maagang pagbubuntis

Ang post-term na pagbubuntis ay isa sa mga problema na ayon sa kaugalian ay tumutukoy sa mahusay na pang-agham at praktikal na interes, na sanhi, una sa lahat, ng hindi kanais-nais na mga resulta ng perinatal sa patolohiya na ito.

Sa domestic obstetrics, pinaniniwalaan na ang post-term na pagbubuntis, na tumatagal ng higit sa 287-290 araw, ay sinamahan ng intrauterine na pagdurusa ng fetus at nagtatapos sa pagsilang ng isang bata na may mga palatandaan ng biological overmaturity, na tumutukoy sa mataas na panganib na magkaroon ng ante/intranatal distress syndrome at mahirap na adaptasyon ng neonatal.

Epidemiology

Ang saklaw ng post-term na pagbubuntis ay humigit-kumulang 7% ng lahat ng pagbubuntis (Martin et al., 2007).

Ang American College of Obstetricians and Gynecologists ay tumutukoy sa post-term na pagbubuntis bilang isa na tumatagal ng higit sa 42 linggo (294 na araw). Ang saklaw nito ay nasa average na halos 10%. Sa karamihan ng mga bansa sa Europa, ang post-term na pagbubuntis ay tinukoy bilang isa na tumatagal ng 294 araw o higit pa, maliban sa Portugal (287 araw o higit pa) at Ireland (292 araw o higit pa). Ang saklaw ng post-term na pagbubuntis sa Europa ay tungkol sa 3.5-5.92%.

Kasabay nito, ang isang bata na may mga palatandaan ng postmaturity ay hindi palaging ipinanganak na may postmaturity at, sa kabaligtaran, ang mga palatandaan ng postmaturity ay maaaring mapansin sa isang fetus na ipinanganak bago ang pag-expire ng 290 araw ng pagbubuntis, na marahil ay dahil sa indibidwal na tiyempo at mga tampok ng pag-unlad ng pagbubuntis. Gayunpaman, ang pagganap na estado ng isang postmature fetus ay nararapat na higit na pansin, dahil sa mataas na dalas ng paglitaw ng mga malubhang komplikasyon tulad ng meconium aspiration syndrome, hypoxic-ischemic na pinsala sa central nervous system, myocardium, bato, bituka, na humahantong sa ante- at intranatal na pagkamatay ng fetus.

Ang post-term na pagbubuntis ay itinuturing na isang kadahilanan na nagpapataas ng dalas ng mga komplikasyon sa panahon ng panganganak at humahantong sa pagtaas ng perinatal morbidity at mortality. Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng perinatal ng post-term na pagbubuntis ay ang panganganak ng patay, asphyxia at trauma ng panganganak. E. Oo. Karaganova, IA Oreshkova (2003), na nagsagawa ng masusing pagsusuri ng mga kinalabasan ng perinatal sa 499 na mga pasyente na may post-term na pagbubuntis depende sa edad ng gestational, natagpuan na habang ang edad ng gestational ay tumataas mula 41 hanggang 43 na linggo, ang proporsyon ng perinatal morbidity ay tumataas. Kaya, sa 43 na linggo ng pagbubuntis, ang dalas ng hypoxic-ischemic CNS damage ay tumataas ng 2.9 beses, asphyxia - ng 1.5 beses, aspiration syndrome - ng 2.3 beses kumpara sa mga full-term na bagong panganak na may edad na gestational na hindi hihigit sa 41 na linggo. Sa panahon ng pagbubuntis na higit sa 41 na linggo, ang mga palatandaan ng pagkabalisa ng pangsanggol bago ang simula ng panganganak ay napansin sa 67.1% ng mga fetus (sa kalahati ng mga ito sa panahon ng pagbubuntis na 42-43 na linggo), admixture ng meconium sa amniotic fluid - sa 31.6%, oligohydramnios - sa 50.9% ng mga pasyente.

Mga sanhi maagang pagbubuntis

Ang pinakakaraniwang sanhi ng post-term na pagbubuntis ay hindi tumpak na pakikipag-date (Neilson, 2000; Crowley, 2004). Ang paggamit ng mga pamantayang klinikal na pamantayan upang matukoy ang tinantyang petsa ng paghahatid (EDD) ay may posibilidad na labis na timbangin ang edad ng gestational at samakatuwid ay pinapataas ang saklaw ng post-term na pagbubuntis (Gardosi et al., 1997; Taipale at Hiilermaa, 2001). Ang mga klinikal na pamantayan na karaniwang ginagamit upang kumpirmahin ang edad ng pagbubuntis ay kinabibilangan ng huling menstrual period (LMP), sukat ng matris na sinusuri sa pamamagitan ng first trimester bimanual examination, perception ng fetal movements, auscultation ng fetal heart sounds, at fundal height. singleton na pagbubuntis.

Kapag nangyari ang isang post-term na pagbubuntis, kadalasang hindi alam ang dahilan.

Mga kadahilanan ng peligro

Kapag pinag-aaralan ang somatic, obstetric at gynecological anamnesis, at ang mga katangian ng kasalukuyang pagbubuntis, ang mga kadahilanan ng panganib ay nabanggit na nagpapahiwatig ng posibilidad na magkaroon ng post-term at matagal na pagbubuntis.

Mga kadahilanan ng panganib para sa post-term na pagbubuntis:

• ang buntis ay higit sa 30 taong gulang;
• kasaysayan ng mga sexually transmitted infections (STIs) at talamak na nagpapaalab na sakit ng uterine appendages;
• indikasyon ng isang kasaysayan ng huli na paghahatid;
• "immature" o "insufficiently mature" cervix sa 40 linggo o higit pa sa pagbubuntis.

Mga kadahilanan ng panganib para sa matagal na pagbubuntis:

• ang edad ng buntis ay mula 20 hanggang 30 taon;
• dysfunction ng mga ovary na may hindi regular o matagal (≥ 35 araw) na cycle ng regla;
• pagkakaiba sa pagitan ng edad ng gestational na tinutukoy ng unang araw ng huling regla at ang ultrasound scan.

