoy pagkatapos ng ehersisyo. Ang mataas na index (> 1.30) ay maaaring magpahiwatig ng pagbaba ng elasticity ng leg vessel wall (hal., sa Mönckeberg's arteriosclerosis na may arterial wall calcification). Kung ang index ay > 1.30, ngunit pinaghihinalaan pa rin ang OD, ang mga karagdagang pagsusuri ay isinasagawa (hal., Doppler ultrasonography, pagsukat ng BP sa unang daliri gamit ang daliri ng paa) upang matukoy ang posibleng arterial stenosis o occlusion. Ang mga ischemic lesion ay karaniwang hindi gumagaling kapag ang systolic BP ay < 55 mmHg (< 70 mmHg sa mga pasyenteng may diabetes); Ang mga sugat kasunod ng mga pagputol sa ibaba ng tuhod ay kadalasang gumagaling kung ang BP ay > 70 mmHg.

Nagbibigay ang Vasography ng detalyadong paglilinaw ng lokasyon at lawak ng arterial stenosis o occlusion. Tinutukoy ng data mula sa pag-aaral na ito ang mga indikasyon para sa surgical correction o percutaneous intravascular angioplasty (PVA). Hindi pinapalitan ng Vasography ang mga hindi nagsasalakay na pag-aaral, dahil hindi ito nagbibigay ng anumang karagdagang impormasyon tungkol sa functional na estado ng mga pathological na lugar. Ang Vasography na may MRI at vasography na may CT ay mga atraumatic na pag-aaral na sa kalaunan ay maaaring palitan ang contrast vasography.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Paggamot ng obliterating sakit ng mas mababang paa't kamay

Ang lahat ng mga pasyente ay nangangailangan ng aktibong pag-aalis o pagbabago ng mga kadahilanan ng panganib, kabilang ang pagtigil sa paninigarilyo at kontrol ng diabetes mellitus, dyslipidemia, hypertension, at hyperhomocysteinemia. Ang mga β-adrenergic blocker ay ligtas kung ang kalubhaan ng sakit ay katamtaman.

Ang pisikal na aktibidad, tulad ng 35-50 min ng treadmill o exercise-rest-exercise treadmill walking 3-4 beses bawat linggo, ay isang mahalaga ngunit hindi pangkaraniwang paggamot. Maaari nitong pataasin ang layo ng paglalakad na walang sintomas at mapabuti ang kalidad ng buhay. Malamang na kasama sa mga mekanismo ang pagtaas ng sirkulasyon ng collateral, pinahusay na endothelial function dahil sa capillary vasodilation, pagbaba ng lagkit ng dugo, pinahusay na flexibility ng red blood cell membrane, pagbaba ng ischemic na pamamaga, at pinabuting tissue oxygenation.

Ang mga pasyente ay pinapayuhan na panatilihin ang kanilang mga binti sa ibaba ng antas ng puso. Para mabawasan ang pananakit ng gabi, maaaring itaas ang ulo ng kama nang 4-6 pulgada (10-15 cm) upang mapabuti ang daloy ng dugo sa mga binti.

Inirerekomenda din na iwasan ang sipon at mga gamot na nagdudulot ng vasoconstriction (tulad ng pseudoephedrine, na matatagpuan sa maraming gamot sa sakit ng ulo at sipon).

Ang pang-iwas na pangangalaga sa paa ay dapat na lubos na masinsinan, katulad ng espesyal na pangangalaga na ibinibigay sa mga pasyenteng may diyabetis:

• araw-araw na inspeksyon ng mga paa para sa pinsala at mga sugat;
• paggamot ng mga mais at kalyo sa ilalim ng gabay ng isang orthopedist;
• araw-araw na paghuhugas ng mga paa sa maligamgam na tubig na may banayad na sabon, na sinusundan ng magaan ngunit masusing pag-blotting at kumpletong pagpapatuyo;
• pag-iwas sa thermal, kemikal at mekanikal na pinsala, lalo na dahil sa hindi komportable na kasuotan sa paa.

