Premature detachment ng inunan na karaniwang matatagpuan

Ang napaaga na paghihiwalay ng inunan mula sa pader ng matris bago ang kapanganakan at pagkatapos ng 20 linggo ng pagbubuntis ay isa sa mga pinaka makabuluhang determinant ng morbidity ng ina, pati na rin ang perinatal morbidity at mortality. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiology

Ang saklaw ng abruptio placentae ay tinatayang nasa saklaw mula 0.6–1% ng mga pagbubuntis sa Estados Unidos, [ 3 ] ngunit ang naiulat na saklaw ay mas mababa (0.4–0.5%) sa mga bansa sa Hilagang Europa 5 at mas mataas (3.5–3.8%) sa ilang mga bansa sa Timog Asya.[ 4 ]

Ang pagkamatay ng ina sa patolohiya na ito ay 1.6–15.6%, ang pagkamatay ng perinatal ay 20–35.0‰. [ 5 ], [ 6 ] Ang panganib ng cesarean section ay mula 2.4 hanggang 61.8 (saklaw ng saklaw: 33.3–91%) at ito ang pinakamadalas na naiulat na kinalabasan ng kapanganakan na nauugnay sa abruption. [ 7 ]

Mga sintomas napaaga na pagtanggal ng inunan na karaniwang matatagpuan

Kadalasan, ang napaaga na paghihiwalay ng isang inunan na karaniwang matatagpuan ay nagpapakita ng mga sintomas ng ina ng pagdurugo ng vaginal, pananakit ng tiyan at pag-urong, at/o abnormal na tibok ng puso ng pangsanggol.[ 8 ],[ 9 ] Ang kondisyon ay nailalarawan din ng talamak na disfunction ng inunan at paghihiwalay mula sa dingding ng matris, na, habang umuunlad ito, ay maaaring humantong sa pagbawas ng suplay ng oxygen sa ibabaw ng lugar at ang katumbas na suplay ng oxygen. fetus.[ 10 ] Ang prosesong ito ay maaaring humantong sa mas mataas na panganib ng mababang timbang ng panganganak, preterm delivery, at perinatal mortality. Ang mga malubhang kaso ng abruption ay maaaring mabilis na umunlad sa makabuluhang pagkawala ng dugo ng ina, hypoxia ng fetus, at pagkamatay ng fetus, na maaaring humantong sa pangangailangan para sa emergency na cesarean section.[ 11 ]

Mga Form

Walang solong pag-uuri ng napaaga na pagtanggal ng isang inunan na karaniwang matatagpuan.

Sa kaso ng detatsment ng isang karaniwang matatagpuan na inunan, ang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng:

• detatsment na may panlabas o nakikitang pagdurugo - pagdurugo mula sa puki;
• detatsment na may panloob o nakatagong pagdurugo - naipon ang dugo sa pagitan ng inunan at ng pader ng matris, na bumubuo ng retroplacental hematoma;
• detatsment na may pinagsama o halo-halong pagdurugo - mayroong parehong nakatago at nakikitang pagdurugo. Ayon sa lugar ng detatsment, mayroong:
• bahagyang (progresibo o hindi progresibo);
• kumpleto.

Ayon sa kalubhaan ng klinikal na larawan, ang detatsment ay nahahati sa:

• banayad (detachment ng isang maliit na lugar ng inunan);
• daluyan (detachment ng 1/4 ng ibabaw ng inunan);
• malubhang (detachment ng higit sa 2/3 ng ibabaw ng inunan).