Pangkalahatang mga kadahilanan ng panganib ay kinabibilangan ng primiparity, nakaraang post-term na pagbubuntis (Alfirevic at Walkinshaw, 1994; Mogren et al., 1999; Olesen et al., 1999), male fetus (Divon et al., 2002), labis na katabaan (Usha Kiran et al., 2005; Stotland et al., genetic factors at genetic factors. (Laursen et al., 2004).

Hindi alam kung paano nakakaapekto ang body mass index (BMI) sa tagal ng pagbubuntis at tiyempo ng paghahatid, ngunit kawili-wili, ang mga babaeng napakataba ay mas malamang na makaranas ng post-term na pagbubuntis (Usha Kiran et al., 2005), habang ang mga babaeng may mababang BMI ay may mas mataas na panganib ng post-term na pagbubuntis at preterm na kapanganakan (paghahatid bago ang 37 linggo ng pagbubuntis) (Hickey et al., 1997). Dahil ang adipose tissue ay hormonally active (Baranova et al., 2006) at ang mga babaeng napakataba ay maaaring nagbago ng metabolic status, posible na ang mga endocrine factor na kasangkot sa pagsisimula ng labor ay binago sa mga napakataba na kababaihan.

Ang mga genetic na kadahilanan ay maaaring nauugnay sa pagpapahaba ng pagbubuntis. Ang mga kababaihan na mismo ay nagdala ng post-term na pagbubuntis ay may mas mataas na panganib na magkaroon ng post-term na pagbubuntis (relative risk na 1.3) (Mogren et al., 1999). Ang mga kababaihan na nagkaroon ng nakaraang post-term na pagbubuntis ay may mas mataas na panganib na magkaroon ng kasunod na post-term na pagbubuntis (27% sa isang nakaraang post-term na pagbubuntis at 39% sa dalawang nakaraang matagal na pagbubuntis) (Kistka et al., 2007).

Pathogenesis

Ang pathogenesis ng post-term na pagbubuntis ay hindi lubos na nauunawaan. Tulad ng ipinakita sa itaas, ang ilang mga kadahilanan ng panganib na nauugnay sa post-term na pagbubuntis ay natukoy na may ilang posibleng mga paliwanag, gayunpaman, ang pathogenesis ng kondisyong ito ay hindi pa malinaw. Sa kabila ng pagpapabuti ng pag-unawa sa paggawa sa mga nakaraang taon, kulang pa rin tayo sa kalinawan tungkol sa mga eksaktong mekanismo na nagpapasimula ng paggawa at nagtataguyod ng pag-unlad nito. Upang mas maunawaan ang pathogenesis ng post-term pregnancy, mahalagang bigyang-linaw ang pathophysiology ng labor at subukang maunawaan kung bakit ang mga mekanismong ito ay hindi na-trigger sa post-term na pagbubuntis o, sa kabaligtaran, ay na-trigger nang mas maaga sa preterm labor. Tila lohikal na mayroon ngang isang karaniwang batayan o relasyon sa pagitan ng tatlong kondisyong ito. Ang mga mekanismo ng paggawa ay kinabibilangan ng pakikipag-ugnayan sa pagitan ng hormonal, mekanikal at nagpapasiklab na mga proseso kung saan ang inunan, ina at fetus ay may mahalagang papel.

Ang produksyon ng placental ng corticotropin-releasing peptide (CRH) ay nauugnay sa tagal ng pagbubuntis (McLean et al., 1995). Ang placental CRH synthesis ay tumataas nang husto habang ang pagbubuntis ay umuunlad at tumataas sa oras ng panganganak. Ang mga babaeng naghahatid ng preterm ay may mas mabilis na exponential growth rate kaysa sa mga babaeng naghahatid sa termino, samantalang ang mga babaeng naghahatid sa kalaunan ay may mas mabagal na rate ng paglago (Ellis et al., 2002; Torricelli et al., 2006). Iminumungkahi ng mga datos na ito na ang postterm delivery ay dahil sa mga binagong biological na mekanismo na kumokontrol sa tagal ng pagbubuntis. Ito ay maaaring dahil sa isang namamana na predisposisyon na nagreresulta mula sa mga polymorphism sa mga gene sa physiological pathway na nag-uugnay sa CRH sa paghahatid. Posible rin na ang maternal phenotype ay maaaring baguhin ang tugon ng maternal tissues sa mga normal na hormonal signal sa panganganak, gaya ng maaaring mangyari sa mga babaeng napakataba.

Maaaring direktang pasiglahin ng CRH ang fetal adrenal gland upang makagawa ng DHEA, isang pasimula ng placental estriol synthesis (Smith et al., 1998). Ang mga konsentrasyon ng CRH ng plasma ng ina ay nauugnay sa mga konsentrasyon ng estriol (Smith et al., 2009). Ang pagtaas ng estriol na sanhi ng CRH ay mas mabilis na tumataas kaysa sa mga antas ng estradiol sa huling bahagi ng pagbubuntis, na nagreresulta sa pagtaas ng ratio ng estriol sa estradiol na inaakalang lumikha ng estrogenic na kapaligiran sa mga huling linggo ng pagbubuntis. Kasabay nito, ang pagtaas ng maternal plasma progesterone na nangyayari sa panahon ng pagbubuntis ay bumabagal o bumababa pa sa huli na pagbubuntis. Ito ay maaaring dahil sa CRH inhibition ng placental progesterone synthesis (Yang et al., 2006). Kaya, ang epekto ng progesterone na nagpo-promote ng pagbubuntis (nag-relax-promote) ay bumababa habang tumataas ang epekto ng estriol na nagpapalaganap ng labor (nag-uudyok sa pag-ikli ng matris). Ang mga pagbabagong ito sa mga ratio ay naobserbahan sa preterm, term singleton at twin pregnancies (Smith et al., 2009). Ang sitwasyon sa postterm na pagbubuntis ay hindi alam.