Ang mga gamot na antiplatelet ay maaaring bahagyang bawasan ang mga sintomas at mapataas ang asymptomatic walking distance. Higit sa lahat, binabago ng mga gamot na ito ang atherogenesis at nakakatulong na maiwasan ang mga atake sa coronary heart disease at lumilipas na ischemic attack. Ang mga posibleng opsyon sa paggamot ay kinabibilangan ng 81 mg ng acetylsalicylic acid isang beses araw-araw, 25 mg ng acetylsalicylic acid na may 200 mg ng dipyridamole isang beses araw-araw, 75 mg ng clopidogrel na pasalita isang beses araw-araw, o 250 mg ng ticlopidine pasalita na may o walang acetylsalicylic acid. Ang acetylsalicylic acid ay kadalasang ginagamit bilang monotherapy bilang ang unang gamot, pagkatapos ay maaaring idagdag o palitan ng iba pang mga gamot kung ang lumalalang sakit ng mas mababang paa't kamay ay umuunlad.

Pentoxifylline pasalita 400 mg 3 beses araw-araw na may pagkain o cilostazol pasalita 100 mg ay maaaring ibigay upang mabawasan ang pasulput-sulpot na claudication, mapabuti ang daloy ng dugo, at dagdagan ang tissue oxygenation sa mga nasirang lugar; gayunpaman, ang mga gamot na ito ay hindi isang kapalit para sa pag-aalis ng risk factor at ehersisyo. Ang pag-inom ng gamot na ito sa loob ng 2 buwan o higit pa ay maaaring ligtas dahil ang masamang epekto, bagama't iba-iba, ay bihira at banayad. Ang pinakakaraniwang masamang epekto ng cilostazol ay sakit ng ulo at pagtatae. Ang Cilostazol ay kontraindikado sa matinding pagpalya ng puso.

Ang iba pang mga gamot na maaaring mabawasan ang claudication ay nasa ilalim ng pag-aaral. Kabilang sa mga ito ang L-arginine (isang precursor ng isang endothelium-dependent vasodilator), nitric oxide, vasodilatory prostaglandin, at angiogenic growth factor (hal., vascular endothelial growth factor, basic fibroblast growth factor). Ang gene therapy para sa occlusive disease ng lower extremities ay pinag-aaralan din. Sa mga pasyente na may malubhang limb ischemia, ang pangmatagalang parenteral na paggamit ng vasodilatory prostaglandin ay maaaring mabawasan ang sakit at mapadali ang paggaling ng ulser, at ang intramuscular injection ng genetically engineered DNA na naglalaman ng vascular endothelial growth factor ay maaaring mag-udyok sa paglaki ng collateral blood vessels.

Percutaneous endovascular angioplasty

Ang percutaneous angioplasty na may o walang stenting ay ang pangunahing paraan ng mga nonsurgical na pamamaraan para sa pagpapalawak ng mga vascular occlusion. Ang percutaneous angioplasty na may stenting ay maaaring mapanatili ang arterial dilation na mas mahusay kaysa sa balloon dilation lamang, na may mas mababang rate ng reocclusion. Ang mga stent ay mas epektibo sa malalaking, mataas na daloy ng mga arterya (iliac at bato), at hindi gaanong epektibo sa mas maliliit na arterya at sa mahabang occlusion.

Ang mga indikasyon para sa percutaneous angioplasty ay katulad ng para sa surgical treatment: pasulput-sulpot na claudication na nagpapababa ng pisikal na aktibidad, pananakit habang nagpapahinga, at gangrene. Ang mga nalulunasan na sugat ay ang mga maiikling iliac stenoses na naglilimita sa daloy (mas mababa sa 3 cm ang haba) at maiikling isa o maramihang stenoses ng mababaw na femoropopliteal na segment. Ang mga kumpletong occlusion (hanggang 10-12 cm ang haba) ng superficial femoral artery ay maaaring matagumpay na mapalawak, ngunit ang mga resulta ay mas mahusay para sa mga occlusion na 5 cm o mas kaunti ang haba. Ang percutaneous angioplasty ay epektibo rin para sa limitadong iliac stenosis na matatagpuan malapit sa femoropopliteal artery bypass graft.