Diagnostics napaaga na pagtanggal ng inunan na karaniwang matatagpuan

Ang mga buntis na kababaihan ay madalas na nasuri na may pangmatagalang matamlay na gestosis, hypertension, sakit sa bato, at talamak na nakakahawang sakit. Mas madalas, ang premature detachment ay nangyayari pagkatapos ng panlabas na obstetric na bersyon ng fetus, amniocentesis, trauma ng tiyan ng iba't ibang etiologies, at mabilis na pagbabago sa dami ng matris dahil sa pagkalagot ng amniotic fluid sa polyhydramnios. [ 12 ]

• Sa kaso ng napaaga na pagtanggal ng isang karaniwang matatagpuan na inunan ng isang banayad na antas sa panahon ng pagbubuntis, ang kondisyon ng buntis ay kasiya-siya. Ang nakikitang mauhog na lamad at balat ay normal na kulay o bahagyang maputla, mabilis ang pulso, ngunit may kasiya-siyang pagpuno, may kaunting sakit sa matris, madalas walang mga palatandaan ng panlabas na pagdurugo, kung minsan ay kakaunti ang paglabas ng dugo mula sa genital tract. Ang kalagayan ng fetus ay kasiya-siya. Sa panahon ng pagbubuntis, ang diagnosis ay maaaring gawin gamit ang ultrasound (pagtukoy ng retroplacental hematoma kung ang dugo ay hindi inilabas). Ang pangwakas na pagsusuri ay itinatag pagkatapos ng panganganak, kapag ang isang crater-shaped depression at isang namuong dugo ay tinutukoy sa ibabaw ng ina ng inunan.
• Sa kaso ng napaaga na pagtanggal ng isang normal na matatagpuan na inunan ng katamtamang antas sa panahon ng pagbubuntis, ang kondisyon ng buntis ay katamtaman. Lumilitaw ang mga sintomas ng hemorrhagic shock: ang nakikitang mga mucous membrane at balat ay nagiging maputla nang husto, ang balat ay malamig sa pagpindot, basa-basa. Ang pulso ay madalas, mahina ang pagpuno at pag-igting, ang presyon ng arterial ay mababa, ang paghinga ay mabilis. Ang matris ay panahunan, ng isang siksik na pagkakapare-pareho, walang simetriko sa hugis dahil sa isang retroplacental hematoma at masakit nang masakit sa palpation sa isang tiyak na lugar. Kadalasan, ang isang lokal na umbok at pag-igting ay tinutukoy sa lugar ng placental abruption kapag ito ay naisalokal sa anterior wall ng matris. Dahil sa sakit ng matris, imposibleng palpate ang maliliit na bahagi ng fetus. Ang aktibidad ng motor ng pangsanggol ay ipinahayag o humina, ang tachycardia o bradycardia ay nabanggit sa fetus sa auscultation. Posible ang kamatayan nito bilang resulta ng talamak na hypoxia. Natutukoy ang madugong discharge (maliwanag o madilim) mula sa genital tract.
• Sa kaso ng matinding premature abruption, ang pagsisimula ng sakit ay biglaan. May matinding pananakit ng tiyan, matinding panghihina, pagkahilo, at madalas na nahimatay. Ang balat at nakikitang mga mucous membrane ay maputla, ang mukha ay natatakpan ng malamig na pawis. Ang pulso ay mabilis, mahina sa dami at pag-igting. Mababa ang arterial pressure. Ang tiyan ay matalim na distended, ang matris ay panahunan, masakit sa palpation, na may lokal na pamamaga, ang mga maliliit na bahagi ng fetus at tibok ng puso ay hindi natutukoy dahil sa binibigkas na tono at sakit ng matris. Ang panlabas na pagdurugo mula sa genital tract ay wala o katamtaman, ito ay palaging pangalawa at mas kaunti kaysa sa panloob na pagdurugo. Ang uri ng placental abruption ay may malaking kahalagahan para sa diagnosis.
• Sa kaso ng marginal placental abruption, ang panlabas na pagdurugo ay sinusunod, kadalasan ay hindi sinamahan ng sakit na sindrom. Sa kaso ng central placental abruption at hematoma formation, ang panlabas na pagdurugo ay wala kahit na may matinding sakit na sindrom. Ito ay isang lubhang mapanganib na anyo, na humahantong sa pagkamatay ng pangsanggol, malubhang hypovolemic disorder sa ina. Ang klasikong larawan ng premature detachment ng isang karaniwang matatagpuan na inunan ay sinusunod sa 10% lamang ng mga kababaihan. Sa 1/3 ng mga buntis na kababaihan, ang pain syndrome ay wala bilang isa sa mga mahalagang diagnostic na palatandaan ng patolohiya na ito. Ang nangungunang mga klinikal na sintomas ng detatsment ay ang madugong paglabas mula sa genital tract at mga palatandaan ng intrauterine hypoxia ng fetus.