Mga sintomas maagang pagbubuntis

Ang sintomas complex ng isang overripe na fetus ay unang inilarawan ni Ballantyne (1902) at Runge (1948), kaya naman tinawag itong Ballantyne-Runge syndrome, kasama na ang kawalan ng cheesy grease, pagkatuyo at pagkatuyo ng balat ng bagong panganak ("bath" feet, palms), gayundin sa singit, buto narrow, fold ng bungo. mga tahi at pinaliit na laki ng fontanelles, maberde o madilaw na kulay ng balat, fetal membrane, umbilical cord. Ang iba pang mga obserbasyon ay nagpapahiwatig ng matagal na pagbubuntis.

Ang matagal na pagbubuntis, na tumatagal ng higit sa 287 araw, ay hindi sinamahan ng pagdurusa ng pangsanggol at nagtatapos sa kapanganakan ng isang malusog na bata na walang mga palatandaan ng overmaturity. Kaya, ang matagal na pagbubuntis ay itinuturing na isang pisyolohikal na kondisyon na naglalayong sa huling pagkahinog ng fetus.

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang post-term na pagbubuntis ay nauugnay sa mas mataas na fetal at neonatal mobility at morbidity, pati na rin ang maternal morbidity. Ang mga panganib na ito ay mas malaki kaysa sa orihinal na naisip. Noong nakaraan, ang mga panganib ay minamaliit sa dalawang dahilan. Una, ang mga naunang pag-aaral ng post-term na pagbubuntis ay nai-publish bago ang ultrasound ay naging isang karaniwang paraan ng pagtukoy ng pagbubuntis. Bilang resulta, marami sa mga pagbubuntis na kasama sa mga pag-aaral ay hindi aktwal na post-term. Ang pangalawang dahilan ay nauugnay sa kahulugan ng patay na buhay mismo. Tradisyonal na kinakalkula ang mga rate ng patay na panganganak gamit ang mga pagbubuntis na inihatid sa isang partikular na edad ng gestational, sa halip na mga nagpapatuloy (hindi pa isinisilang) na pagbubuntis. Mababawasan nito ang rate ng patay na panganganak sa mga post-term na pagbubuntis, dahil kapag naipanganak na ang fetus, hindi na ito nanganganib sa intrauterine fetal death (IUFD). Kaya, ang naaangkop na denominator ay hindi lahat ng mga kapanganakan sa isang naibigay na edad ng gestational, ngunit patuloy na (hindi pa isinisilang) na pagbubuntis (Rand et al., 2000; Smith, 2001; Caughey et al., 2003).

Ang isang retrospective na pag-aaral ng higit sa 170,000 singleton birth gamit ang isang naaangkop na denominator ay nagpakita ng 6 na beses na pagtaas sa rate ng patay na panganganak sa postterm na pagbubuntis mula 0.35 hanggang 2.12 bawat 1000 na patuloy na pagbubuntis (Hilder et al., 1998).

Mga komplikasyon sa fetus at bagong panganak

Ang pagkamatay ng perinatal, na tinukoy bilang mga patay na namamatay kasama ang mga maagang pagkamatay ng neonatal, ay dalawang beses na mas mataas sa 42 linggo ng pagbubuntis kaysa sa termino (4–7 kumpara sa 2–3 bawat 1,000 kapanganakan, ayon sa pagkakabanggit). Tumataas ito ng apat na beses sa 43 linggo at lima hanggang pitong beses sa 44 na linggo (Bakketeig at Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999). Ang mga datos na ito ay nagpapakita rin na, kapag kinakalkula sa bawat 1,000 na patuloy na pagbubuntis, ang mga rate ng namamatay sa fetus at neonatal ay tumaas nang husto pagkatapos ng 40 linggo (Hilder et al., 1998) (Hilder et al., 1998).

Ang uteroplacental insufficiency, meconium aspiration at intrauterine infection ay itinuturing na pangunahing dahilan ng pagtaas ng perinatal mortality sa mga kasong ito (Hannah, 1993).

Nadaragdagan din ang fetal morbidity sa mga postterm na pagbubuntis at mga pagbubuntis na lumalampas sa 41 linggo ng pagbubuntis. Kabilang dito ang meconium passage, meconium aspiration syndrome, macrosomia, at dysmaturity. Ang mga postterm na pagbubuntis ay isa ring independent risk factor para sa low cord pH (neonatal acidemia), mababang 5 minutong Apgar score (Kitlinski et al., 2003), neonatal encephalopathy (Badawi et al., 1998), at infant mortality sa unang taon ng buhay (Hilder et al., 1919; Cotzias et al., 1998; Cotzias et al., 1998; Cotzias et al. 2000). Bagama't ang ilan sa mga pagkamatay ng sanggol na ito ay malinaw na resulta ng mga komplikasyon sa perinatal tulad ng meconium aspiration syndrome, karamihan ay may hindi alam na dahilan.

Humigit-kumulang 20% ng mga postterm na fetus ay may dysmaturity syndrome, na tumutukoy sa mga neonates na may mga tampok na kahawig ng talamak na intrauterine growth retardation dahil sa uteroplacental insufficiency (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). Kabilang dito ang manipis, kulubot, patumpik-tumpik na balat (sobrang scaling), manipis na frame (undernutrition), mahabang buhok at mga kuko, oligohydramnios, at madalas na pagdaan ng meconium. Ang mga buntis na babaeng ito ay may mas mataas na panganib ng umbilical cord compression dahil sa oligohydramnios, meconium aspiration, at panandaliang komplikasyon ng neonatal gaya ng hypoglycemia, seizure, at respiratory failure.