Ang percutaneous intravascular angioplasty ay hindi gaanong epektibo sa diffuse lesions, long occlusions at eccentric calcified plaques. Ang patolohiya na ito ay kadalasang nabubuo sa diabetes mellitus, pangunahin na nakakaapekto sa maliliit na arterya.

Kasama sa mga komplikasyon ng percutaneous intravascular angioplasty ang thrombosis sa dilation site, distal embolization, intimal dissection na may flap occlusion, at mga komplikasyon na nauugnay sa paggamit ng sodium heparin.

Sa tamang pagpili ng pasyente (batay sa kumpleto at mahusay na pagganap na angiography), ang paunang rate ng tagumpay ay lumalapit sa 85-95% para sa iliac arteries at 50-70% para sa leg at femoral arteries. Ang mga rate ng pag-ulit ay medyo mataas (25-35% sa loob ng 3 taon), at maaaring maging matagumpay ang pag-ulit ng percutaneous intravascular angioplasty.

Kirurhiko paggamot ng mga nagpapawi na sakit ng mas mababang mga paa't kamay

Ang kirurhiko paggamot ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na maaaring ligtas na sumailalim sa pangunahing vascular interbensyon at ang mga malubhang sintomas ay hindi tumutugon sa mga hindi nagsasalakay na paggamot. Ang layunin ay upang mapawi ang mga sintomas, pagalingin ang ulser, at maiwasan ang pagputol. Dahil maraming mga pasyente ang may kaakibat na coronary artery disease, sila ay itinuturing na mataas ang panganib para sa operasyon dahil sa panganib ng acute coronary syndrome, kaya ang cardiac function ng pasyente ay karaniwang sinusuri bago ang operasyon.

Ang thromboendarterectomy (pag-opera sa pagtanggal ng occluding object) ay isinasagawa para sa maikli, limitadong mga sugat sa aorta, iliac, common femoral, o deep femoral arteries.

Ang revascularization (hal., femoropopliteal anastomosis) gamit ang synthetic o natural (kadalasan ang saphenous vein o iba pang vein) na mga materyales ay ginagamit upang lampasan ang mga nakabara na segment. Ang revascularization ay nakakatulong na maiwasan ang pagputol ng paa at binabawasan ang pagkapilay.

Sa mga pasyenteng hindi kayang tiisin ang malawakang operasyon, ang sympathectomy ay maaaring maging epektibo kapag ang distal occlusion ay nagdudulot ng matinding ischemic pain. Ang chemical sympathetic blockade ay katulad ng pagiging epektibo sa surgical sympathectomy, kaya ang huli ay bihirang gumanap.

Ang pagputol ay isang huling paraan, na ipinahiwatig para sa hindi maalis na impeksyon, hindi maalis na sakit sa pamamahinga, at progresibong gangrene. Ang pagputol ay dapat na malayo hangga't maaari, na pinapanatili ang tuhod upang payagan ang pinakamainam na paggamit ng prosthesis.

Panlabas na compression therapy

Ang panlabas na pneumatic compression ng lower limb upang mapataas ang distal na daloy ng dugo ay ang paraan ng pagpili para sa limb salvage sa mga pasyente na may malubhang sakit na hindi kayang tiisin ang operasyon. Sa teorya, binabawasan nito ang edema at pinapabuti ang daloy ng arterial na dugo, venous return, at tissue oxygenation, ngunit walang sapat na pananaliksik upang suportahan ang paggamit nito. Ang mga pneumatic cuff o medyas ay inilalagay sa ibabang binti at pinalaki nang ritmo sa panahon ng diastole, systole, o bahagi ng pareho sa loob ng 1 hanggang 2 oras nang ilang beses sa isang linggo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]