Mga espesyal na pamamaraan ng pananaliksik

Pagtatasa ng kalubhaan ng pagkawala ng dugo.

• Biochemical blood test (protina na mas mababa sa 60 g/l).
• Hemostasis: [ 13 ]
  • hypercoagulation phase - nadagdagan ang dami ng thromboplastin at prothrombin, clotting time na mas mababa sa 4 na minuto, ang mga pagsusuri sa paracoagulation (ethanol, b-naphthol, protamine sulfate) ay hindi nagbabago;
  • transitional phase - antas ng fibrinogen na mas mababa sa 2 g/l, positibo ang mga pagsusuri sa paracoagulation, ang halaga ng mga produktong degradasyon ng fibrin ay nadagdagan, ang oras ng thrombin ay higit sa 30-35 s, ang oras ng prothrombin ay higit sa 20 s, ang halaga ng antithrombin III ay mas mababa sa 75%;
  • phase ng hypocoagulation: ang antas ng fibrinogen ay mas mababa sa 1.5 g/l, ang mga pagsusuri sa paracoagulation ay madalas na negatibo, ang antas ng produkto ng pagkasira ng fibrin ay higit sa 2 × 10 ^-2 g/l, ang oras ng thrombin ay higit sa 35 s, ang oras ng prothrombin ay higit sa 22 s, ang antas ng antithrombin III 30-60%, nabawasan ang bilang ng platelet.
• Ultrasound (tinutukoy ang lokasyon ng placental abruption, ang laki ng retroplacental hematoma, ang istraktura nito). Sa kaso ng marginal placental abruption na may panlabas na pagdurugo, hindi ito palaging nakikita.
• CTG.
• Doppler.

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa iba pang mga espesyalista

• Anesthesiologist: kailangan para sa paghahatid ng tiyan.
• Neonatologist-resuscitator: ang pangangailangan para sa mga hakbang sa resuscitation sa pagsilang ng isang bata sa isang estado ng katamtaman o matinding asphyxia.

Iba't ibang diagnosis

Dapat gawin ang differential diagnosis sa mga sumusunod na kondisyon.