Mga panganib sa ina

Ang post-term na pagbubuntis ay nauugnay sa mga makabuluhang panganib para sa ina. Ang panganib ay tumaas:

1. labor dystocia (9-12% kumpara sa 2-7% sa buong termino);
2. malubhang perineal lacerations (3rd at 4th degree lacerations) na nauugnay sa macrosomia (3.3% versus 2.6% sa buong termino);
3. operative vaginal delivery; at
4. pagdodoble ng rate ng caesarean section (CS) (14% kumpara sa 7% sa termino) (Rand et al., 2000; Campbell et al., 1997; Alexander et al., 2000; Treger et al., 2002).

Ang seksyon ng Caesarean ay nauugnay sa isang mas mataas na saklaw ng endometritis, pagdurugo, at sakit na thromboembolic (Alexander et al., 2001; Eden et al., 1987).

Katulad ng mga resulta ng neonatal, tumataas din ang maternal morbidity sa termino ng pagbubuntis hanggang sa 42 linggo ng pagbubuntis. Ang mga komplikasyon tulad ng chorioamnionitis, malubhang perineal lacerations, cesarean section, postpartum hemorrhage, at endomyometritis ay tumataas pagkatapos ng 39 na linggo ng pagbubuntis (Yoder et al., 2002; Caughey and Bishop, 2006; Heimstad et al., 2006; Caughey et al., Bruckner et al. 2008;).

Diagnostics maagang pagbubuntis

Ang mga tradisyunal na diagnostic ng post-term na pagbubuntis ay binubuo ng sapat na pagkalkula ng edad ng gestational. Kasabay nito, ang pinakatumpak na mga pamamaraan sa kasalukuyang yugto ay kinabibilangan ng mga kalkulasyon batay sa unang araw ng huling regla at sa data ng pag-scan ng ultrasound mula 7 hanggang 20 linggo ng pagbubuntis. Itinuturing ng ilang mga may-akda ang dalawang pamamaraang ito na katumbas. Gayunpaman, iminumungkahi ng ilang mananaliksik na umasa lamang sa data ng biometry ng ultrasound kapag tinutukoy ang edad ng gestational sa post-term na pagbubuntis. Kabilang sa mga kadahilanan ng panganib para sa post-term na pagbubuntis, ang isang bilang ng mga tampok ng somatic, obstetric at gynecological anamnesis at ang kurso ng kasalukuyang pagbubuntis ay nakikilala.

Mula sa somatic anamnesis, maraming mga may-akda ang i-highlight ang edad ng mga magulang na higit sa 30 taon, ang pagkakaroon ng extragenital pathology sa ina. Kabilang sa mga tampok ng obstetric at gynecological anamnesis, ang pansin ay dapat bayaran sa menstrual dysfunction, ang pagkakaroon ng abortions at spontaneous miscarriages, nagpapaalab na sakit ng uterine appendages, isang kasaysayan ng late births, at 3 o higit pang mga paparating na kapanganakan.

Mga diagnostic sa laboratoryo ng post-term na pagbubuntis

Habang tumataas ang termino ng post-term na pagbubuntis, nangyayari ang progresibong pag-ubos ng sistema ng kallekrein-kinin, na ipinapakita sa napakababang nilalaman ng kininogen (0.25–0.2 μg/ml, na may N=0.5 μg/ml), mababang aktibidad ng kallekrein, mga inhibitor nito, at kusang aktibidad ng esterase ng plasma ng dugo pagkatapos ng 41 linggo ng pagbubuntis.

Sa post-term na pagbubuntis, ang pagtindi ng mga proseso ng lipid peroxidation ay sinusunod kapwa sa katawan ng buntis at sa katawan ng fetus, na nag-aambag sa pagsugpo ng mga enzyme na nagbubuklod ng lamad ng mga subcellular na istruktura. Bilang isang resulta, ang mga function ng detoxification at paggawa ng enerhiya ay makabuluhang napinsala at, bilang isang resulta, ang mga exogenous at endogenous na nakakalason na metabolite ay naiipon, nabubuo ang endotoxemia, na umuunlad habang tumataas ang termino ng pagbubuntis. Ang intensity ng endotoxemia ay maaaring masuri sa pamamagitan ng kapasidad ng sorption ng mga erythrocytes at sa pamamagitan ng konsentrasyon ng mga medium na molekular na protina. Ang pagtaas ng peroxidation at endogenous intoxication ay nauugnay sa kalubhaan ng fetal hypoxia.

Ang post-term na pagbubuntis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mababang nilalaman ng prostaglandin F2α, na na-synthesize sa decidua at myometrium at ang pangunahing modulator ng pag-unlad ng paggawa.

Sa panahon ng pagbubuntis na higit sa 41 na linggo, ang pagtaas sa lagkit ng plasma, konsentrasyon ng uric acid, at pagbaba sa konsentrasyon ng fibrinogen, antithrombin III, at bilang ng platelet ay nabanggit. Ang konsentrasyon ng fetal fibronectin> 5 ng/ml sa cervicovaginal secretion sa mga kababaihan na may panahon ng pagbubuntis na higit sa 41 linggo ay nagpapahiwatig ng mataas na biological na kahandaan ng katawan para sa panganganak at ang kusang pagsisimula nito sa loob ng susunod na 3 araw. Ang sensitivity at specificity ng pamamaraang ito ay 71 at 64%, ayon sa pagkakabanggit.

Napakahalaga na pag-aralan ang mga tampok ng functional state ng fetoplacental complex at ang fetus sa post-term na pagbubuntis (ultrasound, Doppler at cardiotocographic studies). Sa panahon ng echographic na pag-aaral, ang fetometry ay isinasagawa upang matukoy ang tinantyang bigat ng fetus at masuri ang anatomical development nito. Sa 12.2% ng mga kaso, ang IUGR ng I-II degrees ay napansin, na hindi gaanong naiiba sa dalas ng pagtuklas ng sindrom sa matagal na pagbubuntis. Kasabay nito, sa 80% ng mga kaso, nakita namin ang isang asymmetric form ng IUGR at sa 20% - isang simetriko na anyo. Ang post-term na pagbubuntis ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtuklas ng mga echographic na palatandaan ng binibigkas na involutional-dystrophic na pagbabago (GIII na may mga petrifications). Ang average na halaga ng index ng dami ng amniotic fluid sa post-term pregnancy group ay 7.25±1.48, tipikal para sa post-term na pagbubuntis ay ang pagtuklas ng isang pinababang halaga ng amniotic fluid.

Pag-aaral ng Doppler

Ang pinakamahalagang kadahilanan para sa paghula ng mga kinalabasan ng perinatal ay ang pagpapasiya ng mga yugto ng mga kaguluhan sa hemodynamic ng pangsanggol sa panahon ng post-term na pagbubuntis.

• Stage I - gulo ng intraplacental at fetoplacental na daloy ng dugo. Sa yugtong ito, walang mga kaguluhan ng arterial at venous fetal hemodynamics. Ang pagtaas sa vascular resistance ay nabanggit sa umbilical artery at sa mga terminal na sanga nito, pati na rin sa spiral arteries. Ang mga tagapagpahiwatig ng komposisyon ng gas at balanse ng acid-base ng dugo ng pusod ay nasa loob ng normal na mga limitasyon.
• Stage II - sentralisasyon ng sirkulasyon ng dugo ng pangsanggol. Ang hypoxemia ay nabanggit sa dugo ng bagong panganak sa kapanganakan. Sa yugtong ito, dalawang magkakasunod na yugto ang nakikilala.
  • IIa - mga paunang palatandaan ng sentralisasyon ng sirkulasyon ng pangsanggol na arterial na may hindi nagbabago na venous at intracardiac na daloy ng dugo, na nailalarawan sa pamamagitan ng:
    • pagbaba ng resistensya sa MCA (hindi hihigit sa 50%) o pagtaas ng resistensya ng vascular sa aorta;
    • pagbabawas ng CPC (hanggang 0.9);
    • isang pagtaas sa paglaban sa mga arterya ng bato ng fetus ng hindi hihigit sa 25% ng pamantayan.
  • IIb - katamtamang ipinahayag na sentralisasyon ng sirkulasyon ng dugo na may kapansanan sa daloy ng dugo sa venous duct at pagtaas ng mga rate ng daloy ng dugo sa aortic valve. Sa yugtong ito, natukoy ang mga sumusunod:
    • sabay-sabay na pagtaas sa vascular resistance sa aorta at pagbaba sa gitnang cerebral artery;
    • pagbaba sa CPC;
    • pagtaas sa average na bilis ng daloy ng dugo (Tamx) sa venous duct;
    • pagtaas sa average na linear at volumetric na bilis ng daloy ng dugo sa aortic valve.
• Stage III - binibigkas na sentralisasyon ng sirkulasyon ng pangsanggol na may kapansanan sa venous outflow at decompensation ng central at intracardiac hemodynamics. Ang hypoxemia na sinamahan ng acidosis at hypercapnia ay nabanggit sa dugo ng pusod ng bagong panganak sa kapanganakan. Ang mga tagapagpahiwatig ng Dopplerometric sa yugtong ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng:
  • isang pagbaba sa vascular resistance sa SMA ng higit sa 50% ng pamantayan, isang pagbaba sa CPC sa ibaba 0.8;
  • progresibong pagtaas sa vascular resistance sa aorta at renal arteries ng higit sa 80%;
  • sa venous duct - isang pagtaas sa ratio ng S / A, PIV (higit sa 0.78) at isang pagbawas sa Tamx;
  • sa inferior vena cava - isang pagtaas sa PIV, IPI at %R (higit sa 36.8%);
  • sa jugular veins - isang pagtaas sa S/A ratio, PIV (sa itaas 1.1) at pagbaba sa Tamx;
  • isang pagbawas sa average na linear at volumetric na bilis sa mga balbula ng aorta at pulmonary trunk;
  • tumaas na rate ng puso, nabawasan ang dami ng stroke, kaliwang ventricular end-systolic at end-diastolic volume, at cardiac output.

Ang mga natukoy na yugto ng mga pagbabago sa hemodynamic ng pangsanggol ay sumasalamin sa pare-parehong pag-unlad ng mga functional state disorder nito sa ilalim ng mga kondisyon ng talamak na intrauterine hypoxia sa panahon ng post-term na pagbubuntis. Kapag ang hypoxemia na sinamahan ng hyperacidemia at hypercapnia ay nakita sa pusod ng dugo ng isang bagong panganak, ang dalas ng masamang resulta ng perinatal ay 4.8 beses na mas mataas kumpara sa pangkat na may nakahiwalay na hypoxemia. Dahil dito, ang hyperacidemia at hypercapnia ay sumasalamin sa binibigkas na fetal metabolic disorder at progresibong pagkasira ng kondisyon nito sa ilalim ng mga kondisyon ng talamak na hypoxia sa panahon ng post-term na pagbubuntis.

Cardiotocography

Kapag isinasagawa ang pamamaraang ito sa yugto I, ang mga paunang palatandaan ng talamak na intrauterine hypoxia (20.93%) at katamtamang fetal hypoxia (6.97%) ay napansin. Sa yugto IIa, ang dalas ng mga unang palatandaan ng fetal hypoxia ay nadagdagan ng 2 beses, na may katamtamang hypoxia - sa pamamagitan ng 4.13 beses. Sa yugto IIb, ang dalas ng katamtaman at malubhang fetal hypoxia ay tumataas nang malaki. Sa yugto III, ang malubha (65.1%) at katamtaman (30.2%) na fetal hypoxia lamang ang nakita.