• Ang pagdurugo na may placenta previa ay bihirang pinagsama sa vascular pathology ( gestosis, hypertension ), pyelonephritis. Ang hemorrhagic shock ay hindi pangkaraniwan. Ang paulit-ulit na pagdurugo na walang sintomas ng sakit ay tipikal. Ang matris ay walang sakit sa palpation, normal ang hugis at sukat. Ang fetus ay madalas na nasa breech, oblique, transverse na posisyon. Ang nagtatanghal na bahagi ay matatagpuan mataas sa itaas ng pasukan sa maliit na pelvis. Bahagyang naghihirap ang fetus.
• Ang pagdurugo mula sa isang ruptured marginal sinus ng inunan ay nangyayari bigla sa pagtatapos ng pagbubuntis o sa unang yugto ng panganganak. Karaniwan itong humihinto sa loob ng 10 minuto. Ang dugong umaagos ay iskarlata. Maaaring mangyari ang paulit-ulit na pagdurugo. Ang mga buntis na kababaihan na may ganitong patolohiya ay kadalasang may gestosis at maraming pagbubuntis. Ang pagbabala para sa fetus ay kanais-nais. Ang pangwakas na pagsusuri ay itinatag pagkatapos ng panganganak, kapag ang isang napinsalang sinus at mga clots ng dugo na naayos sa gilid ng inunan ay tinutukoy.
• Pagkalagot ng mga sisidlan ng umbilical cord na may pleural attachment. Ang pagdurugo (ng pinanggalingan ng pangsanggol) ay biglang umuusbong na may kusang o artipisyal na pagkalagot ng amniotic sac, katamtaman, iskarlata ang kulay, mabilis na humahantong sa pagkamatay ng fetus. Ang isang patay na fetus ay maputlang puti (anemia). Ang patolohiya na ito ay dapat ipagpalagay kung ang tibok ng puso ng pangsanggol ay nagsisimulang magdusa kaagad pagkatapos ng pagkalagot ng mga lamad at ang simula ng pagdurugo. Ang pangwakas na pagsusuri ay itinatag pagkatapos suriin ang inunan: ang mga nasirang umbilical cord vessel ay nakakabit sa mga lamad o sa isang karagdagang lobe ng inunan.
• Ang uterine rupture sa panahon ng pagbubuntis (kasama ang peklat). Ang matris pagkatapos ng pagkalagot ay bumababa sa dami, ang fetus ay patay, palpated sa ilalim ng dingding ng tiyan. Ang buntis ay nasa estado ng pagkabigla (ang balat ay maputla, ang pulso ay parang sinulid, ang presyon ng dugo ay nabawasan nang husto). Ang emergency laparotomy at, bilang panuntunan, ang pag-alis ng matris ay ipinahiwatig.
• Ang pagdurugo mula sa mga pumutok na varicose veins ng ari, ectopia, polyps, at cervical carcinoma ay maaaring hindi kasama sa pamamagitan ng pagsusuri sa ari at cervix gamit ang pinainit na salamin.

Paggamot napaaga na pagtanggal ng inunan na karaniwang matatagpuan

Ang layunin ng paggamot ay upang ihinto ang pagdurugo.

Mga indikasyon para sa ospital

Pagdurugo mula sa genital tract ng anumang intensity.

Paggamot na hindi gamot

Pahinga sa kama.

Therapy sa droga

Ang pagpili ng paraan ng paggamot para sa napaaga na placental abruption ay tinutukoy ng kalubhaan ng pagdurugo at ang kondisyon ng ina at fetus. [ 14 ]

Sa kaso ng placental abruption sa panahon ng pagbubuntis (hanggang sa 34-35 na linggo), kung ang kondisyon ng buntis at ang fetus ay hindi nagdurusa nang malaki, walang binibigkas na panlabas o panloob na pagdurugo, posible ang isang wait-and-see approach.

Ang Therapy ay naglalayong gamutin ang sakit na naging sanhi ng detatsment (hypertension, gestosis, atbp.), Pagbabawas ng tono ng matris, pagwawasto ng hemostasis, at paglaban sa anemia at pagkabigla.

Ang paggamot ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng ultrasound, Doppler, CTG; kabilang dito ang bed rest, pangangasiwa ng antispasmodics, antiplatelet agent, multivitamins, antianemic agent:

• drotaverine 2% solusyon 2-4 ml intramuscularly, intravenously;
• etamzilate intravenously, intramuscularly 2-4 ml, pagkatapos ay bawat 4-6 na oras 2 ml. Sa kaso ng placental abruption, hindi dapat gamitin ang β-adrenergic agonists.

Mga pangunahing prinsipyo ng paggamot ng hemorrhagic shock.

• Paghinto ng pagdurugo.
• Pagpapanatili ng macro- at microcirculation (controlled hemodilution).
• Pagwawasto ng concomitant metabolic acidosis (4% sodium bikarbonate solution sa rate na 2 ml/kg body weight).
• Pangangasiwa ng glucocorticoids (0.7–0.5 g hydrocortisone o katumbas na dosis ng prednisolone o dexamethasone).
• Pagpapanatili ng sapat na diuresis sa antas na 50-60 ml/h na may maliliit na dosis ng furosemide (10-20 mg) pagkatapos ng pangangasiwa ng bawat litro ng likido.
• Ang paglipat ng mga pasyente sa artipisyal na bentilasyon sa kaso ng pagtaas ng hypercapnia (pagtaas sa PCO2 hanggang 60 mm Hg), pagkakaroon ng mga sintomas ng respiratory failure.
• Paggamit ng mga antibiotic na nagsisimula sa mga gamot na cephalosporin.
• Sapat na lunas sa sakit.

Paggamot sa kirurhiko

Sa katamtaman at malubhang anyo ng napaaga na pagtanggal ng isang karaniwang matatagpuan na inunan sa panahon ng pagbubuntis, ang emergency cesarean section ay ipinahiwatig sa mga interes ng buntis, hindi alintana kung ang fetus ay buhay. Sa pagkakaroon ng maraming pagdurugo sa dingding ng matris (matris ng Kuveler), ang pag-alis ng matris na walang mga appendage ay ipinahiwatig dahil sa panganib ng pagdurugo sa postoperative period laban sa background ng coagulopathy at uterine hypotension.

Edukasyon ng pasyente

Dapat ipaalam sa isang buntis ang tungkol sa agarang pag-ospital kung kahit na ang maliit na pagdurugo mula sa genital tract ay nangyari.

Karagdagang pamamahala

Sa ika-2-3 araw, ang infusion therapy at pagwawasto ng balanse ng electrolyte ay ipinagpatuloy, ang isang paglilinis ng enema ay ibinibigay, at ang mga pagsasanay sa paghinga ay isinasagawa. Sa ika-5-6 na araw, ang isang ultrasound ay isinasagawa upang masuri ang laki ng matris, ang lukab nito, ang kondisyon ng mga tahi, at ang pagkakaroon ng mga hematoma. Sa ika-6-7 araw, ang mga tahi ay tinanggal mula sa nauuna na dingding ng tiyan.

Pag-iwas

Napapanahong pagsusuri at paggamot ng mga buntis na kababaihan na may mga sakit na humahantong sa placental abruption (arterial hypertension, gestosis, atbp.), Pagbawas ng tono ng matris, pagwawasto ng hemostasis.

Pagtataya

Ang pagbabala para sa buhay ng ina at fetus ay hindi maliwanag. Ang kinalabasan ng sakit ay nakasalalay sa etiological factor, ang kalubhaan ng detatsment, ang pagiging maagap ng diagnosis, ang likas na katangian ng pagdurugo (panlabas, panloob), ang pagpili ng isang sapat na paraan ng paggamot, ang estado ng katawan ng buntis, at ang antas ng kapanahunan ng fetus.

Mga pinagmumulan

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Placental abruption at perinatal mortality na may preterm delivery bilang isang tagapamagitan: paghiwalay ng mga direkta at hindi direktang epekto. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G, et al. Placental abruption: mga kadahilanan ng panganib, pamamahala at pagbabala ng maternal-fetal. Cohort na pag-aaral sa loob ng 10 taon. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Mga kadahilanan sa peligro at mga resulta ng ina sa isang ospital sa pangangalaga sa tersiyaryo. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, panganib na mga kadahilanan at kahihinatnan. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Abruptio placenta at masamang resulta ng pagbubuntis. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Mga resulta ng pagbubuntis sa placental abruption. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Klinikal na pagtatanghal at mga kadahilanan ng panganib ng placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Gynecology: pambansang gabay / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2nd ed., binago. at karagdagang - Moscow: GEOTAR-Media, 2022.
9. Obstetrics: pambansang gabay / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2nd ed., binago. at karagdagang - Moscow: GEOTAR-Media, 2022.