Kasama sa programa ng screening examination ng mga buntis na kababaihan ang:

• pagkakakilanlan ng mga buntis na kababaihan na nasa panganib ng post-term na pagbubuntis;
• ultrasound fetometry na may pagtatasa ng mga palatandaan ng kapanahunan ng bagong panganak;
• pagtatasa ng dami at kalidad ng amniotic fluid;
• pagtatasa ng antas ng kapanahunan ng inunan;
• cardiotocography;
• pagtatasa ng fetal hemodynamics (middle cerebral artery, aorta, venous duct, inferior vena cava);
• pagtatasa ng biophysical profile ng fetus;
• pagtatasa ng cervical maturity;
• amnioscopy.

Iba't ibang diagnosis

Sa panahon ng isang komprehensibong pagsusuri sa mga kababaihan na may matagal na pagbubuntis, ang mga sumusunod ay ipinahayag:

• sa 26.5% ng mga obserbasyon - grade II, sa 51.8% - grade III placental maturity;
• sa 72.3% ng mga obserbasyon - normal na dami ng amniotic fluid;
• sa 89.2% ng mga obserbasyon - normal na mga tagapagpahiwatig ng daloy ng dugo ng fetal-placental at sa 91.6% - normal na cerebroplacental ratio;
• sa 100% ng mga obserbasyon - normal na mga tagapagpahiwatig ng gitnang hemodynamics ng fetus, ang transvalvular at venous na daloy ng dugo nito;
• isang pagbaba sa CPC na may normal na mga tagapagpahiwatig ng fetoplacental at fetal na daloy ng dugo ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng mga deviations sa functional na estado ng fetus at ito ay katangian ng IUGR, intrauterine infection, at talamak na fetal hypoxia.

Paggamot maagang pagbubuntis

Ang tumpak na pakikipag-date ng pagbubuntis ay kritikal para sa pagsusuri at pamamahala ng post-term na pagbubuntis (Mandruzzato et al., 2010). Ang huling regla ay tradisyonal na ginagamit upang kalkulahin ang inaasahang petsa ng paghahatid (EDD). Gayunpaman, maraming mga kamalian ang maaaring umiral dahil sa iregularidad ng cycle, kamakailang paggamit ng hormonal contraception, o pagdurugo sa maagang pagbubuntis.

Ang regular na pagsusuri sa ultrasound para sa pagbubuntis ay ipinakita upang bawasan ang rate ng mga maling positibong diagnosis at samakatuwid ang kabuuang rate ng post-term na pagbubuntis mula 10-15% hanggang humigit-kumulang 2-5%, sa gayon ay pinapaliit ang mga hindi kinakailangang interbensyon (Bennett et al., 2004; Caughey et al., 2008a; 2009).

Ang mga layunin ng paggamot ng post-term na pagbubuntis ay: pagwawasto ng fetal hemodynamic disorder, pag-iwas sa pag-unlad ng pangsanggol sa panahon ng paggawa, paghahanda ng kanal ng kapanganakan para sa paggawa, induction ng paggawa.

Mga indikasyon para sa ospital

Paglampas sa edad ng gestational na 40 linggo 3 araw na may tumpak na kinakalkula na petsa ng kapanganakan, ang pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib para sa post-term na pagbubuntis, at hindi sapat na paghahanda ng kanal ng kapanganakan.

Paggamot ng gamot sa post-term na pagbubuntis

Upang iwasto ang kondisyon ng fetus sa panahon ng post-term na pagbubuntis, ang gamot na hesobendin + etamivan + etofillin (instenon) ay ginagamit - isang kumbinasyon ng gamot na may neuroprotective effect batay sa mutual potentiation ng mga epekto ng mga bahagi nito.

Mga indikasyon para sa pangangasiwa ng gamot na hesobendin + etamivan + etofillin:

• may kapansanan sa daloy ng dugo sa umbilical artery ng fetus (SDO > 2.7, IR > 0.65);
• pagbaba sa cerebroplacental coefficient (CPC <1.10);
• mga paunang palatandaan ng sentralisasyon ng sirkulasyon ng pangsanggol;
• mga paunang palatandaan ng fetal hypoxia ayon sa data ng CTG. Ang mga nakalistang kadahilanan na nagpapahiwatig ng mga paunang palatandaan ng pagkabalisa ng pangsanggol ay hindi nangangailangan ng emerhensiyang paghahatid, ngunit nagpapahiwatig ng pangangailangan na iwasto ang kondisyon nito sa pamamagitan ng pagtaas ng mga kakayahang umangkop ng utak ng pangsanggol sa panahon ng paggawa.

Paghahanda para sa panganganak sa post-term na pagbubuntis

Mga mekanikal na pamamaraan ng pangangati ng servikal:

• Detatsment ng lower pole ng fetal bladder. Ang detatsment ng lower pole ng fetal bladder ay maaari ding humantong sa pagtaas ng synthesis ng prostaglandin at "ripening" ng cervix. Ang detatsment ng lower pole ng fetal bladder, na ginagawa araw-araw o 2-3 beses sa isang linggo, ay nakakatulong na ihanda ang cervix para sa panganganak at mag-udyok sa panganganak. Ang pamamaraang ito ay lubos na epektibo, madaling gawin, may mababang dalas ng mga epekto, at mura. Kabilang sa mga disadvantages nito ang discomfort na nararamdaman ng buntis sa panahon ng pagsusuri, bihirang pagdurugo, at ang posibilidad ng pagkalagot ng fetal membranes.
• Pagluwang ng lobo ng cervix. Para sa pagpapalawak ng lobo ng cervix, ginagamit ang Foley balloon catheter. Ito ay ipinasok at napalaki sa cervical canal. Ang pamamaraang ito ay mekanikal na nagpapalawak ng cervical canal at pinahuhusay ang synthesis ng prostaglandin. Sa pamamagitan ng catheter, posibleng magpasok ng saline solution sa extra-amniotic space, na nagpapalawak sa lower uterine segment at nagpapadali din sa simula ng panganganak.
• Mga mekanikal na dilator ng natural at sintetikong pinagmulan. Upang ihanda ang cervix para sa paggawa, ginagamit ang mga cervical dilators ng natural na pinagmulan - laminaria at synthetic - dilapan, gipan, lamicel, na mga probes na may diameter na 2 hanggang 4 mm at haba na 60-65 mm. Ang Laminaria ay gawa sa natural na materyal ng algae na Laminaria japonicum. Ang mga sintetikong dilator ay nilikha mula sa chemically at biologically inert polymers na may magandang hygroscopicity. Ang mga probes-dilator ay ipinasok sa cervical canal sa kinakailangang halaga. Dahil sa kanilang hygroscopicity, sinisipsip nila ang likido na nakapaloob sa cervical canal, makabuluhang lumawak at nagsasagawa ng radial pressure sa cervical canal. Binubuksan nila nang mekanikal ang cervix at pinapadali ang pagsisimula ng panganganak. Ang mga sintetikong dilator ng cervical canal ay hindi nagiging sanhi ng kakulangan sa ginhawa at mahusay na pinahihintulutan ng mga pasyente. Ang limitadong paggamit ng mga synthetic dilator ay nauugnay sa pag-iingat dahil sa kanilang mahabang pananatili sa cervical canal, na nagdaragdag ng panganib ng pataas na impeksiyon. Ang inilarawan na mekanikal na mga pamamaraan ng pagkilos sa cervix ay nagdudulot ng reaksyon ng pagtugon ng synthesis ng endogenous prostaglandin E2 sa cervix, na nag-aambag sa isang pagbawas sa halaga at destabilization ng collagen sa istraktura nito, pagkakaroon ng nakakarelaks na epekto sa makinis na kalamnan. Bilang karagdagan, ang mga prostaglandin E2 ay itinuturing na nangingibabaw sa simula ng paggawa.

Mga gamot

Ang mga paghahanda ng pangkat ng prostaglandin E2 ay ginagamit. Ang pinaka-karaniwan, na nasubok sa mga praktikal na obstetrics, ang mga nakapagpapagaling na paraan ng paghahanda ng cervix para sa paggawa at pag-uudyok sa paggawa ay kinabibilangan ng mga paghahanda ng prostaglandin E2. Available ang mga prostaglandin E2 sa iba't ibang anyo ng dosis: sa anyo ng mga gel para sa intracervical na paggamit, mga tabletang vaginal at pessary. Ang pagiging epektibo ng prostaglandin E2 sa pagpapahinog ng cervix at pagsisimula ng panganganak ay umabot sa 80-83%. Gayunpaman, ang kanilang paggamit ay maaaring magresulta sa pag-unlad ng hindi maayos, marahas na paggawa at napaaga na pagtanggal ng isang inunan na karaniwang matatagpuan. Dahil dito, ang mga prostaglandin E2 ay dapat ibigay lamang sa mga obstetric na ospital na may ipinag-uutos na pagsubaybay sa cardiotocographic ng aktibidad ng puso ng pangsanggol at pagkontrata ng matris.

Edukasyon ng pasyente

Kinakailangan:

• pagtuturo sa mga kababaihan na panatilihin ang isang kalendaryo ng panregla upang matiyak ang kakayahang tumpak na kalkulahin ang edad ng pagbubuntis at ang takdang petsa; pagbibilang ng mga paggalaw ng pangsanggol upang agarang matukoy ang panganib ng fetal hypoxia kapag bumababa o tumataas ang aktibidad ng motor nito;
• na nagpapaalam sa pasyente tungkol sa pangangailangan para sa isang masusing pagtatasa ng kondisyon ng fetus sa panahon ng pagbubuntis na higit sa 40 linggo 3 araw at posibleng pag-ospital sa pagkakaroon ng hindi kanais-nais na mga kadahilanan ng prognostic.

Karagdagang pamamahala

Pamantayan para sa pagsusuri at pamamahala ng mga kababaihan na may panahon ng pagbubuntis na higit sa 40 linggo:

• Pagsasagawa ng differential diagnostics ng post-term at prolonged pregnancy.

Ang post-term na pagbubuntis ay dapat isaalang-alang sa mga sumusunod na kaso: ang unang paparating na kapanganakan sa isang buntis na higit sa 30 taong gulang, isang regular na siklo ng regla, isang kasaysayan ng mga STI at talamak na nagpapaalab na sakit ng mga appendage ng may isang ina, indikasyon ng isang huli na kapanganakan, pagsunod sa edad ng gestational na kinakalkula batay sa unang araw ng huling regla at ang data ng ultrasound scan na isinagawa sa pagitan ng 7 at 20 na linggo, "sa sapat na pag-scan sa pagitan ng 7 at 20 linggo" mature” cervix, pagtuklas ng inunan ng stage GIII maturity o oligohydramnios sa panahon ng ultrasound.

Ang matagal na pagbubuntis ay ipinahiwatig ng: ang edad ng buntis na babae mula 20 hanggang 30 taon; dysfunction ng mga ovary na may hindi regular o matagal (> 35 araw) na cycle ng regla; pagkakaiba sa pagitan ng edad ng gestational na tinutukoy ng unang araw ng huling regla at pag-scan ng ultrasound; pagtuklas ng isang "mature" na cervix; inunan ng GI at GIII kapanahunan nang walang petrifications at isang normal na halaga ng amniotic fluid sa panahon ng ultrasound.

• Upang masuri nang tama ang kalagayan ng fetus at maiwasan ang masamang resulta ng perinatal, lahat ng mga buntis na kababaihan na may tagal ng pagbubuntis na higit sa 40 linggo ay dapat sumailalim sa pagsusuri ng Doppler ultrasound ng arterial hemodynamics ng fetus.
• Kung ang fetal hemodynamics ay hindi nagbabago, ang katawan ay inihanda para sa panganganak gamit ang estrogens, intracervical administration ng prostaglandin E2 gel na may dynamic na CTG control (araw-araw) at pagsubaybay sa estado ng fetal blood flow (bawat 3 araw).
• Kapag nakita ang sentralisasyon ng sirkulasyon ng dugo, ang isang pag-aaral ng daloy ng dugo ng venous at intracardiac hemodynamics ay ipinahiwatig upang linawin ang mga kakayahan ng compensatory ng fetus at piliin ang paraan at tiyempo ng paghahatid.
• Sa panahon ng post-term na pagbubuntis, ang fetal hemodynamics ay nagbabago sa mga yugto:

Stage I - mga kaguluhan ng intraplacental at fetoplacental na daloy ng dugo. Sa yugtong ito, walang mga kaguluhan ng arterial at venous fetal hemodynamics. Ang pagtaas sa vascular resistance ay nabanggit sa umbilical artery at sa mga terminal na sanga nito, pati na rin sa spiral arteries. Ang mga tagapagpahiwatig ng komposisyon ng gas at acid-base na estado ng dugo ng pusod ay nasa loob ng normal na mga limitasyon.

Stage II - sentralisasyon ng sirkulasyon ng pangsanggol. Ang hypoxemia ay napapansin sa dugo ng bagong panganak sa pagsilang. Sa yugtong ito, dapat na makilala ang dalawang magkakasunod na yugto:

• IIa - mga paunang palatandaan ng sentralisasyon ng sirkulasyon ng pangsanggol na arterial na may hindi nagbabago na venous at intracardiac na daloy ng dugo;
• IIb - katamtamang binibigkas na sentralisasyon ng sirkulasyon ng dugo na may kapansanan sa daloy ng dugo sa venous duct at nadagdagan ang bilis ng daloy ng dugo sa aortic valve.

Stage III - binibigkas na sentralisasyon ng sirkulasyon ng pangsanggol na may kapansanan sa venous outflow at decompensation ng central at intracardiac hemodynamics. Sa pusod ng dugo ng bagong panganak sa kapanganakan - hypoxemia na sinamahan ng acidosis at hypercapnia.

• Kung nabawasan ang CPC (< 1.1), sentralisasyon ng fetal hemodynamics (initial centralization: SDO sa MCA < 2.80; sa Ao > 8.00) na may pagtaas sa average na bilis ng daloy ng dugo sa venous duct (moderate centralization: SDO sa MCA < 2.80; sa Ao > VP 8.00; initial sign ng Ao > 8.00). Ang pangsanggol na hypoxia ayon sa data ng CTG ay napansin, ang intravenous administration ng hesobendin + etamivan + etofillin ay ipinahiwatig sa mga tuntunin ng prenatal na paghahanda upang madagdagan ang adaptive capacity ng fetal brain.
• Sa kaso ng paunang sentralisasyon (SDO sa MCA <2.80; o sa fetal aorta> 8.00) sa pagkakaroon ng mahusay na biological na kahandaan ng katawan para sa panganganak, hindi kumplikadong kasaysayan ng obstetric at ginekologiko, average na laki ng pangsanggol, naka-program na paghahatid sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan pagkatapos ng amniotomy sa ilalim ng maingat na pagsubaybay sa cardiovascular system ng pangsanggol. Ang kakulangan ng biological na kahandaan ng katawan para sa panganganak, pinalubha na kasaysayan ng obstetric at ginekologiko, ang malaking sukat ng pangsanggol ay nagdidikta ng pangangailangan para sa paghahatid sa pamamagitan ng nakaplanong seksyon ng cesarean.
• Sa kaso ng katamtamang ipinahayag na sentralisasyon ng fetal hemodynamics (SDO sa MCA <2.80 at sa aorta> 8.00; Tamx sa VP> 32 cm/s) dahil sa pag-igting ng lahat ng compensatory mechanism ng fetus at ang kawalan ng reserbang kakayahan para sa labor, ang paghahatid sa pamamagitan ng cesarean section ay ipinahiwatig.
• Pagtuklas ng mga kaguluhan sa parehong arterial at venous channel ng daloy ng dugo ng pangsanggol (minarkahan ang sentralisasyon: SDO sa MCA < 2.80 at sa aorta > 8.00; sa VPr S/A > 2.25, PIV > 1.00; sa IVC %R > 16%, PIV > 1.00); sa IVC %R > 16%, PIV > 1. ay nagpapahiwatig ng decompensation ng fetal hemodynamics at nangangailangan ng paghahatid sa pamamagitan ng emergency cesarean section.

Pag-iwas

• Pagkilala sa isang pangkat ng panganib para sa post-term na pagbubuntis sa mga babaeng naghahanap ng antenatal na pangangalaga.
• Pag-iwas sa insufficiency ng placental at malaking fetus.
• Maingat na pagkalkula ng panahon ng pagbubuntis at petsa ng kapanganakan, na isinasaalang-alang ang petsa ng huling regla (na may regular na cycle ng regla) at isang ultrasound scan na isinagawa bago ang 20 linggo ng pagbubuntis.
• Napapanahong pagpapaospital ng isang buntis upang maihanda ang kanal ng kapanganakan para sa panganganak at masuri ang kalagayan ng fetus.

Pagtataya

Sa napapanahong at masusing pagtatasa ng kondisyon ng fetus at sapat na mga taktika sa pagpapaanak, ang pagbabala ay paborable. Ang mga tagapagpahiwatig ng pisikal at neuropsychic na pag-unlad ng mga bata ay hindi naiiba sa mga hindi kumplikadong napapanahong mga kapanganakan. Gayunpaman, sa pag-unlad ng mga komplikasyon, lalo na ang malubhang pangsanggol na hypoxia, trauma ng kapanganakan, aspirasyon ng meconium, ang pagbabala ay hindi gaanong kanais-nais. Ang pagkalugi ng perinatal ay hanggang sa 7%, hypoxic-ischemic na pinsala sa central nervous system - hanggang sa 72.1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]